中医规培-中外：周围血管疾病

中医规培-中外：周围血管疾病 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医外科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中医内科学主页已经更新，由于技能考试会先考，所以中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-中外：周围血管疾病
  • 臁疮（下肢慢性溃疡）
  • 概
    • 指发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。
      • 俗称“ 老烂脚
    • 多见于久立久行者，常为筋瘤的后期并发症。
    • 主要发于双小腿内、外侧的下1/3 处。
    • 特点
      • 经久难以收口，或虽经收口，每易因损伤而复发
      • 与季节无关。
  • 内治
    • 脾虚湿盛证
      • 健脾利湿
        • 参苓白术散＋三妙散
    • 湿热下注证
      • 清热利湿，和营消肿
        • 三妙散＋萆解渗湿汤
    • 气虚血瘀证
      • 益气活血祛瘀
        • 补阳还五汤＋桃红四物汤
  • 西医
    • 植皮术、静脉/动脉手术、
  • 青蛇毒（血栓性浅静脉炎）
  • 概
    • 是发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变。
  • 临表
    • 以肢体浅静脉呈条索状突起、色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛为特征
    • 多发于青壮年人，以四肢为多见，次为胸腹壁。
    • 本病是一种多发病、常见病，与季节无关，男女均可罹患。
  • 外治法
    • 消炎软膏/金黄散软膏外敷
  • 方药
    • 湿热瘀阻证
      • 清热利湿，解毒通络
        • 二妙散＋茵陈赤豆汤
    • 血瘀湿阻证
      • 活血化瘀，行气散结
        • 活血通脉汤＋鸡血藤、桃仁、忍冬藤
    • 肝郁蕴结证
      • 疏肝解郁，活血解毒
        • 柴胡清肝汤/ 复元活血汤
  • 股肿（下肢深静脉血栓形成）
  • 概
    • 股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固，
    • 从而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。
    • 表现
      • 肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状
        • vs动脉硬化性~
          • 初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行
          • 继则疼痛剧烈，日久患肢趾（指）坏死变黑，
      • 好发于下肢髂股静脉和股腘静脉
      • 可并发肺栓塞和肺梗死而危及生命
  • 临表
    • 1.中央型
      • 发生于髂-股静脉部位的血栓形成。
      • 症
        • 患肢沉重、胀痛或酸痛，可有股三角区疼痛。
      • 征
        • 起病急，全下肢肿胀明显，患侧髂窝股三角区有疼痛和压痛；
        • 胫前可有压陷痕，患侧浅静脉怒张，
        • 可伴发热，肢体皮肤温度可升高。左侧多于右侧。
    • 2.周围型
      • 股-腘静脉以及小腿端深静脉处血栓形成。
      • 症
        • 大腿或小腿肿痛、沉重、酸胀，
        • 发生在小腿深静脉者疼痛明显，不能踏平行走。
      • 征
        • 股静脉为主的大腿肿胀，但程度不是很重，
        • 皮温一般升高不明显，皮肤颜色正常或稍红。
        • 局限于小腿深静脉者小腿剧痛，不能行走，
        • 行走则疼痛加重，往往呈跛行，腓肠肌压痛明显，
        • Homans征阳性
        • （即仰卧时双下肢伸直，将踝类节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。
    • 3.混合型
      • 全下肢深静脉血栓形成。
      • 症
        • 全下肢沉重、酸胀、疼痛，股三角及腘窝和小腿肌肉疼痛。
      • 征
        • 下肢肿胀，股三角、腘窝、腓肠肌处压痛明显。
        • 如果体温升高和脉率加速不明显、皮肤颜色变化不显著者称股白肿。
        • 如果病情严重，肢体肿胀明显，影响了动脉供血时，
        • 则足背及胫后动脉搏动减弱或消失，肢体皮肤青紫，皮温升高，称股青肿。
        • 后者可发生肢体坏疽。
    • 4.并发症及后遗症
      • （1）并发症　可引发肺栓塞
      • （2）后遗症
        • 静脉血栓形成后，可破坏静脉瓣膜
        • 遗留下肢深静脉瓣膜功能不全综合征。
        • 本病早期管腔闭塞；。
        • 而中期可出现部分再通；
        • 后期可全部再通，也可再次形成血栓
  • 检查
    • 1.超声多普勒检查
      • 2.放射性核素检查
    • 3.数字减影血管造影检查
      • 4.凝血系列指标检查
  • 西医病因
