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MPH流行病学考研知识点总结
浙江大学MPH公共卫生硕士考试大纲和知识点总结，如： 1.重点掌握流行病学的定义、基本原理与方法分类；理解流行病学的应用；了解流行病学的学科特征。 2.掌握发病率、患病率、死亡率、病死率、生存率等常用疾病频率测量指标的定义，理解其应用；熟悉罹患率、续发率、感染率、潜在减寿年数和伤残调整寿命年等疾病频率测量指标的定义与应用。
编辑于2023-04-06 11:34:44- 公共卫生硕士
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流行病学
1.重点掌握流行病学的定义、基本原理与方法分类；理解流行病学的应用；了解流行病学的学科特征。
流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究和评价防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。
疾病的分布指疾病在不同人群、不同时间、不同地区的存在状态及其发生、发展规律，描述疾病发病、患病、死亡的群体现象
流行病学研究内容
三个层次：疾病、伤害和健康
三个范畴：描述、分析、实验
三种基本任务：揭示现象、找出原因、提供措施
三大要素：原理、方法、应用
疾病—伤残—健康 三个层面
社会—心理—生理 三个维度
设计—实施—评价 三个过程
分布—因素—干预 三个方面
观察—实验—理论 三个方法
流行病学的原理
①疾病和健康在人群中的分布，包括疾病的流行现象
②疾病的发生过程，其中涵盖了机体的感染过程和疾病的流行过程
③人与环境的关系，即疾病的生态学
④病因论，特别是多因论
⑤病因推断的原则
⑥疾病防制的原则和策略，其中包括疾病的三级预防
⑦疾病发展的数学模型等
流行病学的应用
①疾病预防和健康促进
流行病学的根本任务是预防疾病，具体体现在疾病的三级预防的思想及其实践中，并首先在传染病和寄生虫病得预防中取得突破。
在慢性非传染性疾病的预防控制中取得了一定的成绩。
随着社会的发展，健康教育和健康促进逐渐成为疾病预防的重要内容
②疾病的监测
长期的、连续的在一个地区收集并分析疾病的资料，以了解疾病的流行趋势及其影响因素
传染病、非传染病、症状、事件、死因监测等
③疾病病因和危险因素的研究
流行病学在研究疾病病因和危险因素方面可以提供特殊方法，而且具有重要的实际意义
④疾病的自然史
通过长期收集和分析疾病的资料，以了解疾病的发生、发展和消亡规律
⑤疾病防治的效果评价
可以评价各种干预措施的效果
⑥突发事件的应急与处理
突发公共卫生事件的定义
突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件
流行病学研究方法
1．流行病学观察是流行病学研究的基本方法，包括描述性研究和分析性研究。其特点是在观察时不施加任何人为因素，也不改变体内外环境的任何条件。
2．流行病学实验又称现场流行病学实验，主要是在人群中进行。可分为人群现场实验、临床实验和社区实验三种。其特征是需要人为地控制某些处理因素，故又称为干预性研究。
3．理论流行病学研究又称数学流行病学。理论流行病学研究即用流行病学调查所获得的数据，建立数学模型或公式，显示疾病流行过程中各种因素之间的数量关系，从而进行流行病学理论研究。
流行病学的研究方法
观察法
描述流行病学
横断面调查
疾病监测/病例报告
生态学研究
产生假设
分析流行病学
病例对照研究
队列研究
检验假设
实验法
实验流行病学
临床试验
现场试验
社区干预试验
类实验
验证假设
数理法
理论流行病学
流行病学的特征
1．群体特征
2．对比的特征
3．概率论和数理统计学的特征
4．社会医学特征
5．预防为主的特征
6．发展的特征
2.掌握发病率、患病率、死亡率、病死率、生存率等常用疾病频率测量指标的定义，理解其应用；熟悉罹患率、续发率、感染率、潜在减寿年数和伤残调整寿命年等疾病频率测量指标的定义与应用。
暴露：是指人体接触于某种物理，化学和生物学物质，或者具备某种状态，或者具备某种特征
率：描述特定事件里某事件发生的频率或强度
分子：特定时间里观察的新发事件数
分母：事件发生的人群基数
构成比：是表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，分子分母单位相同，而且分子必须包含在分母里
比：两个变量的数值之商，表示分子和分母之间的数量关系，而不管分子和分母所来自的总体如何
发病指标：
发病率(incidence rate)：指一定时期内，特定人群中发生某病新病例的频率
发病率=一定时期内某人群新发病例数/同时期暴露人口数*k
常用一年
意义：是衡量某时期某地区人群发生某种疾病危险性大小，对疾病发生过程进行描述的一种指标
应用：
（1）反应疾病发生的频率或强度，说明发病的危险性；反应疾病对健康的影响
（2）描述疾病的分布
（3）探讨发病因素
（4）提出病因假说
（5）评价防治措施的效果
发病专率
发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率
罹患率(Attack Rate)：性质与发病率相同,但主要用于衡量小范围、短时间新发病例的频率
在某一局限范围，短时间内的发病率【可根据暴露程度精确的测量发病概率】
应用适用于局部地区疾病的暴发
优点是可以根据暴露程度精确地测量发病概率
罹患率=观察期间内某病新病例数/同期暴露人口数*k
患病率(prevalence rate)：（现患率/流行率）是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例
患病率=特定时间内某人群中某病新旧病例数/同时期观察人口数*k
意义/应用
是人群中某疾病的静态构成比例，而不是发生过程的描述；
反映病程较长的慢性病的流行情况及其对人群健康的影响程度；
可为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量、医疗费用的投入等提供科学依据
横断面研究的常用指标
按观察时间
时点患病率
时点患病率=某一时点某人群中某病新旧病例数/该时点人口数（被观察人数）
一般不超过1个月
期间患病率
期间患病率=某观察期间某人群中某病新旧病例数/同期的平均人口数（被观察人数）
患病率、发病率和病程的关系：患病率(P)=发病率(I)*病程(D)
影响因素
患病率升高
新病例增加
治疗水平提高，病程延长
未治愈者寿命延长
病例迁入
易感者迁入
诊断水平提高
报告率提高
健康者迁出
患病率降低
病例迁出
发病率下降
病死率增高
病程缩短
治愈率提高
病例迁出
健康者迁入
发病率与患病率的比较
感染率(infection rate)：指在调查时所检查的整个人群中某病现有感染者人数所占的比例
感染率=调查时某病感染人数/调查时受检人数*k
常用于传染病或寄生虫病的疾病调查
续发率（二代发病率 Second Attack Rate SAR）：指某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率
指在一定观察期内某种传染病在易感接触者中的二代病例的百分率
反应传染病传染力强弱的指标
评价卫生防疫措施的效果
续发率=一个潜伏期内易感接触者中的续发病例数/易感接触者总数
残疾率
也称残疾流行率，指某一人群中，在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的病残人数。即是指通过询问调查或健康检查确诊的病残人数与调查人数之比
死亡指标：
死亡率(mortality rate/death rate)：指某人群在一定期间内的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比
死亡率=某人群某年总死亡人数/该人群同年平均人口数
粗死亡率：指死于所有原因的死亡率，是一种未经过调整的率
为消除内部构成不同，必须用标化死亡率（调整死亡率）进行比较
死亡专率：死亡率可按不同人群特征及病因等分别计算死亡专率
标化死亡率/调整死亡率
不同地区人口构成的不同，将死亡率进行调整（标化）后才能进行死亡率比较
按统一的年龄构成进行标准化
应用
反应人群总死亡水平，衡量某一时期，某一地区人群死亡危险性的大小
反应一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据
病因探讨和评价防制措施
疾病发生风险的指标（病死率高/病程或存活时间短的疾病）
病死率(fatality rate)：表示在一定时间内（一般为一年），患某病的病人中因该病而死亡者的比值
病死率=一定时期内因某病死亡人数/同期确诊的某病病例数*100%【慢性】
病死率=某病死亡率/某病发病率*100%【急性发病和病程稳定】
意义：
常用来说明疾病的严重程度和医院的医疗水平。
受疾病的严重程度、早期诊断水平和医院治疗水平等的影响。
多用于急性传染病，较少用于慢性病
生存率(survival rate)：（存活率）患某种病的人经若干年的随访，仍存活的病例数占观察病例的比例
N年生存率=随访满n年的某病存活病例数/随访满n年的该病病例数*100%
生存率=1-病死率
应用
反映了疾病对生命的危害程度
评价某种治疗的远期疗效
近年来较多用于多种疾病队列研究中对结局的衡量
残疾失能指标：
潜在减寿年数(PYLL)：某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和,
即死亡所造成的寿命损失
衡量某种死因对一定年龄组人群的危害程度
评价人群健康水平的一个重要指标
在卫生事业管理中，可根据PALL等指标筛选确定重点卫生工作问题或重点疾病
防治措施效果的评价和卫生政策分析
伤残调整寿命年(DALY)：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年,包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分.
帮助确定危害严重的主要病种、重点人群和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据
对已有的措施计划进行初步的评价，测定医疗卫生干预措施的有效性，可进行成本效果分析
相对危险度(RR)：又称率比，危险比，是指暴露于某个因素人群的发病率（或死亡率）与不暴露该因素人群的发病率（或死亡率）之比，是反映暴露因素和疾病关联强度的一个基本指标
意义：RR说明暴露于某个因素人群的发病的危险性是未暴露者的倍数
RR=1时，暴露与疾病之间没有关系
RR＞1时，暴露可增大人群疾病发生的风险
RR＜1时，暴露可降低人群疾病发生的风险
RR越远离1，表明暴露和疾病之间的关联强度越大
比值比（OR）：又称优势比，交叉乘积比，是指病例组的暴露比值和对照组的暴露比值之比
OR是RR的估计值，表示暴露和疾病之间的关联强度
3.理解疾病流行强度的定义；掌握疾病分布的描述，熟悉常见疾病的分布特点以及影响因素；了解出生队列和移民流行病学研究的基本方法与原理。
疾病的流行强度（四个指标）:
疾病的流行强度是指某病在一定时期内，某地区某人群中某病发病率的变化及其病例间的联系程度。描述疾病流行强度的常用术语包括散发、流行和暴发。
1.散发(sporadic)：指某病在一定地区的发病率呈历年来一般水平。或者某病发病人数不多，病例间无明显的相互传播关系。一般适用于较大范围的地区
散发原因
人群免疫水平
隐性感染
不易传播疾病
潜伏期长
2.暴发(outbreak)：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现
这些人多有相同的传染源或传播途径
大多数病人常出现在该病最长潜伏期内
3.流行(epidemic)：指一个地区某病发病率显著超过历年的散发发病率水平（3-10倍）。
统计学上有显著意义，超过可信区间
4.大流行(pandemic)：某病的流行在短期内越过省界波及全国甚至超出国界、州界，形成世界性大流行
原因
病原体的变异
人群普遍易感
传播途径易于实现
交通方便易扩散
疾病的分布形式
疾病分布的定义
疾病分布（distribution of disease） 是指疾病在不同人群（人间）、不同时间、不同地区（空间）的存在状态及其发生、发展规律，主要描述疾病发病、患病和死亡的群体现象。 在流行病学中简称“ 三间分布 ”
疾病的分布：是指疾病的人群现象，即疾病在不同的人群，不同的时间，不同的地区客观存在的态势
研究疾病分布的意义：
了解疾病的分布特点是人类认识疾病的基础和起点
揭示现象
流行 分布
描述性流行病学方法
找出原因
原因 影响因素
分析性流行病学方法
提供措施
策略 措施
实验性流行病学方法
为阐明病因以及疾病在人群中发生、发展机理提供线索；
为制定疾病预防控制策略和措施提供科学依据；
为合理的卫生资源配置和疾病临床诊断提供依据。
疾病分布的影响因素
致病因子
– SARS
– 高致病性禽流感（H7N9）
自然环境因素
– 环境污染与肿瘤
– 地方病
– 自然灾害与传染病
社会因素
– 不利方面：战争、贫穷、流动人口…
– 有利方面：社会公共卫生资源…
人群分布
年龄
分布差异的原因
①接触暴露病原因子机会的差异
②免疫水平
③有效的预防接种可以改变某些疾病固有的发病特征
分析方法
①横断面分析
②年龄期间队列分析
是分析年龄、所处时代及队列暴露经历三者对疾病频率变化所起作用及其大小的方法
它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系。将同一时期出生的人划归一组称为出生队列
利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义
适用于描述潜伏期长的慢性病的年龄分布
出生队列分析的优点
1.可以掌握随时间变动的实际情况
2.能分析致病因子强度的变化
3.可避免用现状年龄分析带来的误解
性别
分布差异的原因
①男女两性暴露或接触致病因素的机会不同
②与两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关
③两性生活方式、嗜好不同
在进行人群中不同性别的发生率与死亡率比较时，应考虑在进行年龄标化后再进行比较
职业
考虑方面
①疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关
②暴露机会多少与劳动条件有关
③职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平
④不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同程度的反映
民族和种族
分布差异的原因
①不同民族、种族的遗传因素不同
②不同民族的风俗习惯、生活习惯和饮食习惯不同
③不同民族间社会经济情况、医疗保健水平等不同
④不同民族所处定居点的自然环境和社会环境不同
宗教
婚姻与家庭
家庭聚集性
行为生活方式
社会阶层
流动人口
流动人口是传染病暴发流行的高危人群
是疫区与非疫区间传染病的传播纽带
对传播性传播疾病起到重要作用
流动人口给儿童计划免疫的落实增加难度
时间分布
短期波动
又称时点流行，是以日、周、月计数的短期观察数据。含义与暴发相近，其区别在于暴发常用于少量人群，而短期波动长用于较大数量的人群
短期波动多是因为人群中大多数人在短时间内接触或暴露于同一致病因素所致
季节性
疾病每一年在一定季节内呈现发病率升高的现象
可分为三种情况：严格季节性、明显季节性、无明显季节性
传染病季节性升高的原因
①病原体的生长繁殖受气候条件影响
②媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响
③与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关
④受人们生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化等的影响
⑤与人们暴露病原因子的机会及人群易感性的变化有关
周期性
疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况
常见原因及实现条件
①多见于人口密集、交通拥挤的大中城市，那里存在传染源及足够数量的易感人群
②传播机制相对容易实现的疾病，只要有足够数量的易感者，疾病便可迅速传播
③由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降
间隔时间的决定因素
①前一次流行后所遗留下的易感者人数的多少
②新的易感者补充积累的速度
③人群免疫持续时间的长短
④病原体变异的速度
长期趋势
在相当长的时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率、死亡率等的变化或它们同时发生变化的情况
原因
①病因或致病因素发生变化
②抗原变异、病原体毒力、致病力的变异和对机体免疫情况的改变
③诊断能力的改变、医生诊断经验及诊断技术的提高、新的诊断技术方法的引进及普及应用
④防疫措施的采取
⑤登记报告及等级制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变
⑥人口学资料的变化
