病理学完整版

徐琦病理学笔记完整版来啦，前面那一版在一个页面上，可能不方便批注，这次我做了改进，每个章节一个页面，学习起来更方便一点。思维导图是根据徐琦老师病理学课程整理的，为了方便理解，我做了很多口语化的标注。对于执业医师还是很有用哒，对于中医、中西医的小伙伴来说，虽然不考这些医学基础课程，但是自己得重视啊，临床基础必须得懂的，一起加油吧！

一、细胞和组织的适应与损伤

• 一、适应
  • 1.萎缩
    • 定义
      • 已发育正常
        • 的细胞、组织或器官的
          • 体积
            • 缩小
    • 类型
      • 生理性
        • 青春期胸腺萎缩；更年期子宫、卵巢、睾丸萎缩
      • 病理性
        • 营养不良性
          • （恶病质）
        • 压迫性
          • 肾盂积水，肾囊肿，多囊肝，多囊肾
        • 失用性
          • 肌肉，长期不活动（脑梗病人）
            • 打石膏
        • 去神经性
          • 喉反神经损伤，咽喉肌肉萎缩
        • 内分泌性
          • 垂体瘤
        • 老化和损伤性
          • 胃和小肠慢性炎症、神经细胞老化
      • 注
        • 营养不良性萎缩，最早发生的组织器官是
          • 脂肪组织
        • 营养不良动员营养素顺序
          • 糖、脂肪、蛋白质
    • 病理变化
      • 器官和组织体积变小、重量减轻
      • 颜色变深（脂褐素，常见心肌细胞和肝细胞）
      • ∴一旦功能下调，自噬小体增多
        • 其中细胞器就会降解
          • 产生物质：脂褐素。
    • 特点
      • 可同时
        • 伴有实质细胞
          • 数量的减少；
      • 实质细胞
        • 体积缩小或数量减少
          • 间质细胞可增生；
      • 组织器官
        • 的未曾发育或发育不全
          • 不属于萎缩范畴。
    • 概1
      • 实质细胞
        • 在器官内发挥功能的细胞组织
      • 间质细胞
        • 器官内，对实质细胞进行辅助从而完成器官功能的细胞
        • 间质细胞要比实质细胞分布的广泛，数量也多.
      • Eg
        • 脑组织
          • 实质细胞：神经细胞
          • 间质细胞：血管内皮细胞、神经胶质细胞等
      • 实质细胞体积缩小或数量减少，常伴间质细胞可增生；
      • eg
        • 老年女性乳腺腺体大
          • ∵乳腺导管和实质萎缩
        • 但间质中脂肪会增生，叫假性增生
      • 心肌：机械收缩最活跃细胞
        • 肝脏：代谢最活跃
  • 2.肥大
    • 定义
      • 由于功能增加
        • 合成代谢旺盛
          • 使细胞、组织或器官
            • 体积增大
      • vs萎缩：体积缩小，常伴数量减少
    • 类型
      • 生理性
        • 妊娠期子宫平滑肌细胞明显肥大，同时细胞增多
      • 病理性
        • 代偿性
          • 高血压时左室心肌肥大；
        • 内分泌性
          • 垂体碱性细胞瘤，ACTH↑，肾上腺皮质肥大
            • （内分泌肿瘤）
      • 注
        • • 早期积极意义
          • 后期如果心肌细胞肥大明显
            • 对血供、供氧要求增加
          • 如果氧储备不够，血管本身增生跟不上
          • 就会诱发心肌相对缺血缺氧，心肌细胞萎缩、坏死
          • 心肌失代偿，出现离心性肥大，心衰）
    • 病理
      • 肥大的细胞体积增大、代谢增强
      • 细胞核肥大深染
        • 肥大组织与器官体积均匀增大
      • 注：
        • （原癌基因活化（促进细胞转录增殖），
        • DNA 含量增多导致
          • 才能使细胞代谢增强
    • 特点
      • 过度肥大可导致损伤
        • 如心肌过度肥大导致心衰
  • 3.增生
    • 定义
      • 细胞有丝分裂活跃而致
        • 组织或器官内细胞
          • 数目增多的现象
    • 特点
      • 病理性增生（诱发因素去除，增生停止）
        • ≠肿瘤（不停止，DNA异常）；
      • 长期病理性增生可能导致癌变；
    • 肥大与增生的关系
      • 肥大与增生可相伴存在：
      • 单纯肥大
        • 心肌、骨骼肌（永久细胞）
      • 肥大伴增生
        • 子宫、乳腺（不稳定细胞）
  • 4.化生
    • 定义
      • 一种分化成熟
        • 的细胞类型被另一种
          • 分化成熟
            • 的细胞类型所取代的过程
      • 注
        • 分化成熟→分化成熟
          • 化生；
            • 干细胞分化方向导致，非直接取代
        • 未分化→分化
          • 分化（自然成熟过程）
    • 类型
      • 上皮性化生 (可逆)
        • 柱状上皮（支气管、胆道）→鳞状上皮
          • （鳞状细胞肺癌）
        • 移行上皮（膀胱、肾盂）→鳞状上皮
          • （膀胱鳞癌）
        • 胃黏膜上皮→肠上皮
          • （胃癌，其中大肠型肠上皮化生可癌变）
            • （亚类型切换）
        • 胃体黏膜腺体→幽门腺
        • 食管下段鳞状上皮→柱状上皮
          • （食管腺癌）
        • 宫颈鳞状上皮→柱状上皮
          • （子宫颈腺癌）
      • 间叶性化生 （不可逆）
        • 纤维组织（成纤维细胞）→成骨、成软骨细胞
        • （损伤性骨化）or骨化性肌炎
      • 注
        • Barrett食管
          • 又称巴雷特食管。
            • 食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖
          • 普遍认为是获得性，并与反流性食管炎相关
            • 并有发生腺癌的可能。
          • 抵抗胃酸来说，鳞状上皮不如腺上皮
    • 特点
      • 1. 只出在分裂增殖能力
        • 较活跃的细胞（与外界接触）
          • 类型中
      • 2. 幼稚未分化细胞、储备细胞等
        • 干细胞发生转分化的结果
      • 3.引起化生的因素持续存在可引起局部组织的恶变
    • 注
      • A细胞变为B细胞
        • B肿瘤为化生
      • A细胞
        • A肿瘤，非化生
    • 概
      • 上皮组织
        • 直接与外界接触
          • ∴常发生化生→癌变
        • 鳞状上皮
          • 口腔，食道，血管和肺泡的内层。
        • 腺上皮
          • 外分泌腺
            • 汗腺、唾液腺、胃腺、胰腺等；
          • 内分泌腺
            • 如甲状腺、肾上腺等。
        • 移行上皮
          • 又称尿路上皮
        • 基底细胞
          • 一种储备细胞，具有分裂活性
          • 可分化形成相应组织的上皮细胞
          • 并且参与基底膜的合成。
      • 间叶组织
        • 上皮覆盖之下的组织
        • 结缔组织，脂肪组织，脉管组织，骨及软骨组织
        • 黏液组织，淋巴造血组织，横纹肌及平滑肌组织
        • 滑膜等均属于间叶组织。
• 二、细胞和组织损伤的原因和机制
  • 概
    • 缺血缺氧
      • ATP 生成减少，钠泵、钙泵功能障碍
    • 游离钙损伤
      • 胞质内游离钙超载，启动多种酶蛋白、磷脂酶
        • 与线粒体损伤相关
    • 线粒体损伤
      • ATP 生成减少，钠泵、钙泵功能障碍；
        • 水肿
      • 细胞色素 C 渗透启动凋亡
    • 活性氧类物质的损伤
      • 强氧化性，导致脂质、蛋白质、DNA、线粒体损伤
    • 细胞膜损伤
      • 与自由基的形成和继发脂质过氧化相关；
      • 早期不可逆损伤关键环节
    • 化学性损伤
      • CCl4 通过P450 系统损伤肝脏
    • 遗传变异
      • 先天性遗传缺陷导致，如苯丙酮尿症
• 三、细胞的可逆性损伤（变性）
  • 定义
    • 是指细胞或细胞间质受损伤后
      • 由于代谢障碍
    • 使细胞内或细胞间质内出现异常物质
      • 或正常物质异常蓄积的现象
    • 通常伴有细胞功能低下。
  • 可逆性损伤
    • 细胞水肿或水变性
      • 水沉积
    • 脂肪变性
      • 甘油三酯沉积
    • 玻璃样变性
      • 蛋白质沉积
    • 粘液样变形
      • 粘多糖和蛋白质沉积
    • 淀粉样变性
      • 淀粉样蛋白质沉积
    • 病理性色素沉着
      • 脂褐素、含铁血黄素、黑色素、胆红素
    • 病理性钙化
      • 固态钙盐
  • 1.细胞水肿
    • 机制
      • 缺血、缺氧、中毒，
        • ATP↓，细胞膜 Na+ -K + 泵功能障碍
      • 细胞内钠离子积聚，大量水分子进入细胞
    • 常见部位
      • 肝、心、肾细胞
    • 最活跃，对缺血缺氧最敏感，最容易变性（可逆性损伤）
    • 病理变化
      • 正常细胞→颗粒变性→水样变性→气球样变性
    • 举例
      • 病毒性肝炎导致肝细胞气球样变
    • 肝脏最常见：∵容易诱发免疫机制
  • 2.脂肪变
    • 定义
      • 甘油三酯蓄积于
        • 非脂肪细胞的细胞质中
    • 注意
      • 原因很多
        • 并非仅高脂饮食
      • 缺血缺氧中毒，脂肪分解增加
        • 酒精
          • 营养不良，转脂蛋白缺乏（转运异常）
    • 常见部位
      • 肝、心、肾、骨骼肌细胞
    • 病理
      • 大体观
        • 组织器官体积增大，颜色变黄，切面灰黄色，有油腻感。
      • 镜下
        • 脂滴空泡状；冰冻切片苏丹Ⅲ、Ⅳ特殊染色
      • 脂滴空泡状∵HE染色，溶剂溶于脂
    • 举例
      • 1.肝细胞脂肪变
        • 慢性肝淤血（早期小叶中央，晚期小叶周围）
          • 槟榔肝
        • 磷中毒（小叶周边）；
        • 严重中毒和传染病（全部小叶）
      • 2.心肌细胞脂肪变（虎斑心）
        • 慢性酒精中毒或缺氧
      • 注意心肌细胞脂肪浸润（细胞外）
        • 脂肪变（细胞内）
      • 3.肾近曲小管基底部
      • 儿童常见肾病综合征
        • 微小病变性肾小球病（微小病变性肾病）
      • 近曲小管上皮细胞
        • 内出现大量脂滴（脂肪变）和蛋白小滴（玻璃样变）
  • 3.玻璃样变
    • 定义
      • 细胞内或间质中出现半透明状蛋白质蓄集
    • 分类
      • 细胞内~
        • 部位
          • 细胞质内
        • 沉积物质
          • 各种蛋白
        • 举例
          • 肾小管上皮细胞
            • 玻璃样小滴
              • （溶酶体与尿中蛋白质融合）；
          • 浆细胞粗面内质网
            • Russell 小体
              • （免疫球蛋白在浆细胞堆积）；
          • 酒精性肝病肝细胞
            • Mallory 小体
              • （中间丝前角蛋白在肝细胞聚集）
          • 记忆
            • 马洛里小体
              • “马德里”欧洲，饮酒
            • 拉塞尔小体
              • 浆细胞
      • 纤维结缔组织~
        • 部位
          • 细胞间质
            • （纤维组织）
        • 沉积物质
          • 胶原蛋白
        • 举例
          • 萎缩的子宫和乳腺间质；
            • 瘢痕组织；
          • 动脉粥样硬化纤维斑块；
            • 坏死组织机化
        • 注
          • 有肉芽组织（毛细血管+胶原纤维）形成
          • 结局都是：胶原纤维均质化变为蛋白（胶原蛋白）
      • 细小动脉壁`
        • 部位
          • 细胞间质
            • （动脉壁）
        • 沉积物质
          • 血浆蛋白
        • 举例
          • 高血压和糖尿病患者的
          • 肾、脑、脾小动脉壁
        • 实质：血浆白蛋白渗入血管壁中，围成一圈
  • 4.淀粉样变
    • 定义
      • 细胞间质出现淀粉样蛋白质和黏多糖复合物沉淀
      • 注，vs玻璃样变：有细胞内玻璃样变
    • 特点
      • β-淀粉样蛋白沉积；淀粉样呈色反应
    • 举例
      • 局部性
        • 阿尔茨海默病脑组织（注意还有脂褐素）、多发性骨髓瘤；
      • 全身性
        • α-免疫球蛋白轻链沉积于肝、心、肾；
        • 非免疫球蛋白沉积于结核病灶及肿瘤间质中。
  • 5.黏液样变
    • 定义
      • 细胞间质内黏多糖(葡萄糖胺聚糖、透明质酸等)
        • 和蛋白质的蓄积
      • 注，vs玻璃样变：有细胞内玻璃样变
    • 病理特点
      • 星芒状纤维细胞
    • 举例
      • 间叶组织肿瘤、风湿病灶、营养不良的骨髓
      • 和脂肪组织、甲状腺功能低下（黏液性水肿）
  • 6.病理性色素沉着
    • 含铁血黄素
      • 来源
        • 巨噬细胞降解血红蛋白， 含 Fe3+
          • 褐色沉积
      • ∴
        • 只要有RBC破坏的地方，就有
      • 举例
        • 陈旧性出血；溶血性疾病；
        • 慢性左心衰时慢性肺淤血心衰细胞；
        • 子宫内膜异位症
          • 双侧卵巢，∴也会随周期出血
      • 注意
        • 只有慢性的肺淤血
          • ，巨噬细胞才有足够时间吞噬HB
        • 子宫内膜异位症
          • 双侧卵巢，巧克力囊肿：∴也会随周期出血
    • 脂褐素
      • 来源
        • 自噬溶酶体消化细胞器
      • 举例
        • 细胞萎缩（心肌细胞、肝细胞）；
          • 细胞器最多
        • 阿尔茨海默病
          • 注还有淀粉样变
    • 黑色素
      • 来源
        • 黑色素细胞
      • 举例
        • 色素痣（良）、黑色素瘤（恶）、
        • 基底细胞癌、Addison 病
    • 胆红素
      • 来源
        • 血红蛋白血中破坏
      • 举例
        • 黄疸；溶血性疾病
  • 7.病理性钙化
    • 定义
      • 骨、牙之外的组织中固态钙盐沉积
    • 病理
      • 镜下呈蓝色颗粒、片块状染色
    • 类型
      • 营养不良性
        • 缺血缺氧
        • 沉积部位
          • 坏死或即将坏死组织或异物
        • 举例
          • 结核病灶内；血栓；动脉硬化斑块；虫卵
          • 心脏瓣膜病；瘢痕组织；
            • 肿瘤
      • 转移性钙化
        • 钙磷代谢紊乱
        • 沉积部位
          • 正常组织
        • 举例
          • 血管、肾、肺、胃的间质组织
          • （甲旁亢、维生素 D 摄入过多、肾衰时，钙磷代谢紊乱）
  • 总结
    • （1）病理学中各种小体的意义
    • （2）各种细胞可能出现的可逆性损伤
      • 肝细胞
        • 细胞水肿、脂肪变、淀粉样变、病理性色素沉着
        • 玻璃样变（细胞内）
        • 酒精性肝病肝细胞
          • Mallory 小体
            • （中间丝前角蛋白在肝细胞聚集）
      • 心肌细胞
        • 细胞水肿、脂肪变、淀粉样变、病理性色素沉着
      • 肾小管细胞
        • 细胞水肿、脂肪变、淀粉样变、玻璃样变、转移性钙化
        • 肾小管上皮细胞
          • 玻璃样小滴
            • （溶酶体与尿中蛋白质融合）；
  • 例
    • 下列病变中,属于变性的是肝细胞浆内出现
    • A．Mallory 小体
    • B．HbsAg
      • 毛玻璃样的肝细胞（细胞质）
    • C．HbcAg
      • 毛玻璃样肝细胞核
    • D．巨大病毒包涵体
      • 病毒性肺炎（上皮细胞）or狂犬病（神经细胞）
    • 答案：A
• 四、细胞死亡
  • 不可逆损伤
  • 概
    • 坏死的基本病变
      • 细胞核的改变
        • （核碎裂、核固缩、核溶解）
      • 细胞质的改变
        • 线粒体为主的细胞器超微结构丢失
          • 含水量下降，蛋白变形，嗜酸性增强
      • 细胞间质的改变
        • 炎细胞浸润，血管扩张充血→炎性充血带
  • 1.细胞坏死
    • 坏死
      • 以酶溶性变化
        • 为特点的
          • 活体内
            • 局部组织中细胞的死亡
    • 细胞核的变化
      • （核碎裂、核固缩、核溶解）
      • 是细胞坏死的
        • 主要形态学标志
    • • 细胞
        • +纤维
          • 构成组织
    • ∴主要有细胞坏死
      • 纤维坏死
    • 凝固性坏死
      • 肉眼界限清楚，镜下微细胞结构消失，轮廓仍存
        • 实质脏器坏死：心、肝、肾、脾
        • 心肌梗死
      • 炎性充血带
        • （吞噬坏死细胞）
      • 机制
        • 细胞坏死后，其酶溶活性不强
        • 表现为脱水、蛋白质的凝固和变性
          • 模型，固定了（∵缺水）
    • 液化性坏死
      • 镜下死亡细胞完全被消化
        • 脓肿、脑软化、水肿引起的溶解性坏死
        • 病毒性肝炎引起的肝细胞溶解性坏死
        • 气球样变
      • 机制
        • ①细胞水肿情况下
        • ②细胞本身含有溶酶体和凝脂
          • 溶媒作用强
        • ③中性粒细胞释放蛋白酶太多
          • 溶解正常组织（作用太强）
      • eg，肾脏
        • 血栓堵，缺血
          • 凝固性坏死
        • 感染，中性粒细胞浸润
          • 液化性坏死
    • 纤维素样坏死
      • 镜下病变部位形成细丝状、颗粒状
      • 或小条块状无结构物质
      • • 急进型高血压病
          • 细动脉
        • 变态反应性结缔组织病
          • (风湿病、类风湿性关节炎、SLE、结节性多动脉炎)
      • 机制
        • 变态反应，抗体攻击
          • 胶原状、细丝、颗粒状
        • 机械性损伤
          • 急进性高血压的特征性病变
    • 干酪样坏死
      • 肉眼坏死区呈黄色，似干酪，镜下无结构、颗粒状红染状
        • 结核
          • 更彻底的凝固性坏死
    • 脂肪坏死
      • 肉眼呈灰白色钙皂（脂肪酸容易与钙离子结合）
        • 乳房创伤、急性胰腺炎
        • 胰腺
          • 本身坏死为凝固性坏死
          • 周围脂肪组织和腹腔大网膜为脂肪坏死
    • 坏疽
      • 组织坏死
      • 干性坏疽
        • 坏死区界限清楚，干燥皱缩呈黑色
          • 四肢末端动脉血供障碍；如糖尿病足、动脉栓塞
        • 注意糖尿病足可能为湿性坏疽
          • 含水量；细菌感染
      • 湿性坏疽
        • 坏死区与周围界限不清，水分较多，呈蓝绿色，
        • 易腐败
        • • 空腔脏器坏死：肺、肠、子宫、阑尾及胆囊；
            • 与外界相通
          • 四肢动静脉均阻塞
      • 气性坏疽
        • 坏死伴大量产气
          • 深部组织产气荚膜杆菌感染
    • 小结特点
      • 心肝脾肾实质性脏器
        • 通常为凝固性坏死
          • but结核为干酪样坏死（更彻底）
          • but脑一般为液化性坏死
      • 不管什么脏器
        • 一旦出现中性粒细胞大量渗出，形成脓肿、液化
        • or肝细胞极度水肿下出现死亡
        • 都为液化性坏死
      • 肺肠子宫阑尾等空腔脏器
        • 通常为湿性坏疽
      • 四肢
        • 单纯血供障碍
          • 干性坏疽
        • 动静脉均阻塞
          • 湿性坏疽
    • 坏死结局
      • 溶解吸收
        • 如果被中性粒讲解或者自身就是液化性坏死
        • 面积小的
          • 周围吸收，形成囊腔，去修复
        • 面积大的，跟脏器相通
          • 分离排出
      • 机化与包裹
        • 机化
          • 新生肉芽组织
            • 血管+纤维
            • 长入并取代坏死组织、血栓、脓液、异物等的过程；
          • 形成纤维瘢痕。
      • 分离排出
        • 窦道
          • 盲端
        • 瘘管
          • 两端都通者
  • 2.细胞调亡
    • 凋亡
      • 生理性较多；病理性也有可能
      • 活体内局部组织中
        • 单个细胞
          • 程序性细胞死亡的表现形式
    • 凋亡不足
      • 肿瘤、自身免疫（Fasl）
    • 凋亡过度
      • 神经变性性疾病
        • 老年痴呆、帕金森
    • 凋亡小体
      • 是细胞凋亡的重要形态学标志
      • 多见于生理性细胞死亡，也可见于病理性细胞死亡
      • 如病毒性肝炎时，单个肝细胞启动凋亡程序
      • 形成嗜酸性小体（Councilman 小体）。