    • 静脉血栓形成的三大因素，
      • 即静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
  • 治疗
    • 非手术
      • 1.一般处理
        • 卧床，抬高患肢，适当活动，弹力袜等。
      • 2.溶栓疗法
        • 病程不超过72小时
          • 可给予尿激酶（UK）静脉滴注。
        • 此外， 还可用链激酶（SK）等溶栓药物。
      • 3.抗凝疗法
        • 常用药物肝素和华法令（香豆素衍化物类） 。
      • 4.祛聚疗法
        • 常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）等。
      • 5.祛纤疗法
        • 目的在于祛纤、降低血黏度。
    • 手术
      • 早期手术切开取栓或播管直接溶栓。
      • 主要采取Fogarty导管取栓术。
      • 髂-股静脉血栓形成
      • 病程不超过48小时者
      • 或出现股青肿时
      • 应选择手术疗法。
    • DVT 患者需长期应用抗凝治疗。
    • 若发生肺动脉栓塞，则
      • 高浓度吸氧、抗凝、溶栓。
    • 预防肺动脉栓塞致死的主要手段是
      • 置入腔静脉滤器
  • 内治
    • 湿热瘀滞证
      • 清热利湿，活血通络
        • 萆薢渗湿汤
    • 血脉瘀阻证
      • 活血化瘀，通络止痛
        • 活血通脉汤
    • 气虚湿阻证
      • 益气健脾，祛湿通络
        • 参苓白术散
  • 脱疽
  • 概
  • 概
    • 是指发生于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，
      • 又称脱骨疽。
    • ▲西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参考本病辨证论治。
  • 特点
    • 初起
      • 发凉、苍白、麻木，伴间歇性跛行，剧痛
    • 日久
      • 坏死变黑，趾节脱落
  • 临表
    • 血栓闭塞性脉管炎
      • 多发于寒冷季节，以20-40 岁男性多见；
      • 常先一侧下肢发病，继而累及对侧，
        • 少数患者可累及上肢；
      • 患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
    • 动脉硬化性闭塞症
      • 多发于老年人（50 岁以上），
      • 常伴有高血脂、高血压和动脉硬化病史
      • 常累及大中动脉。
    • 糖尿病足
      • 多伴有糖尿病病史，尿糖血糖增高
      • 可累及大动脉和微小动脉。
    • 根据疾病发展过程
      • 临床分为三期。
      • 一期（局部缺血）
        • 患足轻度肌肉萎缩，皮肤干燥
        • 皮温稍低，足背动脉减弱
      • 二期（营养障碍）
        • 跛行加重，静息痛，肌肉明显萎缩，足背动脉消失
      • 三期（组织坏疽）
        • 二期加重，抱足呼叫，夜不能寐，
        • 食欲下降，形体消瘦，精神恍惚
          • 呈干性坏疽
  • vs*三种坏疽临床鉴别
  • 外治法
    • 外治法可引起过敏，故一期（局部缺血期）不主张使用。
    • ①未溃
      • 切开减压。
    • ②已溃
      • 应使用“蚕食法”清创。
    • ③截肢术
    • 原则
      • 病人能耐受疼痛；
      • 尽量不让伤口出血；
      • 用柔和的消毒液消毒。
    • 对坏疽的清创处理
      • 急性炎症期不做清创处理，
      • 炎症控制后适当清除坏死组织，
      • 在坏死组织界限清楚后彻底清创。
      • 常用的清创方法有
        • “鲸吞法”与“蚕食法”。
      • “鲸吞法”
        • 即在麻醉下将坏死组织
        • 从坏死组织与存货组织的分界处进行切除。
      • “蚕食法”
        • 即在换药时视其具体情况逐渐地将
        • 能清除的坏死组织清除。
  • 内治
    • 寒湿阻络证
      • 温阳散寒，活血通络
        • 阳和汤
    • 血脉瘀阻证
      • 活血化瘀，通络止痛
        • 桃红四物汤
    • 湿热毒盛证
      • 清热利湿，解毒活血
        • 四妙勇安汤
    • 热毒伤阴证
      • 清热解毒，养阴活血
        • 顾步汤
    • 气阴两虚证
      • 益气养阴
        • 黄芪鳖甲汤
  • 血栓闭塞性脉管炎
  • 西医病理
    • （1）
      • 早期多侵犯
        • 中小动、静脉
      • 病情进展可波及
        • 腘、股、髂动脉和肱动脉
      • 侵犯腹主动脉及内脏血管者
        • 罕见。
    • （2）病变呈节段性分布
      • 两段之间血管比较正常。
    • （3）
      • 可分为急性期和慢性期
      • 在急性期为急性动、静脉炎和其周围炎
        • 并可波及伴随神经。
    • （4）