地区分布
疾病的地区分布不同的根本原因是致病危险因素的分布和致病条件的不同
疾病在不同国家及统一国家内不同地区的分布
疾病的城乡分布
城市
①人口多、密度大、居住狭窄、交通拥挤。青壮年较多、出生率保持在一定水平、人口流动性大，估传染病常年发生并形成暴发或流行
②城市工业集中、环境污染严慢性病患病率高，呼吸系统疾病、肿瘤发病率高
③空气污染或噪声的职业因素所致病害城市多见
④城市饮水卫生水平较高，故肠道传染病及经饮用水传播的疾病少见
⑤城市生活水平及医疗条件均高于农村，罕见自然疫源性疾病或虫媒传染病
农村
①人口密度低、交通不便、与外间交往不频繁，故呼吸道传染病不易流行，但若有传染源传入会引起暴发
②农村卫生条件差、肠道传染病可流行，虫媒传染病及自然疫源性传染病多见
③农村人口流入城市可传入、传出传染源，乡镇企业也出现职业伤害
疾病的地区聚集性
地方性疾病(endemic disease)
地方性
统计地方性（生活习惯、卫生、宗教）：霍乱、伤害
自然地方性（自然环境、微量元素）：血吸虫、疟疾
自然疫源性（野生动物、病原体生存传播）：鼠疫
地方性疾病指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病
判断依据
①该地的各类居民、任何民族的发病率均高
②在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病
③迁入该地区的人经一段时间后，其发病率与当地居民一致
④人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈
⑤除人之外，当地的易感动物也可发生同样地疾病
输入性传染病（外来性疾病）：AIDS、登革热
疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
1.地区和时间的综合描述
不同地区之间不同年代某病的变化情况
2.地区和年龄的综合
不同地区之间不同年龄组某病的变化情况
3.时间和年龄的综合
出生队列分析
出生队列分析是指对同一年代出生的人群在不同年龄阶段某病的发病率及死亡率等进行的分析，以了解发病或死亡随年龄而变化的趋势和不同出生队列的暴露特点对发病或死亡的影响
4.移民流行病学(Migrant epidemiology)
移民流行病学是通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的某病发病率和死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和环境因素的关系。它是一种综合描述疾病三间分布的方法。
目的是区分其病因主要是遗传因素、还是环境因素的作用
4.重点掌握流行病学方法分类，常见流行病学研究方法(现况研究、病例对照研究、队列研究和实验性研究)的基本原理、设计与实施要点、数据分析指标与方法、以及研究特点(优点和局限性)；熟悉其它流行病学研究如生态学研究、巢式病例对照研究等设计的方法、原理和基本特点。
描述性研究
描述性研究是指利用已有的资料或通过专题调查获得的资料（包括实验室检查结果），描述疾病或健康状况的三间分布特征，进而获得病因线索，提出病因假设。
描述性研究是揭示暴露和疾病因果关系过程中最基础的步骤，具有如下特点∶
1.以观察为主要研究手段，不对研究对象采取任何干预措施。通过观察和收集相关资料，分析和总结研究对象或事件的特点。
2.暴露因素不是随机分配的，且研究开始时一般不设立对照组。
3.暴露与结局的时序关系无法确定，对于暴露与结局间关系的因果推断存在一定的局限性，但可做一些初步的比较性分析，为后续研究提供线索。
用途：
描述疾病或某种健康状况的分布及发生发展的规律
获得病因线索，提出病因假设
比较三间分布的差异
类型：
个案调查(case investigation)
个例调查又称个案调查或病家调查，是指运用流行病学的原理和方法，到发病现场对新发病例的接触史、家属及周围人群的发病或健康状况以及与发病可能有关的环境因素进行调查
查明所研究病例的发病原因和条件，防止再发生类似疾病，控制疫情扩散及消灭疫源地
研究对象一般为传染病病人，但也可以是非传染病病人或病因未明的病例
是医疗卫生及疾病预防部门日常处理疾病报告登记工作的组成部分
个案调查方法
访问病例、病例所在家庭及周围人群
现场调查，了解情况、采集标本并做好记录
病例报告(case report)
临床上对某种罕见病的单个病例或少数病例的详细介绍
目的和用途
发现新的疾病或提供病因线索
探讨疾病和治疗的机制
介绍常见疾病的罕见表现
定性研究的范畴
无须描述事物的集中趋势或离散程度
为研究者提供分析和决策的线索
病例系列分析
一组相同疾病的临床资料进行整理、统计、分析、总结并得出结论
一般用来分析某种疾病的临床表现特征，评价预防、治疗措施的效果
显示某些病变的自然进程的规律性
为进一步研究提供线索
历史资料分析
通过回顾性调查，提取和利用相关机构的日常工作的记录、登记、各类日常报告、统计表格、疾病记录档案等历史资料，进一步开展统计分析，最终获得研究结果
描述性流行病学研究的常规方法
是研究疾病的三间分布特征、疾病危险因素和评价疾病防治措施效果的重要资料和信息来源
随访研究
现况研究/横断面研究
现况研究是在一个特定时点或时期内，在特定范围的人群中，对某种（些）疾病或健康状况以及相关因素进行调查的一种方法。它通过描述所研究的疾病或健康状况以及相关因素在该调查人群中的分布，按不同暴露因素的特征或疾病状态进行比较分析，为建立病因假设提供依据
现况研究（prevalence survey）是指按照事先设计的要求，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关因素的资料，以描述资料的分布特征。为研究的纵向深入提供线索和病因学假设
别名来源
横断面研究(cross-sectional study)——从观察时间上说，其所收集的资料是在特定时间内发生的情况，一般不是过去的暴露史或疾病情况，也不是追踪观察将来的暴露或疾病情况
患病率研究(prevalence study)——从观察分析指标来说，由于这种研究所得到的疾病率一般是在特定时间内观察群体的患病频率
又由于所收集的有关因素与疾病或健康状况之间关系的资料是调查当时所获得的，故称之为现况研究。
研究目的
①掌握目标群体中疾病或健康的分布
②提供疾病病因研究的线索
③确定高危人群
④评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果
特点：
①开始时一般不设对照组
②研究的特定时间或时期
③在确定因果联系时受到限制
不能确定时间顺序
研究对象更多的是存活期长的病人
④对不会发生改变的暴露因素，可提示因果联系
⑤定期重复进行可以获得发病率资料
类型：
（一）普查(census)
在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查
用途
早发现、早诊断和早治疗病人
了解慢性疾病的患病及急性传染病的分布情况
了解当地居民健康水平
了解人类各类生理生化治疗的正常范围
优点：
不存在抽样误差
可以同时调查多种疾病或健康状况
能发现目标人群中的全部病例
缺点：
不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病
工作量大，难免漏查
调查工作人员水平参差不齐
耗时耗力
（二）抽样调查(Sampling survey)
通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况
原则
随机化原则
样本必须足够大
调查指标分布均匀
优点：
可以通过“样本”来代表和说明总体；
节省人力、物力和时间；
估计并控制误差；
工作更细致，增加调查的精确度
缺点：
只能提供整个总体情况的统计资料；
不适用于变异过大的资料；
不适用于患病率过低的疾病；
研究设计比较复杂
抽样调查步骤
1. 界定总体
2. 选择适当的抽样方法
3. 确定抽样单位，编制抽样框
4. 确定样本大小
5. 收集整理和分析样本资料
现况研究的优缺点
优点：
• 来自于人群，研究结果有较强的推广意义
• 同期对照组，结果具有可比性
• 一次调查可同时观察多种因素
缺点：
• 难以确定先因后果的时序关系
• 不能获得发病率资料
• 误判潜伏期和临床前期的调查对象，低估研究群体的患病水平
现况研究设计与实施
①明确调查目的与类型
根据研究提出的问题，明确调查目的
描述疾病的三间分布
寻找疾病危险因素的线索
建立有关正常生理生化指标的参考值
进行疾病的三早预防
评价疾病防治措施的效果
根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查
②确定研究对象
1. 以研究目的为依据；
选择高危人群
选择暴露人群或职业人群
选择有代表性的人群
选择已实施了该预防或治疗措施的人群
2. 明确规定调查对象的人群分布特征、地域范围以及时间点；
3. 考虑可行性问题
普查：某个区域内的全体居民或其中一部分，或某特殊群体
抽样调查：明确抽样研究总体；保证样本代表性
③确定样本量和抽样方法
样本量大小取决于
预期现患率（p）
对调查结果精确性的要求，即容许误差（d）
d为P的一个分数，一般可以为d=0.1p d=0.15p d=0.2p
要求的显著性水平（α）
显著性水平α若没特殊说明取0.05则Za=1.96≈2；若α取0.01时Za=2.58
从总体N个对象中利用抽签或其他随机方法抽取n个，构成一个样本
抽样方法：
（1）单纯随机抽样
总体中每个对象被抽到的概率相等
最简单、最基本的抽样方法
不适用样本量很大、个体差异很大的研究对象
（2）系统抽样
按照一定顺序，机械的每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法（机械抽样）
方法
1.将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号
2.根据总体数N和确定的样本数n，计算抽样距离（N/n）
3.第一段距离内，随机抽取一个号码，作为第一个调查样本单位
4.将第一个样本单位的号码加上抽样距离，得到第二个样本单位，以此类推，直至满足样本量
优点
可以在不知道总体单位数的情况下进行
在现场人群中较易进行
样本是从分布在总体内部的各部分的单元中抽取的，分布比较均匀，代表性较好
缺点
如果加入总体各单位的分布有周期性趋势，而抽取的间隔恰好与此周期或其倍数吻合，则可能使样本产生偏性
（3）分层抽样
现将总体按照某种特征分成若干次级总体，然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本
①按比例分配
每一块小区域中抽样比例相同
②最优分配
各层抽样比例不同。内部变异小的抽样比例小，内部变异大的抽样比例大
将内部变异很大的总体分层内部变异较小的层，层内变异越小越好，层间变异越大越好，提高样本精确度。分层抽样各层之间很容易对比，抽样误差比单纯随机抽样小
（4）整体抽样
将总体分成若干群组，抽取其中一部分群组作为观察单位组成样本
单纯整群抽样
调查被抽到的群组中的全部个体
二阶段抽样
调查部分个体
特点
1.易于组织、实施方便，可以节省人力、物力
2.群间差异越小，抽取的群越多，则精确度越高
3.抽样误差较大，故通常在单纯随机抽样样本量估算的基础上再增加1/2
（5）多级抽样
将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用，在大型流行病调查中常用
方法
从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样）
从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样）
优点是可以充分利用各种抽样方法的优势，弥补各自的不足，节省人力、物力
缺点是在抽样前要掌握各级调查单位的人口资料及特点
抽样方法的优缺点
单纯随机抽样：最简单、最基本
系统抽样：易于操作，但需注意周期性趋势
分层抽样：提高总体指标估计值的精确度
整群抽样：易于组织、实施
多阶段抽样：结合使用上述抽样方法
④资料的收集、整理与分析
①通过测定或检查的方法
确定拟收集资料的内容
确定研究变量
人口学资料：年龄、性别、职业等
疾病指标：发病、死亡、伤残
相关变量指标：宿主因素和环境因素
因素必须有明确的定义和测量尺度
②调查表
调查表是收集科研所需资料的工具，是研究者根据设计的研究目的，将内容具体化到一系列问题形式的一种表格
调查表编制的步骤
1. 将根据研究目的确定的调查内容归纳为一系列变量
2. 再将每个变量设置成各个指标
3. 将各个指标草拟出调查表上的项目，即问题和答案，形成调查表初稿
4. 通过预调查和修改，对调查项目进行筛选
5. 对调查表作出信度和效度评价
调查表结构
封面信
知情同意书
指导语
问题和答案
编码和其他资料
调查问卷类型：（1）开放式（2）封闭式（3）复合式
调查员培训
资料的收集方法
通过实验室测定或检查的方法
通过调查表对研究对象进行调查
利用常规资料
调查方法
面访
信访（含网络调查）
电话访问
自填式问卷调查
体格检查和实验室调查
查阅有关资料和记录
敏感问题的调查方法
随机应答技术
整理与分析
仔细检查原始资料的完整性和准确性
按照卫生统计学和流行病学的专业需要整理原始资料
了解数据的分布类型并进行适当的数据转换
计算各种率；定量资料可计算平均数
计算标化率
应用流行病学的原理与方法，采用分类、分析、综合、比较和各种归纳推理方法，通过单因素分析和多因素分析的技术来研究分析疾病或健康状况的规律性
⑤结果与结论
⑥常见偏倚及其控制
抽样误差是由抽样造成的样本统计量与总体参数间的差异，是不可避免的，但是可以通过严格的抽样设计、改进与完善抽样技术和认真地实施抽样方案，来尽量减少抽样误差
偏倚：指流行病学研究的设计、实施和评价阶段，由于研究方法的缺陷或错误，使研究结果系统地偏离真实值。属于系统误差，可以设法避免
偏倚产生原因
主观选择研究对象
任意变换抽样方法
调查对象不合作或因种种原因拒绝参加
调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者
回答不准确或回忆不清
调查员有意识得深入某些特征调查而忽略其他特征
测量误差
（一）选择偏倚
指在研究对象选择过程中所产生的系统误差。
通常包括以下几种：
①选择性偏倚：在调查过程中，被抽到的调查对象没有找到，而随便找了其他人代替
②无应答偏倚：调查对象不合作或因种种原因不能或不愿参加
③幸存者偏倚：调查对象均为幸存者，无法调查死亡者
控制方法：
（1）严格按照抽样设计方案进行研究对象的选取，坚持随机化原则。
（2）提高抽中对象的依从性和受检率。
（3）在横断面研究中，要考虑幸存者偏倚的问题，尽可能病例选择面广一些， 并注意收集有关病程、疾病类型方面的资料，以便在分析结果时，得出合理的结论
（二）信息偏倚
信息偏倚是指在收集资料过程中所产生的各种系统误差，使所获得的资料缺乏真实性和可靠性。
通常有以下几种：
①调查对象所引起的偏倚
回忆偏倚：回答不准确，回忆不清（遗忘）
【现况研究中不会有失访偏倚】
②调查人员所引起的偏倚
调查偏倚：调查员有意识的调查某些人的某些特征，而不重视或马虎对待其他一些人的这些特征
③测量偏倚
测量偏倚：测量工具、检验方法不正确、化验技术操作不规范
④调查环境所引起的偏倚
控制方法：
（1）为使调查对象能提供准确的信息，必须在调查问卷上下功夫。
（2）对于调查员，关键是进行严格的培训，增强工作的责任感。统一调查程序、方法。
（3）测量仪器要选用标准一致的，不易产生偏性和稳定的仪器，使用前还要统一校正，从而保证测试结果的准确与可靠。
（4）对调查环境加以选择与控制的。这主要是根据调查目的和对象的特点来加以考虑。
现况调查的质量控制
1. 样本选取必须随机化
2. 应答率一般应高于80%
3. 进行预调查
4. 统一培训调查员
5. 调查或检查方法标准化且前后一致
6. 控制偏倚
7. 调查后复检（一般复检10%）等
【在数据分析中，要注意有无混杂因素的存在及其影响程度】
控制、随机化、提高应答率、控制测量偏倚、防止调查员偏倚的产生
生态学研究
生态学研究(ecological study)/相关性研究(correlational study)：在群体的水平上研究某种暴露因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系
最基本的特征：群体单位（国家、城市、学校等）
目的/用途
①提供病因线索，产生病因假设
②评估人群干预措施的效果
研究类型
（1）生态比较研究 ecological comparison study
观察不同人群或地区某种疾病的分布，根据疾病分布的差异，提出病因假设
比较不同暴露水平的人群中疾病的发病率和死亡率，为病因探索提供线索
（2）生态趋势研究 ecological trend study
连续观察人群中某因素平均暴露水平的改变与某种疾病的发病率、死亡率变化的关系，了解其变动趋势；通过比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，来判断某因素与某疾病的关系
优点
应用常规或现成资料来进行研究，省时省力
对病因未明的疾病可提供病因线索（最显著的优点）
适宜于个体的暴露剂量无法测量的情况