二、损伤的修复

• 概
  • 修复：
  • 再生
    • 损伤周围的同种细胞
      • 修复损伤形成细胞和组织缺损
  • 纤维性修复
    • 结缔组织修复；肉芽组织→瘢痕组织
  • 机体损伤
    • 首先启动细胞再生
      • 再生不了
    • 启动纤维性修复
      • 万能修复（血管+纤维）
    • 同时
      • 伴有炎细胞浸润，持续刺激
    • 最终
      • 纤维→纤维蛋白→瘢痕组织
• 一、再生
  • 定义
    • 由损伤周围的同种细胞
      • 来修复损伤
        • 形成细胞和组织缺损。
    • 如果完全恢复了
      • 原组织的结构和功能，
        • 称为完全再生。
    • 生理性~
      • 生理情况下，细胞定期老化更新
        • 均为完全再生
    • 病理性~
      • 病理情况下导致损伤，启动再生过程
      • 部分为完全再生，如骨折后骨完全再生
      • 其余几乎不完全
  • 干细胞
    • （stem cell，SC）
    • 一类
      • 具有无限的或者永生的自我更新能力的细胞
      • 能够产生至少一种类型的、高度分化的子代细胞
    • 特性
      • ①属非终末分化细胞
        • 终生保持未分化或低分化特征
        • 缺乏分化标记（越原始，标记越少）
      • ②在机体的数目位置相对恒定
      • ③具有自我更新能力
      • ④能无限地分裂、增殖
        • 可在较长时间内处于静止状态，干细胞可连续分裂几代
      • ⑤具有多向分化潜能
        • 能分化为各种不同类型的组织细胞；
      • ⑥分裂的慢周期性
      • ⑦两种方式生长
        • 对称分裂
          • 形成两个相同的干细胞
        • 非对称
          • 一个保持亲代的特征，仍作为干细胞保留下来
          • 另外一个子细胞不可逆的走向分化的终端
            • 成为功能专一的分化细胞
  • 1.不同细胞的再生潜能
    • 不稳定C
      • 又称持续分裂C
        • 总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞
      • 特点
        • 存在干C，增殖活跃，完全再生
      • 举例
        • 各种被覆上皮+血C：
        • 表皮C（基底C）
          • 呼吸道和消化道粘膜被覆C（隐窝C）
        • 生殖器官管腔的被覆C
          • 红C、血小板、白C
    • 稳定C
      • 又称静止C。
      • 特点
        • 生理，这类细胞增殖C不明显
          • 处于静止期（G0）
        • 但受到组织损伤的刺激时
          • 则进入DNA合成前期（G1）
          • 表现出较强的再生能力。
        • 部分
          • 可以完全再生
      • 举例
        • 各种腺体或腺样器官的
          • 实质C
        • 各种腺体（实体腺）+肾小管+平滑肌C（弱）：
        • 肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺
        • 皮脂腺、肾小管上皮C、平滑肌C
    • 永久C
      • 无分裂增生能力
        • 神经C、骨骼肌C、心肌C
    • 注
      • 修复能力最差的细胞
        • 神经细胞
          • 其次为心肌细胞
  • 2.干细胞在组织修复与再生中的作用
    • 1.骨髓组织
      • 造血干C、骨髓间充质C
      • 造血干C
        • 具有
          • 自我维持
            • 自我更新能力
              • 可塑性
        • 可以分化为
          • 肝脏、肌肉、神经组织C
            • 多向分化潜能
        • 参与相应组织的修复。
    • 2.表皮组织
      • ①毛囊隆突部位
        • 含有丰富的干C
      • 没有毛发的部位如手掌、脚掌，表皮干C位于
      • ②与真皮乳头顶部相连的基底层。
    • 3.肝脏
      • 肝脏的肝闰管
        • 存在干细胞
          • 赫令管
      • 具备分化成
        • 胆管上皮C和肝C的双向潜能。
    • 4.骨骼肌和心肌
      • 骨骼肌本身属于
        • 永久细胞
      • 但
        • 骨骼肌有干细胞
          • 位于细胞肌膜下
        • 也称之为肌卫星细胞。
      • 心肌目前未发现干细胞。
    • 横纹肌再生
      • 毛细血管再生
        • N组织再生
  • 3.各种组织的再生过程
    • 细胞能否再生
      • 结构能否恢复正常
    • 上皮组织
      • 被覆上皮再生
        • 鳞状上皮缺损时
          • 由创缘或底部的基底层细胞分裂增
        • 向缺损中心迁移，先形成单层上皮
          • 后增生分化为鳞状上皮。
        • 只要未伤及真皮乳头层以下，都可完全再生
      • 腺上皮再生
        • 实体腺
          • 肝c再生
            • 肝切除术后；
              • 重新长
                • 完全再生
            • 肝C坏死
              • 网状支架未受损；
                • 完全再生
            • 肝C广泛坏死
              • 支架塌陷
                • 不完全
        • 管状腺体再生
          • （如汗腺、皮脂腺）
            • 看基底膜是否受损。
    • 纤维组织
      • 可完全再生
    • 软骨/骨组织
      • 软骨
        • 再生能力弱
          • 缺损大时纤维组织修补；（肉芽组织）
      • 骨
        • 再生能力强
          • 完全再生。
      • 软骨炎（很难修复）vs骨折（好得快）
    • 血管
      • 毛细血管
        • 以“生芽”方式
          • 完全再生；
      • 大血管
        • 平滑肌瘢痕修复。
      • 一分为二
        • 血管上皮细胞受损
          • 完全再生
        • 一旦平滑肌受损
          • 不完全再生
    • 肌组织
      • 再生能力
        • 平滑肌＞横纹肌＞心肌
      • 一分为二
        • 仅肌纤维断裂
          • 完全再生
        • 肌细胞膜受损
          • 不完全
    • 神经组织
      • 神经纤维受损
        • 可完全再生
          • 神经纤维每天生长约 1mm；
      • 如果神经C胞体受损
        • 由神经胶质C修复形成
          • 纤维性修复。
      • 一分为二
        • 纤维
          • 完全再生
        • 神经C胞体
          • 不完全
    • PS
      • 肌腱、跟腱（纤维组织）断裂
        • 早期
          • 纤维修复（肉芽组织）
            • 不完全
        • 后期
          • ∵肌腱本身就是纤维，纤维修复后期变成纤维
          • 且拉伸过程中
            • 排列又变成正常
              • ∴完全修复
  • 4.肉芽组织的结构功能和结局
    • 概
      • 没有实质细胞再生情况下
      • 只能靠间质细胞再生
        • 各种细胞因子刺激的都是毛细血管内皮
        • 都是成纤维细胞，偶尔刺激平滑肌细胞
      • 这种情况下，比较恒定出现肉芽组织
        • 老化后形成纤维
        • 故起名为纤维修复
    • 构成
      • 毛细血管
        • （毛细血管内皮c）
      • 纤维组织
        • 纤维母C
          • 成纤维细胞
            • 纤维细胞
              • 纤维
          • 肌成纤维细胞（具有收缩能力）
            • 纤维
      • 炎性细胞
        • 单核巨噬C为主
          • 分泌 PDGF、FGF、TNF；
        • 急性期：中性粒C
          • 慢性期：淋巴C、浆C
      • 血小板源生生长因子PDGF（内皮C、纤维C）
      • 成纤维细胞生长因子(FGF)(纤维C)
      • 肿瘤坏死因子TNF
      • 都可以刺激细胞增生
    • 功能
      • 抗感染，保护创面；
        • 物理性抗感染
      • 填补创口及其他组织缺损；
      • 机化或包裹
        • 坏死，血栓，炎性渗出物，其它异物
        • 替换、修复作用
    • 结局
      • 早期
        • 中年（3-4天）
          • 老年：瘢痕
      • 纤维母C
        • →成纤维C→胶原C
          • →玻璃样变
      • 新生毛细血管
        • →血管减少→消失
          • →消失
        • →小动脉、小静脉
          • 平滑肌细胞再生，变成
      • 炎细胞
        • 水分逐渐吸收
          • 逐渐消失
      • 瘢痕组织
      • 注意
        • 胶原纤维
          • 决定强度
        • 弹力纤维
          • 决定弹性
        • 成纤维/纤维/纤维母细胞
          • 不决定强度
            • ∵细胞不存在强度一说
• 二、创伤愈合
  • 皮肤创伤愈合基本过程
    • 1.早期变化
      • 出血、坏死和炎症反应，红肿，痂皮
    • 2.伤口边缘收缩（2-3 天）
      • 肌成纤维细胞牵拉
    • 3.肉芽组织增生（第3天）和瘢痕形成
      • 5-6 天形成胶原纤维
      • ∴腹部拆线7天
    • 4.表皮及其它组织再生
      • 24 小时内
  • 创伤愈合的类型
    • 一期愈合：
      • 表皮再生在24~48h便可将伤口覆盖
      • 肉芽组织在第3天便可从伤口边缘长出
        • 并很快将伤口填满。
      • 5~7天伤口两侧出现胶原纤维连接
        • 此时即可拆线，缺口达到临床愈合
    • 二期愈合：
      • 缺损大、创面不整、或伴有感染的伤口
      • 炎症反应明显，愈合时间较长，形成的瘢痕较大
    • PS对伤口愈合程度起主要作用的是
      • 细胞外基质
        • 胶原蛋白
          • 决定强度
        • 非胶原蛋白
        • 弹性蛋白
          • 决定弹性
        • 蛋白聚糖与氨基聚糖
      • 注意不是成纤维细胞
  • 骨折愈合
    • （再生能力很强）
    • 1.血肿形成
      • （数小时）
        • 血肿炎症机化肌
    • 细胞坏死、血肿（
      • 间充质干细胞，补充）
    • 炎症反应（机化，成纤维细胞再生，肉芽组织取代血肿）
    • 2.纤维性骨痂形成
      • （2、3 天-2 周）
        • 胶原纤维形成
    • 3.骨性骨痂
      • （数周）
        • 软骨、类骨组织
          • 排列紊乱
    • 4.骨痂改建或再塑
      • （ 6-12 个月）
        • 排列规律骨小梁
    • 影响因素
      • 全身
        • 年龄
        • 营养
          • 维生素 C
            • 胶原纤维前肽→胶原纤维，需要VC
          • 含硫氨基酸缺乏（肉芽及胶原形成不良）；
          • 锌缺乏（伤后愈合延迟）
      • 局部
        • 伤口感染后二期愈合局部血液循环
        • 感染与异物
        • 神经支配电离辐射
    • 影响骨折愈合的因素
      • 骨折断端的及时、正确的复位
        • 骨折断端及时、牢靠的固定
      • 早日进行全身和局部功能锻炼
        • 保持局部良好的血液供应
• 小结
  • 单核细胞（骨髓、血液）
    • →巨噬细胞（血管外组织）
      • 肺巨噬细胞在肺部活动，肝巨噬细胞在肝脏中活动，神经胶质细胞则在脑部活动。
      • 上皮样细胞（类上皮细胞）
  • →
    • 吞噬异物
      • 异物巨细胞（eg，石棉小体、异物性肉芽肿）
    • 吞噬结核杆菌
      • 朗罕氏巨细胞（eg，结核结节，感染性肉芽肿）
    • 吞噬自身细胞或组织
      • 心衰细胞（RBC）、泡沫细胞（脂质）、狼疮细胞（抗核抗体）、Aschoff细胞、kupffer细胞（结节病肉芽肿，见于结节病）
    • 注
      • Aschoff细胞≠Aschoff小体、狼疮细胞≠狼疮小体