      • 当血管闭塞时都会有侧支循环建立
        • 如果代偿不足，或侧支血管痉挛
      • 即可引起肢体循环障碍而出现
        • 发凉、麻木、疼痛、溃疡和坏疽。
  • 临表
    • 症
      • （1）疼痛
        • 最突出的症状
          • 早期患肢伴随发凉、麻木和足底弓疼痛。“
        • 间歇性跛行”为重要表现
          • 静息痛为其特征。
      • （2）发凉
        • 患肢发凉，肢冷
      • （3）感觉异常
        • 末端神经缺血而致。
        • 患肢（趾、指）发痒、针刺、麻木、灼热、酸胀感等。
    • 征
      • （1）皮肤颜色改变
        • 病初患肢因缺血皮肤苍白。
        • 抬高患肢苍白更明显，进一步紫绀。
      • （2）游走性血栓性浅静脉炎
        • 表现为浅静脉区皮肤沿静脉走行处可见发硬、红肿的硬结
        • 伴有压痛及灼热感。病变呈迁移性发作，
        • 可单处可多处同时发病。
      • （3）营养障碍
        • 皮肤干燥、皲裂脱屑，趾（指）甲变厚。
      • （4）动脉搏动减弱或消失
        • 足背动脉及胫后动脉通常触不到或减弱。
      • （5）雷诺现象
        • 患者早期受情绪刺激或受寒冷呈现指（趾）
        • 由苍白、潮红继而紫绀的颜色变化。
        • 原因为末稍小动脉痉挛所致。
      • （6）坏疽和溃疡
        • 大多发生干性坏疽
        • 如继发感染即变为湿性坏疽。分为三级：
        • Ⅰ级
          • 坏疽、溃疡只限于趾部；
        • Ⅱ级
          • 延及跖趾（掌指）关节或跖（掌）部；
        • Ⅲ级
          • 延及全足背（掌背）或侵及跟踝（腕）关节或腿部。
  • 检查
    • 1.多普勒肢体血流超声检查
      • 显示动脉缺血改变或闭塞样改变。
    • 2.皮肤温度测定
      • 在室温下（15℃-25℃）患者的皮肤
      • 温度低于正常体温2℃时，则表示血液供应不足。
    • 3.肢体光电容积描记
      • 可出现缺血样波形。
    • 4.阻抗血流图
      • 反应血管功能状态及血流状况。
    • 5.红外热像仪测定
      • 明确缺血的“冷区”，提示缺血范围。
    • 6.血液流变学检查
      • 7.甲皱微循环测定
    • 8.血液凝固学检测
      • 9.免疫球蛋白检测
    • 10.动脉造影
      • 可以明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。
    • 11.足背动脉血氧饱和度测定
  • 西医治疗
    • 药物
      • 1.扩血管药物
        • 妥拉苏林、罂粟碱、烟酸
      • 2.抗血小板聚集药
        • 阿司匹林、潘生丁
      • 3.改善微循环药物
        • 前列腺素E1、己酮可可碱
      • 4.止痛剂
        • 非甾体类的抗炎止痛药和新型麻醉剂、 止痛剂等
      • 5.抗生素
        • 合并坏疽、溃疡时可适当选用
    • 手术
      • （1）腰交感神经节切除术。
        • （2）血管重建。
      • （3）大网膜移植术。
        • （4）截肢（趾、指）术。
      • （5）神经压榨术。
    • 高压氧疗法
  • 内治
    • 寒湿证
      • 温阳通脉，祛寒化湿。
        • 阳和汤加减。
    • 血瘀证
      • 活血化瘀，通络止痛。
        • 桃红四物汤加减。
    • 热毒证
      • 清热解毒，化瘀止痛。
        • 四妙勇安汤加减。
    • 气血两虚证
      • 补气养血，益气通络。
        • 十全大补丸加减。
    • 肾虚证
      • 肾阳虚者温补肾阳；
        • 附桂八味丸加减；
      • 肾阴虚者滋补肾阴。
        • 六味地黄丸加减。
  • 下肢动脉硬化闭塞症
  • 概
    • 是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，
    • 引起下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，
    • 病变肢体血液供应不足，继而引起
      • 下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛
    • 乃至发生溃疡或坏死的慢性进展性疾病
    • 随病情发展甚至发生肢体坏死，有可能危及患者生命。
    • 常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现
  • 临表
    • 症
      • 早期
        • 肢体发凉、间歇性跛行，可有肢体麻木、沉重无力、
        • 酸痛、刺痛及烧灼感，继而出现静息痛。
    • 征
      • （1）皮肤温度下降
        • 根据病变闭塞部位不同
        • 其皮肤温度由大腿股部至足部均可降低。
      • （2）皮肤颜色变化
        • 初期一般呈苍白，如时间久者可出现潮红、青紫等。