当研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时，宜采用多个人群比较的生态学研究
适合于对人群干预措施的评价
在疾病监测中，可估计某种疾病发展的趋势
局限
1）生态学谬误(ecological fallacy)：由于该种研究以各种不同情况的个体集合成的群体为观察、分析单位，不能排除由于混杂因素等造成的研究结果与实际情况不相符的现象
2）难以控制混杂因素
3）难以确定两变量之间的因果关系
队列研究
队列：指在一定期间对其进行随访的人群组。泛指共同暴露于某因素或者具有某种共同特征的一组人群
出生队列：特定时期内出生的一组人群
暴露队列：泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群
固定队列：在观察期内保持队列的相对固定
动态人群：某队列确定后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可随时加入
队列研究：选择暴露于及非暴露于某危险因素的两组人群，随访观察一定时间，比较两组人群某种疾病的结局（发病率、死亡率）从而判断该因素与发病或死亡有无关联及关联的大小
暴露：原指人们暴露于某环境因素（惯指有害因素），即受到某种因素的作用和影响。现也泛指人群所具备的社会人口学特征、行为或其他特征
队列研究的特点：
（1）属于观察法：研究对象按暴露与否分组
（2）研究对象：未患而有可能患所研究疾病
（3）设立对照由非暴露者组成
（4）从因果关系看，由因及果
（5）能确证暴露与疾病的因果关系
研究目的：
①检验病因假设
②评价干预效果
③研究疾病的自然史
④新药的上市后监测/预后研究
研究类型：
（1）前瞻性队列研究
根据研究对象现时的暴露状况分组，此时研究结局还没有出现，需要前瞻性观察随访一段时间才能得到
选用原则
Ⅰ明确的检验假设
Ⅱ所研究的疾病发病率或死亡率应较高【不低于5%】
Ⅲ明确规定暴露因素、结局变量，并有可靠的检测手段
Ⅳ足够的观察人群和暴露情况
Ⅴ能完成随访的人群
Ⅵ足够的人、财、物力
（2）历史性队列研究
根据研究开始时研究者已掌握的有关研究对象在过去某个时点的暴露状况的历史资料分组，研究开始时研究的结局已经出现，不需要前瞻性观察
选用原则
除应考虑前瞻性队列研究中所考虑的各点外，还应考虑是否有足够数量的、完整可靠的、在过去某段时间内有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案资料
（3）双向性队列研究
在历史性队列研究的基础上，继续前瞻性观察一段时间，是将前瞻性队列研究与历史性队列研究结合起来的一种设计模式
选用原则
当基本具备进行历史性队列研究的条件时，从过从暴露到现在的观察时间还不能满足研究的要求，还需继续前瞻性观察一段时间
队列研究设计：
①确定研究因素
进一步验证现况调查或病例对照研究中已发现的有特异影响、且在统计学上有联系的危险（或保护）因素
②确定研究结局
结局变量(outcome variable)，也叫结果变量，简称为结局。是指随访观察中将出现的预期结果事件，也即研究者希望追踪观察的事件。结局是队列研究观察的自然终点，它与观察期的终止不是一个概念
观察终点：观察对象出现了预期的结果
终止时间：整个研究可得出结论的时间
③确定研究现场与研究人群
研究现场的确定
可靠性+可行性+代表性
研究人群
暴露人群的选择
Ⅰ职业人群
研究某种可疑职业因素与疾病或健康的关系；职业人群关于暴露与疾病的历史记录较为全面、真实和可靠
Ⅱ特殊暴露人群
研究某些罕见的特殊暴露因素的唯一选择
Ⅲ一般人群
不打算观察特殊人群发病的情况而着眼于一般人群及今后在一般人群中的防治，使研究结果具有普遍意义；所研究的因素和疾病都是一般人群中常见的
Ⅳ有组织的人群团体
利用他们的组织系统，便于有效的收集随访资料
对照人群的选择
Ⅰ内对照（internal control/comparisons）
在选定的一群研究对象的内部既饱含了暴露组又包含了对照组 （当研究的暴露变量是定量变量时）
Ⅱ外对照（external control）
当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露人群时，往往不能从这些人群中选出对照，而常需在该人群之外去寻找对照组
Ⅲ总人口对照（total population control）
实际应用时采用标化比
Ⅳ多重对照（multiple control）
④确定样本量
需要考虑的问题【抽样方法、暴露组与对照组的比例、失访率】
影响因素【一般人群、暴露组与对照组人群发病率之差、要求的显著性水平、效力】
决定因素
1. 一般人群（非暴露组的）所研究疾病的发病或死亡率(P0)：P0越接近0.5，样本越小
2. 暴露组疾病的发病或死亡率(P1)，或相对危险(RR)估计值
3. 显著性水平：第一类错误概率α
4. 把握度(1-β)：β为第二类错误概率
5. 失访的考虑：增加10%
计算公式
⑤资料的收集与随访
随访对象与方法、内容、观察终点、观察终止时间、随访期限和时间间隔、随访者
基线资料的收集
队列研究在选定研究对象之后，必须详细收集每个研究对象在研究开始时的基线资料。
基线信息包括∶
①人口学资料（年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况等）以及可能的混杂因素信息∶以便分析暴露与研究结局关系时排除它们的影响，也可判断研究对象的代表性;
②暴露因素信息∶详细调查现在的或既往累积的暴露情况，包括有无暴露、暴露的类型、频率、剂量、最早暴露的时间、最高暴露剂量、累积暴露剂量等等，可作为判定暴露组与非暴露组的依据;
③结局指标信息∶以便进行病因研究时排除已患有所研究疾病的人员。
获取基线资料的方式
①制订统一且详细的调查表，直接对研究对象或其他能够提供信息的人进行调查;
②查阅医院、工厂、单位及个人健康记录或档案;
③对研究对象进行相关的体格检查，实验室检查和特殊项目检查;
④若所研究疾病的暴露因素为环境中的某些物理、化学、生物、气象等因素或与其有关的因素，除查阅卫生、气象等部门的有关记录外，还要进行环境因素的定期监测。
随访
随访（follow up）就是通过定期的访问或检查获取研究对象预期结局事件发生的情况或观察结局指标的变化，同时收集有关暴露和混杂因素变化的资料。
科学计划、严格实施
随访对象与方法 ：所有研究对象，两组方法一致
随访内容 ：与基线一致，暴露情况，结局变量
观察终点 ：出现预期结局
观察终止时间 ：主要以潜隐期为依据
随访间隔： 依疾病特点及可行性而定
资料整理与分析
步骤
1. 描述性分析，描述研究对象的组成、随访的经过、随访时间、结局的发生情况、失访情况等，并对两组的一般情况做均衡性检验
2. 两组率的描述、比较，进行关联强度的分析计算
显著性检验
Z检验、x2检验
3. 根据上述结果和研究中可能存在的偏倚，作出解释
常用指标
累积发病率（CI）
累计发病率（CI）=整个观察期内发病的人数/观察开始时的人口数
某一固定人群在一定时期内某病新发生例数（D）与时期开始时总人数（N）之比
前提：研究人群数量比较多，人口比较稳定，资料整齐
公式：CI=发病累积人数/固定人口数
CI=D/N
应用条件：研究人群的数量较大且比较稳定，无论其发病强度大小和观察时间长短
累计死亡率（CM）=整个观察期内死亡的人数/观察开始时的人口数
CI归纳表
发病密度（ID）
发病密度：以观察人时为分母计算的发病率，带有瞬时频率性质（最常用单位为人年）
是一种“动态率”
应用条件：研究对象进入队列的时间不一；失访多；终点结局出现时间不同
人时的概念(person time,PT)：观察人数乘以随访单位时间的积，如1个人观察10年，称10人年，10人年也可以是5个人观察2年。它是观察人群中全部个体暴露于研究因素的时间总和。时间单位常用年，又称人年数(person-years)
人时的计算
精确法
以个人为单位计算暴露人年，清楚每个对象进入和退出队列的时间，且样本量小
近似法
样本量大，或不知道每个队列成员进出队列的具体时间
人时数=观察的平均人口数×观察的时间
寿命表法
计算简单，并有一定的精确度
公式：ID=发病（或）死亡人数/观察人时数（观察人数×观察时间）
ID=D/PT
ID归纳表
标化比
标化发病（或死亡）比（standardized morbidity/mortality ratio，SMR）：以全人口发病（死亡）率为标准，算出该观察人群的理论发病（死亡）人数，即预期发病（死亡）人数，再求观察人群实际发病（死亡）人数与此预期发病（死亡）人数之比
应用条件：研究对象数目少，结局事件发生率比较低，无论其观察时间长短
标化比例死亡比（standardized proportional mortality ratio，SPMR）：以全人口中某病因死亡占全部死亡的比例乘以该单位实际死亡人数得出某病因的预期死亡数，然后计算实际死亡数与预期死亡数之比。
效应估计（暴露和疾病关联强度指标）
（1）相对危险度RR
也叫危险度比，是暴露组某病发病率（或死亡率）与非暴露组该病发病率（或死亡率）之比。是反映暴露因素和疾病关联强度的一个指标
意义：RR说明暴露组发病（死亡）的危险性是非暴露组的多少倍，反映病因学意义的指标
危险组与对照组的发病密度之比称为率比
危险度比和率比都是反映暴露与发病（死亡）关联强度最有用的指标
公式：RR=Ie/Io=a/(a+b)➗c/(c+d)
RR=1表明暴露与疾病无关； RR<1表明存在负联系，暴露因素为保护因素； RR>1存在正联系，暴露因素为危险因素
（2）归因危险度AR
又叫特异危险度、危险度差（risk difference）和超额危险度（excess risk）是暴露组发病率和对照组发病率相差的绝对值，它要是危险特异的归因于暴露因素的程度
公式：AR=Ie-Io=a/(a+b)➖c/(c+d) 或 AR=Io(RR-1)
暴露组人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量 如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生
（3）归因危险度百分比（ARP或AR%）
暴露人群中归因于暴露的发病或死亡占全部发病或死亡的比例
ARP=AR%=(Ie–Io)/Ie=(RR-1)/RR
意义：如吸烟与肺癌关系研究表明AFe=90.7%，说明吸烟者中的肺癌90.7%归因于吸烟
（4）人群归因危险度（PAR)
（population attributable risk PAR）整个人群中某时期由于某暴露因素引起该病发病或死亡的率（It为总体人群某病发病率或死亡率）
PAR=It–Io
（5）人群归因危险度百分比（PARP，PAR%）
人群中某暴露因素引起的发病或死亡占整个人群该病发病或死亡的比例
PARP=PAR%=(It–Io)/It
比较
RR、AR：说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用有多大
PAR、PAR%：通过比较暴露组与全人群，说明暴露对一个具体人群的危害程度，以及消除这个因素后该人群中发病率或死亡率可能降低的程度，它们既与RR和AR有关，又与人群中暴露着的比例有关
队列研究中常见偏倚及其控制：
（一）选择偏倚
严格遵守随机化的原则和规定的标准选择对象；对象一旦选定，必须克服困难，坚持随访到底
（二）失访偏倚
研究对象由于种种原因脱离了观察引起的偏倚
控制方法：尽可能减少失访；失访率通常假设为10%，且不允许超过10%
【队列研究主要常见的是失访偏倚】
（三）信息偏倚
提高临床诊断技术，明确各项标准；选择精确稳定的测量方法；事前调准仪器；严格试验操作规程；同等对待每个研究对象；培训调查员、提高技巧、统一标准
（四）混杂偏倚
设计阶段（随机化，限制，匹配） 分析阶段（标准化率分析、分层分析，多因素分析）
队列研究的优点：
①资料可靠，一般不存在回忆偏倚
②可以直接获得暴露组和对照组的发病或死亡率，可直接计算出RR、AR等反映疾病危险强度的指标
③检验病因假说的能力较强
④有助于了解人群疾病的自然史，可分析一因与多种疾病的关系
队列研究的局限：
①不适于发病率很低的疾病的病因研究
②容易产生失访偏倚
③研究耗费的人力、物力、财力和时间较多
④在随访的过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化
病例对照研究
病例对照研究：一种常用于探索病因的分析性流行病学研究方法，用于检验病因假设和探索疾病的危险因素，预后因素等
基本原理：
以确诊的患有某种特定疾病的患者作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验，若两者差别有统计学意义，则可认为该因素与疾病之间存在着统计学关联，在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的
基本特点：
（1）分析性研究，属观察法
（2）必须事先设立对照组：具有可比性
（3）回顾性研究，时间顺序：由“果”推“因”
（4）通常不能够确证因果关联
论证强度：提供病因研究的线索和方向
探索、检验病因假设
用途：
（1）调查疾病病因，检验病因假设
（2）研究药物毒副作用
（3）探讨影响疾病预后的因素
研究类型
①非匹配病例对照研究：病例与对照不匹配
以目标人群的全部病例和非病例或部分随机样本为研究对象；病例和对照间的关系不作限制和规定，一般对照人数≥病例数
②匹配病例对照研究：病例与对照匹配
Ⅰ成组匹配/频数匹配
匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致
Ⅱ个体匹配
以病例和对照个体为单位进行匹配
1:1成为配对
1:R匹配时，一般R值越大效果越好，但R≦5
匹配：应用限制选入的方法，使对照与病例在某些特征或混杂因素上保持一致
匹配的目的：控制混杂因素，增强可比性，提高研究效率
匹配的类型：未匹配，成组匹配，个体匹配
1:1匹配与成组匹配区别（主要OR值的公式）
匹配过头(overmatching)
如果不将起混杂作用的因素加以匹配，或因匹配因素过多，使未进行匹配的研究因素趋于一致，从而掩盖了该因素的作用
影响：可使研究得不出结果，真实的结果被歪曲了，浪费不少工作量
匹配因素
用明确的混杂因素
匹配因素不要过多
如性别、年龄、种族、社会经济水平等
衍生的研究类型
巢式病例对照研究，病例队列研究，病例交叉研究，单纯病例研究，病例时间对照设计
巢式病例对照研究（Nested Case-Control study，NCC），又称队列内病例对照研究，巢式病例对照研究是将传统的病例对照研究和队列研究进行组合后形成的一种新的研究方法，即在一个事先确定好的队列进行随访观察的基础上，再应用病例对照研究的设计思路进行研究和分析。
设计思路
1. 建立队列
在研究开始时，按照队列研究的方法进行设计，选择一定条件的人群作为研究队列，收集研究对象的基线资料，并留存生物学样本备用（如血清、组织等），然后开始进行随访。
2. 确定病例和对照
随访结束后，将新发的病例全部挑选出来，作为病例组。然后按照1:1或1:n的比例，以病例进入队列的时间、疾病出现的时间以及年龄、性别等信息作为匹配条件进行匹配，再从同一队列中随机抽取未发生疾病的研究对象作为对照组。
3. 提取信息进行分析
当病例组和对照组确定后，提取他们的基线资料，并检测留存的生物学样本，最后按照病例对照研究的分析方法进行统计分析。
图
方法
① 确定某一人群作为研究队列；② 收集队列内每个成员的相关信息和生物标本；③ 随访一段预定的时间；④ 确定随访期内发生的所研究疾病的全部病例组成；⑤ 用危险集抽样为每个病例抽取一定数量的对照组成对照组；⑥ 抽取已收集好的两组成员的相关信息和生物标本做必要的化验；⑦做统计分析计算率和OR；⑧获得研究结果并做出结论。
类型：前瞻性和回顾性两类。
① 前瞻性巢式病例对照研究(prospective nested case-control study)：在研究开始时根据一定的条件选择某一人群作为队列，然后前瞻性地随访一定的时间确定病例组和对照组，在时间特点为从现在到将来。
② 回顾性巢式病例对照研究(retrospective nested case-control study)：根据研究开始之前的一段特定时间的情况选择某一人群作为研究队列，根据现在的情况确定病例组和对照组，时间上特点为从过去到现在。
特点
与传统的病例对照研究相比 巢式病例对照研究比病例对照研究有以下优点:
①巢式病例对照 研究中的病例与对照来自于同一队列, 因此降低了 效应估计时的选择偏倚且可比性好;
②巢式病例对照研究中的暴露资料是在疾病诊断前收集的, 如果研究结果显示暴露与疾病存在关联, 那么该关联与因果推断的时间顺序相符合, 而且回忆偏倚小或可以避免, 因果联系的推断更有力;
③巢式病例对照研究的统计效率和检验效率高于病例对照研究, 而且可以计算疾病频率。
优点
①比队列研究节约了大量的人力、物力和财力;
②巢式病例对照研究可用于罕见病的研究
场合
在以下情况时特别适宜用巢式病例对照研究:
①在前瞻性队列研究的随访开始后又出现了一种新的病因假设, 而这种因素未被测量或者测量队列中每个成员的暴露水平太昂贵时, 用巢式病例对照研究很有利;