三、局部血液循环障碍

• 概念总结
  • 充血
    • 动脉血量增加（狭义）
  • 淤血
    • 静脉血量增加
  • 缺血
    • 血管内血量减少
  • 血栓形成（过程）
    • 在血管和心腔内
      • 血液中有形成分析出或凝固
  • 栓塞（结果）
    • 血管内出现血栓、空气、脂滴、羊水
      • 等异常物质阻塞局部血管
  • 栓子
    • 循阻塞血管的异常物质
      • （血栓、癌栓、脂肪、羊水、空气）
  • 梗死
    • 由于缺血、栓塞引起组织坏死
  • 知识结构
    • 1
      • 血量异常
        • 动脉充血
        • 静脉充血（淤血）
      • 血管内有异常物质
        • 血栓、癌栓、脂肪、羊水、空气
        • 栓子→栓塞→缺血→梗死
    • 2
      • 淤血
      • 血栓、其他
        • 栓子
          • 栓塞
      • →缺血
        • →梗死
• 一、充血和淤血
  • 充血（动脉性充血）
    • 定义
      • 器官或组织因
        • 动脉输入血量
          • 的增多
    • 病理变化
      • 细动脉和毛血管扩张
    • 后果
      • 组织器官肿大、鲜红、温度高
    • 常见原因
      • 生理性
        • 运动、饮食后、妊娠子宫
      • 病理性
        • 炎症反应
      • 减压后
        • 一次性大量抽取胸水或腹水
      • 减压后充血:受压的组织或器官→突然解除压力→细动脉反射性扩张充血
    • 重要器官表现
      • 脑动脉→脑卒中
  • 淤血（静脉性充血）
    • 定义
      • 器官或局部组织
        • 静脉血流
          • 回流受阻
    • 病理变化
      • 细静脉和毛血管扩张
    • 后果
      • 发绀、温度下降、水肿、出血、硬化
    • 常见原因
      • 静脉受压
        • 肠嵌顿疝、肝硬化
      • 静脉腔阻塞
        • 静脉血栓或癌栓
      • 心力衰竭
        • 左心衰→肺淤血；
        • 右心衰→体循环淤血
    • 重要器官表现
      • 急性肺淤血
        • →心源性哮喘
      • 慢性肺淤血
        • →肺褐色硬化
      • 急性肝淤血
        • →肝细胞坏死、脂肪变
      • 慢性肝淤血
        • →槟榔肝
    • 注
      • 急性肺淤血
        • 常见病因
          • 急性左心衰
        • 病理特点
          • 毛细血管扩张+肺泡水肿液
            • +肺泡壁变厚+出血
        • 机制
          • 肺毛细血管压力突然↑
          • ①毛细血管扩张→
            • ②部分RBC漏出
            • ③血浆也会漏出
              • 肺泡腔、肺泡间质中有水肿液
          • ∴在肺泡腔、间质中就有
            • RBC和含有蛋白质的水肿液
            • 注意
              • 这里主要是白蛋白（压力高，漏出）
              • 非纤维蛋白
                • （炎症，血管通透性高，渗出，纤维素性炎）
                • 大叶性肺炎
          • ④肺泡壁会增厚
        • 后果
          • 心源性性哮喘
        • 临床
          • 急性肺淤血发生严重肺水肿
          • 患者咳大量粉红色泡沫痰
            • RBC；有蛋白容易起泡
          • 面色如土、呼困、濒死感、可见心肺功能衰竭
      • 慢性肺淤血
        • 常见病因
          • 慢性左心衰
        • 病理特点
          • 急性淤血表现+心衰细胞
            • 肉眼肺褐色硬化（心衰细胞+纤维组织增生）
        • 机制
          • 心衰细胞
            • 本质
              • 吞噬了RBC的巨噬C
            • 典型出现场所
              • 慢性肺淤血
          • 长期慢性肺淤血
            • 血流缓慢→缺血缺氧
              • →纤维组织增生修复（慢性损伤）
          • ∴时间越长
            • 纤维组织增生越明显→肺就倾向于硬化表现
        • 后果
          • 肺褐色硬化
            • vs大叶性肺炎：肺肉质变
      • 急性肝淤血
        • 常见病因
          • 急性右心衰
        • 病理特点
          • 小叶中央静脉、肝窦扩张+肝细胞坏死、脂肪变（早期）
        • 后果
          • 肝脏肿大
        • 肝脏双重供血
          • 腹腔A→肝A→逐级分支
          • 胃肠道静脉回到肝脏→门静脉
          • 入肝血流→汇管区（肝小叶交界区）
            • →肝窦往里流
              • →小叶中央V
            • →汇合形成小叶后V
            • →汇合形成三支比较粗的V
              • （肝中、肝左、肝右）
            • →汇入腔静脉
          • 右心衰时
            • 早期
              • 最直接即为经过三条肝V逆传
              • 首先到达小叶中央V（高压最严重）
              • ∴早期肝淤血早期就是小叶中央V周围淤血最严重
              • 致肝细胞受损，如脂肪变、水肿→坏死
            • 后期
              • 所有肝小叶受累
      • 慢性肝淤血
        • 常见病因
          • 慢性右心衰
        • 病理特点
          • 中央静脉淤血区+小叶周边脂肪变区
          • 肉眼槟榔肝
        • 机制
          • 早期
            • 小叶中央V周围脂肪变
          • 长期发展
            • →缺血缺氧
              • →中间坏死，RBC瘀滞（红色）
            • 周围开始脂肪变（黄色）
            • 纤维化逐渐加重
          • 红白相间→槟榔肝
        • 后果
          • 淤血性肝硬化
• 二、出血
  • 类型
    • 按是否疾病
      • 生理性出血
      • 病理性出血
    • 按血液逸出机制
      • 破裂性出血
        • 外伤
      • 漏出性出血
        • 血管壁损害
        • 血小板减少或功能障碍
        • 凝血因子缺乏
    • 按出血部位
      • 内出血
      • 外出血
• 三、血栓形成
  • 1.心血管内皮细胞的损伤
    • 血栓形成的最重要和常见的原因。
      • 注意既抗凝又促凝
    • 抗凝
      • 屏障作用
        • （PLT与凝血因子、血管壁的胶原纤维（里面有促凝因子vWF）隔开）；
      • 分泌 PGI2、NO抗血小板聚集；
      • 促使纤维蛋白溶解
      • 灭活凝血因子
    • 促凝
      • 组织因子；vWF因子
    • 附
      • 止血
        • 血小板
          • 粘附
            • 血小板粘附于血管内皮下胶原的过程
              • 需vWF参与（促凝）
          • 释放
            • 凝血因子
          • 聚集
            • 越来越多血小板形成黏集堆
      • 凝血
        • 激活
  • 2.血流状态的改变
    • 血流减慢
      • 静脉常见；
    • 血流产生漩涡等改变；
      • 主要为动脉，室壁瘤、动脉瘤等、心梗
      • 动脉可见于左心房、动脉瘤、血管分支处
      • 血流紊乱，损伤血管内皮且使轴流消失，容易血凝
  • 3.血液凝固性增加
    • 肿瘤合成凝血因子；严重损伤、烧伤、DIC、妊娠。
  • 4.血栓形成过程
    • 内膜损伤、旋流→胶原暴露→
      • 血小板粘附、释放、聚集
    • →内外源凝血启动
      • →纤维蛋白连接
    • →血小板血栓（头）
      • 刚开始血小板聚集，白色
      • →血流变慢，后方漩涡
    • →多个血小板小梁形成（体）
      • 混合，PLT隔一段形成一个白色血栓，之间的缝隙血流缓慢，自然凝固（红色）
      • →血流停滞
    • →血液凝固（尾）
      • 长时间，血流缓慢，自然凝固，红色，容易脱落
    • 不是每个血栓形成都有头体尾，即连续型血栓
    • 连续型血栓多见于深静脉
  • 5.血栓类型
    • 白色血栓
      • （血小板血栓）
      • 形成环境
        • 血流较快
      • 常见部位
        • 心瓣膜
          • 心腔、动脉
      • 肉眼观
        • 灰白色小结节或疣状赘生物，心房面
      • 镜下特点
        • 血小板+少量纤维蛋白+ 少量白细胞+少量红细胞
      • 常见疾病
        • 心瓣膜赘生物（风心病、系统性红斑狼疮）
      • 长期风湿性心脏病
        • 首先，二尖瓣狭窄
          • （血小板血栓）↓
        • 继而，狭窄伴关闭不全
          • （血栓被肉芽组织代替，硬化）↓
        • 房颤等接连发生
      • ∴风湿性心脏病的本质
        • 血小板血栓
    • 混合血栓
      • （层状血栓）
      • 形成环境
        • 血流变慢、漩涡
      • 常见部位
        • 心腔、动脉粥样硬化壁、动脉瘤
      • 肉眼观
        • 灰白色
        • 红褐色交替
      • 镜下特点
        • 珊瑚状血小板小梁（边缘中性粒细胞）
        • +纤维蛋白网+网间红细胞
      • 常见疾病
        • 左房左室附壁血栓（房颤、室壁瘤）
        • 动脉壁附壁血栓（动脉瘤）
        • 心耳内球状血栓
          • 心梗血栓
    • 红色血栓
      • 形成环境
        • 血流停止
      • 常见部位
        • 静脉
      • 肉眼观
        • 暗红色、湿润、与管壁不粘连
      • 镜下特点
        • 纤维蛋白网+大量红细胞
        • +少量白细胞
      • 常见疾病
        • 股静脉血栓尾部→肺动脉栓塞
    • 透明血栓
      • （纤维素性血栓）
      • 形成环境
        • 内皮广泛损伤、凝血异常
      • 常见部位
        • 毛细血管
      • 肉眼观
        • 肉眼不可见
      • 镜下特点
        • 嗜酸性同质性纤维蛋白
          • 即凝血过度激活产生纤维蛋白
      • 常见疾病
        • DIC（休克、肿瘤晚期、严重烧伤）
        • 微循环都不好，细胞大量崩解，形成大量坏死物质，刺激凝血，把凝血因子消耗完后出现低凝，广泛皮下瘀斑瘀点、出血
  • 血栓结局
    • 1.软化、溶解、吸收
      • 新鲜，较小血栓
    • 2.机化和再通
      • 毛细血管再生、重建
        • 部分恢复血流（口径比原来小）
    • 3.钙化
      • 营养不良型钙化
        • 动静脉石
  • 血栓对机体影响
    • 1.血管阻塞
      • 形成梗死
    • 2.栓塞
      • 深部静脉（肺栓塞）
      • 左房、左室（脾动脉栓塞）
      • 心瓣膜异脱落
    • 红色、混合
    • 3.心瓣膜变形
      • 机化后瓣膜关闭不全
        • 白色血栓
    • 4.广泛性出血
      • DIC：先高凝再消耗性低凝，导致广泛出血
        • 透明血栓
• 四、栓塞
  • 概
    • 静脉系统、右心
      • 肺栓塞
    • 主动脉、左心
      • 脑、脾、肾、四肢栓塞
    • 门脉
      • 门脉栓塞，血栓及癌栓
    • 交叉性栓塞
      • 右心或腔静脉系统栓子经房间隔缺损
      • 或肺动脉未闭导管进入体循环系统
    • 逆行性栓塞
  • 概2
    • 肺动脉栓塞
      • 下肢膝以上深静脉（髂股腘）
        • 静脉血栓
          • 肺动脉小分支或主干
    • 体循环动脉栓塞
      • 左心附壁血栓\心瓣膜
        • 动脉血栓\心瓣膜赘生物
          • 脑、肠、肝、脾、下肢
          • 肝脏不常见梗死：∵入肝血除了肝A，还有门V
    • 脂肪栓塞
      • 长骨骨髓\脂肪组织\血脂
        • 脂肪
          • 肺（＞20μm）和脑（＜20μm）
    • PS
      • 长骨骨折病人肺动脉栓塞鉴别
        • 几十分钟、几小时，快速发生
          • 可能是脂肪栓塞
        • 制动一两天才发生，突然活动，呼困
          • 血栓脱落可能性大
    • 空气栓塞
      • 损伤静脉（颈胸V，负压）\子宫静脉窦
        • 空气
          • 心腔（＞100ml）
            • 输液一般不会，外周V，没有负压
            • 正压输液（＞100ml）可能出现
    • 减压病
      • 组织中溶解的气体
        • 氮气
          • 皮下、肌肉、股骨头、冠脉
      • 潜水员
        • 下潜，大量气体吸收；上浮时，气体释放
          • （二氧化碳易吸收，氮气不易）
    • 羊水栓塞
      • 妊娠子宫内羊水
        • 上皮、胎毛、胎质、胎粪、粘液
          • 肺小动脉和毛细血管
    • 注意
      • 心梗、脑梗多见于原位血栓
        • 而栓塞更多是远处而来
      • 脑梗形成
        • 原位血栓：动脉粥样硬化
        • 栓塞：左房房颤栓子脱落；颈动脉栓子脱落
• 五、梗死
  • 不可逆改变
  • 1.梗死形成的原因和条件
    • 血栓形成
      • 最常见；冠脉和脑动脉易并发血栓。
        • 注意也可以动脉栓塞（远处来的）
    • 动脉栓塞
    • 动脉痉挛
      • 冠状动脉
      • 变异性心绞痛（痉挛）
      • 不稳定性心绞痛（怀疑血栓形成）
    • 血管受压闭塞
      • 卵巢、睾丸、肠扭转；肠套叠；嵌顿疝
  • 2.影响梗死形成的因素
    • 器官血供特性
      • 肺和肝双重血供
      • 肺
        • 主动脉发出的支气管动脉
          • 紧贴支气管壁
        • 右心室来的肺动脉
          • 静脉血
        • 同时供应肺泡
        • 注意：肺梗死形成的条件
          • 肺淤血
        • ∵单纯肺动脉梗死，会有侧支循环，一般不发生
        • 如果肺淤血，破坏侧支循环，才会发生梗死
      • 肝
        • 门静脉
          • 肝动脉
            • 梗死少见
    • 局部组织对缺血的敏感程度
      • 脑（3-4 分钟）
      • 心肌细胞（20-30 分钟）易坏死
  • 分类
    • 贫血性梗死（白色梗死）
      • 病灶红细胞少
      • vs出血性梗死（红色梗死）
        • 病灶红细胞多
        • vs败血性梗死
    • 注意鉴别
      • 坏死（细胞）
        • 梗死（组织）
          • 有一定关系，但不是绝对匹配
      • eg脑组织的贫血性梗死
        • 镜下看细胞可以是液化性坏死，也可以是凝固性坏死
      • 肺组织出血性梗死
        • 镜下细胞凝固性坏死
    • 贫血性梗死
      • 定
        • 梗死病灶含血量少、颜色灰白
      • 器官
        • 心、肾、脾、脑
          • 实质脏器
            • 肝少见
      • 肉眼
        • 早期：梗死灶白色+充血带
          • 晚期：瘢痕
      • 镜下
        • 早期
          • 多数为凝固性坏死，除脑组织：液化性
        • 晚期：肉芽组织或瘢痕
      • 疾病
        • 心肌梗死（不规则地图状）
        • 脾、肾梗死（锥形）
        • 脑梗死（特殊类型：液化坏死、胶质瘢痕）
    • 出血性梗死
      • 定
        • 梗死病灶含血多、颜色暗红（严重淤血、组织疏松）
          • 淤血：静脉压高，RBC更容易溢出
          • 疏松：最基本
        • 组织疏松（红细胞更容易掉到组织间隙中
      • 器官
        • 肺、肠、卵巢
          • 扭转（淤血+疏松都有）
      • 肉眼
        • 梗死灶呈暗红色