      • （3）肢体失养
        • 主要表现为肌萎缩、皮肤萎缩变薄、骨质疏松
        • 、发脱落、趾甲增厚变形、坏疽或溃疡。
      • （4）动脉搏动减弱或消失
  • 检查
    • 1.一般
      • 判断患者的动脉硬化和高血脂，糖尿病是否有关。
    • 3.血液流变学检查
      • 反映患者血液黏度等数项指标。
    • 2.无创伤性血管检查
      • 超声多普勒肢体血流检查。
  • 西医治疗
    • ①戒烟，严格控制血糖、血压、血脂。
      • ②缺血性病变的处理。
    • ③抗感染治疗。④血运重建术。（⑤急性肢体缺血
    • 非手术
      • 降血脂、扩血管、抗凝祛聚、去纤溶栓；
      • 其他，如抗生素应用、体液补充等。
    • 手术
      • （1）经皮腔内血管成形术。
        • （2）动脉旁路转流术。
      • （3）动脉内膜剥脱术。
        • （4）截肢术。
  • 糖尿病足
  • 指糖尿病患者由于合并神经病变
    • 及各种不同程度末梢血管病变而导致
  • 足部感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。
  • 筋瘤（下肢静脉曲张）
  • 筋瘤
    • 是以筋脉色紫，盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的
    • 浅表静脉病变。
      • 好发于下肢
  • 临表
    • 症
      • （1）
        • 患肢浅静脉隆起、扩张、迂曲，状如蚯蚓，
        • 严重者可于静脉迂曲处触及“静脉结石”。
      • （2）
        • 患肢沉重感，酸胀感，时有疼痛。
        • 尤其当患者行走久时由于血液倒流而致静脉淤积加重，
        • 回流受影响而出现诸症状。
    • 征
      • （1）患肢小腿下段、足踝部或足背部肿胀
        • 并可有压陷痕。
      • （2）皮肤营养变化
        • 可出现皮肤变薄、色素沉着（多在足靴区），
        • 湿疹样皮炎和溃疡形成。
      • （3）血栓性浅静脉炎
        • 由于血液淤积，血流缓慢，
        • 在曲张静脉处形成血栓而出现
        • 局部索条状红肿处，并有压痛。
      • （4）出血
        • 由于外伤或小静脉自发破裂而继发出血。
      • （5）下肢静脉功能试验
        • ①深静脉通畅试验；
        • ②大隐静脉瓣膜功能试验；
        • ③交通静脉瓣膜功能试验。
  • 诊断
    • 1.家族史或长期站立、寒冷刺激等病史。
    • 2.肢体有曲张的或呈团块样静脉。
    • 3.足靴区可出现营养不良情况
      • 如色素沉着、溃疡等。
    • 4.
      • 大隐静脉瓣膜功能试验，深静脉通畅试验
      • 及深浅静脉交通支试验
      • 提示大隐静脉或小隐静脉瓣膜功能不全，
      • 并可有交通支瓣膜功能不全。
  • 病因病机
    • 中
      • 1.
        • 长期从事站立负重工作，劳倦伤气，
        • 或多次妊娠，气滞血瘀，血壅于下，结成筋瘤；
      • 2.
        • 骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，
        • 凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；
      • 3.
        • 外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道。
    • 西
      • 下肢静脉曲张是由于
      • 静脉瓣膜缺陷、静脉瓣膜功能不全、
      • 静脉壁薄弱和静脉内压力持续升高所引起。
  • 鉴别
    • 血瘤
      • 瘤体小如豆粒，大如拳头
      • 正常皮色或呈暗红或紫蓝色
      • 形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管
    • 筋瘤
      • 瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓
      • 色带青紫
      • 瘤体由管径较粗的静脉曲张而形成
  • 西医治疗
    • 1.一般措施
      • 防止腹内压增加，加穿弹力袜外部加压。
    • 2.手术治疗
      • 大隐静脉高位结扎加剥脱术。
    • 3.硬化剂注射和压迫疗法（辅助治疗）
    • 4.并发症处理
      • ①血栓性浅静脉炎
        • 可给予局部外用肝素钠乳膏或局部热敷治疗
        • 抗生素对感染性静脉炎有效。
      • ②溃疡
        • 形成局部湿敷利凡诺等外用药物
        • 如面积大也可考虑清创后植皮。
      • ③ 曲张静脉破裂出血
        • 抬高患肢和加压包扎后即可止血。
  • 内治
    • 劳倦伤气证
      • 补中益气，活血舒筋
        • 补中益气汤加减。
    • 寒湿凝筋证
      • 暖肝散寒，益气通脉
        • 暖肝煎合当归四逆汤加减。
    • 外伤瘀滞证
      • 活血化瘀，和营消肿
        • 活血散瘀汤加减。