②在研究某些生物学前体(b io logic p recu rso rs)与某些疾病的联系时, 如血清胆固醇与癌症危险性的关系, 巢式病例对照研究特别有用, 不仅是因为生物学前体的检测费时费钱, 而且是因为在疾病发生前就确知这些物质在体内的状态是非常必要的。
缺点
巢式病例对照研究在统计效率上比队列研究略有损失,
另外, 巢式病例对照研究探索病因的能力依赖于回顾性地评价研究因素水平的能力, 这可能会导致测量偏倚或遗漏而扭曲所估计的效应。
很显然, 如果已存在一个有合适的基线信息的队列或者在只分析整个队列的一部分对象即可获得较好的成本效益的话, 那么此时应用巢式病例对照研究无疑是极好的选择, 它足以抵消其相对于队列研究在统计效力上的损失。
设计原则：
（1）研究对象能代表总体(目标人群)
（2）病例与对照两组之间均衡可比
（3）研究变量的可测量性
设计与实施要点
1. 提出病因假设
根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设
2. 制定研究计划
1.病例与对照的选择
基本来源
①医院病例资料
医院的现患病人或医院和门诊的病案及出院记录记载的既往病人，称为以医院为基础的
节省费用，容易获得，合作好，信息较完整准确，但容易发生选择偏倚
②社区人群资料
社区、社区监测资料或普查、抽查的人群资料，称为以社区为基础的
代表性强，但实施难度较大
病例类型
①新发病例(incident case)
准确可靠，首选
②现患病例(prevalent case)
发病率高的
③死亡病例(death case)
方便
病例选择的原则：
（1）病例必须严格符合诊断标准
（2）具有一定代表性
病例组足以代表人群中所有的某病病例
（3）被选病例必须具有暴露于研究因素的可能性
尽量选择新发病例
对照选择的原则：
（1）对照应来自产生病例的人群
对照组能代表该病病例所出自的总体
（2）对照和病例之间具有良好的可比性
（3）对照必须排除患有所研究的疾病及其与研究因素或研究疾病相关的其他疾病
对照的来源：（1）一般人群（2）产生病例的医院（3）病人的邻居，同事或亲属
对照类型
不匹配（无条件）
成组对照
匹配（有条件）
频数匹配（成组匹配）
个体匹配（1:1匹配/1:M配比）
2.样本含量的估计
（1）Po暴露率越低，样本量越大
（2）OR相对危险度，关联强度越大，样本量越小
（3）显著性水平，第一类错误α越小，精确度越高，样本量越大，5%
（4）把握度1-β越大，样本量越大
方法
查表
公式
3.调查因素的确定，调查表的设计
4.调查的实施与质量控制
5.资料的整理与分析方法
不匹配不分层资料
不匹配分层资料
分级暴露资料
匹配资料
3. 实施调查，收集资料
资料来源
病案记录、疾病登记报告
数据测量，包括机体、环境等各种指标
对病例和对照的调查询问
调查实施时应遵循的原则
信息传递必须明确、调查方法一致
调查员必须严格培训，考核合格
调查中做好监督与审查（质量控制）
4. 资料的整理和分析
资料的整理
原始资料的重新核查（准确、完整：缺项、错项）
资料的分组、归纳，或者编码、输入计算机，双轨录入、逻辑检查、统计学检查（分布）
描述性分析
描述一般特征
均衡性检验
检验两组在研究因素以外其它主要特征有无可比性
两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关
均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验
推断性分析
成组比较法（不匹配不分层资料）的分析
检验两组暴露率是否有差异，用χ2检验
1.整理表格
2.卡方检验
四格表计算
分层数据资料的分析：Mantel-Haenszel法
3.关联强度的计算
比值比（OR）：病例对照研究中表示疾病与暴露之间关联强度的指标
OR的含义与相对危险度类似，指暴露者得疾病危险性为非暴露者的多少倍
OR=1说明暴露因素与疾病无关
OR>1说明疾病的危险度因素暴露而增加，危险作用，暴露与疾病之间为正关联
OR<1说明疾病的危险因素因暴露而减少，保护作用，暴露与疾病之间为负关联
比值比OR=病例组的暴露比值（a/c）/对照组的暴露比值（b/d）=ad/bc
比值：某事件发生概率与不发生概率之比
OR值≈RR值
所研究的疾病发病（死亡）率很低
研究所选择的样本代表性好
1:1配对资料（匹配资料）的分析
1.整理表格
注意表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数
2.统计检验
当b+c<40或有理论数小于5但大于1时用校正公式
3.OR及其可信限
OR=c/b
可信区间
混杂因素作用的估计：分层分析
分层分析是把样本按照某个或多个混杂因子暴露有无或程度分为若干层或组，再分别在每一层内分析暴露与患病之间的联系
1.整理表格
2.计算各层的OR值
3.同质性检验（齐性检验）
各层OR值差别无显著性，分层因素是单纯混杂因子，计算合并OR
各层OR值差别显著，分层因素是效应修饰因子（存在明显交互作用，复杂混杂），分别描述OR
4.合并（调整）OR与卡方值
有序多分类暴露资料的分析：分级分析
分级暴露资料的分析：趋势性卡方检验
1.整理表格
2.计算总卡方
3.计算总各暴露水平的OR值和卡方
4.趋势性检验
5. 总结并提交研究报告
病例对照研究中的偏倚及其控制：
（一）选择偏倚
选择的研究对象不能代表总体人群
（1）入院率偏倚（admission rate bias）
也称伯克森偏倚（Berkson bias），指所选的病例或其他病人对照仅是某种疾病病人中的一部分，而不是目标人群的随机样本，而且由于各种因素的影响，病人对医院和医院对病人都有一定选择性，从而产生偏倚
利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同而导致的偏差
随机选择研究对象，在多个医院选择研究对象
（2）现患病例—新发病例偏倚（prevalence-incidence bias）
也称奈曼偏倚（Neyman bias），指病例对照研究中的结果病例是现患病例，所得到的信息更多地提供了与存活有关的因素，或者是由于疾病而改变了的一些暴露特征，与新发病例提供的暴露信息不同，其结果可能将存活因素作为疾病发生的影响因素，从而歪曲了研究因素和研究疾病的关系
因现患病例与新病例的构成不同，新发病例可以包括某种疾病的各种类型的病例，而现患病例仅包括新旧病例。由于存活病例与死亡病例，轻型病例和重型病例在一些特征上存在差异而导致的偏倚
调查时明确规定纳入标准为新发病例
（3）检出症候偏倚（detection signal bias）
也称暴露偏倚，病人常因某些与疾病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，导致过高的估计了暴露程度而产生的系统误差
在收集的病例中同时包括早中晚期病人
（4）时间效应偏倚（time effect bias）
对于慢性疾病，从开始暴露与危险因素到出现疾病往往经历一个较长的时间过程。 因此在展开病例对照研究时，那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误的认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差
尽量采用敏感的疾病早期检查技术，开展观察期充分长的纵向调查
（5）无应答偏倚
控制方法：关键在于严密科学的设计，制定严格的研究对象入选标准，研究时尽可能选择来自社区的病例，如进行医院病例对照研究，尽可能选新发病例，最好在多个医院选择多病种对照或在人群中选择对照
（二）信息偏倚
指在收集资料过程中所产生的各种系统误差，使所获得的资料缺乏真实性和可靠性（控制见横断面研究）
（1）回忆偏倚（recall bias）（最常见）
由于个人对暴露史或既往史回忆的准确性和完整性存在误差
充分利用客观的记录资料，选择不易为人们所忘记的重要指标进行调查，重视问卷的提问方式和调查技巧
（2）调查偏倚（investigation bias）
可能来自于调查对象及调查者双方。病例和对照的调查环境与条件不同，或者调查技术与质量不高，以及仪器设备的问题等均可产生调查偏倚
诱导偏倚：调查者
报告偏倚：被调查者
错误分类偏倚
尽量采用客观指标，作好统一技术培训，调查方法一致和检查条件一致，在同一时间由同一调查员调查病例和对照，控制各种实验条件，操作技术熟练
控制方法：提高测量方法的准确性和可靠性，严格定义诊断及暴露测量标准，严格培训调查员，最好使用盲法，问题明确，繁简得当，交流融洽，重复调查
（三）混杂偏倚
当探讨研究因素与某种疾病的关系时，某个既能与疾病有关联又与暴露有关联的因素可能掩盖或夸大了研究因素与研究疾病之间的关系
控制方法：设计阶段（随机化，限制，匹配），分析阶段（分层分析，多因素分析）
混杂因素：是指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群组中分布不匀，可以歪曲（掩盖或夸大）因素与疾病之间真正联系的因素
混杂因素必须与所研究疾病的发生有关，是该疾病的危险因素之一
混杂因素必须与所研究因素有关
混杂因素必须不是研究因素与疾病病因链上的中间环节或中间步骤
病例对照研究优点：
适用于罕见病的研究（首选）；
对于慢性病可以较快地评估危险因素；
省时、省力、省人力；
既可检验较明确的病因假设，又可探索不明确的因素
病例对照研究局限：
不适于研究人群暴露比例很低的因素。
容易产生各种偏倚
不能计算发病率和相对危险度,只能用OR估计RR。
先果后因的研究，通常不能够确证因果关联
病例对照研究与队列研究的异同
相同：两者都属于分析性研究
不同
①时间顺序：病例研究先果后因而队列研究是先因后果
②分组因素：病例研究是根据疾病因素分组而队列研究是根据暴露因素分组
③适用疾病：病例研究适合发病率低的疾病而队列研究适合发病率高的
④关联强度指标：病例研究是比值比（OR）；队列研究是RR，AR，PAR
⑤实施难易：病例研究相对队列研究容易
⑥因果验证强度：病例对照研究低于队列研究
现况调查、队列研究、病例对照研究方法学特点比较
临床疗效研究
随机对照试验RCT
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学，生物学，农学。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。具有能够最大程度地避免临床试验设计、实施中可能出现的各种偏倚，平衡混杂因素，提高统计学检验的有效性等诸多优点，被公认为是评价干预措施的金标准。
随机对照试验的设计遵循三个基本原则，即对研究对象进行随机化分组，设置对照组，以及应用盲法
RCT的设计和实施
一研究对象的选择
纳入标准
1.研究对象具有代表性，在所选病人的年龄、性别、病型、病情方面要符合研究目的的要求
2.所选研究对象对处理因素的反应较强烈，以利于实验容易取得预期的结果。在临床上，尽可能选择新发病例作为研究对象，一些老病例及重症病人对药物的疗效反应可能较差
3.在医学研究中，研究对象应是自愿参加试验并签署知情同意书者，以减少伦理道德问题。试验对象从中受益
排除标准
为了避免实验中的一些已知和未知的不良因素对研究对象的伤害
剔除标准
不符合本试验入选标准者
二对照组的设立
对照的意义
1.安慰剂效应的影响
2.向均数回归
3.药物不良反应导致结果的差异
4.霍桑效应
是指患者成为研究中受到注意的目标，因而改变了他们行为的一种倾向。这些改变与他们正在接受的干预措施无关
5.疾病的自行缓解
对照的种类
安慰剂对照
标准对照
同期随机平行对照
非随机同期对照
自身前后对照
交叉对照
历史性对照
空白对照
对照组不给任何处理
三样本含量的估计
达到实验目的所需的最小样本含量
样本大小的影响因素
1.实验因素的预期作用大小
如果处理因素的预期作用大，效果好，则所需样本就少
若处理因素作用不明显，则所需样本就要大一些
2.实验分组
分组越多，所需的样本量越大
3.统计学检验的需要
估计
1.按专业要求估计病例数
2.根据统计学要求估计病例数
3.按照新药审批要求完成病例数
一期临床试验受试人数不少于20人
二期临床试验组与对照组病例数不少于100对
三期临床试验组与对照组病例数不少于300对
四期临床实验组病例数不少于2000例
如果按统计学要求或专业要求估计出来的病例数未能满足审批要求，需增加病例数达到规定的标准
四随机化分组
目的
避免偏倚、使两组均衡可比
原则
1.患者和医生都不知道患者应进入哪一组
2.患者和医生均不能以上一个患者已经被分到哪一组来推测下一个患者应进入哪一组
3.患者进入试验的顺序是通过随机方法求出来的，有清楚的操作过程
RCT常用的随机化分组方法有三种
1.单纯随机法
采用随机数字进行分组
2.区组随机法
3.分层随机法
整群随机分组
五资料收集（盲法应用）
单盲
双盲
三盲
研究者、医生、病人
非盲临床试验
六注意事项
1.试验组与对照组执行观察的同一性；同等地对待每一个组
2.试验观察指标与判断标准的同一性
1.统一观察指标与判断标准
2.排除任何有意无意的倾向性
3.应具有客观性、可重复性、可操作性
盲法测量
3.试验期限的一致性
4.试验期长短合适
七效应指标及计算
指标的选择
客观指标
主观指标
显著性检验
优效性检验
等效性检验
非劣效性检验
5.掌握匹配设计的概念、类型和应用特点。
匹配(matching)：应用限制选入的方法，使对照与病例在某些特征或混杂因素上保持一致
匹配的目的：控制混杂因素，增强可比性，提高研究效率
匹配的类型：未匹配，成组匹配，个体匹配
Ⅰ频数匹配/成组匹配
匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致
Ⅱ个体匹配
以病例和对照个体为单位进行匹配
1:1成为配对
1:R匹配时，一般R值越大效果越好，但R≦5
1:1匹配与成组匹配区别（主要OR值的公式）
匹配因素
用明确的混杂因素
匹配因素不要过多
如性别、年龄、种族、社会经济水平等
年龄、性别最常见
匹配过头(overmatching)：如果不将起混杂作用的因素加以匹配，或因匹配因素过多，使未进行匹配的研究因素趋于一致，从而掩盖了该因素的作用
影响：可使研究得不出结果，真实的结果被歪曲了，浪费不少工作量
6.掌握实验性研究设计的基本原则。
实验流行病学/流行病学实验
以人群为研究对象，以医院、社区、工厂、学校等现场为“实验室”的实验性研究，因为在研究中施加了人为的干预因素，又称为干预性研究
实验研究与观察研究的区别在于研究者对研究对象是否实施了干预措施
实验流行病学（experimental epidemiology）研究又称干预试验（interventional trial），是指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或多组人群的结局，从而判断干预措施的效果。
基本特点：
①属于前瞻性研究
②随机分组
③具有均衡可比的对照组
④有干预措施
实验流行病学研究分类
按研究现场和对象的不同分类
临床试验
是以临床病人为研究对象，运用随机化原则将其分为试验组与对照组，前者给予特定的措施，后者不给予措施或仅给予安慰剂，经过一段时间的观察后，评价措施的效果
现场试验
研究对象是未患所研究疾病者，以人群个体为基本观察单位，一般在高危人群中进行，以评价预防措施的效果，属于第一级预防
社区干预试验
又称社区试验，是以社区人群整体作为干预单位的实验研究，常用于某些不便于落实到个体的干预措施效果的评价。
按所具备设计的基本特征
真实验（随机对照试验）
具备随机、对照、干预、前瞻这四个特征
类实验
如果一项试验研究没有对照或虽有对照，但没有随机分组
主要类型：
①临床试验
临床试验（clinical trial）是以已确诊患有某病的病人作为研究对象，以临床治疗措施（药物或治疗方案）为研究内容，通过观察和比较试验组和对照组的临床疗效和安全性，从而对临床各种治疗措施的效果进行科学评价。
原理
临床随机对照试验是选定患有某种疾病的病人，可以是住院病人，也可以是非住院病人，将他们随机分为两组，试验组和对照组，对实验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一段时间，比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的预防或治疗效果
基本特征
①一种特殊的前瞻性研究
②干预临床试验包括实施某项预先设计好的治疗或预防措施
③临床随机对照试验必须有正确的实验设计
④临床随机对照试验是在人体上进行的，因此不能强迫病人
基本原则
对照的原则：排除非研究因素的干扰
随机化的原则：控制混杂偏倚
盲法原则：避免信息偏倚
重复原则：消除非处理因素影响的又一重要手段
基本类型：
（1）随机对照试验
（2）历史性对照研究
（3）非随机同期对照研究
（4）交叉试验
（5）序贯试验
临床试验常用的四种设计类型
平行组设计
交叉设计
析因设计
成组序贯设计
主要用途
①治疗研究②诊断研究③筛检研究④预后研究⑤病因研究
设计和事实中应注意的问题
①临床依从性
②临床不一致性
临床医生在工作中经常发生临床意见分歧即同一医生对同一病人连续几次检查结果，或者不同医生对同一病人的检查结果不相符
③安慰剂效应
④向均数回归
⑤沾染和干扰
沾染：对照组意外的接受了实验组的处理措施，如果干预措施有效，沾染会导致实验组和对照组的差异缩小
干扰：实验组额外接受了与试验效应一致的其他处理措施，它可能会扩大实验组和对照组的差异
⑥不良事件观察、记录和分析