      • 镜下
        • 早期：凝固性坏死+红细胞
        • 注意凝固性坏死不一定是出血性梗死
      • 疾病
        • 肺淤血基础上肺动脉栓塞
        • 肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成
        • 卵巢扭转
        • 概要
    • 败血性梗死
      • 定
        • 含有细菌的栓子阻塞血管
      • 器官
        • 皮肤黏膜、视网膜
      • 肉眼
        • 皮肤黏膜瘀斑或器官脓肿
      • 镜下
        • 梗死灶内细菌团+大量炎症细胞
      • 疾病
        • 急性心感染性内膜炎
          • 注意亚急性一般不会，∵属于无菌性栓子
        • 化脓性脑膜炎
• 六、水肿
  • 定义
    • 组织间隙内液体增多
      • 如果聚集在体腔内称之为胸腔积水、腹腔积水等。
    • 主要指皮下疏松组织or器官组织间隙
  • 病因
    • 1.静脉流体静压增高
      • （心衰）；
    • 2.血浆胶体渗透压降低，低蛋白
      • （肝硬化、肾病综合征、恶性肿瘤等）；
    • 3.淋巴回流障碍
      • （丝虫病、乳腺癌）。
  • 常见器官
    • 皮下、肺、脑
  • 肉眼观
    • 组织肿胀，颜色苍白而质软，切面有时呈胶冻状。
  • 镜下特点
    • 水肿液聚集于
      • 细胞和纤维结缔组织
        • 之间或腔隙内
    • HE 染色为透亮空白区
      • 炎性水肿同质性颗粒状深红染（蛋白多）
    • 心源性或肾源性水肿呈淡红染（蛋白少）。
  • 类型
    • 皮下水肿
      • 常为可凹性水肿。
      • 右心衰竭
        • 体位性水肿，站立时下肢明显，卧床时骶部明显
      • 肾病综合征
        • 首先影响疏松结缔组织，如眼睑水肿。
    • 肺水肿
      • 常见于左心衰、肾衰竭、ARDS、肺部感染；
      • 水肿液聚集在肺泡腔内
        • 肺切面有红色泡沫状液体渗出。
    • 脑水肿
      • 肉眼观脑组织肿胀，脑回变平消失、脑沟变浅；
      • 镜下见脑组织疏松，血管周围空隙加宽。

四、炎症

• 一、概述
  • 概
    • 当各种外源性和内源性损伤因子作用于机体
      • 机体：多细胞，有血管
    • 造成器官、组织和细胞的损伤时
      • 机体局部和全身会发生
    • 一系列复杂反应
      • 血管反应、白细胞反应
      • 以局限和消灭损伤因子
      • 清除和吸收坏死组织和细胞，并修复损伤
    • 机体这种复杂的以防御为主的反应
      • 损伤、抗损伤和修复的统一过程
        • 损伤：对正常组织不利
        • 抗损伤、修复：有利
    • 血管反应和白细胞渗出是
      • 炎症过程的中心环节
  • 炎症步骤
    • 1.各种损伤因子
      • 对机体的组织和细胞
        • 产生损伤
    • 2.在损伤组织周围的
      • 前哨细胞（如巨噬细胞）
        • 识别损伤因子及组织坏死物
      • 产生炎症介质
    • 3.炎症介质
      • 激活宿主的
        • 血管反应和白细胞反应
        • 使损伤局部的血液循环中的
      • 白细胞及血浆蛋白渗出到
        • 损伤因子所在部位
      • 稀释、中和、杀伤及清除有害物质
    • 4.炎症反应的消退和终止
      • 急慢性鉴别期
      • 白细胞能力与炎症势均力敌or炎症更强
      • 炎症将持续存在，进入慢性期
    • 5.实质细胞和间质细胞增生
      • 修复损伤组织
    • 注意
      • 释放的各种组织因子会促进细胞增生、血管再生
      • 如果实质细胞能够增生
        • 完全再生
      • 增生不了。只能靠间质细胞
        • 形成肉芽组织
  • 因
    • 物理性因子、化学性因子、生物性因子、组织坏死、变态反应、异物
  • 基本病理变化
    • 变质
      • 组织变性和坏死；如急性肝炎、乙脑
    • 渗出
      • 血管通透性增高、白细胞主动游出
        • 急性炎症的核心改变
          • but有例外
            • 有些急性炎症，组织损伤明显，但白细胞渗出并不明显
        • 炎症特征性改变
    • 增生
      • 慢性炎症的核心表现
      • 如伤寒
      • 肉芽肿
        • 特异性增生（某一类，如单核细胞，巨噬细胞）
      • 炎性假瘤、炎性息肉
        • 非特异性增生（所有细胞都增生）
  • 局表
    • 红、肿、热、痛、功能障碍
  • 全表
    • 发热
      • IL-1、TNF-α、前列腺素
    • 白细胞增高
      • IL-1、TNF-α刺激骨髓，核左移
        • 白介素1，肿瘤坏死因子α
    • 血沉加快
      • IL-6 刺激肝脏合成急性反应血浆蛋白
    • DIC
• 二、急性炎症
  • 定义
    • 是机体对致炎因子的快速反应
      • 目的是把
    • 白细胞和血浆蛋白（抗体、补体、纤维素等）
    • 运送到炎症病灶
      • 杀伤和清除致炎因子
        • 机体在急性炎症过程中
      • 主要发生血管反应和白细胞反应
    • 急性炎症常常持续仅几天
      • 一般不超过一个月
  • 过程
    • 1.血液动力学改变
      • 细动脉短暂收缩
        • 非常短暂
      • 血管扩张，血流加速
        • 红肿热
      • 血流速度减慢
        • 本来血细胞血管在中间流动，血浆在四周
          • 避免血细胞接触血管壁渗出
        • 轴流消失
          • 造成白细胞边集，容易出血管壁
    • 2.血管通透性增加
      • 内皮细胞收缩
        • 组胺
          • 缓激肽
            • 白细胞三烯
        • IL-1、TNF、IFN-γ（病毒常见）通过内皮细胞的细胞骨架重构，使内皮细胞收缩
      • 内皮细胞损伤
        • 烧伤和化脓菌感染、白细胞损伤内皮
        • ∴严重烧伤早期：低血容量休克
        • ∵血管内皮通透性增加，失液严重
      • 内皮细胞穿胞作用增强
      • 新生毛细血管高通透性
        • ∵血管内皮细胞容易在生
        • but，新生的毛细血管功能不完善，通透性高
    • 3.白细胞反应
      • 边集和滚动
        • 血流减慢介导边集、选择素介导滚动
      • 粘附
        • 整合素介导
      • 游出、游走、趋化
        • 趋化因子介导
          • 外源性（细菌产物）
          • 内源性（C5a、LTB4、IL-8）
        • 阿米巴运动方式游出；
        • 24 小时内
          • 中性粒细胞游出
            • 急性以此为主
        • 24-48 小时
          • 单核细胞浸润为主
            • 慢性炎症以此为主
      • 白细胞激活
        • 吞噬作用
          • 中性粒C和巨噬C；
            • 依靠活性氧和活性氮机制杀伤
        • 免疫作用
          • 单核C、淋巴C（CD8穿孔素，病毒）、浆C（抗体）
        • 组织损伤
    • 4.炎症介质
      • 血管扩张
        • 组胺、NO、PGI2、缓激肽、5-HT
      • 血管通透性升高
        • 组胺、 5-HT、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4、PAF（血小板激活因子）、P 物质
          • P物质、缓激肽同时介导疼痛
      • 趋化作用
        • 细菌产物、C5a、LTB4、IL-8、IL-1、TNF、C3a
      • 记忆
        • 4+3
          • 白介素1、8
            • C3a、C5a
          • LTB4（白三烯B4）
          • TNF（肿瘤坏死因子）
          • 细菌产物
      • 发热
        • IL-1、TNF、PGE2
      • 疼痛
        • PGE2、缓激肽、P 物质
      • 组织损伤
        • 白细胞溶酶体酶、、活性氧、NO
    • 5.炎症的类型
      • 变质性炎
        • 病毒性肝炎、流行乙型病毒性脑炎
      • 渗出性炎
        • 浆液性、纤维素性、化脓性、出血性
      • 增生性炎
        • 慢性炎症
          • 急性常见于伤寒（单核细胞）
      • 浆液性炎
        • 渗出物
          • 浆液（血浆）
        • 病理
          • 水+少量白蛋白+中性粒细胞+纤维素
          • 炎症轻、易消退
        • 好发部位及疾病
          • 黏膜
            • 鼻—卡他
            • 清鼻涕
          • 浆膜
            • 胸膜—结核性胸腔积液
          • 滑膜
            • 关节滑膜—风湿关节腔积液
            • 容易吸收愈合
            • 不同，类风湿不同：持续自身免疫病，增生为主
          • 疏松结缔组织
            • 皮肤—水泡
            • 农活，手起泡
      • 纤维素性炎
        • 渗出物
          • 纤维蛋白原
        • 病理
          • 纤维素+中性粒细胞+病原菌+坏死组织
            • 注意是以纤维素为主，并非单一渗出
          • 形成假膜或纤维粘连
        • 好发部位及疾病
          • 黏膜
            • 假膜性炎—白喉、痢疾
          • 浆膜
            • 绒毛心—心包炎
          • 肺
            • 肺实变—大叶性肺炎
            • 是以纤维素渗出最多见
            • 充血水肿期
              • 在发病后1-2天
                • 肺大呈暗红色，肺泡内浆液性渗出。
            • 红色样变期
              • 在发病3--4天
                • 主要是大量红细胞渗出。
            • 灰色样变期
              • 在发病后5--6天主要是大量纤维素渗出
              • 有大量的中性粒细胞。
            • 溶解消散期
              • 在发病后7天，巨噬细胞
      • 化脓性炎
        • 渗出物
          • 中性粒细胞
        • 病理
          • 脓液形成
          • （脓细胞+中性粒细胞+细菌+坏死组织碎片+ 少量浆液）
        • 好发部位及疾病
          • 表面化脓
            • 气管、尿道、胆囊、脑膜表面（脑流行性脑膜炎）
            • 注意乙脑和病毒性肝炎以变质为主
          • 蜂窝织炎（皮下疏松）
            • 皮肤、肌肉、阑尾疏松结缔组织内（溶血性链球菌）
          • 脓肿（发挥作用太猛）
            • 组织内部
              • 疖、痈（金黄色葡萄球菌）
              • 肝脓肿、肺脓肿
        • 注意
          • 表面化脓and蜂窝织炎可能为凝固性坏死
          • 不同脓肿形成时，∵有脓液形成，为液化性坏死
      • 出血性炎
        • 渗出物
          • 红细胞
        • 病理
          • 血管损伤明显，红细胞漏出
            • 实际上是一种被动过程，不同于其他三种，主动性，且发挥抗损伤作用
        • 好发部位及疾病
          • 流行性出血热、钩端螺旋体病、鼠疫、炭疽
    • 6.结局
      • 痊愈
        • 抗损伤>损伤
      • 蔓延扩散
        • 损伤>抗损伤
      • 局部蔓延、淋巴道蔓延、血行蔓延
      • 迁延为慢性
        • 抗损伤=损伤
• 三、慢性炎症
  • 1.来源
    • 病原持续存在，难以清除
      • 异物：二氧化硅：石头子
      • 结核干酪样坏死：脂性物质难以立即清除
    • 长期暴露于内源性或外源性毒性因子
    • 自身免疫反应
      • 自身免疫损伤（始终产生）
      • 自身免疫病
        • 自身抗体一直攻击自身组织，but来源不明
      • 抗核抗体
        • 抗自身胶原纤维抗体（抗全身结缔组织）
    • 长期慢性炎症
      • 以单核巨噬细胞为主
        • ①通过自身吞噬异物细菌
        • ②释放细胞因子，促进增生修复
      • 机体持续有刺激因素在
        • ∴以增生为主，渗出也可能有
  • 2.病理类型
    • 非特异性慢性炎症
      • 都增生
      • 一般慢性炎症
      • 病理特点
        • 单核巨噬细胞系统的激活
          • 是慢性炎症的一个重要特征
        • 炎症灶内浸润的细胞
          • 主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞
            • 寿命更长
        • 伴有明显
          • 结缔组织、血管、
          • 上皮、腺体、实质细胞增生
      • 常见部位、疾病
        • 瘢痕（纤维结缔组织）
          • 实质C不能增生，but还是要修复
          • ∴就得靠纤维+血管，构成肉芽肿，老化后形成瘢痕
        • 炎性息肉（黏膜）
          • 区分肿瘤腺瘤性息肉：上皮，腺体增生，其他不明显，癌变率高
          • 鼻/肠息肉
        • 炎性假瘤（肺）
        • 修复时，实质C可以增生，和其他构成
    • 特异性慢性炎症
      • 结局一样：瘢痕
      • 肉芽肿性炎
      • 病理特点
        • 炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞
        • （上皮样细胞、多核巨细胞）
        • 增生形成境界清楚的结节状病灶
        • （即肉芽肿）
      • 常见部位、疾病
        • 感染性
          • 结核病、 麻风、猫爪病、
          • 伤寒（杆菌必须靠单核C）
          • 梅毒(血管伤，凝固性坏死，需要慢慢吞)
            • 树胶样肿
          • 组织胞浆菌病（真菌）、
          • 血吸虫病（虫卵，蛋壳样，硬）
        • 异物性
          • 手术缝线、石棉、滑石粉、体内植入物
        • 原因不明
          • 结节病、风湿病
        • 这些物质只能靠单核巨噬C持续吞噬
      • 注意
        • 区分肉芽肿and肉芽组织
        • 肉芽肿
          • 炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞
            • （上皮样细胞、多核巨细胞）
          • 增生形成境界清楚的结节状病灶
            • （即肉芽肿）
          • 巨噬细胞增生+纤维增生（限制病灶，包绕）
            • 其他细胞解决不了，只能靠单核巨噬C
            • 其他物质不明显
        • 肉芽组织
          • 没有实质细胞再生情况下
            • 只能靠间质细胞再生
          • 各种细胞因子刺激的都是毛细血管内皮
            • 都是成纤维细胞，偶尔刺激平滑肌细胞
          • 这种情况下，比较恒定出现肉芽组织
            • 老化后形成纤维
              • 故起名为纤维修复
      • 概
        • 单核细胞（骨髓、血液）
          • →巨噬细胞（血管外组织）
            • 肺巨噬细胞在肺部活动，肝巨噬细胞在肝脏中活动，神经胶质细胞则在脑部活动。
            • 上皮样细胞（类上皮细胞）
        • →
          • 吞噬异物
            • 异物巨细胞
            • （eg，石棉小体、异物性肉芽肿）
          • 吞噬结核杆菌
            • 朗罕氏巨细胞
            • （eg，结核结节，感染性肉芽肿）
          • 吞噬自身细胞或组织
            • 心衰细胞（RBC）、泡沫细胞（脂质）、狼疮细胞（抗核抗体）、Aschoff细胞（风湿、纤维素）
            • kupffer细胞（结节病肉芽肿，见于结节病）
          • 注
            • Aschoff细胞≠Aschoff小体、狼疮细胞≠狼疮小体