②现场试验
以自然人群作为研究对象、在现场环境下进行干预研究，接受干预措施的基本单位是个人。常用于对某种预防措施或方法的效果进行评价
原理
对实验组施加干预措施，随访观察一段时间，比较实验组与对照组的结局差异，从而判断干预措施的效果
设计方法
①随机对照试验【以个体为干预单位的随机分组的现场试验】
②群组随机对照试验【采用随机分组方法的以群组为单位的研究】
③类实验【不能做到堆积分组或没有平行对照的试验】
分组方法
①个体配比②成组配比③整群配比
配比研究是在流行病学研究中的一种设计方法。为了控制混杂因子的作用，选择在某些混杂因子上与病例一致的人作对照，在病例-对照研究中，通常选择性别相同、年龄相差不超过5岁的人作为对照。如果把不起混杂作用的因子也加以配比，就可能使两组在研究因子方面成为等同，以致使研究工作得不到正确结论。在实验研究中，由于观察的因子明确，在选择对照时，配比因子应尽量多。在分析配比资料时不要打破配比对子，应按配比资料专用的分析方法进行分析
定义
现场试验和社区试验均是以社区人群作为研究对象、在现场环境下进行的干预研究，但前者接受干预措施的基本单位是个人，后者接受干预措施的基本单位是整个社区，或某一人群的各个亚人群。也有人把两者统称为"现场试验"。这两种方法常用于对某种预防措施或方法的效果进行评价。与临床试验不同，现场试验的研究对象是一般社区人群，需到社区"现场"（工作场所、家庭、部队、学校等）开展研究。
现场试验和社区试验的主要目的∶
1.评价疫苗、药物或其他措施预防疾病的效果。
2.评估病因和危险因素 主要通过干预危险因素的暴露、观察干预对预防疾病或促进健康的效果来评估病因或危险因素。例如，通过评估戒烟对预防肺癌发病的效果来验证吸烟与肺癌的因果关系。
3.评价卫生服务措施的质量。
4.评价公共卫生策略。
设计与实施中应注意的问题
（一）结局变量的确定
（二）资料收集
样本量大，建立社区登记系统
（三）减少失访
（四）避免组间"沾染"（串组）
（五）注意控制混杂因素
③社区实验
以自然人群作为研究对象、在现场环境下进行干预研究，接受干预措施的基本单位是整个社区或某一人群的各个亚人群。常用于对某种预防措施或方法的效果进行评价
④类实验
如果一项实验研究缺少四个基本特征的一个或几个（前瞻、干预、对照、随机），就叫类实验，或半实验（Semi-experiment）、自然实验（Natural experiment）
实验流行病学研究与队列研究优缺点的比较
优点
①试验流行病属于前瞻性研究，不存在回忆偏倚
②随机分组，减少了混杂偏倚
③实验组与对照组同步比较，最终做出肯定性的结论，因而检验假设的能力比队列研究强
④有助于了解疾病的自然史
缺点
①整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大，在实际工作中有时难以做到
②研究费时间、费人力物力
③受干预措施使用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够
④依从性不易做的很好
⑤失访难以避免
⑥不接受某种干预措施组，存在一定程度患病的风险，因而有时要涉及医德的问题
临床试验设计的基本要素：（1）处理因素（2）受试对象（3）试验效应
临床试验的研究目的：
（1）了解某药或某疗法的实际效果
（2）新药的临床试验
（3）预后判断
（4）病因学研究
新药临床试验研究四期：
Ⅰ期临床试验：进行临床药理学和人体安全性评价。观察人体对药物的耐受程度和药物代谢动力学，确定安全剂量范围，以及副作用，为制定给药方案提供依据。10-30人
Ⅱ期临床试验：随机盲法对照临床试验，初步评价药物的有效性，并进一步评价安全性（不良反应），推荐临床用药剂量。100-300人
Ⅲ期临床试验：扩大的多中心随机对照临床试验，进一步确定有效性，监测副作用。1000-3000人
Ⅳ期临床试验：药物批准上市后进行的监测，是对已在临床广泛应用的新药考察疗效和不良反应
临床试验设计：
（1）明确研究目的
对干预措施本身的有效性和安全性进行评估
与其他同类措施进行比较，决定他们的相对价值
（2）选择受试对象：诊断标准，选择对象，纳入标准，排除标准
选择研究对象的原则
①选择对干预措施有效的人群
②要注意研究对象的代表性
③选择预期结局时间发生率较高的人群
④容易随访的人群
⑤选择干预措施对其有益或至少无害的人群
⑥选择依从性好、乐于接受并坚持试验的人群
（3）设立对照
排除非处理因素的干扰
设立对照的目的：
（1）区分疾病的自然进程与临床治疗效果
（2）消除霍桑效应：
由于研究对象在试验过程中受到许多特别的关注，而本身对新药或新疗法也充满希望，从而过多地报告治疗反应好的结果，而实际效果并非如此，这种由于受到别人的关注而导致的人为夸大客观效果的现象称为霍桑效应
（3）消除安慰剂：
是指与试验药物在外形，质地，颜色和气味等方面相同但不含有效成分也无不良效应的制剂
安慰剂效应，是指在治疗中向病人提供安慰剂、由治疗的期望而造成的症状减轻或病情的好转，属于暗示效应
药物的安慰剂效应是通过服药者对药物的认识、感受、以及服药行为本身，通过心理-生理的相互作用而产生效果的
（4）克服向均数回归现象：
病人的某些测量指标在初试或初次就诊时往往处于较高或较低的异常水平，在未给予医学干预的条件下通常也会向均数方向回归，如果这些病人在首次发现异常后，给予治疗，而且按随后的测量值评价疗效，那么疗效即使无效，也可能表现为病情好转
（5）确定治疗的毒副反应
设立对照的方式
①标准方法对照
标准对照（standard control）或称阳性对照（positive control）是临床上最常用的一种对照方法，也称有效对照或积极对照。此种对照设立的方法是以现行最有效或临床上最常用的药物或治疗方法作为对照，用以判断新药或新疗法是否优于该常用药物或疗法。
②安慰剂对照
安慰剂对照（placebo control）或称阴性对照（negative control）药物常具有特异和非特异效应，为了排除非特异效应的干扰，常用安慰剂作对照。安慰剂常用没有任何药理作用的淀粉、乳糖、生理盐水等制成。使用安慰剂对照时要注意两点;第一，要求安慰剂的剂型和外观尽量与试验药物相同，而且对人体无害，以利于盲法试验;第二，要掌握安慰剂的使用指征，此种对照由于病人未得到治疗，故应限于研究那些目前尚无有效药物治疗方法的疾病.或在使用安慰剂期间，对病情和预后基本没有影响，否则不应使用安慰剂对照。
③自身对照
自身对照（self control）在同一研究对象中应用试验和对照的方法，如比较用药前后体内某些指标的变化情况，或研究皮肤科用药时使用左右肢体作试验和对照，分析何种药物疗效更好。
④交叉对照
交叉对照（crossover control）这是一种特殊的随机对照，即按随机方法将研究对象分为甲、乙两组。甲组先用试验药，乙组先用对照药。一个疗程结束后，间隔一段时间以消除治疗药物的滞留影响，然后甲组再用对照药，乙组再用试验药，最后分析和比较疗效。这样既能自身前后对比，又可分析用药顺序对疗效的影响。两次治疗的间隔时间因疾病的症状或药物残留作用的时间长短而应有所不同。此种对照一般在研究药物应用先后顺序对治疗结果的影响，以及研究药物最佳配伍时应用。
注意间隔时间，残存效应
互相对照（mutual control） 如果同时研究几种药物或治疗方法时，可以不设专门的对照，分析结果时，各组之间互为对照，从中选出疗效最好的药物或疗法。
对照的原则
除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预后因素，以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗组病例相同，即治疗组和对照组应均衡可比
对照的种类及其原因：
（一）同期随机对照：
对试验组和对照组的试验效应同时进行，可以有效地排除时间因素对试验结果的影响
（1）空白对照：
简单易行，适用于木屑目前尚无确定性治疗手段而且预后不严重的疾病
（2）安慰剂对照：
避免空白对照中带来的主观偏倚，适用于研究的疾病尚无有效药物治疗或使用安慰剂后对该病病情，病程和预后影响不大或无影响
（3）标准对照：
对照组用标准疗法，目的在于考核新药在疗效和安全性方面是否等同于或优于已为临床所用的现行疗法
（4）相互对照：
将对照组随机分组，接受不同的处理因素，观察其效应是否有差异
（二）非随机同期对照：
受试组和对照组在同时进行设定，但受试者的分组不适随机的，而是由研究人员进行分组或由受试者主观决定
（三）自身对照：
研究对象自身治疗前后进行比较，节约成本，简单易行，易控制条件，消除个体差异，提高试验效率
（1）自身平行对照：同人，不同部位
（2）自身前后对照
（3）交叉对照：AB两组互换组别，可比性较好
（四）历史对照
节约时间和经济开支，不存在医德问题
（4）确定样本大小
影响样本量大小的主要因素
①结局事件在未干预人群/对照组中的预期发生率
②实验组和对照组结局事件比较指标数值差异的大小
③研究对象分组的数量
④第Ⅰ型（α）错误出现的概率
⑤第Ⅱ型（β）错误出现的概率
⑥单侧检验或双侧检验
样本量的估计方法
①非连续变量样本
②连续变量样本
增加10-20%作为实际样本量
（5）随机分组：
实验研究的一个重要原则是：随机分配研究对象到试验组或对照组中去，做到各组均衡、齐同、可比，避免造成偏倚
①单纯随机分组
最常用的方法是利用随机数字表或随机排列表，也可用抽签或抛硬币等方法。
②区组随机分组
当研究对象人数较少，而影响实验结果的因素又较多时，可以采用区组随机化法进行分组。其基本方法是将特征（如年龄、性别、病情等）相近的一组受试对象作为一个区组，再将每个区组内的研究对象进行随机化分组。
③分层随机分组
按主要临床特点或预后因素将研究对象分为1-3层，再运用随机化方法将每层内的研究对象分到试验组和对照组。通过分层随机化，使得两组的临床特征比较相近，增加组间可比性，结论更可靠
④整群随机分组
以家庭、学校、医院、社区等为单位随机分组
（6）盲法观察：
盲法的目的：为了有效消除研究者或是病人对研究各观察指标的主观影响
为了消除人（包括研究对象、观察者及资料整理和分析者）的主观心理因素对临床试验研究结果产生的干扰作用，观察结果时最好使用盲法。
①单盲：研究中只对研究对象设盲
②双盲：研究对象和研究人员都设盲
③三盲：在双盲的基础上对负责资料整理和分析的人员也设盲
④开放试验：研究对象和研究者均知道实验组和对照组的分组情况，不设盲
（7）选择效应指标
影响研究效应的主要因素
①不能预知的结局
②疾病的自然史
③霍桑效应
④安慰剂效应【某些研究对象，由于以来医药而表现的一种正向心理效应，这种心理效应甚至影响到生理效应】
⑤潜在未知因素的影响
选择指标的原则：
（1）指标的关联性
（2）指标的客观性
（3）指标的灵敏度和特异性
（4）考虑指标的类型和数量：计量（定量），计数（定性），半计量（等级资料）
（8）资料整理与统计分析
常用指标
临床试验
评价某种药物或治疗方法的效果】
有效率=治疗有效的例数/治疗的总例数*100%
治愈率=治愈例数/治疗总例数*100%
病死率=因某病死亡人数/患某病人数*100%
N年生存率=N年存活的病例数/随访满N年的病例数*100%
不良事件发生率
相对危险度降低=[对照组发病（或死亡）率—实验组发病（或死亡）率]/对照组发病（或死亡）率*100%
绝对危险度降低=对照组发病（或死亡）率—实验组发病（或死亡）率
需治疗人数
绝对危险度降低的倒数
在特定时间内，为防止1例某种不良结局或获得1例某种有利结局，需要用某种干预方法处理的人数
现场试验
评价干预措施对一般人群疾病预防和控制的效果
抗体阳转率=抗体阳转人数/接种人数*100%
保护率=[对照组发病（或死亡）率—实验组发病（或死亡）率]/对照组发病（或死亡）率*100%
效果指数=对照组发病（或死亡）率/实验组发病（或死亡）率*100%
均衡性检验；率的计算；显著性检验；偏倚的估计与分析
不合格、不依从、失访
主要分析方法
计量资料
统计时用t检验或F（方差）分析，大样本正态分布资料还可以用U检验
计数资料
统计时用χ2（卡方）检验或非参数检验，后者适用于计数资料呈等级顺序关系时
偏倚及其控制
失访
研究对象因迁移或其他疾病死亡等而造成失访
干扰
试验组额外接受了与实验效应一致的其他处理措施，从而造成人为夸大疗效的假象
沾染
对照组患者额外地接受了试验组药物，造成人为夸大对照组疗效，从而低估效应的现象
偏倚的防止
排除
在随机分配前对研究对象进行筛查，凡对干预措施有禁忌者、无法追踪者、可能失访者、拒绝参加实验者以及不符合标准的研究对象，都应排除
提高依从性
患者执行医嘱的程度
高依从性前提
诊断正确；措施有效；措施利大于弊；应从行衡量；坚持自愿原则
低依从性原因
患者文化素质知识水平低；症状轻微；经济社会原因；治疗复杂疗程长；毒副作用大；医务人员服务不好；就诊手续繁杂
降低失访率
一般要求失访率<10%
7.掌握筛检的概念，筛检试验方法评价的基本过程和评价指标(包括真实性、可靠性、截断值确定、ROC曲线分析、预测值等)；熟悉筛检应用的原则，筛检效果评价指标与筛检试验中可能发生的偏倚。
筛检screening：是通过快速的试验、检查或其他措施，在表面健康的人群中去发现未被识别的病人或有缺陷的人
分类
按照筛检对象范围分类
整群筛检
对一定范围的人群进行筛检
目标筛检/选择性筛检
对特定暴露人群或高位人群进行筛检
按筛检项目的多少
单项筛检
用一种筛检实验，筛查一种疾病
多项筛检
同时应用多种方法进行筛检，可同时筛检多种疾病
目的
①达到一级预防【确定高危人群，从病因学的角度采取措施，预防或延缓疾病的发生】
发现高危人群
②达到二级预防【在外表健康的人群中发现可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和早期治疗】
发现隐匿的疾病
③了解疾病的自然史，开展流行病学监测
指导合理分配有限的卫生资源
实施原则
1、合适的疾病
2、合适的筛检试验
3、合适的筛检项目
伦理学问题：个人意愿，有益无害，公正平等
筛检试验的评价：将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值
筛检试验和诊断试验区别
筛检试验：用于识别外表健康人群中可能患有某种疾病或未来发病危险性高的个体的方法
诊断试验：是把病人与可疑有病但实际无病的人区别开来
筛检试验 诊断试验
对象 健康人或无症状的病人 病人
目的 发现可疑病人 对病人进行确诊
要求 快速、简便、安全，高灵敏度 复杂、准确性和特异度高
费用 经济、廉价 花费较高
处理 用诊断试验确诊 严密观察和及时治疗
筛检试验实施原则
体现当地重大公共卫生问题
有确诊的方法与条件
对确诊的患者和高位人群进行有效地治疗与干预
了解疾病的自然史
筛检的疾病或因素有可供识别的早期症状或指标
快速、简便、经济、可靠、安全、有效，易接受
足够的人力、物力、财力和良好的社会环境条件
有连续完整地筛检计划，能按计划进行
考虑成本-收益问题
符合伦理，有益无害，尊重隐私，公平公正
研究设计：
首先确立“金标准”
其次选择研究对象，根据“金标准”将研究对象划分为病例组和对照组
第三，用待评价的筛检方法或诊断试验同步地测试这些研究对象，将获得的结果与“金标准”的诊断结果进行比较，应用某些指标来评价该筛检方法或诊断试验价值，即真实性，可靠性和收益
金标准：一种被广泛接受或认可的具有高灵敏度和特异度的诊断方法或标准
筛检试验的评价指标：
（一）真实性：
真实性（validity效度/准确性）指测量值与实际值符合的程度，即该项试验方法能正确反映客观事物的程度，通常由灵敏度和特异度反映
（1）灵敏度（真阳性率）：
指一项诊断试验能将实际有病的人正确地判定为阳性（患病）的能力
灵敏度（%）=a/（a+c）´100%
（2）假阴性率（漏诊率，第二类错误b）：
实际有病，但根据诊断标准被确定无病的百分率
假阴性率=c/（a+c）×100%=1-灵敏度
（3）特异度（真阴性率）：
指一项诊断试验能将实际上未患病的人正确地判定为阴性（未患病）的能力
特异度（%）=d/（b+d）´100%
（4）假阳性率（误诊率）：
实际无病，但根据诊断标准被确定有病的百分率
假阳性率=b/（b+d）×100%=1-特异度
约登指数/正确指数
灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力
正确指数=(灵敏度+特异度)-1=1-(假阴性率+假阳性率)
指数越接近1，真实性越好
似然比
（likelihood ratio LR）同时反映灵敏度和特异度的综合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值
①阳性拟然比
说明病人中出现某种检测结果阳性的机会是非病人的多少倍，越大，诊断试验价值越高
LR+=真阳性率/假阳性率=灵敏度/(1-特异度)
②阴性拟然比
说明病人中出现某种检测结果阴性的机会是非病人的多少倍，越小，诊断试验价值越高
LR-=假阴性率/真阴性率=(1-灵敏度)/特异度
预测值
（predictive value）反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性大小的指标
①阳性预测值
筛检试验阳性者患目标疾病的可能性
阳性预测值＝A/(A+B)×100%
②阴性预测值
筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性
阴性预测值＝D/(C+D)×100%
预计值的高低受灵敏度，特异度和患病率三者影响。
筛检试验的灵敏度越高，则阴性预测值越高； 筛检试验的特异度越高，阳性预测值越高。
随着灵敏度升高，特异度下降，假阴性率下降，阴性预测值升高，阳性预测值降低
更有把握确定非病人
随着特异度的升高，灵敏度下降，假阳性率下降，阳性预测值升高，阴性预测值降低
更有把握确定病人
当患病率不变，降低灵敏度，特异度将提高，此时阳性预测值将升高，阴性预测值下降。
当灵敏度与特异度一定时，随着患病率的升高，阳性预测值升高，阴性预测值下降
当灵敏度与特异度一定，疾病患病率降低时，阳性预测值降低，阴性预测值升高
工作特征曲线（ROC曲线）
是以不同诊断标准的诊断试验的灵敏度（真阳性率）作为纵坐标，假阳性率作为横坐标所得的曲线，
它表示灵敏度和特异度之间的相互关系，常被用来决定最佳临界点
截断值：就是正常与异常的界限值，即临界值，一般取在误诊率=漏诊率的位置上
临界值右移：灵敏度降低，特异度增加，漏诊率增加，误诊率减少
临界值左移：灵敏度增加，特异度降低，漏诊率减少，误诊率增加
筛检试验阳性结果临界点
①如疾病预后差，漏掉病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，则临界点向左移，以提高灵敏度，尽可能多发现可疑病人，但会使假阳性增多
②如疾病预后不严重，且现有诊疗方法不理想，临界点右移，降低灵敏度，提高特异度，尽可能将非患者鉴别出来，但会使假阴性增多
③如果假阳性者作进一步诊断的费用太高，为了节约经费，可将临界点右移
④如果灵敏度和特异度同等重要，可将临界点定在非病人和病人分布曲线的交界处
（二）可靠性
可靠性（reliability信度/精确度/可重复性）用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度
影响因素：试验对象的个体生物学变异，观察者变异，试验方法或仪器本身的变异
评价指标
计量资料
标准差
变异系数（测定值均数标准差/测定值均数）
计数资料
观察符合率/一致率
符合率（一致率）筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例
符合率=(A+D)/(A+B+C+D)×100%
（真阳性和真阴性占受试者总人数比例）
Kappa值（K）/一致性检验/Kappa检验
不同人判断同一批结果，或同一人不同时间判断同一批结果的一致性
观察一致性
机遇一致性
非机遇一致性
实际一致性
K=实际一致性/非机遇一致性
Kappa值在-1~+1之间波动，在实际应用中，Kappa值只在0~+1间判断一致性才有意义，Kappa越大，一致性越好，Kappa≥0.75，取得相当满意的一致度，Kappa＜0.4，说明一致度不理想
筛检效果的评价
1.收益
收益（收获量）经筛检后能使多少原来为发现的病人得到诊断和治疗
方法
①选择患病率高的人群
②选用高灵敏度的筛检试验
③采用联合试验
串联试验
全部筛检试验结果均为阳性才能定为阳性
提高特异度，降低灵敏度
并联试验
全部筛检试验中任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性
提高灵敏度，降低特异度
2.筛检的生物学效果评价：比较筛检与未筛检人群的病死率、死亡率和生存率
3.筛检的卫生经济学效果评价：成本效果分析；成本效益分析；成本效用分析
筛检中的偏倚
①领先时间偏倚
筛检诊断时间和临床诊断时间之差，被解释为因筛检而延长的生存时间
②病程长短偏倚
临床前期较长的患者被筛检到的机会较临床前期短的患者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象
③志愿者偏倚
过度诊断偏倚
8.掌握流行病学研究中误差的来源和分类、偏倚的概念、发生的原因和控制方法。
变异（variability）
研究结果描述性和分析性数据（指标）的变动或波动
种类
①
生物学变异：反映真实的客观变异
测量变异：反映测量过程的误差
②
随机变异：绝对值和方向交错变化，并呈有界范围的正态分布
系统变异：绝对值和方向保持稳定
③
个体水平的变异性：某个体特征测得值的变化，是个体真值随时间的改变或是由于测量误差引起的变化
群体水平的变异性：个体的累积变异，常大于个体变异，并受到测量的影响
研究的真实性（效度validity）
研究收集的数据、分析结果和所得的结论与客观事实相符的程度
内部真实性（internalvalidity）
研究的结果与实际研究对象真实情况的符合程度
外部真实性(externalvalidity)
研究的结果与推论对象真实情况的符合程度
误差
1.随机误差
是研究过程一类不恒定的，随机变化的误差
可分为
随机测量误差
来源
测量方法或测量工具其本身产生随机变异
个体内的随机生物学变异
处理
改善测量方法或手段
统一调查的时间和被调查者的生理状态
多次重复测量取其平均值
抽样误差
来源
个体间的随机变异
处理
多次重复和增加研究的样本量
改变研究设计和抽样方案
通常采用假设检验和区间估计的方法来处理
2.系统误差又叫偏倚
偏倚指研究过程中，由确定因素引起的使研究结果或推论系统地偏离了真实情况的误差
来源
研究的设计、资料收集、分析、解释、发表过程中
特点
一定的方向性，它使观察值向一定方向偏高、增高或降低
多次重复测量及增加样本量可以减少随机误差，但不能减少系统误差
偏倚的方向
趋于无效假设
低估关联强度
远离无效假设
高估关联强度
颠倒
混淆
偏倚的大小
常以相对数表示
偏倚=（测量值-真实值）/真实值 *100%
选择偏倚
在研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异
出现原因
描述性研究：样本对总体的代表性不好造成外部效度（外推）受限
分析性研究：研究对象进入、排除、不参与或失访等与研究暴露或处理因素存在的关联，由此增大或减少与疾病、处理与效应的关联，导致效应估计的偏倚
来源
不恰当的抽样
方便抽样，随意抽样，偶然抽样
参与者的选择
无应答，志愿者，失访和生存偏倚
病例身份确定的不恰当
入院偏倚，新发病例和现患病例偏倚，检出症候偏倚，时间效应偏倚，领先时间偏倚
常见的选择偏倚
入院率偏倚
又称就诊机会偏倚，伯克森氏偏倚，常发生在以医院为基础的病例对照研究中，指目标疾病的入院率（就诊或住院）因待研究的暴露因素的存在与否或暴露水平的不同而存在的差异，从而导致的偏倚
解决办法：尽量选择社区的一般人群
现患病例-新发病例偏倚
又称奈曼偏倚，在病例对照研究时，如果研究者选用现患病例而不是新发病例作为研究对象，而产生的偏倚
解决办法：尽量选择新发病例
无应答偏倚
由于无应答者可能在某一些重要特征（潜在的混杂因素）上与应答者有所区别，当无应答者超过一定比例时，所造成的偏倚
志愿者偏倚
是与无应答偏倚相对的情况，又称自身选择偏倚
检出症候偏倚
又称检出偏倚，由于某些因素的存在促使某病的检出率提高而造成的虚假因果关联
解决办法：尽量包括早、中、晚各期的病例
时间效应偏倚
很多疾病，特别是慢性病从发病到检出到疾病有很长的潜伏期，在潜伏期被选择到了对照组从而产生了偏倚
排除偏倚
由于研究者在排除对象时在研究组和对照组没有采取对等的原则，从而错误估计了暴露和疾病之间的联系而产生的偏倚
解决办法：选择不同类型的多家医院或多个科室
易感性偏倚
研究对象由于主、客观原因而暴露于某可疑致病因素的概率不同，使得各比较组对所研究疾病的易感性有差异，从而夸大或缩小暴露因素与疾病间的关联强度
健康工人效应
选择偏倚的控制
如果选择偏倚已发生，再消除或校正就比较困难。需在研究的各个阶段尽力避免。所以要防范于未然，控制选择偏倚的主要方法包括科学严谨的设计、严格的实施和合理的分析等
1.设计阶段
（1）各类研究通用原则
1.随机抽样
2.纳入和排除标准
3.提高应答率
（2）病例对照研究
病例和对照应来自于同一总体
尽量采用社区病例和对照
以医院为基础的病例对照研究，应采用多家医院的病例和多家医院不同科室的对照
尽量选择新发病例或新诊断的病例
（3）回顾性队列研究
切记依据结局来选择暴露人群和非暴露人群
（4）实验研究
随机分组，盲法
2.实施阶段
严格按设计方案选取研究对象，尽量提高应答率
3.分析阶段
当无应答率>10%时，要比较两者的人口学特征
非随机抽样研究应比较样本与总体人群的人口学特征
率的标化，分层分析，多因素分析
选择偏倚的控制
掌握发生环节
严格选择标准
研究对象的合作
采用多种对照
信息偏倚（测量偏倚/观察偏倚）
来自于测量或资料收集方法的问题，使得获取的资料存在系统误差
出现原因
判断暴露或结局的依据发生了偏差，而导致分析时观察结果与真实结果不符
主要来源于被调查者和调查者
来源
研究者
不恰当的观察或访问、偏性随访、错误编码和分析及结果的解释与发表等
观察对象
回忆偏倚和报告偏倚
测量工具
测量工具不准确
常见的信息偏倚
1.回忆偏倚
指研究对象的记忆失真或不完整，使其准确性与真实性之间存在的误差
再现况调查、病例对照研究和回顾性队列研究中，凡涉及需要回忆的调查内容均可能发生回忆偏倚
2.报告偏倚
指研究对象有意夸大或缩小某些研究信息所导致的偏倚
常见于敏感问题、或涉及研究对象切身利益的问题
1.缩小报告（对自身不利）
2.夸大报告（对自身有利）
3.调查者偏倚
指由于研究中倾向于获得阳性结果，建立或验证某假设。再研究中研究者常常有意无意发现或诱导研究对象提供所需的信息，由此产生的误差
暴露怀疑偏倚
研究者事先了解研究对象的患病情况或某结局，可能会对其采取与对照组不可比的方法，探寻认为与某病或某结局有关的因素，由此而导致的系统误差
诊断怀疑偏倚
研究者事前已知研究对象的暴露史，在主观上怀疑他们已患某病，在进行诊断或分析时，有意无意地倾向于自己的判断，由此而导致的系统误差
测量偏倚
研究者对研究所需数据进行测量时所产生的系统误差
重测一致性：Kappa值
信息偏倚的后果
导致个体被纳入不正确的分组中，这种错误分类称为错分
分为
差异错分
差异错分可改变暴露和结局联系的强度甚至方向
非差异错分
非差异错分会减弱暴露与结局之间的效应联系强度，但不改变联系的方向
如果在比较暴露或结局指标测量的系统误差的大小和方向是相同或相似的，该错分为非差异错分，否则为差异错分
信息偏倚的控制
1.校准测量工具
2.统一资料收集方法和人群分类标准
3.盲法
4.尽量收集客观指标的资料
5.收集资料的范围可以适当广泛些
6.提高调查技巧
7.严格的调查设计和研究人员的科学态度
信息偏倚的控制
严格信息标准
盲法收集信息
采用客观指标
调查技术的应用
统计学处理
混杂偏倚
暴露因素与疾病发生的相关（关联）程度受到其他因素的歪曲或干扰
因果关联分析中混杂因素引起的假关联；继发关联；直接因果关联的歪曲
判定原则：比较混杂因素调控前后的暴露因素效应估计值，如果存在有意义的差异，就产生了混杂偏倚
定义
当研究某暴露因素与疾病之间的联系时，由于某个既与所研究的疾病有联系，又与所研究的暴露因素有联系的其他因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露与疾病的联系。这种现象叫混杂
产生的偏倚叫混杂偏倚
引起混杂偏倚的因素叫混杂因素
混杂因素的特征
一个因素作为混杂因素必须符合以下三条
1.混杂因素必须与疾病有联系
2.混杂因素必须与暴露有关
3.混杂因素不能是暴露的效应，尤其不能是暴露与疾病之间的中间变量
混杂的控制
混杂偏倚可以发生在研究的设计和分析阶段。在研究过程中需要通过科学严谨的设计和合理的分析与结果解释来控制混杂因子
主要的控制方法：
1.设计阶段
随机化分组
限制
匹配
2.分析阶段（统计学处理）
分层分析
是将研究对象按某个（或某些）需要调整控制的因素的不同分类进行分层，然后在每层分别分析暴露与结局之间的效应关系
分层分析过程
1.计算未调整的OR/RR
2.计算各层的OR/RR
3.分析各层OR/RR的差异是否有统计学意义
无
用M-H计算校正混杂因素后的OR/RR
有
不能合并和计算校正的OR/RR，用分开报道每层的联系强度
标准化
多因素分析
随机误差和系统误差的区别
9.掌握病因的概念、病因模型和病因探索方法，疾病因果关系推断的基本方法。
病因的定义
病因就是那些能使人群发病概率增加的因素，当其中的一个或多个因素不存在时，人群中发生该种疾病的概率就下降。
流行病学一般将病因称为危险因素（risk factor）。其含义就是指能使疾病发生概率升高的因素，包括化学、物理、生物、精神心理以及遗传等方面的因素。
暴露:指研究对象曾经接触过某些因素，或是具备某些特征，或是处于某种状态，这些因素，特征或状态均为暴露因素。
病因的分类
充分病因
指有某个或某些病因存在，必定导致相应疾病发生
必要病因
是指引起某种疾病发生必须具备的条件，一日该因素缺乏，疾病就不会发生
组分病因（促成病因）
构成某病充分病因的任一成分都称为该病的组分病因
某因素的存在，可能导致某病发生的概率增加，但该病的发生并非一定具有该因素
疾病发生的基本条件
1.致病因子
生物性致病因子
物理性致病因子
化学性致病因子
2.宿主
遗传因素
免疫状况
年龄与性别
种族
人的性格、气质和精神心理状况
人的行为
3.环境
生物因素：病原体、感染动物、媒介昆虫
化学因素：营养素、化学药品、重金属
物理因素：气象、地理、大气污染
社会因素：人口、经济、家庭、嗜好兴趣
病因模型
生态学模型：将机体和环境作为一个整体来考虑
流行病学三角
环境、致病因子、宿主
轮状模型
宿主、社会环境、生物环境、理化环境、遗传内核
强调宿主与环境的密切关系
疾病因素模型：将因素分为两个层次
外围的远因【社会经济、生物学、环境、心理行为和卫生保健因素】【流行病学的危险因素】
致病机制的近因【医学生物学因素】
病因网模型
多个病因按时间先后链接起来就形成病因链，多个病因链交错连接起来就形成病因网，它提供因果关系的完整路径，表达清晰具体，系统性强
病因链(chain of causation)：指一种疾病的发生常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如网
流行病学病因研究的一般思路
1. 形成假设
描述性研究
病例报告
现况调查
生态学研究
逻辑推理
积累分布数据
探索流行因素
2. 检验假设
分析性研究
病例对照研究
队列研究
检验因果联系
由果到因
由因到果
3. 验证假设
实验性研究
临床试验
现场试验
社区干预试验
验证因果联系
干预降低发病率或死亡率
4. 因果推断
结合各方面因素进行综合分析、推断
5. 描述
分布
假设
病例对照研究
多因素研究
重点怀疑因素
队列研究
实验法
病因研究的基本方法：
（1）病因假设的提出：描述流行病学研究，临床病案研究，基础实验研究，结合Mill准则，归纳推理
（2）病因假设的检验：分析性研究，先病例对照研究，后队列研究
（3）病因假设的验证：实验性研究，干预试验或类实验
（4）病因推断原则：
五个常用的因果推断标准:
（1）关联的时间顺序：
前“因”→后“果”。暴露因素出现在前，发病或死亡或其它结局出现在后，这是判断因果关联的一个必要条件
（2）关联的强度：
关联强度一般用相对危险度（RR）或替代值比值比（OR）。当相对危险度越大时，该关联有因果关系的可能性越大
（3）关联的可重复性：
同一暴露因素与疾病的关联，在不同时间、不同地区以及不同的人群中由不同的研究者获得同样的或类似的结果。
（4）关联的合理性：
疾病与暴露因素的关联能够用现有的医学和其他自然科学知识进行合理的解释
（5）实验研究证据/终止效应：
当怀疑病因（暴露）减少或去除，引起疾病发生率下降，就进一步支持因果关联
关联的特异性
指某因素只能引起某种特定的疾病，某疾病的发生必须有某因素的暴露才会出现
剂量-反应关系
指某因素暴露的剂量与某种疾病的发生之间存在的一种阶梯曲线；暴露剂量越大，时间越长，疾病发生的概率也越大
因果推断的逻辑方法
①假设演绎法
假设是在为数不多经验事实以及已有理论的基础上，通过逻辑推理或创造性想象等而形成的
假设演绎法中推出的经验证据不成立，还不能简单否定假设。因为经验证据不成立有三种可能的结论
Ⅰ假设不成立
Ⅱ先行条件不成立
Ⅲ假设和先行条件均不成立
在第二种可能的结论成立时，假设并未被否定
②Mill准则
（1）求同法
（2）求异法
（3）同异并用法
（4）共变法
（5）剩余法（排除法）
（6）归纳统计推理
③因果性实验中的对照法则
设立对照的必要性：
生物学或医学的研究对象过于复杂，很难仅仅通过实验室或其他外在条件来控制
干扰作用或自发变化体现在对照组上，通过与实验组比较，这些非处理因素的作用就可以加以排除
保证对照的有效性：
各组出了处理因素不同，所有其他因素应尽可能相同。有可比性的对照才是有效的对照
①各组干扰（非处理）因素的可比性②各组效应测量的可比性
因果关联：
在确定了暴露因素E和疾病D的时间先后关系后，排除选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，得到的E和D的关联具有统计学意义，则可判断E和D可能存在因果关联
暴露E与疾病D（提出假设）-->有统计学关联否？（排除偶然）-->有偏倚否？（排除虚假）-->有时间先后否？（前因后果）
10.了解疾病的预防策略与措施，公共卫生监测定义、种类与内容、方法与步骤。
一、预防控制的策略和措施
（一）制定策略的依据
1．形式分析
以国家或地区的社会、经济、文化和居民健康状况为背景来分析疾病的流行特征和流行因素，为制定规划提供背景资料【第一步】