五、肿瘤

• 一、肿瘤概念
  • 肿瘤
    • 是机体的细胞异常增殖
      • 形成的新生物
    • 常表现为机体局部的异常组织团块（肿块）
      • 血液肿瘤不形成肿块
  • 肿瘤性增殖vs非肿瘤性增殖
    • 失去控制，引起肿瘤性增殖的初始因素已消除，仍能持续生长；
      • 细胞增殖受到控制，引起细胞增殖的原因消除后一般不在继续增生
    • 与机体不协调，对机体有害；
      • 符合机体需要的生物学过程；
    • 单克隆性；
      • 多克隆性；
      • 一个细胞而来
    • 失去了分化成熟的能力；
      • 增殖的细胞或组织，能够分化成熟；
      • 分化成熟不了：功能不能代偿
  • 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
    • 良性肿瘤vs恶性肿瘤
    • 分化程度
      • 分化好，异型性小
        • 分化不好，异型性大
    • 核分裂
      • 无或稀少；无病理核分裂
        • 多见； 可见病理核分裂
    • 生长速度
      • 缓慢
        • 较快
    • 生长方式
      • 膨胀性或外生性生长
        • 也可以是浸润性：海绵状海绵状血管瘤浸润肝组织
        • 浸润性或外生性生长
          • 外生性：膀胱乳头状瘤ta
    • 继发改变
      • 少见；
        • 常见
    • 转 移
      • 不转移
        • 常有转移
    • 复 发
      • 不复发或很少复发
        • 较多复发
    • 对机体影响
      • 主要为局部压迫或阻塞作用
        • 压迫、阻塞，破坏原发处和转移处的组织，坏死、出血、合并感染，恶病质、副肿瘤综合征
  • 概
    • 副肿瘤综合症
      • 不能用肿瘤直接蔓延或远处转移加以解释的
        • 一些病变和临床表现
      • 是由肿瘤的产物（如异位激素）
        • 或免疫反应（如交叉免疫）
          • 等原因间接引起。
    • 异位内分泌综合征
      • 一些非内分泌腺肿瘤
        • 也可产生和分泌激素或激素类物质
      • 如促肾上腺皮质激素（ACTH）、
        • 降钙素、生长激素、甲状旁腺素，引起内分泌症状。
      • 多为恶性肿瘤
        • 以癌居多
      • eg
        • 肺癌
          • 小细胞肺癌出现内分泌症状
            • 不属于（∵本身就起源于神经内分泌C）
          • 鳞癌、腺癌出现内分泌症状
            • 属于
        • 胃癌、肝癌、肾癌、结肠癌、卵巢癌、平滑肌肉瘤
      • 类癌、嗜铬细胞瘤、垂体腺瘤、胰岛素瘤、胃泌素瘤
        • APUD：神经内分泌肿瘤，而非异位内分泌综合征
        • 不属于此范畴。
• 二、肿瘤分化、分级、异型性、分期
  • 异型性
    • 肿瘤结构的异型性
      • 肿瘤细胞形成的组织结构
        • 在空间结构上紊乱
    • 肿瘤细胞的异型性
      • 细胞大小形态不一，可见瘤巨细胞；
      • 核仁肥大，数目增多，核分裂像增多
      • 出现异常(病理性)核分裂像
      • 分化程度很低，很明显的异型性称之为“间变”
        • 分化程度很低，胞膜，核仁、胞核变化都大，一点儿都不像正常细胞
        • 去分化
  • 注意
    • 恶性肿瘤必须有细胞异型性，伴或不伴结构异型性
    • vs
      • 良性：常为结构异型性，绝对没有细胞异型性
      • eg绒毛状腺瘤
        • 恶性几率很大，结果排列很紊乱
  • 分化、分级
    • 恶性肿瘤
      • Ⅰ级为高分化
        • 恶性程度低
          • 分化良好
      • Ⅱ级为中分化
        • 属中度恶性
      • Ⅲ级为低分化
        • 属高度恶性
  • 分期
    • TNM 分期
      • T
        • 原发肿瘤的大小，浸润的深度及范围，是否累及邻近器官
      • N
        • 有无局部和远处淋巴结转移
      • M
        • 有无血源性或其他远处转移
  • 肿瘤异型性越高，分化程度越低，分级越高（恶性程度越高）
  • 肿瘤异质性
    • 是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中
    • 在侵袭能力、生长速度、对生长信号的反应、
    • 对抗癌药的敏感性等方面出现差异
      • 形成具各自特性的“亚克隆”。
  • eg
    • A细胞
      • A细胞
      • A1细胞
        • A1细胞
        • A2细胞
    • A细胞分化过程中
      • 一部分子代细胞发生突变，形成不同亚型
      • 导致肿瘤中存在多种细胞：A、A1、A2
    • 结肠癌
      • 出现管状腺癌细胞；粘液腺癌细胞
    • 在化疗中
      • 一种药敏感，下次不敏感（∵另一种肿瘤细胞增生）
      • ∴需要更换化疗方案
  • 食道的正常鳞状上皮vs鳞状细胞原位癌
• 三、肿瘤命名、分类
  • （一）常规命名方式
    • 良性
      • “某某瘤”
        • 绒毛状腺瘤腺瘤；平滑肌瘤；纤维瘤；脂肪瘤。
    • 恶性
      • “某某癌”
        • 来源于上皮组织；鳞状细胞癌；腺癌；膀胱癌。
      • “某某肉瘤”
        • 来源于间叶组织
          • （纤维组织、脂肪、肌肉、血管
          • 和淋巴管、骨、软骨组织）；
        • 纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤
  • （二）特殊命名方式
    • 母细胞瘤
      • 良
        • 肌骨系统一般为良性，其余的一般为恶性
        • 骨母细胞瘤；软骨母细胞瘤；
        • 肌母细胞瘤；脂肪母细胞瘤
      • 恶
        • 神经母细胞瘤；髓母细胞瘤；肾母细胞瘤；视网膜母
        • 细胞瘤；肝母细胞瘤
    • “病”或“瘤”
      • 良
        • 神经鞘瘤
        • 良性畸胎瘤、葡萄胎、脑膜瘤间皮瘤
          • 有良有恶
      • 恶
        • 白血病、绿色瘤（白血病转移）、多发性骨髓瘤（浆C）
          • 来自血液
        • 精原细胞瘤（男）、无性细胞瘤（女）
          • 生殖系统
        • Bowen 病（皮肤原位鳞癌）、恶性黑色素瘤、蕈样霉菌病
          • 皮肤
        • 恶性畸胎瘤、恶性葡萄胎、恶性脑膜瘤
          • 有良有恶
    • 人名命名的恶性肿瘤
      • 恶
        • Ewing 肉瘤，Hodgkin 淋巴瘤（霍奇金病）
    • 非真性肿瘤
      • 炎性假瘤
        • 迷离瘤
          • 舌异位甲状腺迷离瘤、舍皮脂腺迷离瘤、神经迷离瘤
      • 错构瘤
        • （肾脏，细胞间排列紊乱，没有异性细胞）、
      • 结核瘤、梅毒瘤、粥瘤
        • 室壁瘤
      • 血管瘤
        • 血管扩张
  • （三）肿瘤的分类
    • 肿瘤类型
      • 组织来源
        • 免疫标记物
          • 举例
    • 癌
      • 上皮、间皮
        • Cytokeratin（细胞角蛋白）
        • EMA（上皮细胞抗原）
        • 鳞状细胞癌
    • 肉瘤
      • 平滑肌细胞
        • SMA（平滑肌肌动蛋白）
          • 胃肠道平滑肌瘤
      • 血管内皮细胞
        • CD31（血小板-内皮细胞粘附分子）
          • 肿瘤及正常组织血管
    • 淋巴瘤
      • 白细胞、淋巴造血组织
        • LCA（CD45、白细胞共同抗原）
          • 淋巴造血组织肿瘤
    • 神经内分泌瘤
      • 神经元、神经内分泌细胞
        • Synaptophysin（Syn，突触素）
          • 类癌
    • 特殊类型
      • 增殖期细胞
        • Ki-67
          • 代表肿瘤增值能力；通用
          • 乳腺癌、胃癌
      • 前列腺上皮细胞
        • PSA（前列腺特异性抗原）
          • 前列腺癌
      • 肝癌细胞、卵黄囊瘤
        • AFP（甲胎蛋白）
          • 原发性肝细胞癌、卵黄囊瘤
      • 黑色素细胞
        • HMB45、S-100
          • 黑色素瘤
• 四、肿瘤的扩散
  • （一）局部浸润和直接蔓延
    • 癌细胞表面粘附分子（CAMs）减少
      • 离开原来位置
    • 癌细胞层粘连蛋白受体（LN）增加
      • 粘在胶原上
    • 细胞外基质的降解：蛋白酶作用
      • 通过蛋白酶降解胶原
    • 癌细胞迁移：阿米巴运动
      • 运动到间质
  • （二）转移
    • 淋巴道
      • 比血管松，肿瘤细胞更容易穿过
      • 乳腺癌
        • 腋窝淋巴结
      • 胃肠道肿瘤（胃癌、肝癌、食管癌）
        • 左锁骨上淋巴结
      • 肺癌
        • 纵膈淋巴结→右锁骨上淋巴结
      • 上皮源性恶性肿瘤（癌）
        • 最常见的转移方式：淋巴道转移
      • 接受淋巴引流的第一个或者第一组淋巴结j
        • 即前哨淋巴结
      • 如果前哨淋巴结没有癌转移
        • 其他淋巴结出现转移癌的几率很低
      • 前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者k
        • 可以避免腋窝淋巴结清扫术jian
        • 减少肢体淋巴水肿等并发症
      • 值得注意的是
        • 有时肿瘤可以越过引流淋巴结发生
          • 跳跃式转移或逆行转移
    • 血道
      • （经静脉多见；肝、肺转移多见）
      • 胃肠道肿瘤（胃癌、大肠癌）
        • →肝
          • 腹腔肿瘤常见
          • vs肺：其他肿瘤
      • 肺癌
        • →脑、肾上腺
      • 前列腺癌
        • →骨（脊柱（骨盆））
      • 乳腺癌
        • →骨、肺、脑
      • 骨转移一般为躯干骨：静脉丛丰富，血流缓慢
    • 种植性
      • 胃癌
        • →腹膜、大网膜、卵巢（Krukenberg 瘤）
        • 卵巢（表面为腹膜，双侧）
          • 单侧多为卵巢原发
        • 最常见胃印戒细胞癌
• 五、肿瘤特殊病理类型
  • 癌前病变
    • 概
      • 某些疾病（或病变）虽然本身不是恶性肿瘤，
        • 但具有发展为恶性肿瘤的潜能
    • 例
      • 大肠腺瘤、慢性胃炎与肠上皮化生
      • 乳腺导管上皮非典型增生
      • 溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡、粘膜白斑
  • 交界性肿瘤
    • 介于良性与恶性之间的肿瘤
      • 卵巢交界性浆液性囊腺瘤
  • 异型增生（非典）
    • 增生上皮细胞 的形态呈现一定程度的异型性，
      • 但还不足以诊断为癌
    • 当致病因素去除时
      • 某些未累及上皮全层的异型增生可能会逆转消退
    • 例
      • 乳腺导管上皮异型增生、鳞状上皮异型增生
  • 原位癌（上皮内癌）
    • 概
      • 异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同
      • 常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润
    • 例
      • 原位鳞状细胞癌、
        • 乳腺导管原位癌
  • 上皮内瘤变
    • 概
      • 异型增生+原位癌
      • 低级别上皮内瘤变
        • 预后好
          • vs肿瘤分级低分化：恶性程度高
      • 高级别上皮内瘤变
        • 预后差
    • 例
      • 宫颈上皮内瘤变（异型增生+原位癌）
      • 结肠上皮内瘤变
        • （异型增生+原位癌+黏膜内癌）
    • 肠/胃上皮粘膜层
      • 黏膜上皮层
        • 低级别上皮内瘤变（异型增生+原位癌）
      • 粘膜固有层
        • 突破基底层，到达这层，还未穿过粘膜肌层
          • 粘膜内癌
        • ∴粘膜内癌不属于原位癌
      • 粘膜肌层
• 六、肿瘤的环境致病因素
  • 化学因素
    • 多环芳烃（3，4 苯并芘、1，2，5，6 双苯并蒽）
      • →诱发 DNA 碱基突变→肺癌
    • 芳香胺（乙萘胺、联苯胺）
      • →膀胱癌
    • 亚硝胺
      • →胃肠道癌，如食管癌
    • 黄曲霉毒素 B1
      • →抑癌基因 P53 突变→肝细胞癌
  • 物理因素
    • 紫外线
      • →DNA 中相邻的两个嘧啶形成二聚体
      • DNA 修复障碍→着色性干皮病（XP）、皮肤鳞状细胞癌、
    • 基底细胞癌、恶性黑色素瘤
    • 电离辐射
      • →染色体发生断裂、转位、点突变
      • →白血病、皮肤癌
  • 生物因素
    • 人类乳头瘤病毒（HPV-16、18）
      • →E6 和 E7 蛋白与 P53 和 RB 基因结合抑制其抑癌功能
      • →宫颈癌
    • EB 病毒
      • →EB 病毒本身使 B 细胞多克隆增殖+诱发 DNA 突变
      • →鼻咽癌、Burkitt 淋巴瘤
    • HBV
      • →肝细胞癌
    • 血吸虫
      • →慢性炎症→结肠癌
    • 人类 T 细胞白血病/淋巴瘤病毒Ⅰ
      • →成人 T 细胞白血病/淋巴瘤
    • 幽门螺杆菌
      • →胃癌
• 七、肿瘤发生的分子基础
  • 癌基因活化
    • ras（点突变）
      • 促进信号转导
        • 肺癌、结肠癌
    • N-myc（基因扩增）
      • 合成转录因子
        • 神经母细胞瘤
    • c-myc（染色体重排-转位）
      • 合成转录因子
        • Burkitt 淋巴瘤
    • her-2（eRB-B2）（扩增）
      • 合成生长因子受体
        • 乳腺癌
    • abl（转位）
      • 促进信号转导
        • 慢性粒细胞白血病
  • 抑癌基因失活
    • APC、DCC
      • 抑制信号转导
        • 家族性腺瘤性息肉病、结肠癌
    • RB
      • 调节细胞周期
        • 视网膜母细胞瘤
    • P53
      • DNA 损伤时调节细胞周期
        • 大多数肿瘤、Li-Fraumeni 综合征
    • VHL
      • 抑制转录因子
        • 肾透明细胞癌
  • DNA 修复基因功能障碍
    • XPA、XPB
      • 修复损伤 DNA
        • 着色性干皮病
• 八、肿瘤与遗传
  • 类型
    • 常见遗传综合征/肿瘤
      • 有关基因
  • 常染色体显性遗传
    • 1个
    • 家族性视网膜母细胞瘤
      • RB 基因
    • 家族性腺瘤性息肉病—结直肠癌
      • APC 基因
    • 遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)
      • —结直肠癌
      • hMLH1 和 hMSH2 等基因
    • 神经纤维瘤病Ⅰ型
      • ≠纤维瘤病
      • NF-1 基因
    • Von Hippel-Lindau 综合征—家族性肾透明细胞癌
      • VHL 基因
    • “家族”“遗传”+神经纤维腺瘤
  • 常染色体隐性遗传
    • 2个
    • 着色性干皮病—皮肤癌
      • XP 基因
    • 毛细血管扩张性共济失调症--急性白血病和淋巴瘤
      • ATM 基因
    • Li-Fraumeni 综合征—肉瘤、白血病、乳腺癌等
      • P53 基因
    • Fanconi 贫血—白血病
      • FACC 和 FACA 基因
    • Bloom 综合征—白血病等
      • BLM 基因
    • “英文”
• 九、常见肿瘤
  • （一）癌与肉瘤的鉴别
    • 癌vs肉瘤
    • 组织来源
      • 上皮组织
        • • 间叶组织
    • 发病率
      • 较高
      • 多见于 40 岁以上
      • • 较低
        • 年轻人，儿童，老年人
    • 大体特点
      • 质较硬，色灰白
        • • 质软，色灰红，鱼肉状
    • 组织学特点
      • 多形成癌巢
      • 实质与间质分界清楚
      • 纤维组织常有增生
      • • 肉瘤细胞多弥漫分布
        • 实质与间质分界不清
        • 间质内血管丰富，纤维组织少
    • 网状纤维
      • 癌细胞间多无网状纤维
        • • 肉瘤细胞间有网状纤维
    • 转 移
      • 多经淋巴道
        • • 多经血道
  • （二）上皮组织良性肿瘤
    • 类型
      • 病理特点
        • 常见部位/肿瘤
    • 乳头状瘤
      • 覆盖上皮来源；
      • 乳头状、菜花状或绒毛状，根部可有蒂；
      • 轴心由血管和结缔组织等构成，表面被覆上皮
      • 鳞状上皮、尿路上皮覆盖部位（移形上皮）
    • 腺瘤
      • 腺上皮来源；
      • 息肉状或囊腔状；
      • • 管状腺瘤
        • 绒毛状腺瘤（腺管突起）
          • （易癌变）
        • 管状绒毛状腺瘤
        • 结直肠黏膜息肉
        • 囊腺瘤（浆液性和粘液性）
          • 卵巢
  • （二）上皮组织恶性肿瘤
    • 来源
      • 病理特点
        • 常见部位/肿瘤
    • 鳞状细胞癌
      • 呈菜花状；分化好者可见细胞间桥及角化珠（癌珠）
      • 鳞状上皮被覆部位
      • 食管癌、皮肤鳞癌、宫颈癌
    • 腺 癌
      • 癌细胞浸润性生长，形成大小不等、形状不一
      • 、排列不规则的腺体或腺样结构
      • 乳头状腺癌
        • 乳头状结构为主的腺癌
      • 囊腺癌
        • 腺腔高度扩张呈囊状的腺癌
      • 乳头状囊腺癌
        • 乳头+腺腔扩张呈囊状
      • 乳腺、胃肠、肺、卵巢、子宫体
      • 粘液癌（胶样癌）
        • 分泌大量粘液的腺癌，形成粘液池；癌细胞内可有粘液，
        • 将细胞核挤压至一侧，称为印戒细胞癌
        • 胃癌、结直肠癌
    • 基底细胞癌
      • 癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成；可浸润破
      • 坏局部深层组织，但很少发生转移，对放射治疗很敏感，
      • 低度恶性预后好
      • 老年人面部，如眼睑、颊及鼻翼等处
    • 尿路上皮癌
      • 移行上皮癌，高级别恶性程度高，易复发
        • 肾盂、输尿管、膀胱
  • （三）间叶组织良性肿瘤
    • 来源
      • 病理特点
        • 常见部位
    • 脂肪瘤
      • 最常见，成人多见，分叶状，有包膜；很少恶变
      • 背、肩、颈及四肢近端
    • 血管瘤
      • 常见于儿童，无被膜，呈浸润性生长，界限不清
        • 良性但浸润性生长，无包膜但不转移
      • 皮肤、肌肉、内脏器官
    • 平滑肌瘤
      • 镜下形态一致的梭形平滑肌细胞排列成束状，互相编织
      • 子宫、胃肠
    • 软骨瘤
      • 镜下由成熟的透明软骨组成，可以恶变
      • 四肢长骨、手足短骨
  • （四）间叶组织恶性肿瘤
    • 来源
      • 病理特点
        • 常见部位
    • 脂肪肉瘤
      • 成人多见，肉瘤细胞形态多种多样
      • 出现脂肪母细胞，胞浆内可见
      • 多少不等、大小不一的脂质空泡
      • 软组织深部、腹膜后
        • 正常脂肪瘤在皮下，浅筋膜，如果出现在以下地方，怀疑恶性
    • 横纹肌肉瘤
      • 常见于儿童，恶性程度高、易血道转移
        • 头颈部、泌尿生殖道
    • 纤维肉瘤
      • 切面灰白色、鱼肉状；纤维肉瘤细胞呈“鲱鱼骨”样排列
        • 四肢深部皮下组织
    • 骨肉瘤
      • 最常见骨恶性肿瘤，青少年多见；
      • 肿瘤异型性明显，形成肿瘤性骨样组织或骨组织
      • X 线可见 Codman 三角、日光放射
      • 四肢长骨干骺端（股骨下端和胫骨上端）

六、心血管系统疾病

• 一、动脉粥样硬化
  • 动脉硬化
    • 泛指动脉壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病。
    • 包括动脉粥样硬化 (AS)、动脉中层钙化、 细小动脉硬化。
      • 注意：AS常发生大中动脉
  • 病因
    • 高脂血症
      • LDL↑
        • VLDL↑、HDL↓
      • 氧化 LDL（ox-LDL）
        • 是重要的致粥样硬化因子
    • 其他
      • 高血压、吸烟
      • 致继发性高脂血症症的疾病
      • 糖尿病、高胰岛素血症、代谢综合征
      • 甲减
        • 脂肪代谢降低
      • 肾病综合征
        • 大量蛋白尿，肝脏代偿性合成脂蛋白
      • 遗传因素 、性别与年龄
      • （年轻女性↓）
        • 雌激素有抗AS作用
  • 机制
    • 损伤-应答反应学说（内皮损伤学说）
      • 刺激因素
        • 机械性、LDL、高胆固醇血症、吸烟、毒素、病毒
      • 内皮细胞损伤后
        • 分泌细胞因子
          • 趋化单核细胞
        • 同时
          • 激活平滑肌细胞
            • 功能特化，分泌胶原蛋白
      • 形成
        • 单核细胞源性、平滑肌细胞源性
          • 吞噬了脂质的两个细胞（单核来源、平滑肌来源）
          • 泡沫细胞
      • 泡沫细胞崩解后
        • 形成粥样池
          • 平滑肌C分泌的胶原蛋白扣在头上
            • 纤维帽
    • 脂质渗入学说
      • 小、致密 LDL 沉积于动脉内膜
        • 起始因素
    • 动脉 SMC 增殖或突变学说
      • 慢性炎症学说
        • 单核巨噬细胞作用学说
  • 病理变化
    • 基本病理变化
      • 脂纹期
        • 肉眼观
          • 内膜点状或条纹状黄色病灶
          • 常见于主动脉后壁及其分支出口处
            • 血流冲击强，内皮容易损伤
        • 镜下特点
          • 内膜有大量泡沫细胞聚集
      • 纤维斑块期
        • 肉眼观
          • 内膜面散在不规则形隆起的斑块，灰白色
        • 镜下特点
          • 纤维帽（胶原纤维、SMC）+泡沫细胞、
          • SMC、细胞外基质及炎细胞
      • 粥样斑块期（粥瘤）
        • 肉眼观
          • 黄色斑块，纤维帽的下方，
          • 有多量黄色粥糜样物
        • 镜下特点
          • 纤维帽+大量的坏死崩解产物（脂质及坏死物）、
          • 胆固醇结晶及钙盐沉积，
          • 底部及周边部可见肉芽组织
      • 注意
        • 粥样斑块期（粥瘤）很容易引起继发病变
          • 多发腔隙性脑梗
        • ∴强调强化降脂治疗
          • 促使软斑经过肉芽组织变为硬斑，脱落风险变小
      • 动脉粥样硬化基本病理变化
    • 继发病变
      • 成因
        • 后果
      • 血管管腔狭窄
        • 成因
          • 斑块阻塞
        • 后果
          • 供血区域血量下降
            • 相应器官发生缺血性病变
      • 斑块内出血
        • 成因
          • 斑块内新生毛细血管破裂
        • 后果
          • 动脉管腔阻塞程度加重
            • 急性供血中断
      • 斑块破裂
        • 成因
          • 斑块表面纤维帽破裂
        • 后果
          • 形成粥瘤溃疡
            • 胆固醇栓子引起栓塞
      • 血栓形成
        • 成因
          • 斑块表面纤维帽破裂，暴露内皮下胶原
        • 后果
          • 阻塞血管管腔引起梗死脱落形成栓塞
      • 钙化
        • 营养不良性钙化，常出现
        • 成因
          • 钙盐沉积于坏死物中
        • 后果
          • 动脉壁变硬、变脆
      • 动脉瘤形成
        • 成因
          • 中膜萎缩，弹性下降在血管内压力作用下
            • 发生病理性膨出
        • 后果
          • 破裂造成致命大出血
    • 主要动脉
      • 主要动脉
        • 好发部位/病理特点
          • 后果
      • 主动脉
        • 腹主动脉/主动脉后壁及其分支开口处
          • 形成动脉瘤
      • 冠状动脉
        • 左前降支最常见
          • 左室前方，机械收缩损伤内皮
        • 心壁侧偏心新月形
          • 贴着心室壁的一侧
        • →急性冠脉综合征
          • 心绞痛
            • 固定狭窄
              • 稳定性心绞痛
            • 继发斑块破裂，堵得更厉害
              • 不稳定
          • 心肌梗死
            • 完全堵塞
          • 心肌纤维化
            • 慢性缺血
          • 冠状动脉性猝死
            • 完全堵塞心梗
      • 颈动脉、脑动脉
        • 典型中A
        • 颈动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉、Willis 环
          • 脑萎缩、脑出血、脑梗死
      • 肾动脉
        • 肾动脉开口处
          • 固缩肾
            • 瘢痕性，肾单位改变
      • 四肢动脉
        • 下肢动脉
          • 下肢干性坏疽
            • 负重，机械损伤
      • 肠系膜动脉
        • 肠梗阻、肠坏死、肠湿性坏疽
  • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
    • 临床分型
      • 病理特点
        • 镜下特点
    • 心绞痛
      • 稳定性
        • 斑块阻塞＞75%
          • 仅管腔狭窄
      • 不稳定性
        • 斑块破裂和血栓形成
      • 变异性
        • 冠脉明显狭窄+发作性痉挛
    • 心肌梗死
      • 心内膜下梗死
        • 室壁内侧 1/3+肉柱+乳头肌
          • 多发性、小灶性坏死或环状梗死
      • 透壁性梗死
        • 室壁全层或达室壁 2/3
          • 6h
            • 梗死灶呈苍白色（贫血性梗死）
          • 8-9h
            • 凝固性坏死、中性粒细胞浸润
          • 7d-2 w
            • 肉芽组织，呈红色
          • 3w后
            • 瘢痕组织
      • 心肌纤维化
        • 中重度狭窄引起慢性缺血
          • 肌细胞萎缩或肥大、核固缩、间质纤维化
      • 冠状动脉性猝死
        • 中重度粥样斑块+斑块内出血或血栓形成
    • 梗死发生早期
      • 心肌纤维凝固性坏死、核固缩，胞浆均质红染，大量收缩带形成 ，心肌细胞间大量的中性粒细胞浸润
    • 梗死发生 3 周后，梗死灶机化，逐渐形成瘢痕
      • 心肌有片块状暗红色坏死区，境界不清
• 二、高血压病
  • （一）概念
    • 定义
      • 以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征
    • 诊断标准
      • 收缩压≥130mmHg 和（或）舒张压≥80mmHg
    • 分型
      • 原发性高血压（高血压病）
      • 包括良性（缓进型）高血压和恶性（急进型）高血压
      • 继发性高血压
        • 特殊类型高血压
  • （二）发病机制
    • 遗传机制
      • 促高血压产生的机制
        • RAAS 系统
          • AngⅡ在发病机制中是中心环节
        • 交感神经系统
          • 心脏、血管
        • 血管内皮功能紊乱
          • NO ↓
        • 胰岛素抵抗
          • 肥胖
    • 血管重构机制
  • （三）良性高血压的分期及病理变化
    • 分期
      • 靶器官
        • 病理变化
    • 机能紊乱期
      • 全身细小动脉
      • 痉挛收缩，动脉无器质性病变
    • 动脉病变期
      • 细动脉硬化
        • 中膜仅有1～2层平滑肌细胞，适应血压能力弱
        • 细动脉玻璃样变
        • 尤其肾入球小动脉、视网膜动脉、脾动脉最常见
          • ∵都是典型细动脉
      • 肌型小动脉硬化
        • 平滑肌层数＞2层
        • 内膜胶原纤维及弹性纤维增生
        • 中膜平滑肌细胞增生、肥大
        • 增生+肥大
        • 尤其肾小叶间动脉
          • 弓状动脉
            • 脑小动脉
      • 大动脉
        • 主动脉及其主要分支，无病变或并发动脉粥样硬化
          • 平滑肌层数多，适应性强
    • 内脏病变期
      • 心脏
        • 与血管病变关系不大，更多是后负荷增加，心室肌增厚
        • 向心性肥大
          • 左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗；
        • 晚期离心性肥大
          • 血管增生赶不上心肌增厚速度
          • 镜下心肌细胞核肥大、核深染
      • 肾脏
        • 原发性颗粒性固缩肾
          • 代偿增生+萎缩坏死交替
        • 注意区分B瘢痕性萎缩
        • 镜下
          • 肾入球小动脉（细动脉）玻璃样变
            • 肌型小动脉硬化；
          • 部分肾小球因缺血发生纤维化
            • 和玻璃样变
      • 脑
        • ①脑水肿或高血压脑病
        • ②脑软化（液化性坏死）、
        • ③脑出血
          • 基底节、内囊最常见
          • 基底节出血
            • 主要是豆纹动脉动脉瘤破裂导致
        • 原位血栓形成梗死常见，动脉栓塞相对少见
      • 视网膜
        • 中央动脉发生细动脉硬化，视盘水肿，视网膜出血
  • （三）恶性高血压病理变化
    • 良性高血压vs恶性高血压
    • 易发人群
      • 中老年，多见，95%
        • 青年人，少见，5%
    • 疾病进展
      • 缓慢
        • 迅速
    • 主要靶器官
      • 心、肾、脑、视网膜
        • 肾脏（入球小动脉、肾小球）
    • 特征性病理改变
      • 胶原纤维、弹力纤维增生玻璃样变
        • vs恶
          • 增生性小动脉硬化
            • （SMC 增生
            • 胶原纤维增多
            • 葱皮样增厚）
          • 坏死性细动脉炎
            • （纤维素样坏死）
    • 即
      • 小动脉都会增生
      • 细动脉
        • 玻璃样变（可逆性损伤）
        • vs纤维素样坏死（不可逆）
          • 平滑肌层数少，血压突然升高
          • 适应不了，纤维坏死
• 三、风湿病
  • 概念
    • 定义
      • 一种与 A 组β溶血性链球菌感染有关的
        • 变态反应-自身免疫性炎性疾病
    • 病因
      • 咽喉部 A 组β溶血性链球菌感染
    • 累及器官
      • 全身结缔组织及血管
        • 全身多系统疾病
        • 心脏、关节损害最明显
    • 发病机制
      • 抗原抗体交叉反应学说，C 抗原（糖蛋白）
        • 与结缔组织的糖蛋白交叉
      • M 蛋白与心脏、关节等发生交叉反应。
        • 伤细菌+伤自身
    • 病理特征
      • 风湿肉芽肿（Aschoff小体、风湿小体）
        • 有诊断意义
    • PS
      • 攻击自身结缔组织or血管胶原纤维后
        • 持续刺激机体免疫反应
        • 导致纤维素样坏死→单核巨噬细胞吞噬
        • →肉芽肿性炎
        • →风湿性肉芽肿
      • but当细菌清除后
        • 免疫反应会消失
        • vs类风湿：不会。∵原因不明
  • 基本病理变化
    • 发生时间
      • 病理变化
    • 变质渗出期
      • 损伤期
      • 持续 1 月
        • 结缔组织发生粘液样变和纤维素样坏死
    • 增生期 （肉芽肿期）
      • 修复
      • 持续 2-3 月
        • 心肌间质、心内膜下、皮下结缔组织出现特征性的
        • Aschoff 小体
        • （Aschoff 细胞+纤维素坏死+淋巴细胞、浆细胞）
    • 纤维化期（硬化期）
      • 持续 2-3 月
        • Aschoff 细胞变为成纤维细胞，形成梭形小瘢痕
    • Aschoff 细胞（风湿细胞）
      • 巨噬细胞吞噬纤维素样坏死形成
        • 多位于心肌间质小血管旁
      • 横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状
      • 可融合形成 Aschoff 巨细胞。
  • 各器官病变
    • 风湿性心脏病
      • 风湿性心内膜炎 （疣状心内膜炎）
        • 部位
          • 心瓣膜，
            • 二尖瓣最多见
        • 病理
          • 心房面疣状赘生物，灰白色，半透明，单行排列
          • 附着牢固不易脱落；后期瓣膜、腱索变形
          • 镜下
            • 白色血栓
            • （血小板+少量纤维蛋白+少量白细胞+少量红细胞）
      • 风湿性心肌炎
        • 心中膜
        • 部位
          • 心肌间质结缔组织
        • 病理
          • 间质水肿，间质血管附近见 Aschoff 小体和
          • 少量的淋巴细胞浸润
      • 风湿性心外膜炎
        • 部位
          • 心外膜脏层
        • 病理
          • 以纤维素渗出为主（多见）
            • 绒毛心（干性心包炎）→缩窄
          • 以浆液渗出为主时
            • 心包炎性积液（湿性心包炎）→可吸收
    • 总结
      • 1.风湿性心脏病
        • 心内膜炎
          • 急性期
            • 二尖瓣，赘生物（白色血栓）
              • 串珠样排列于瓣膜闭锁缘
          • 慢性期
            • 机化，瓣膜狭窄或关闭不全
        • 心肌炎
          • 急性期
            • Aschoff 小体
          • 慢性期
            • 机化，纤维癍痕
        • 心外膜炎
          • 急性期
            • 纤维性炎、绒毛心
          • 慢性期
            • 机化，粘连，缩窄性心包炎
      • 2.风湿性关节炎
        • 膝、踝、腕等大关节
          • 腔内浆液及少量纤维蛋白渗出
        • 邻近组织内可见不典型 Aschoff 小体
        • 渗出可吸收，预后好。
          • vs类风湿
      • 3.皮肤病变
        • 环形红斑
          • 血管充血、炎细胞浸润（不典型，急性期）
        • 皮下结节
          • 肘、腕、膝、踝关节（大关节）附近伸侧；
          • 镜下
            • Aschoff 小体
      • 4.风湿性动脉炎
        • 纤维素样坏死，淋巴细胞浸润
          • 并伴有 Aschoff 小体形成。
      • 5.风湿性脑病
        • 5-12 岁儿童，小舞蹈病
      • Aschoff小体可见于
        • 风湿性心肌炎（中膜）
        • 风湿性关节炎邻近组织
          • but不典型
        • 皮肤病变，皮下结节
        • 风湿性动脉炎
• 四、感染性心内膜炎
  • 急性感染性心内膜炎
    • vs亚急性感染性心内膜炎
      • vs风湿性心内膜炎
  • 发病机制
    • 毒力较强的化脓菌破坏正常心瓣膜（＜2周）
      • 急
    • 毒力相对较弱的细菌定植于已病变心瓣膜（＞6 周）
      • 亚急
    • 交叉自身免疫性炎
      • 风湿
  • 常见细菌
    • 金黄色葡萄球菌
      • 急
    • 草绿色链球菌
      • 亚急
    • A 组β溶血性链球菌
      • 风湿
  • 病理本质
    • 化脓性炎症
      • 急
    • 急性渗出性炎+血色血栓
      • 亚急
    • 增生性炎
      • 风湿
  • 累及瓣膜
    • 二尖瓣+主动脉瓣
      • 急
    • 二尖瓣+主动脉瓣
      • 亚急
    • 二尖瓣
      • 风湿
  • 赘生物
    • 体积大，灰黄或浅绿色，
      • 松软，易脱落
    • 脓性渗出物+血栓+坏死组织
      • +大量细菌菌落
    • 急性
    • 息肉或菜花状，质松脆，易脱落
    • 血小板+纤维蛋白+坏死组织+中性粒细胞（少）
    • +底部肉芽组织+少量细菌菌落
    • 亚急性
    • 1-2mm，白色半透明状，不易脱落
    • 血小板+少量纤维蛋白+少量白细胞+少量红细胞（没有菌落）
    • 风湿
  • 瓣膜继发病变
    • 破裂、穿孔或腱索断裂，败血性梗死
      • 急性
    • 瓣膜狭窄或关闭不全
    • 瓣膜狭窄或关闭不全
    • 亚急、风湿
  • 亚急性感染性心内膜炎
    • 其他病变
    • 血管
      • 赘生物脱落形成栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。
      • 最多见于脑，其次为肾、脾等，常为无菌性梗死。
    • 变态反应
      • 因微栓塞的发生引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。
      • 皮肤出现红色、微隆起、有压痛的小结节
        • 称 Osler 小结。
      • vs
        • 风湿性皮下结节
          • 本质是Aschoff 小体
    • 败血症
• 五、心瓣膜病
  • 二尖瓣狭窄
    • 因
      • 风湿性心内膜炎
        • 风湿性心内膜炎早期多为狭窄，边缘粘连，狭窄
    • 病理
      • 瓣叶增厚、硬化，瓣叶粘
        • 连（标志性）“鱼口状”
    • 临床
      • 左心房肥大；梨形心
  • 二尖瓣关闭不全
    • 因
      • 风湿性或感染性心内膜炎、
        • 先天疾病
    • 病理
      • —
    • 临床
      • 左心室肥大；球形心
  • 主动脉瓣狭窄
    • 因
      • 风湿性或感染性心内膜炎、
        • 先天疾病
    • 病理
      • 瓣叶增厚、硬化、粘连
    • 临床
      • 左心室肥大；喷射性收缩
  • 主动脉关闭不全
    • 病因
      • 风湿性心内膜炎，梅毒主动脉炎
    • 病理
      • -
    • 临床
      • 左室肥大，舒张期吹风样杂音；水冲脉；血管枪击音
• 六、心肌病
  • 心肌病
    • （原发性或特发性心肌病）
    • 除 CHD、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、
    • 先天性心脏病和肺源性心脏病（甲状腺亢进性心脏病）
    • 等以外的以心肌结构和功能异常为主要表现的一组疾病。
  • 分类
    • 扩张性心肌病
      • 肥厚性心肌病
        • 限制性心肌病
    • 致心律失常性右室心肌病
  • 未分类心肌病
    • 特异性心肌病（继发性心肌病）：如克山病
  • 特异vs特发
  • 扩张性心肌病
    • 特征性改变
      • 左心室或双心室腔扩大伴收缩功能不全
    • 病理特点
      • 心腔明显扩张，心室壁略厚或正常，
      • 心尖部室壁常呈钝圆形
    • 临床表现
      • 心力衰竭
  • 肥厚性心肌病
    • 特征性改变
      • 左心室和（或）右心室肥厚、心室腔变小，左心室充盈受阻和舒张期顺应性下降
    • 病理特点
      • 非对称性室间隔肥厚，室间隔厚度大于左心室壁的游离侧，二者之比 >1.3(正常 0.95)，镜下心肌细胞肥大
    • 临床表现
      • 肺动脉高压导致呼吸困难
  • 限制性心肌病
    • 特征性改变
      • 单侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量减少，收缩功能正常
    • 病理特点
      • 心内膜纤维化，可发生玻璃样变性和钙化；心内膜下的心肌纤维化
    • 临床表现
      • 心力衰竭、猝死
  • 特异性心肌病 （克山病）
    • 特征性改变
      • 硒元素缺乏，心肌严重变性、坏死和瘢痕
    • 病理
      • 两侧心腔扩大，心室壁变薄并散在瘢 痕，镜下心肌细胞变性或凝固性坏死
    • 临表
      • 心力衰竭
• 七、心肌炎
  • 病毒性
    • 病因
      • 柯萨奇病毒、埃可病毒
        • 、腺病毒、流感病毒等
    • 发病机制
      • T 细胞介导免疫反应
    • 病理特点
      • 心肌细胞间质水肿，可见淋巴细胞和巨噬细胞浸润，
      • 将心肌分割成条索状，有的心肌断裂
  • 细菌性
    • 病因
      • 白喉杆菌、沙门菌属、链球菌
    • 发病机制
      • 细菌感染
    • 病理特点
      • 心肌及间质内有多发小脓肿，心肌细胞变性坏死
  • 孤立性
    • 病因
      • 不明确
    • 发病机制
      • 不明确
    • 病理特点
      • 弥漫性间质性心肌炎
        • 心肌间质或小血管周围
        • 有较多淋巴细胞、巨噬细胞浸润
      • 特发性巨细胞性心肌炎
        • 病灶的心肌内可见灶性坏死和肉芽肿的形成
        • 可见多核巨细胞
  • 免疫反应性
    • 病因
      • 风湿病、类风湿、SLE
    • 发病机制
      • 变态反应
    • 病理特点
      • 心肌间质及小血管周围可见嗜酸性粒细胞、
      • 淋巴细胞、巨噬细胞浸润，偶见肉芽肿形成