2．应对分析
可以全面描述一个国华或地区疾病防治工作的整体格局
主要集中在疾病防治方面，它关注的是一个国家或地区疾病预防和控制总的对策，重点放在那些对疾病的流行期重要作用的领域，对这些领域开展的项目或活动进行全面的分析和评价
3．循证保健
制定疾病预防策略指导原则
现代医学模式
综合考虑影响健康的因素：环境因素、行为和生活方式、生物学因素、卫生保健服务
社会预防：大卫生观念
社区卫生服务：社区诊断为基础
循证的原则
策略制定的三个步骤
①对疾病流行形式和防制工作的分析和综合评估，找出在疾病防制过程中存在的主要困难和障碍
②确定防制工作的优先领域及其目标，制定直线目标的策略
③如何进一步加强防制工作，如何对防制工作进行监督、管理和评估等
制定策略的必要性
①在生物—心理—社会医学模式下，社会、经济和文化背景既影响这个体对疾病的易感性，也决定这疾病流行的特点和发展趋势
②疾病的预防与控制没有一个适合于所有国家、所有地区的通用的简单模式
③疾病的流行具有迅速变化的特性
④战略规划制定必须客观的考虑现有可利用的资源，寻求如何合理有效的利用现有资源
制定策略和措施的依据
①基线研究
以国家或地区的社会、经济、文化和居民健康状况为背景来分析疾病的流行特征和流行因素，为制定规划提供背景资料【第一步】
②应对分析
可以全面描述一个国华或地区疾病防治工作的整体格局
主要集中在疾病防治方面，它关注的是一个国家或地区疾病预防和控制总的对策，重点放在那些对疾病的流行期重要作用的领域，对这些领域开展的项目或活动进行全面的分析和评价
③循例保健
疾病预防
疾病预防：预防疾病（或伤害）和残疾发生，阻止或延缓其发展的一系列活动。
消灭（eradication）：通过监测和围堵等措施，消灭传染病病原体，从而终止所有的疾病传播（如天花）。
消除（elimination）：将疾病的传播减少到事先规定的一个非常低的水平，但不是消灭某一疾病。
（二）全球卫生策略
1．目标
人人享有卫生保健
①人们在工作和生活场所都能保持健康
②人们将运用更有效的办法去预防疾病，减轻疾病或伤残带来的痛苦，并通过更好地途径进入成年、老年，最后安乐的死去
③在全社会成员中均匀的分配一切卫生资源
④所有个人和家庭通过自身充分的参与，将享受到初级卫生保健
⑤人们将懂得自己有力量摆脱可以避免的疾病赢得健康，并且明白疾病不是不可避免的
2．基本策略和途径
初级卫生保健
应用技术上适宜、学术上可靠、社会能接受的方法， 通过个人、家庭、社区的充分参与而达到普及， 其费用也是国家和社区依靠自力更生和自觉精神能够负担得起的。
健康教育和健康促进
疾病预防和保健服务
基本治疗
社区康复
我国策略方针
我国新时期卫生工作的方针：
以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务
农村卫生工作指导思想：
从农村经济社会发展实际出发，深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，发挥市场机制作用，加强宏观调控，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，坚持因地制宜，分类指导，全面落实初级卫生保健发展纲要，满足农民不同层次的医疗卫生要求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量
健康：身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱
我国公共卫生领域面临的形势
①人类健康面临多方面的威胁
②全球化对公共卫生领域的挑战
③把伤害纳入疾病控制刻不容缓
④食品安全不容忽视
⑤生物恐怖及其应对
⑥突发公共卫生事件及其应对
⑦新世纪青春期卫生面临的挑战
⑧老龄化
⑨艾滋病与结核病
二、措施
（一）三级预防
1．一级预防
又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。
基本原则
合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡
包括
健康促进
通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体易感性，保护健康人免于发病
健康教育
通过传播媒介和行为干预，促使人们自愿采取有益于健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素，达到促进健康的目的
自我保健
个人在发病前就进行干预以促进健康，增强机体的生理、心理素质和社会适应能力
环境保护和检测
健康保护/特异预防
对有明确病因（危险因素）或具备特异预防手段的疾病所采取的措施
在预防和消除病因上起主要作用
免疫接种
劳动保护
双向策略：
把对整个人群的普遍预防（即全人群策略，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，通过健康促进实现）和对高危人群的重点预防（高危人群策略，旨在消除具有某些疾病的危险因素人群的特殊暴露，通过健康保护实现）结合起来，二者相互补充，可以提高效率
全人群策略（population strategy）
公共卫生思维为导向
降低整个人群有害暴露的水平，降低人群总的疾病负担。
高危人群策略(high-risk strategy)
临床思维为导向
对未来发病风险高的一小部分个体，针对致病危险因素采取有针对性的措施，降低危险暴露水平及其未来发病的风险。
2．二级预防
又称临床前期预防，“三早”预防，是在疾病的潜伏期为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施。
包括
早期发现
早期诊断
早期治疗
措施
普查
筛检
定期健康检查
设立专门的防治机构
3．三级预防
又称临床预防，是在疾病的临床期（又称发病期）为了减少疾病的危害而采取的措施。
目标是防止病残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率
包括
对症治疗
改善症状
减少疾病的不良反应
防止复发转移
预防并发症和伤残
康复治疗
功能康复
心理康复
社会康复
职业康复
（二）针对传染病流行三个环节的措施
1．管理传染源
对病人的措施
早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗（五早措施）
对病源携带者的措施
早发现、早治疗，做好管理
对接触者的措施
对接触者进行检疫，医学观察，隔离，预防接种
检疫
检疫期
留验（隔离观察）
医学观察
对动物的措施
对疫源地的措施
预防性消毒
疫源地消毒
随时消毒
终末消毒
2．切断传播途径
消毒、杀虫、灭鼠
消毒
随时消毒
终末消毒
杀虫
随时杀虫
终末杀虫
3．保护易感人群
预防接种
人工自动免疫
人工被动免疫
被动自动免疫
狂犬疫苗
药物预防
防护措施
计划免疫
三、公共卫生监测
1．疾病监测概念
长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价其效果。
基本特征
长期、连续、系统的收集资料
信息的利用和反馈
公共卫生监测定义
系统地、连续地收集、分析、解释和反馈与促进人群健康有关的公共卫生资料，用于制订公共卫生计划、评价公共卫生措施和效果的一系列活动
疾病监测的目的
了解人群疾病发生现状和特征，确定主要公共卫生问题
发现异常情况，查明原因，采取干预措施
确定高危人群，预测疾病流行，估计卫生服务需求
评价干预措施效果，制定科学、有效的公共卫生策略和措施
2．种类
⑴传染病监测：
世界卫生组织规定的国际监测疾病：流感、脊髓灰质炎、疟疾、流行性斑疹伤寒、回归热；我国规定国际监测疾病：上述5种，加登革热；国内法定报告传染病：分甲2、乙26、丙11三类共39种。
⑵非传染病监测
⑶其它公共卫生监测
③症状监测
④事件监测
营养监测
环境监测
概念
被动监测：下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收
主动监测：根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料
症状监测：症候群监测，是指系统、持续地收集，分析临床明确诊断前能够指示疾病暴发的相关资料并做出合理解释，以便据此开展公共卫生调查。目的是传染病早期发现
常规报告：国家和地方的常规报告系统
哨点检测：根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的检测
监测病例：在大规模的疾病监测中，要确定一个统一的、可操作性强的临床诊断标准来观察疾病的动态分布，以这样的方法确定的病例
直接指标：监测得到的发病数、死亡数、发病率、死亡率等
间接指标：个别情况下，监测的直接指标不易获得，可采用其他指标做为间接指标
静态人群：在研究过程中无人口迁出和迁入的人群
动态人群：在疾病监测工作中，人群如果有频繁迁出迁入
疾病监测系统
以人群为基础的监测系统
以医院为基础的监测系统
以实验室为基础的监测系统
以高危人群为对象的哨点监测系统
国家法定报告的传染病监测系统
第二代监测：以血清学监测和行为学监测想结合的综合检测，以达到提高敏感性和监测效率的目的
【在第一代监测的基础上针对HIV/AIDS流行形势的复杂性和第一代监测的缺陷提出并逐渐发展】
药品不良反映监测ADR：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应
3．实施
建立监测组织和监测系统
收集、分析、反馈、利用
信息资料的收集
统一标准和方法，制定规范的工作程序，建立完善资料信息系统，长期收集和管理有关疾病的资料信息
资料的整理和分析
综合监测点和面上的资料，进行全面的分析，结果解释
交流情报信息
监测信息的交流及其反馈
交流情报开发信息
疾病监测过程中收集的大量信息，经整理分析定期交流并迅速反馈产生疾病的防治效应
评价对策，考核防治效果
评价所制定的策略是否正确，所采取的措施是否有效
经济效益评价（目前评价经济效益最常用的方法）
监测资料的应用
公共卫生监测的步骤
一、信息资料的收集
人群的基本信息；
疾病发病或死亡的资料；
人群行为因素调查资料；
环境（包括自然环境和社会环境）因素的基本信息；
其它有关资料。
二、信息的整理和分析
描述公共卫生问题基本特征和分布
采用对比的方法描述随时间变化的长期变动趋势：
疾病的变动趋势
危险因素的变动趋势
三、监测信息的发布与反馈
使所有应该了解公共卫生监测信息的单位和个人都能及时获得，以便能对疫情迅速作出反应，明确工作重点和研究方向
发布对象：专业技术人员、决策人员、居民大众
纵向反馈
横向反馈
四、监测信息的利用
预测流行趋势
评价干预措施的效果
为开展公共卫生活动提供决策依据
疾病监测的基本过程
1.收集资料
据监测的特定目标来收集资料.保证收集到的资料具有全面性、代表性、准确性。
（1）人口学资料。
（2）疾病发病或死亡资料。
（3）实验室检测资料（如血清抗体测定、水质检验等）。
（4）危险因素调查资料（如吸烟、职业暴露有毒有害因素等）。
（5）各种干预措施记录资料（如疫苗发放、食盐加碘等）。
（6）专题调查报告（如暴发调查、慢性病危险因素调查等）。
（7）其他有关资料。
2.分析资料
对收集到的监测资料进行加工、分析、解释，使其成为有价值信息的过程
（1）资料核实
（2）资料分析
（3）结果解释
3.反馈信息
须建立信息反馈的渠道，使所有应该了解疾病监测信息的单位和个人都能及时获得，以便能对疫情迅速作出反应，明确工作重点和研究方向。
信息反馈分为纵向和横向
纵向反馈包括向上反馈给卫生行政部门，向下反馈给下级监测机构;
横向反馈包括反馈给有关的医疗卫生机构、科研单位，以及社区及居民。
信息反馈形式可以是定期以公报形式发放，也可以采用电话、互联网形式反馈。
4.利用信息
充分利用信息制定公共卫生策略和措施，预防和控制疾病或卫生事件的发生和发展是疾病监测的最终目的。
公共卫生监测系统的评价
公共卫生监测系统需要进行定期评价以便监测系统能够及时有效地获得信息
评价主要从以下几个方面进行：
敏感性、及时性、代表性、阳性预测值、简便性、灵活性、可接受性
现代信息技术在流行病学监测中的应用
①监测系统数据的网络资源共享
②促进监测系统内部的沟通与交流
③地理信息系统使数据更加形象化
④在线收集数据的应用
⑤为卫生项目的评估提供依据
⑥监测系统间的数据交流
⑦向社区传递数据
医院感染
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
分类
内源性感染
内源性感染，也称自身感染或不可预防性感染。引起这类感染的微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括虽从其他病人或周围环境中来的，但已在该病人身上定植（colonization）的微生物。例如，肠道、口腔、呼吸道、阴道、尿道及皮肤等部位常构成内源性感染的微生物"贮藏库"。在平时定植于这些部位的正常菌群对宿主不致病，形成相互依存、相互制约的生态体系。但是，当病人健康状况不佳，抵抗力下降或免疫功能受损，以及抗生素的应用等因素，可导致菌群失调或使原有生态平衡失调，菌群移位（易位），从而引发感染。
外源性感染
外源性感染，亦称交叉感染或可预防性感染，通常是指病原体来自病人体外，如其他病人、病原携带者，包括医院工作人员及探视者，以及污染的医疗器械、血液制品、病房用物及环境等的医院感染。近年来，有些人将引起医院感染的病原体来自他人的称为交叉感染；病原体来自医院环境的称为环境感染；病原体来自没有消毒灭菌的医疗器具、污染的血制品和药品等医疗行为所致的称为医源性感染，统称为外源性感染。这类感染通过现代的消毒、灭菌、隔离和屏障护理、无菌技术等措施的应用，基本上能达到有效地预防和控制。
类型
散发
爆发
下列情况属于医院感染
1.无明确潜伏期的感染——规定入院48h后发生的感染为医院感染；
有明确潜伏期的感染——自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）；
在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合污染）的感染。
4.新生儿经母体产道时获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染
1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单独疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
11.熟悉传染病流行病学的传染过程与流行过程；了解传染性疾病的预防策略与措施、免疫规划及效果评价指标。
一、传染病的流行过程
传染病：由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病
传染病流行病学：主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策和措施
流行特征
1.感染谱发生变化，中度和轻度病例所占的比例逐渐增加。
2.传染源的流动性呈现快、远、广的特点，疫源地范围难以界定。
3.传播途径多样，疾病播散快速。
4.新发传染病具有传染性强、传播速度快、流行范围广、急性期病死率高、难以预测和防制等特点。
传染病流行的生物学基础
病原体（pathogen）是指能够引起宿主致病的各类微生物，包括细菌、立克次体、支原体、衣原体、病毒、真菌、寄生虫和朊粒等。反映病原体生物学特性的主要指标有感染力（infectivity）、致病力（pathogenicity）、毒力（virulence）和免疫原性（（immunogenicity）。
1.感染力
引起感染的能力，所需最小病原体量
指病原体侵人宿主体内生长、繁殖，导致宿主发生感染的能力，以病原体造成感染的人数与易感人群暴露总人数之比（续发率）为测量指标，通常称为传染力。
2.致病力
引起临床疾病的能力
指病原体侵入宿主后引起疾病的能力，通常以暴露者中发生临床疾病者的比例为测量指标。一般认为，致病力的大小取决于病原体在体内的繁殖速度、组织损伤的程度以及病原体能否产生特异性毒素。
3.毒力
引起严重病变的能力
指病原体所致疾病的严重程度，以重症病例比例或病死率为测量指标。
4.免疫原性
指感染发生后病原体诱导机体产生免疫反应的能力，该免疫反应能对相同或相似
宿主（host）指能供给病原体营养和场所的生物和非生物介质的统称。
传染过程：病原体侵入机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程
传染过程（infectious process）是指病原体进入机体后，与机体相互作用的过程，即传染病发生、发展直至结束的整个过程。传染过程是在个体中发生的纯生物学现象。宿主接触病原体后，可以呈现为程度不同的反应，包括未发生感染、隐性感染、轻型感染、中型感染、重型感染和病死等。所以，传染过程不一定都导致传染病。
感染谱：机体感染了病原体后，经过传染过程，所表现出的轻重不等的临床表现
感染谱（spectrum of infection）是指宿主机体对病原体传染过程反应轻重程度的频率。不同的传染病有不同的感染谱，可概括为3类。
1.以隐性感染为主