七、呼吸系统疾病

• 一、肺炎
  • （一）分类
    • 病因
      • 生物
        • 真菌性、寄生虫性
        • 细菌性
        • 病毒性、支原体性
      • 理化
        • 放射性、吸入性和过敏性肺炎等
    • 累及部位
      • 大叶性肺炎
      • 小叶性肺炎
        • 吸入性肺炎
        • 坠积性肺炎
      • 实质性肺炎：累及肺泡腔为主
      • 间质性肺炎
        • 肺间质
    • PS
      • 细支气管及以下：没有软骨
  • （二）细菌性肺炎
    • 大叶性肺炎（肺大叶受累）
      • （肺泡腔作为主要部位，蔓延到整个肺大叶）
      • 小叶性肺炎（所辖终末细支气管）
        • 细支气管周围炎症
        • 军团菌肺炎
    • 病原菌
      • 肺炎链球菌（免疫低下时，青年）
        • 葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌
          • 嗜肺军团菌
    • 诱因
      • 醉酒、受寒、劳累
        • 营养不良、恶病质、昏迷、麻醉手术后、长期卧床
          • 免疫力低下人群接触疫水、患者，吸入呼吸道
    • 发病机制
      • 病原菌侵入肺泡，变态反应，大量渗出
        • 细菌侵犯细支气管及末梢肺 组织生长繁殖，破坏肺组织
          • 细菌侵犯肺泡和细支气管，并释放毒素
    • 好发人群
      • 青壮年
        • 儿童、体弱老人、卧床者
          • 孕妇、老年、免疫功能低下者
    • 病理变化
      • 肺泡纤维素性炎
        • 细支气管周围化脓性炎
          • 细支气管+周围肺泡+以N渗出为主
          • 肺泡和细支气管急性纤维素性化脓性炎
    • 累及范围
      • 肺大叶、胸膜
        • 肺小叶
          • 单个或多个肺叶、胸膜、肺外
    • 预后
      • 好
        • 差
          • 细菌有内毒素，可以继发感染性休克
          • 很差，死亡率高
  • （三）大叶性肺炎
    • 分期
      • 时间（大概2天一期）
        • 肉眼
          • 镜下
            • 临床
    • 充血水肿期
      • 1-2 天
        • 肺叶肿胀、充血，呈暗红色
          • 肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡 腔有大量浆液渗出，少量的红细 胞、中性粒细胞和巨噬细胞
            • 寒战、高热、X 线显示片状模糊阴影
    • 红色肝样变期
      • 3-4 天
        • 肺叶质地变实，切面灰红，似肝脏外观
          • 肺泡腔充满大量红细胞、纤维素，少量中性粒细胞和巨噬细胞
            • 铁锈色痰、胸痛、X 线大片致密阴影
    • 灰色肝样变期
      • 5-6 天
        • 肺充血减退，灰白色，质实如肝
          • 肺泡腔内含有大量纤维素，纤维素网中有大量中性粒细胞，少量红细胞
            • N，分泌蛋白酶降解纤维素以清除纤维素，
              • N死亡就有脓液+纤维素降解
            • 痰液由铁锈色转变 为粘液浓痰（化脓）
    • 容易实变，纤维素渗出为主
    • 溶解消散期
      • 1周后
        • 肺组织质地变软
          • 中性粒细胞变性坏死→蛋白溶解酶 →纤维素溶解、病原体被吞噬溶解
            • 若纤维素未清除完，肺肉质变
            • 体温下降，X 线恢复正常
    • 大叶性肺炎（红色肝样变期）
      • 大叶性肺炎（灰色肝样变期）
    • 并发症
      • 肺肉质变
        • 中性粒细胞渗出少→蛋白酶少→
        • 纤维素未吸收→机化→肺实变
        • vs肺褐色硬化
          • 长期肺淤血所致
      • 胸膜肥厚或粘连
      • 肺脓肿及脓胸
        • 特别是继发葡萄球菌感染，其蛋白酶容易溶解肺组织
      • 败血症或脓毒败血症
      • 感染性休克
      • 无论哪种肺炎，发展到一定阶段
  • （四）病毒性肺炎、支原体肺炎
    • 病毒性
      • 病原体
        • 流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、
        • 腺病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒
      • 好发人群
        • 儿童
          • 流感、副流感成人多见，其余儿童
      • 肉眼
        • 肺组织轻度肿大
      • 镜下
        • 共有，轻
          • 部位
            • 肺间质
              • 肺间质充血、水肿
          • 渗出物
            • 淋巴细胞、单核细胞浸润、
            • 上皮细胞和多核巨细胞出现
              • 病毒包涵体
                • 病毒在细胞内复制时形成大量蛋白，也可以说是玻璃样变
          • 表现
            • 肺泡间隔明显增宽；
        • 注
          • 早期
            • 肺泡腔
              • 无明显渗出；
          • 严重
            • 渗出到肺泡腔，累及实质
              • 形成透明膜；
        • 一般来说，包涵体蛋白质酸性，变质在细胞质内
        • 病毒包涵体特征改变
          • 麻疹病毒
            • 多核巨细胞
              • “巨细胞性肺炎”
            • （胞核、胞质）
              • 黑（核）芝（质）麻
          • 腺/单纯疱疹/巨细胞病毒
            • （核内、嗜碱性）
          • 呼吸道合胞病毒
            • （胞质、嗜酸性）
              • “呼吸性酸中毒”
      • 临床特点
        • 表现多样、可继发细菌感染
    • 支原体肺炎
      • 病原体
        • 肺炎支原体
      • 好发人群
        • 儿童、青少年
      • 肉眼
        • 常累及一叶肺组织，下叶多见，暗红色
      • 镜下
        • 同病毒肺炎，无包涵体
      • 临床特点
        • 顽固剧烈干咳
    • 病毒性肺炎
      • 细胞核内病毒包涵体，嗜酸性，圆形或椭圆形
        • 周围有一明显空晕
      • 病毒包涵体是
        • 病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据
• 二、慢性阻塞性肺疾病、肺心病
  • 概念
    • COPD 是一组慢性气道阻塞性疾病的统称
    • 共同特点
      • 肺实质
      • 与小气道受损伤
        • ∵小气道没有软骨支撑
        • 吸气时胸腔负压，影响不大
        • 呼气时容易闭塞，其终末肺泡含气量增加
    • 导致慢性气道阻塞、呼气阻力增加
      • 以及肺功能不全。
  • 分类
    • 1.慢性支气管炎
      • 慢性炎症，管壁纤维化，管腔阻塞
    • 2.支气管哮喘
      • 支气管痉挛
    • 3.支气管扩张
      • 肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚
    • 4.肺气肿
      • 末梢肺组织
        • (呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）
      • 因肺组织弹性减弱而过度充气，呈永久性扩张
  • vs
    • 慢性支气管炎
      • 定义
        • 支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎
      • 发病机制
        • 病毒和细菌感染、吸烟、空气污染
        • 和过敏因素、机体内在因素
      • 受累部位
        • 较大的支气管→小支气管→COPD
      • 病理特点
        • 管壁
          • 充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，
        • 最表层
          • 纤毛柱状上皮变性、坏死脱落
          • 可能继发
            • 鳞状上皮化生（吸烟）；
        • 中层
          • 腺体细胞增生肥大（慢性）
            • 分泌粘液
              • 咳粘痰
          • 杯状细胞增多（腺上皮细胞一种）
        • 长期慢性炎症
          • 平滑肌断裂、软骨变性、萎缩或骨化
      • 临床特点
        • 咳嗽、咳痰，白色粘液泡沫状
      • 并发症
        • 支气管扩张； 肺气肿；肺心病
    • 支气管扩张症
      • 定义
        • 小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚
      • 发病机制
        • 支气管壁的炎症破坏及阻塞、支气管先天性及
        • 遗传性发育不全及异常
      • 受累部位
        • 小支气管
      • 病理特点
        • 支气管呈圆柱状或囊状扩张，使肺呈蜂窝状；
        • 管腔内常含有粘液脓性或脓性渗出物；
        • 支气管壁呈慢性炎症；
        • 管壁的平滑肌、弹力纤维和软骨遭受破坏和肉芽组织取代
          • 纤维化
      • 临床特点
        • 频发咳嗽、咳大量脓痰，咯血
          • 支气管扩张容易损伤小血管
      • 并发症
        • 肺脓肿、脓胸、肺动脉高压、肺心病
  • 支气管哮喘
    • 定义
      • 一种由呼吸道过敏引起的
        • 以支气管可逆性发作性痉挛
      • 为特征的支气管慢性炎性疾病。
    • 发病机制
      • 诱因
        • 过敏原
          • （花粉、尘埃、动物毛屑、真菌、药物、食品等）
        • 呼吸道感染，精神因素；
      • TH2 细胞介导释放 IgE 引起支气管痉挛，
      • IL-5 激活嗜酸性细胞损伤气道上皮。
    • 病理特点
      • 肉眼
        • 肺因过度充气而膨胀、柔软、疏松而有弹性
        • 支气管腔内有粘稠痰液和粘液栓
      • 镜下
        • 粘膜上皮局部脱落
          • 基底膜显著增厚及玻璃样变，粘膜下水肿，
        • 粘液腺增生，杯状细胞增多、管壁平滑肌增生肥厚
        • 管壁各层均见
          • 可见嗜酸性粒C、单核C、淋巴C和浆C浸润
        • 在管壁及粘液栓中可见嗜酸性粒细胞的崩解产物
        • 夏科－雷登（charcot-Leyden)结晶
    • 临床特点
      • 反复发作性喘息
        • 带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，咳嗽或胸闷等症状
    • 并发症
      • 严重病例可合并慢性支气管炎
        • 并导致肺气肿和慢性肺源性心脏病
  • 肺气肿
    • 定义
      • 指末梢肺组织
        • (呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）
      • 因肺组织弹性减弱而过度充气，
        • 呈永久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏
      • 致使肺容积增大的病理状态
    • 发病机制
      • 阻塞性通气功能障碍、
      • 呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低
      • α1-抗胰蛋白酶水平降低
        • 可以灭活蛋白酶，蛋白酶对纤维组织降解能力下降
        • α1-抗胰蛋白酶水平降低→
          • 蛋白酶活动增加，纤维组织损伤
          • 肺泡强度下降，扩张，机械性能力下降
        • 因素
          • 慢性炎症and遗传
    • 分型
      • 1.肺泡性肺气肿
        • （阻塞性肺气肿）
        • 腺泡中央型
          • 呼吸细支气管呈囊状扩张
        • 腺泡周围型
          • 肺泡管和肺泡囊扩张
        • 全腺泡型（全小叶型）
          • 呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡弥漫性扩张
      • 2.间质性肺气肿
        • 外伤，手术
      • 3.其他类型肺气肿
        • 瘢痕/老年/代偿性肺气肿
    • 病理特点
      • 肉眼
        • 肺显著膨大，边缘钝圆，
        • 色灰白，肺组织柔软而弹性差
      • 镜下
        • 肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂
          • 相邻肺泡融合成较大的囊腔；
        • 肺毛细血管床明显减少
          • 肺泡间隔受压迫
          • 肺小动脉内膜呈纤维性增厚
          • 肺动脉高压→肺心病
    • 临床病理联系
      • 咳嗽、咳痰；呼气性呼吸困难；
        • “桶状胸”；后期导致肺心病
  • 慢性肺源性心脏病
    • 定义
      • 慢性肺疾病
        • 肺疾病：毛细血管床减少
        • 肺血管及胸廓的病变
          • 肺动脉高压
      • 引起肺循环阻力增加
        • →肺动脉压升高
      • →而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大甚
        • 或发生右心衰竭的心脏病
    • 病因
      • 肺疾病
        • COPD 最常见
          • （慢性支气管炎+肺气肿）、
        • Ⅲ期硅肺、慢性纤维空洞型肺结核、
        • 肺间质纤维化
      • 胸廓运动障碍性疾病
      • 肺血管疾病
    • 病理特点
      • 肺
        • +毛细血管减少
          • 肺无肌型细动脉肌化
            • +肌型小动脉中膜增厚
      • 心
        • 肉眼
          • 右心室肥厚，心腔扩张，心尖钝圆
          • 肺动脉瓣下2cm处（流出道下厘米）
            • 右心室肌壁厚≥ 5mm
          • 作为病理诊断肺心病的形态标准
        • 镜下
          • 心肌细胞肥大、增宽；
            • 缺氧导致肌细胞溶解、纤维萎缩
    • 临床病理联系
      • 呼吸功能不全
        • 呼吸困难、发绀、气急
      • 右心衰竭
        • 心悸、肝肿大、全身淤血和下肢水肿；
          • 严重时肺性脑病
• 三、肺硅沉着症、ARDS
  • 肺硅沉着症
    • （硅肺、矽肺）
    • 病因
      • SiO2，＜5μm，1-2μm 颗粒致病力最强
    • 发病机制
      • SiO2+H20→硅酸→巨噬细胞吞噬→
        • 巨噬细胞自溶→慢性炎症→肺纤维化
      • 释放硅尘
    • 基本病变
      • 硅结节、肺组织弥漫纤维化
    • 病理特点
      • 硅结节
      • 肉眼
        • 圆形或椭圆形，直径 3~5mm 结节
        • 灰白色、质硬，砂砾感
      • 镜下
        • 细胞性硅结节（细胞内可见硅结节）
        • →纤维性硅结节
          • 同心圆状或漩涡状排列的
          • 胶原纤维（可发生玻璃样变)；
        • 融合性结节中心可发生变性、坏死和液化
          • 形成硅肺性空洞；
        • 肺门淋巴结亦可见
    • 并发症
      • 硅肺肺结核；肺部感染；
      • 阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病
  • ARDS
    • 定义
      • 全身遭受创伤、感染及肺内严重疾患时
      • 出现的一种以进行性呼吸窘迫和低氧血症
      • 为特征的急性呼吸窘迫综合症。
    • 发病机制
      • 严重损伤
      • →肺毛细血管、上皮细胞（Ⅱ型）严重损伤
      • →肺泡内大量渗出
      • →氧合障碍
    • 病理特点
      • 肺泡腔内大量蛋白质浆液
      • 呼吸性细支气管、肺泡管、
        • 肺泡内表面透明膜
          • 阻碍氧和
      • （血浆蛋白+坏死上皮细胞碎屑）构成
    • 并发症
      • 肺泡和肺间质弥漫性纤维化
• 四、呼吸系统肿瘤
  • 鼻咽癌
    • 病因
      • EB 病毒
        • 遗传因素、化学致癌物
    • 好发部位
      • 鼻咽顶部最常见
      • 其次是外侧壁和咽隐窝
    • 来源
      • 鼻咽粘膜柱状上皮储备细胞
        • （具备多向分化潜能）
    • 病理特点
      • 肉眼
        • 早期局部粘膜粗糙或稍隆起；
      • 后期
        • 可发展为
        • 结节型（最常见）、
        • 菜花型、浸润型、
        • 溃疡型
    • 镜下
      • 鳞状细胞癌
        • 分化性鳞癌
          • 高分化（角化型）
          • 低分化（非角化型）
            • （最常见，与 EBV 感染有关）、
        • 未分化性鳞癌
      • 腺癌
        • 少见
    • 扩散途径
      • 直接蔓延
        • 顶部累及颅内
      • 淋巴道转移
        • （同侧颈上深淋巴结，首发症状）
        • 鼻衄，无痛性淋巴结肿大
      • 血道转移
  • 肺癌
    • 概述
      • 最常见的恶性肿瘤之一，好发于 40 岁以上
        • 男多于女
    • 病因
      • 吸烟
        • 焦油、尼古丁、3，4-苯并芘
      • 空气污染：
        • 3，4-苯并芘
      • 职业因素：
        • 铀、石棉、镍、砷
      • 癌基因（c-myc、k-ras）、抑癌基因（P53）
    • 大体类型分型
      • 中央
        • 起源部位
          • 主支气管
            • 叶支气管
        • 病理特点
          • 癌块位于肺门部
          • 形成包绕支气管的巨大肿块
        • 所占比例
          • 60-70%
        • 常见组织学类型
          • 鳞状细胞癌（最常见）
          • 小细胞癌
      • 周围
        • 起源部位
          • 肺段以下
        • 病理特点
          • 靠近胸膜的肺周边形成孤立的
          • 直径结节状或球形的癌结节
            • 2-8cm
        • 所占比例
          • 30-40%
        • 常见组织学类型
          • 腺癌
      • 弥漫
        • 起源部位
          • 末梢肺组织
        • 病理特点
          • 粟粒大小的结节弥漫分布于肺组织内
          • 所占比例
            • 2-5%
        • 常见组织学类型
          • 腺癌
      • 早期
        • 中央型
          • 癌组织仅限于管腔内生长，未侵及肺实质，
          • 且局部无淋巴结转移；
          • 分为管内型和管壁浸润型（不突破外膜）
        • 周边型
          • 肿块直径<2cm，无局部淋巴结转移
      • 隐性
        • 肺内无明显肿块，影像学检查阴性
        • 而痰细胞学检查癌细胞阳性
          • 手术切除标本经病理检查证
        • 实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌
          • 而无淋巴结转移
    • 组织学分型
      • （2015年 WHO 分类）
      • 鳞癌
        • 年龄、诱因
          • 老年男性
            • 吸烟史
        • 大体类型
          • 多为中央型
        • 病理学
          • 角化型（高分化）
            • （角化珠、细胞间桥）
          • 非角化型（中分化）
            • （无角化和细胞间桥）
          • 基底细胞型
            • 细胞小、胞质少、细胞呈栅栏样排列
        • 免疫组化
          • keratin（细胞角蛋白）
            • 阳性
        • 预后
          • 生长缓慢
            • 淋巴结转移
              • 转移晚
      • 腺癌
        • 年龄、诱因
          • 女性最多见类型
        • 大体类型
          • 多为周围型
            • 65%
        • 病理学
          • 高分化（BAC细支气管肺泡癌）
            • 浸润差，容易沿着小气道。肺泡蔓延
            • 容易表现为肉眼观：弥漫性
          • 中分化、低分化
            • 浸润强，常规表现周围型
        • 预后
          • 预后比鳞癌差
            • 位于胸膜下
            • 常累及胸膜
          • 容易血道转移
      • 小细胞
        • 年龄、诱因
          • 中老年男性
            • 吸烟史
        • 大体类型
          • 多为中央型，形成巨块
        • 病理学
          • 小细胞神经内分泌癌
          • 起源于Kulchitsky 细胞，
          • 癌细胞小，细胞质少，裸核状、梭形似燕麦形
        • 免疫组化
          • NSE、CgA、
            • Syn 阳性
        • 预后
          • 恶性度最高
          • 生长迅速
            • 血行转移早
          • 放化疗敏感
      • 大细胞
        • 大体类型
          • 多为中央型
        • 病理学
          • 癌细胞体积大，胞质丰富，淡染
            • 也可呈颗粒状或透明
        • 预后
          • 恶性度高
            • 分化差
          • 早期发生转移
      • 其他
        • 腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌（低度恶性，预后最好）、
          • 唾液腺癌、未分化癌
    • 肺腺癌的最新分类标准
      • 原位腺癌（AIS）
        • 局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长
        • 无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）
      • 微浸润腺癌（MIA）
        • 孤立性、以鳞屑样生长方式为主
        • 且浸润灶≤0.5 cm 的小腺癌（≤3 cm）
      • 浸润性腺癌
        • 浸润灶＞ 0.5 cm
      • 注：不再使用细支气管-肺泡癌（BAC）概念
    • 非小细胞肺癌的分子分型及临床意义（9版变动）
      • 非小细胞肺癌常见的突变基因
        • 小细胞不适用，∵小细胞独立起源
        • EGFR（30%）、 KRAS(4%)、 EML4-ALK(2%-7%)。
      • 1.EGFR基因
        • EFGR突变型患者对酪氨酸激酶抑制剂
          • 前提：KRAS无突变
        • 如吉非替尼、盐酸厄洛替尼的疗效显著。
      • 2.KRAS基因
        • KRAS是EGFR信号通路上的关键基因
        • KRAS基因突变的患者
          • 接受EGFR单抗药物治疗有效率低
        • 而且目前没有针对KRAS突变的治疗方法。
      • 注
        • KRAS基因是EGFR基因下游位点
        • ∴.KRAS基因突变，只用EGFR单抗药物无效