此类传染病隐性感染者所占比例很大，临床上表现出典型症状和体征者仅占极少部分，重症和致死性病例罕见。该感染状态在流行病学上称之为"冰山"现象（icebergphenomenon）。许多传染病以隐性感染为主，如结核、脊髓灰质炎等。
2. 以显性感染为主
此类传染过程绝大部分呈显性感染，有明显症状和体征，隐性感染只有小部分，极少数病人有严重症状或导致死亡，如麻疹、水痘等。
3.大部分感染者以死亡为结局
此类传染过程绝大部分感染者呈现严重临床症状，多数以死亡为结局，如狂犬病等。
显性感染为主的传染病通常凭临床表现即可诊断，便于疫情报告和传染源隔离;隐性感染为主的传染病通常必须借助实验室方法才能发现，难以准确报告疫情和执行传染源隔离措施。
传染病的流行过程是传染病在人群中发生、蔓延的过程。即病原体从感染者体内排出，经过一定传播途径，又侵入易感者形成新的感染，并不断发生、发展的过程。
（一）传染病流行过程的基本条件
1．传染源
体内有病原体繁殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染动物。
包括
病人
在其病程的不同阶段，因是否排出病原体及排出的数量和频率不同，作为传染源的意义也不同
潜伏期
指病原体侵入机体到最早出现临床症状的这段时期
①根据潜伏期的长短，判断患者受感染的时间，以进一步追查传染源，确定传播途径
②根据潜伏期的长短，确定接触者的留验、检疫或医学观察期限
③根据潜伏期的长短，可确定免疫接种的时间
④根据潜伏期，可评价预防措施的效果
⑤潜伏期长短，可影响疾病的流行特征
病原携带者
潜伏期/恢复期/传染期/健康病原携带者
带菌者、带毒者、带虫者
意义：取决于其排出病原体的数量、持续时间以及携带者的职业、卫生习惯、生活环境、社会活动范围和防疫措施等
受感染动物
动物性传染病（人兽共患病）：人类罹患以动物为传染源的疾病
以动物为主/以人为主/人兽并重/真性人兽共患病
2．传播途径
⑴概念：是病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。
病原体停留和转移必须依附于各种媒介物，这种传播病原体的媒介物，称为传播媒介或传播因素
⑵类型：
经空气传播
经飞沫传播
脑膜炎双球菌
流感病毒
经飞沫核传播
TB
经尘埃传播
TB
炭疽
经水传播
经饮用水传播
经疫水传播
经食物传播
经接触传播
直接接触传播
间接接触传播
经媒介节肢动物传播
机械性传播
生物性传播
外潜伏期：病原体进入节肢动物体内到具有感染性这段时间
经土壤传播
医源性传播
垂直传播
经胎盘传播
上行性传播
分娩时传播
⑶各传播途径的流行病学特征
经空气传播流程特征
传播广泛，发病率高
冬春季节高发
儿童和老年人多见
在未经免疫预防的人群中，发病可呈现周期性升高
居住拥挤和人口密度大的地区高发
3．易感人群
⑴概念：人群作为一个整体对传染病的易感程度。
⑵影响人群易感性的因素。
升高的主要因素
①新生儿增加
②易感人口迁入
③免疫人口免疫力的自然消退
④免疫人口死亡
降低的主要因素
①计划免疫
②传染病流行
③隐性感染
（二）疫源地
1．概念
传染源及其排出的病原体向四周播散所能波及的范围，即可能发生新病例或新感染的范围
范围较小的疫源地或单个疫源地称为疫点； 较大范围的疫源地或若干疫源地连成片称为疫区。
2．形成疫源地的条件
形成疫源地需要有传染源存在和病原体能够继续传播的条件
1、传染源存在的时间和活动范围
2、传播途径的特点
3、周围人群的免疫状况
3．消灭疫源地的必备条件
1、传染源被移走或消除排出病原体状态；
2、传染源散播在外环境中病原体被彻底清除，传播途径已不存在；
3、疫源地内接触者经过一个最长潜伏期没有发生新病例或感染。
（三）影响流行过程的因素
传染病在人群中的流行过程以来于传染源、传播途径和易感人群三个环节的连接和延续，任何一个环节发生变化时，都可能影响传染病的流行和消长。这三个环节的连接往往受到自然因素和社会因素的影响和制约
1．自然因素
包括地理、气候、土壤、动植物等
其中以地理和气候因素影响较显著，尤其是某些由媒介昆虫传播的疾病
2．社会因素
包括一切人类活动
潜伏期
潜伏期、临床症状期、恢复期
潜伏期定义
指从病原体侵入机体至最早临床症状或体征出现的这段时间
潜伏期分为3种
最短潜伏期
最长潜伏期
平均潜伏期
潜伏期流行病学意义及用途
1、判断病人受感染的时间，追踪传染源，确定传播途径
2、确定接触者的留验、检疫或医学观察期限
3、确定免疫接种时间
4、评价预防措施的效果
5、潜伏期长短还可影响疾病的流行特征
二、传染病预防和控制
（一）策略
1．预防为主
改善卫生条件
加强健康教育
加强人群免疫
2．建立传染病监测系统
加强传染病的全球化控制
（二）措施
1．一般措施
改善卫生条件，进行健康教育。
2．疫情管理
疫情报告和考核。包括报告种类、报告时限、考核指标。
甲类：鼠疫、霍乱；2小时内
乙类，2小时内
丙类，24小时内
传染病报告
3．防疫措施
⑴对传染源的措施：
病人：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗（五早）
病原携带者：做好登记、管理和随访至病原体检测2-3次阴性后
接触者：凡与传染源有过接触并有受感染可能者都应接受检疫
潜伏期长短确定检疫期限，同时根据病种及接触者的免疫状态采取应急接种、药物预防、医学观察、隔离或留验等不同措施
动物：视感染动物对人类的危害程度采取不同的处理措施
对动物传染源酌情进行消灭或隔离。
⑵对传播途径的措施：
消毒
用化学、物理、生物等方法消除或杀灭外界环境中的致病性微生物的一种措施
分类
预防性消毒
饮水消毒、空气消毒
疫源地消毒
随时消毒
终末消毒
杀虫
⑶对易感人群的措施：
预防接种
计划免疫：
根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序有计划、有组织的利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的
疫苗（vaccine）
病原微生物或其代谢产物经理化因素处理后使其失去毒性但保留抗原性所制备的生物制品
种类
①减毒活疫苗
②灭活疫苗
③类毒素
④亚单位疫苗
⑤重组疫苗
⑥DNA疫苗
预防接种：
将生物制品（抗原或抗体）接种到机体，使机体获得对传染病的特异性免疫，从而保护易感人群，预防传染病的发生
分类
人工自动免疫
将疫苗（抗原）接种到机体，使之产生特异性免疫，从而预防传染病发生的措施
人工被动免疫
被动自动免疫
【“四苗防六病”四苗指卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、白百破混合疫苗和麻疹疫苗，六病指结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹】
扩大免疫规划：要求各成员国发展与坚持免疫方法和流行病学监测相结合，防制白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核病等传染病
【中国的计划免疫程序】
预防接种与计划免疫评价
1. 疫苗安全性
2. 免疫学效果
抗体阳转率
平均滴度
抗体持续时间
3. 流行病学效果
保护率=（对照组发病率-接种组发病率）/对照组发病率*100%
效果指数=对照组发病率/接种组发病率
4. 接种率的监测与评价
药物预防
个人防护
传染病暴发、流行时的紧急措施
1. 限制或停止集市、演出或其他人群聚集活动
2. 停工、停业、停课
3. 封闭被病原体污染的水源、食品等物品
4. 控制或扑杀染疫动物家禽
5. 封闭可能造成扩散的场所
传染病的暴发调查
暴发调查是指对特定人群短时间内突然发生多例临床症状和体征相似的同种疾病所进行的调查
特点：或集中同时暴发、或连续、蔓延暴发
调查方法
1. 现场工作准备
2. 形成初步假设，并进一步调查研究
3. 采取有效措施
4. 提出预防与控制策略
5. 结论和总结
12.掌握突发公共卫生事件流行病学的定义；熟悉其分类、主要特征、以及流行病学调查方法与思路。
突发公共卫生事件的处理
突发事件
突发公共卫生事件
疫情控制的紧急措施
人员的调集
尸体处理
物资保障
疫区的宣布和封锁
特殊控制措施
限制或停止集人群聚集的活动
停工、停业、停课
临时征用房屋、交通工具
封闭被传染病病原体污染的公用饮用水源
当疾病发生暴发（或流行）时，为了查明暴发（或流行）发生的原因所进行流行病学调查与分析称为暴发（或流行）调查。
爆发调查目前又称为现场流行病学，是综合运用流行病学方法解决现场不明原因疾病问题的实践。
二、调查目的
（一）查明疾病性质首先核实诊断，弄清楚是什么病，还要确定是否属于暴发（或流行）。
（二）查明暴发（或流行）的原因及影响因素对诊断明确的疾病，要通过调查确定暴发的原因、查明传染源、传播途径以及影响暴发的因素； 对于病因不明的疾病，通过调查寻找病因或病因线索。
（三）根据暴发原因或流行因素，采取相应的措施，控制疫情，并从中吸取教训，防止类似事件的再次发生。
（四）预测疾病的发展趋势。
三、调查步骤和内容
（一）初步调查
1．核实诊断和事件的性质
2．确定是否暴发或流行
3．初步了解疾病的发生及分布情况
4．提出初步假设提出初步处理措施并付诸实施。
（二）深入调查
1．个案调查
2．对照调查
3．人口资料收集
4．环境调查
5．实验室检查
四、资料整理和分析
按照疾病的三间分布资料、临床资料和实验室资料进行整理，然后根据病例的分布及其它有关资料，对暴发（或流行）的原因、传染源及传播途径等作出判断。
五、结论与报告
调查报告的内容一般包括：①前言（一般情况及调查目的）；②临床特点；③疫情经过及流行病学特点；④暴发的原因、传播途径、传播因子、传染源；⑤所采取的措施及效果；⑥建议。
13.掌握分子流行病学的概念、特点，生物标志物的概念及其分类和用途；熟悉其与传统流行病学的区别与关系。
分子流行病学
利用现代分子生物学原理和技术，从分子乃至基因水平阐明疾病和健康状态的相关生物标志物（或分子事件）在人群中的分布及其影响因素，并研究防制疾病、促进健康的策略与措施的科学
传统流行病学与分子流行病学
传统
以分布为基础，进行病因推断
暴露->疾病
分子
暴露->内部剂量->生物学有效剂量->早期反应->机体结构/机能改变->疾病
应用
1.疾病病因的探讨
2.疾病分布规律以及危险因素致病机理的研究
3.疾病易感性的测定
4.防治效果评价
生物标志物
生物标志物是从生物学介质中可以检测到的细胞、生物化学或分子改变。生物学介质包括各种体液、粪便、组织、细胞、头发、呼气等。
生物标志是指代表生物结构和功能的可识别物质
分子生物标志是指代表生物结构和功能的生物大分子特征，如DNA、RNA蛋白质等，是生物标志的主要部分
分类
暴露标志物
内部剂量标志物
是在生物材料中测得的暴露物质或暴露物质的代谢产物
生物学有效剂量标志物
与重要的亚细胞靶结构相互作用的暴露物质剂量即生物学有效剂量
用途
综合反映多途径暴露
综合反映飘忽不定的暴露
将暴露发生时间同内部剂量联系起来
研究急性暴露与健康结局之间的联系
研究长期暴露与健康结局之间的联系
从混合暴露物中区分出致病性物质
增加对发病机制的认识
估计总的健康危害
优点
对暴露的测定更精确
减少暴露错分
易感性标志物
可测得的遗传或获得性因素的指示物。易感性本身不引起疾病，但可影响暴露引发疾病的概率
用途
估计个体发病危险性
增加对暴露-疾病联系强度估计的精确性
提供发病机理的线索
优点
可筛检出易感个体
估计个体危险性
效应标志物
机体早期反应与疾病标志
因对暴露反应而引起的靶细胞或组织的生物学改变
疾病标志物是一生物学或生物化学事件的指示物，它预示着疾病的亚临床期或疾病自身的一种表现
用途
有助于早期发现健康损害
在建立队列时，将亚临床期疾病病人排除
改进对疾病诱导期、潜伏期的估计
确定暴露发生作用的疾病发展阶段
使疾病的分类更为合理
优点
可发现早期反应
有助于揭示暴露致病机理
选择
关联性
真实性
可靠性
稳定性
14.熟悉伤害、恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病等常见疾病的流行病学特征、预防策略与措施。
伤害流行病学
伤害的概念：由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧。
伤害的测量指标：伤害发生率、伤害死亡率、潜在减寿年数等
伤害发生的基本条件：致病因子、宿主、环境
伤害预防的四项干预措施：工程干预、经济干预、强制干预和教育干预
恶性肿瘤流行病学
一、分布特点：有长期变动趋势，有些上升，有些下降。呈世界性分布，但不同的地区发病和死亡的差别较大。大部分恶性肿瘤的发病和死亡随年龄的增长而上升。
二、发病的主要危险因素：恶性肿瘤是多种因素、多个阶段和多基因作用的结果，与机体因素、行为因素和环境因素都有关系。
三、预防措施：三级预防
心血管病流行病学
一、分布：呈世界性分布，不同的地区和人群发病和死亡的差别较大，发展中国家发病有上升趋势，发达国家则有下降趋势。男性高于女性，老年人发病较高。
二、发病主要危险因素：机体因素、环境因素、行为因素
三、预防措施：分级预防、社区预防
流行性感冒流行病学
一、病原学特点：抗原漂移和转变
二、流行环节：传染源为病人、隐性病人和动物。主要经空气飞沫和间接接触传播。婴幼儿和老年人易感性较高。
三、分布特点：呈世界性分布、具有季节性、周期性，易发生爆发、流行和大流行。
四、影响流行的因素
1．温度和湿度与外界环境中病毒的存活期和人的上呼吸道粘膜的抵抗力有关。
2．人口密度居住拥护有人口密度大，增加了人与人接触的机会。
3．人群免疫力人群的非特异性抵抗力对流感流行有重要影响。
4．其它交通和人口流动等。
五、预防措施
1．疫情监测包括流行监测和病原学监测两部分。
2．预防接种常用疫苗有灭活疫苗、活疫苗和基因工程疫苗。流感病毒变异快，疫苗一般只能降低发病率，而不能控制流行。
3．药物预防常用金刚烷胺，对甲型流行有效，对乙型无效。
4．疫情控制早发现、早诊断、早报告、早隔离，对接触者进行检疫，加强消毒措施，防止传染源的输入。
病毒性肝炎流行病学
一、病原学：分为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒等
二、流行环节：甲型和戊型肝炎传染源为急性病人、乙型、丙型和丁型肝炎传染源为急性病人、慢性病人和病原携带者。甲型和戊型肝炎传播途径为粪-口传播，乙型、丙型和丁型肝炎主要肠道外（血液、体液、母婴）等途径传播。人群普遍易感。
三、分布特点：呈世界性分布，但不同型别的肝炎有明显的地区分布差别。甲型和戊型肝炎有明显的季节性。
四、预防措施：
1．接种疫苗：乙型肝炎疫苗对预防乙型肝炎和丁型肝炎有明确的预防效果，甲型肝炎疫苗对预防甲型肝炎也有一定的效果。
2．切断传播途径
3．管理传染源
感染性腹泻流行病学
一、概念：是由病原生物（细菌、病毒和寄生虫等）引起的一组肠道传染病，其主要临床特征是腹泻。
二、流行环节：病人、病原携带者和动物是本病的传染源。主要传播途径为经水、经食物、日常生活接触和苍蝇传播。
三、分布特点：为世界性分布疾病，以卫生状况差的地区高发。有发病的季节高峰。婴幼儿和青壮年发病率较高。
四、预防策略：
1．全球腹泻病控制规划
2．我国防制策略切断传播途径为主导的综合性措施，加强群体预防和个体预防相结合，医学预防和社会预防相结合。
3．合理使用抗生素
五、防制措施
1．切断传播途径“三管一灭”（管理水源、粪便、饮食，消灭苍蝇），注重个人卫生，改善饮食。
2．对传染源的措施“五早一就”（早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，就地卫生处理），开展疫情监测，建立健全疾病监测和报告制度。
3．保护易感人群进行疫苗和药物预防。
性传播疾病流行病学
性病病人和病原携带者是主要传染源，性接触传播是主要传播途径，其他传播途径如母婴、日常生活接触也较常见。艾滋病的主要传播途径为血液传播、性传播和母婴传播。
呈世界性分布，但有明显地区差异。发病以中青年为主。发病人数逐年上升。
流行因素主要与社会因素、行为因素、生物因素有关。
预防措施强调社会、医疗单位和个人的综合作用。健康教育是重要预防措施。
慢性非传染性疾病（NCD，慢性病）
慢性病是对一类起病隐匿、病程长（指从发现之日起病程超过3个月）且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全明确的一类疾病的概括性总称
NCD已成为我国重要公共卫生问题
死亡构成的首位
疾病负担的主要原因
威胁劳动力人口健康的重要疾病
造成医疗费用上涨的主要原因
危险因素水平持续升高
主要危险因素
生活方式改变
吸烟
饮酒
缺少体力活动
不合理膳食
超重和肥胖
环境因素
感染
遗传因素
预防策略
全人群策略（一级预防）
政府制定相应的卫生政策，通过健康促进、健康教育和社区干预等方法，在全人群中控制主要的危险因素，预防和减少ji疾病的发生与流行
健康促进
健康促进是一种以社区为基础，在全国或省、自治区等大范围、长时间，以创建环境、促进健康、减少疾病为目标，由政府提供政策与经济支持，社会各方面参与的活动
社区参与
高危人群策略
高危人群策略主要是对疾病风险高的个体，针对致病危险因素采取干预措施，降低其未来发病风险
高危人群策略主要关注那些特别易感或显著暴露的个体，通过多种方式保护个体免于暴露导致的效应，或是降低个体的暴露水平
预防措施
三级预防
社区综合防治
社区预防
社区诊断
社区动员
风险评估和慢性病自我管理