八、消化系统疾病

• 一、慢性胃炎
  • • 图示
      • 胃体
      • 胃底
      • 功能区：胃腺
        • 主C
          • 胃蛋白酶
        • 壁C
          • 盐酸
      • 胃窦
        • 幽门腺
          • 粘液
          • G细胞
            • 胃泌素：刺激胃酸分泌
      • 萎缩性胃炎：自身免疫相关
        • 胃底、胃体
      • 非萎缩性胃炎；幽门螺旋杆菌
        • 胃窦
  • • 粘膜上皮
      • 腺体丰富
      • 慢性胃炎常常集中于此，偶尔累及固有层
    • 固有层
    • 粘膜肌层
  • 分类及病理特点
  • 非萎缩性胃炎
    • 慢性浅表性胃炎
    • 病因
      • 不明确
        • HP 感染
          • 好发部位
            • 胃窦部
    • 肉眼（胃镜下）
      • 黏膜充血、水肿
        • 可伴点状出血或糜烂
    • 镜下
      • 黏膜浅层上皮坏死脱落，
      • 淋巴细胞、浆细胞等浸润
        • ∵是慢性炎症，∴以淋巴C，浆C为主
  • 慢性萎缩性胃炎
    • A型
      • 病因
        • 自身免疫
          • 抗壁细胞/内因子抗体
          • 好发部位
            • 胃底、胃体
    • B型
      • 病因
        • HP 感染
          • 国人常见：聚餐
          • 好发部位
            • 胃窦
    • 肉眼 （胃镜下）
      • 皱襞变平或消失
        • 表面呈细颗粒状；
      • 黏膜灰色或灰绿色；
        • 萎缩，不再红润
      • 黏膜下小血管清晰可见
        • 萎缩，粘膜变薄
    • 镜下
      • 黏膜变薄、腺体萎缩（最典型）、纤维组织增生；
      • 固有膜内淋巴细胞、浆细胞浸润；
      • 肠上皮化生，假幽门腺化生
        • 肠腺跑到了胃壁上
  • 肠上皮化生
    • 是指病变区胃黏膜上皮被肠型腺上皮
      • （杯状细胞（分泌C）、吸收上皮细胞（吸收C）、潘氏细胞（免疫C））
      • 替代的现象
    • 完全型化生（I型）
      • 化生上皮有杯状细胞和吸收上皮细胞
    • 不完全型化生
      • 不成熟，分化差，更容易癌变
      • 只有杯状细胞
      • 胃腺型（IIa型）
        • 中性黏液蛋白
      • 肠腺型（IIb型）
        • 硫酸型~
  • 慢萎比较
    • A 型
      • B 型
    • 病因
      • 自身免疫
        • HP 感染（60%-70%）
    • 病变部位
      • 胃体部或胃底部
        • 胃窦部
    • 抗壁细胞和内因子抗体
      • 阳性
        • 阴性
    • 血清胃泌素水平
      • 高
        • 低
    • 胃内G细胞增生
      • 有
        • 无
    • 血清中自身抗体
      • 阳性（＞90%）
        • 阴性
    • 胃酸分泌
      • 明显降低
        • 中度降低或正常
    • 血清维生素 B12 水平
      • 降低
        • 正常
    • 恶性贫血
      • 常有
        • 无
    • 伴发消化溃疡
      • 无
        • 高
    • PS
      • 维生素B12是
        • 唯一的一种
          • 需要一种肠道分泌物（内源因子）
      • 帮助才能被吸收的维生素
        • 参与制造骨髓红细胞，防止恶性贫血
        • 防止大脑神经受到破坏。
    • 特殊类型胃炎
      • 慢性肥厚性胃炎
        • 病因
          • 不明确
        • 好发部位
          • 胃底、胃体
        • 肉眼（胃镜下）
          • 黏膜粗大、变深、变宽，脑回状
        • 镜下
          • 腺体肥大增生、粘液细胞增多
      • 疣状胃炎
        • 病因
          • 不明确
        • 好发部位
          • 胃窦
        • 肉眼（胃镜下）
          • 出现中心凹陷的疣状突起
        • 镜下
          • 凹陷处上皮变性坏死脱落、
            • 急性炎性渗出物覆盖
• 二、消化性性溃疡
  • 定义
    • 是以胃或十二指肠黏膜
      • 形成慢性溃疡为特征的一种常见病
  • 病因
    • HP 感染、黏膜抗消化能力降低、
      • 胃液的消化作用 、神经内分泌功能失调 、遗传
  • 好发部位
    • 胃窦部胃小弯侧（胃角）（胃窦胃体交界牵拉）
      • HP+低胃酸
      • 十二指肠前后壁（更常见）
        • HP+高胃酸
  • 肉眼
    • 圆形或椭圆形，边缘整齐，底部平坦、洁净，
      • 深达肌层，周围粘膜呈放射状
  • 镜下
    • 最表层少量炎性渗出物覆盖；
    • 坏死组织层；
    • 新鲜的肉芽组织层；
    • 陈旧瘢痕组织层
    • 溃疡断面呈斜置漏斗状，深达肌层
    • 常见：粘膜下方常见
      • 增殖性动脉内膜炎
      • ∵炎症C释放细胞因子刺激血管内皮细胞增生
      • →血管腔变窄，缺血
        • 血供越差，修复越差，越容易穿孔
  • 并发症
    • 出血（最常见）、穿孔、幽门狭窄、
      • 癌变（胃溃疡，十二指肠一般不会）
• 三、阑尾炎
  • 粘膜层
    • 粘膜下层
      • 粘膜肌层
        • 浆膜层
  • 急性单纯性~
    • 粘膜层、粘膜下层
    • 阑尾轻度充血、肿胀；
      • 粘膜上皮中性粒细胞浸润和纤维素渗出
  • 急性蜂窝织炎性
    • 全层
    • 阑尾高度充血、肿胀
      • 表面覆以纤维素性脓性渗出物；
    • 各层大量
      • 中性粒细胞弥漫浸润，
    • 伴炎性水肿及纤维素渗出
  • 急性坏疽性
    • 阑尾呈暗红色或黑色；
      • 各层广泛出血、坏死，中性粒细胞浸润
  • 慢性
    • 阑尾壁不同程度纤维化、 慢性炎细胞浸润
  • 并发症
    • 穿孔→阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎；
      • 门静脉炎；肝脓肿
• 四、病毒性肝炎
  • 病因
    • 病毒
      • 病毒性质
        • 潜伏期（周）
          • 传染途径
            • 转成慢性肝炎
              • 爆发性肝炎
    • HAV（甲肝）
      • 27nm，单链RNA
        • 2~6
          • 肠道
            • 无
              • 0.1~0..4%
    • HBV（乙肝）
      • 43nm，DNA
        • 4~26
          • 密切接触、输血、注射
            • 5~10%
              • <1%
    • HCV（丙肝）
      • 30~60nm，单链RNA
        • 2~26
          • 同上
            • >70%
              • 极少
    • HDV（丁肝）
      • 缺陷性 RNA
        • 4~7
          • 同上
            • 共同感染<5%，重叠感染 80%
              • 共同感染 3~4%
    • HEV（戊肝）
      • 32~34nm，单链RNA
        • 2~8
          • 肠道
            • 无
              • 合并妊娠 20%
    • HGV（庚肝）
      • 单链 RNA
        • 不详
          • 输血、注射
            • 无
              • 不详
    • 注意
      • 1
        • HAV
          • 27nm，单链RNA
            • 2~6
              • 肠道
                • 无
                  • 0.1~0..4%
        • HEV
          • 32~34nm，单链RNA
            • 2~8
              • 肠道
                • 无
                  • 合并妊娠 20%
        • 都不会转为慢性
      • 2
        • HBV
          • 43nm，DNA
            • 4~26
              • 密切接触、输血、注射
                • 5~10%
                  • <1%
        • HCV
          • 30~60nm，单链RNA
            • 2~26
              • 同上
                • >70%
                  • 极少
        • 极容易转化为慢性，特别是丙肝
      • 3
        • HDV
          • 缺陷性 RNA
            • 和乙肝丙肝同时or先感染乙肝丙肝，再感染丁肝
      • 4
        • 除了乙肝是DNA病毒
          • 其余都是RNA病毒
        • 女性妊娠期感染戊肝
          • 爆发型肝炎发生率大
      • 5
        • 容易慢性化
          • 乙肝、丙肝、丁肝
  • 基本病理变化
    • 炎症全过程都有
      • 变质
        • 最重要：肝炎本质即变质性炎
          • 变性、坏死、凋亡
            • 肝炎期
      • 渗出
        • 少见
      • 增生
        • 出现说明进入
          • 肝硬化期
    • 变性
      • 可逆
      • 细胞水肿
        • 胞浆疏松化→气球样变性；
      • 嗜酸性变
        • vs嗜酸性小体
        • 脂肪变性
      • 急性普通型肝炎
    • 坏死和凋亡
      • 不可逆
      • 溶解性坏死
        • 液化性坏死一种
        • 点状坏死
          • 单个或数个肝细胞的坏死
            • 急性普通型肝炎
        • 碎片状坏死
          • 肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解
            • 慢性肝炎
              • 慢性都会见到
        • 桥接坏死
          • 累及相邻肝小叶的肝细胞坏死
            • ∵相邻结构间条带，肝C持续坏死，纤维组织增生，很容易形成假小叶（决定性）
            • 中重度慢性肝炎
        • 亚大块及大块坏死
          • 指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死
            • 重型肝炎
      • 凋亡
        • 嗜酸性小体（Councilman 小体）：单个细胞的凋亡
          • 急性普通型肝炎
    • 炎细胞浸润
      • 淋巴细胞和单核细胞散在或灶状浸润于
        • 肝小叶内或汇管区
    • 再生
      • 完全再生（点/灶）或结节状再生（大块）（不完全）；
        • 再生性假小叶
      • 间质反应性增生和胆小管增生
    • 纤维化
      • 早期汇管区或中央静脉周围；后期包绕形成结节
        • 肝硬化
    • 甲型病毒性肝炎特征
      • 不特异
      • 1.肝细胞变性坏死
        • 最常见为早期肝细胞气球样变，并伴有肝细胞嗜酸性变
          • 可逆损伤
        • 及嗜酸性小体形成
          • 不可逆坏死
          • 止肝窦消失
        • 引起肝小叶内肝细胞排列紊乱
      • 2.门管区见以大单核细胞和淋巴细胞
        • 为主的炎细胞浸润
      • 3.库普弗细胞增生，病变为可逆性
        • 黄疸消退后1-2月后恢复正常
    • 乙型病毒性肝炎特征
      • 毛玻璃样肝细胞
        • 嗜酸性抗原在细胞质内
        • HE 染色光镜下
          • 在 HbsAg 携带及慢性肝炎患者的
        • 部分肝细胞细胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质，
        • 胞质不透明似毛玻璃样故称
        • 本质为滑（光）面内质网增生，内含大量 HbsAg。
        • 本质即
          • 在病人感染乙肝病毒时
            • 大量乙肝表面抗原这个蛋白
          • 在滑面内质网内合成，在细胞质内沉积
          • 形成大量嗜酸性细颗粒状物质，形成磨砂样改变
      • 砂砾样细胞核
        • 嗜酸性抗原在细胞核内
        • 少数情况下，肝细胞核内大量的HBcAg
          • 表示HBV复制活跃
    • 丙型病毒性肝炎特征
      • 1.肝细胞脂肪样变
        • vs其余细胞水肿为主
      • 2.汇管区淋巴细胞浸润
        • vs其余渗出不明显
      • 3.胆管损伤及再生
        • vs其余以肝细胞损伤为主
    • 戊型病毒性肝炎特征
      • 1.管区炎症
      • 2.肝细胞和毛细胆管胆汁淤积
      • 3.肝细胞灶状或亚大块状或大块状坏死
  • 临床病理类型
    • 普通型病毒肝炎
      • 急性
        • 肉眼
          • 肝脏肿大
        • 镜下
          • 胞质疏松化、气球样变、嗜酸性变、
          • 嗜酸性小体、点状坏死
        • 预后
          • 痊愈，少部分慢性化
        • 临床特点
          • 黄疸，肝功能异常
        • 病毒类型
          • HAV、HEV
      • 慢性 （＞半年）
        • 轻度
          • 肉眼
            • 肿大
          • 镜下
            • 点状坏死
              • 偶见轻度碎片状坏死
        • 中度
          • 肉眼
            • 肿大
          • 镜下
            • 中度碎片状坏死
              • 桥接坏死
        • 重度
          • 肉眼
            • 质硬、颗粒状
          • 镜下
            • 重度碎片状坏死
              • 大范围桥接坏死；
                • 假小叶形成
        • 病毒类型
          • HBV、HCV
        • 临床特点
          • 无症状
            • 轻度肝功能异常
        • 预后
          • 逐步转为肝硬化
            • 或加重形成急性重型肝炎
    • 重型病毒性肝炎
      • 急性 （＜2w）
        • 肉眼
          • 萎缩
        • 镜下
          • 大片坏死
        • 预后
          • 或变死亡亚急性
        • 临床特点
          • 肝衰
      • 亚急性
        • 肉眼
          • 萎缩、结节
        • 镜下
          • 大片坏死；
            • 结节状肝细胞再生
        • 预后
          • 肝硬化
        • 临床特点
          • 明显肝功能异常
      • 病毒类型
        • HBV、HEV
  • 总结
    • 普通型病毒肝炎
      • 急性
        • 可完全再生
        • 胞质疏松化、气球样变、嗜酸性变、
        • 嗜酸性小体、点状坏死
      • 慢性
        • 轻
          • 点状坏死
            • 轻度碎片状坏死
        • 中
          • 中度碎片状坏死
            • 桥接坏死
        • 重
          • 重度碎片状坏死
            • 大范围桥接坏死、假小叶形成（纤维化）
    • 重型病毒性肝炎
      • 急性
        • 大块坏死
      • 亚急性
        • 亚大块坏死、结节状肝细胞再生
• 五、肝硬化
  • 注
    • 慢性活动性肝炎（中重度）
    • 亚急性重型肝炎
    • →都会导致肝硬化，非单一因素
  • 定义
    • 由于肝细胞弥漫性变性、坏死、
    • 纤维组织增生
    • 和肝细胞结节状再生
    • 都会导致假小叶形成
    • 这三种病变反复交错进行
      • 而导致肝脏变形、变硬
        • 的一种常见的慢性肝脏疾病
  • 门脉性肝硬化
    • 门脉高压：假小叶形成；拦截血流
      • 纤维组织增生
        • 临表命名
    • 病因
      • 病毒型肝炎（乙丙肝）、慢性酒精中毒、
        • 都损伤肝细胞
      • 营养不良、有毒物质的损伤作用
    • 肉眼
      • 早中期体积正常或增大，后期体积缩小；
      • 表面及切面见弥漫性分布
      • 大小相近、小于 1cm 的小结节
        • “小结节性肝硬化”
          • ∵纤维分割比较均匀
    • 镜下
      • 假小叶
        • 纤维分割导致小叶内中央静脉缺如、
        • 偏位或两个异常
      • 再生肝细胞结节，结构紊乱
    • 临床病理联系
      • 门脉高压症
        • 脾大、腹水、侧支循环形成
        • 胃肠道淤血、水肿
      • 肝功能障碍
        • 蛋白合成障碍、出血、黄疸、肝性脑病
  • 坏死后性肝硬化
    • 肝细胞结节状再生
      • 病因命名；结节有大有小
    • 病因
      • 亚急性重型、慢性活动肝炎、中毒
    • 肉眼
      • 肝脏不对称缩小，
      • 变硬，大小不等的结节，
        • “大结节型肝硬化”“大小结节混合型肝硬化”
      • 最大达 5～6cm
    • 镜下
      • 假小叶
        • 假小叶形态大小不一；
          • 肝细胞结节状再生造成
      • 纤维间隔宽，厚薄不均
    • 临床病理联系
      • 肝功能障碍为主
  • 胆汁性肝硬化
    • 胆汁淤积
      • 特殊病因命名
    • 病因
      • 自身免疫病、胆道梗阻
    • 肉眼
      • 肝脏深绿色或绿褐色
    • 镜下
      • 肝细胞网状或羽毛状坏死、
      • 纤维组织不完全分割小叶
        • “不全分割性肝硬化”
    • 临床病理联系
      • 肝功能障碍为主
• 六、食管癌
  • 病因
    • 生活习惯
      • （饮酒、吸烟、亚硝酸盐、过热过硬）；
        • 慢性炎症；遗传因素
  • 好发部位
    • 中段（胸中段）＞下段＞上段
  • 病理特点
    • 鳞状细胞癌（90%），腺癌次之
  • 早期癌
    • 息肉/肿块型
    • 病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，
      • 未侵犯肌层，
    • 无明显临床症状，
      • 钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。
  • 中晚期癌
    • 髓质型（最常见）
      • 浸润型
      • 癌组织在食管壁内浸润性生长
      • 累及食管全周或大部分，管壁增厚、官腔变小，
      • 切面癌组织质地脑髓
    • 蕈伞型
      • 肿瘤突向食管腔
    • 溃疡型
      • 肿瘤表面有溃疡，深达肌层，底部凸凹不平
        • 最常见胸骨后疼痛
    • 缩窄型
      • 独有
      • 癌组织浸润食管全周，食管局部管壁呈环形狭窄
        • 最早出现消化道梗阻
    • 髓质型vs缩窄型
      • 管壁环形，长，软
        • vs管壁环形，短，硬
  • 扩散转移
    • 淋巴道转移常见
      • 食管旁；纵膈
  • Barrett 食管
    • 食管与胃交界的齿状线数厘米以上
    • 出现单层柱状上皮化生
      • 鳞状上皮被柱状上皮覆盖。
• 七、胃癌
  • 病因
    • 饮食与环境因素；
    • 亚硝类化合物；幽门螺杆菌；
    • 慢性胃疾病
      • 萎缩性胃炎
      • 溃疡
        • 胃溃疡
      • 息肉
        • 腺瘤样息肉，腺上皮增生
          • 炎症性息肉一般不会
      • 大肠型上皮化生
  • 好发部位
    • 胃窦部，特别是小弯侧
  • 病理特点
    • 腺癌（管状腺癌、粘液癌）、未分化癌、鳞癌
  • 早期癌
    • 癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层，
    • 无论肿块大小，有否胃周淋巴结转移
      • 早期胃癌手术切除，愈合良好，早期没有侵及肌层，几乎没有淋巴结转移
    • 隆起型
      • 表浅型；
        • 凹陷型（最多见）
          • 轻症溃疡性，还未发展到溃疡阶段
    • 一点癌
      • 胃镜钳取活检确诊为癌
        • 但手术切除标本未发现癌
    • 微小癌
      • 直径小于 0.5cm
    • 小胃癌
      • 直径 0.6—1.0cm
    • 隆起型
    • 表浅型
      • 隆起型
      • 平坦型
      • 凹陷型
    • 凹陷型
  • 中晚期癌
    • （进展期胃癌）
      • 侵及肌层（全部）or周围器官
    • 息肉型
      • （蕈伞型）；
    • 溃疡型
      • （恶性溃疡，最多见）；
    • 浸润型
      • （革囊胃）
      • 低分化
        • 浸润能力非常强，胃壁广泛弥漫浸润
          • 形成整个胃壁僵硬
      • 镜下
        • 粘液腺癌：印戒细胞癌
          • 分化很低，很早就形成胃壁穿透→种植转移
        • →Krukenberg 瘤：卵巢、网膜、肠管表面
  • 扩散转移
    • 直接蔓延；
    • 淋巴道转移
      • 胃，血供丰富；消化道淋巴回流，→左侧胸导管注入静脉角
      • （晚期至左锁骨上,Virchow 信号结）；
    • 种植转移
      • （Krukenberg 瘤）
  • 良、恶性胃溃疡的肉眼鉴别
    • 特征
      • 良性（胃溃疡)
        • 恶性（溃疡型胃癌）
    • 外形
      • 圆、椭圆
        • 不规则或火山口状
          • 环堤样隆起
    • 大小
      • ＜2cm
        • ＞2cm
    • 深度
      • 较深
        • 较浅
    • 边缘
      • 平整、不隆起
        • 不规则、隆起
    • 底部
      • 平坦
        • 凹凸不平
    • 周围粘膜
      • 皱襞向溃疡集中
        • 皱襞中断、增粗、呈结节状
• 八、大肠癌
  • 病因
    • 饮食习惯
      • 高蛋白高脂肪低纤维
        • 便便长期在肠道里，有害物质损伤肠粘膜
    • 遗传因素
      • 遗传家族性
        • 家族腺瘤性息肉病（FAP）
          • APC基因突变，不处理，30岁以后癌变100%
        • 遗传性非息肉性大肠癌
          • 错配修复基因突变，hsm
      • 非遗传家族性
    • 伴肠粘膜增生的慢性肠疾病
      • 增生性息肉病
        • 炎性/增生性/幼年性息肉，一般不癌变，但“息肉病”除外
          • 而腺瘤样息肉，尤其是绒毛状容易癌变
        • 幼年性息肉病
          • 两个息肉病
      • 肠息肉状腺瘤、绒毛状腺瘤
        • 两个腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤
          • ∴临床遇到息肉，赶紧切
      • 慢性血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎
        • 两个慢性炎症肠病
  • 好发部位
    • 直肠（50%）>乙状（20%）
      • >盲>升>横>降
  • 病理特点
    • 肉眼
      • 隆起型
        • 右侧多见（粗），肿块
          • 高分化，不容易浸润，而向外长
      • 溃疡型
        • 最多见
      • 浸润型
        • 左侧多见（细），环状狭窄
          • 容易肠梗阻
          • 粘液癌、低分化腺癌，容易浸润
      • 胶样型
        • 预后差
          • 粘液腺癌，低分化
    • 镜下
      • 腺癌
        • （乳头状、管状（分化较好）
          • 粘液、印戒细胞癌（分化较差）
  • 上皮内瘤变
    • 大肠肿瘤组织局限于
      • 粘膜层，不超过粘膜肌层
    • 包括
      • 高级别上皮内瘤变
        • （上皮重度非典、原位癌）
      • 粘膜内瘤变
        • （粘膜内癌）
  • 扩散转移
    • 直接蔓延；
      • 淋巴道转移
    • 血道转移（肝转移多见）；
      • 种植性转移
  • 大肠癌癌变分子生物学机制
    • 正常上皮
      • → 过度增生上皮
    • DNA甲基化的丧失
      • ∵甲基化可以沉默基因
        • ∴丧失后，增生活化
    • → 过度增生上皮
      • → 早期腺瘤
    • APC、MCC、MMP
      • 抑癌基因
    • → 早期腺瘤
      • → 中期腺瘤
    • K-ras，同时 c-myc
      • 原癌基因
    • → 中期腺瘤
      • → 晚期腺瘤
    • DCC
      • 抑癌基因
    • → 晚期腺瘤
      • → 结肠癌
    • P53
      • 抑癌基因
    • → 结肠癌
      • → 浸润癌
    • Nm23？
• 九、原发性肝癌
  • 定义
    • 肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤
  • 病因
    • 肝炎病毒（HBV、HCV）
      • 酒精、肝硬化（坏死后）
    • 真菌及毒素（黄曲霉素 B1）
  • 病理特点
    • 肝细胞癌、胆管细胞癌 、混合细胞型肝癌
  • 早期癌
    • （小肝癌）
    • 单个癌结节最大直径＜3cm
    • 或两个癌结节合计最大直径＜3cm
  • 晚期肝癌
    • 巨块型
      • ≥10cm
      • 右叶多见，中心常有出血、坏死
      • 周围可有卫星结节；不合并或仅合并轻度肝硬化
    • 多结节型
      • 最常见，通常合并肝硬化
    • 弥漫型
      • 通常合并肝硬化
        • 预后最差
  • 转移扩散
    • 血道转移
      • （经门静脉肝内转移最常见、肺、肾上腺、脑等）
    • 淋巴道转移
• 十、胰腺疾病
  • 定义
    • 各种原因引起胰腺酶的异常激活
      • 导致胰腺自我消化造成的胰腺炎症疾病
  • 急性水肿性~
    • 胰腺肿大、充血、中性粒细胞浸润；
      • 无坏死
    • 可发生局限性脂肪坏死
      • 胰酶将脂肪降解
      • 症状轻，预后好
  • 急性出血性~
    • 胰腺肿大
      • 胰腺及周围大网膜
    • 黄白色斑点（钙皂）或小灶性脂肪坏死
    • 镜下胰腺组织大片凝固性坏死
    • 症状重，死亡率高，继发休克、腹膜炎
  • 慢性胰腺炎
    • 胰腺弥漫纤维化、胰管扩张、假性囊肿
    • 慢性长期腹痛
  • 胰腺癌
    • 好发年龄
      • 60-80 岁
    • 病理变化
      • 多发生于胰头（60%）
        • vs胰腺炎容易发生在体尾部，尤其是尾部
    • 病理类型
      • 导管腺癌、囊腺癌、粘液癌、实性癌
    • 转移扩散
      • 经门脉肝转移最常见；易侵犯腹腔神经丛（长期腹痛，很难清扫干净）
      • 围管（胆总管）性浸润
        • 进行性加重的无痛性黄疸
  • 总结
    • 早期肿瘤
      • 早期肺癌
        • 中央型肺癌
          • 癌组织仅限于管腔内生长，未侵及肺实质
            • 且局部无淋巴结转移
        • 周围型肺癌
          • 肿块直径<2cm
            • 无局部淋巴结转移
        • 隐性肺癌
          • 肺内无明显肿块，影像学检查阴性
          • 而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理
          • 检查证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌
            • 而无淋巴结转移
      • 早期食管癌
        • 多为原位癌或粘膜内癌
          • 可以是粘膜下癌，未侵犯肌层
            • 无淋巴结转移。
      • 早期肝癌
        • （小肝癌）单个癌结节最大直径＜3cm
          • 或两个癌结节合计最大直径＜3cm
      • 早期胃癌
        • 癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层
          • 无论肿块大小，有否胃周淋巴结转移
        • 一点癌
          • 胃镜钳取活检确诊为癌，但手术切除标本未发现癌
        • 微小癌：直径小于 0.5cm
        • 小胃癌：直径 0.6—1.0cm
      • 大肠上皮内瘤变
        • 大肠肿瘤组织不超过粘膜肌层
          • （异型增生+原位癌+黏膜内癌）
      • 宫颈上皮内瘤变
        • 宫颈上皮异型增生+原位癌
    • 好发部位
      • 胃溃疡
        • 胃窦部胃小弯侧、十二指肠球前后壁
      • 胃溃疡出血
        • 十二指肠后壁
      • 胃溃疡穿孔
        • 胃小弯、十二指肠前壁
      • 慢性萎缩性胃炎
        • A 型
          • 胃底、胃体
        • B 型
          • 胃窦
      • 食管癌
        • 中段＞下段＞上段
      • 大肠癌
        • 直肠、乙状结肠
      • 胃癌
        • 胃窦部，特别是小弯侧

九、淋巴造血系统疾病

• 概述
  • （一）淋巴造血系统
    • 造血干细胞分化，两个方向：
    • 造血干细胞
      • 髓系造血干细胞
        • 血液系统
        • 红细胞、白细胞（粒细胞、单核细胞）
        • 血小板
      • 淋巴系造血干细胞
        • 免疫系统
        • 胸腺
          • T
        • 骨髓
          • B
    • 髓细胞
      • 骨髓和血液系统中的各种血细胞成分
      • 包括红细胞、白细胞（粒细胞、单核细胞）、血小板
    • 淋巴细胞
      • 胸腺、脾脏、淋巴结、淋巴组织
  • （二）肿瘤分类
    • • 淋系肿瘤
      • 髓系肿瘤
      • 组织/树突状细胞肿瘤
    • 干细胞
      • 前体T细胞
        • 胸腺
        • →初始T细胞
        • 抗原
          • →T免疫母C
            • →效应T细胞
              • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
              • CD4：辅助T
                • ∴HIV时，CD4出问题，T、B细胞都有问题
                • Th1,Th2
                  • 血管免疫母细胞系T细胞淋巴瘤
              • CD8
              • NK细胞
                • 非霍奇金-成熟 T/NK 细胞肿瘤
      • 非霍奇金-前体淋巴细胞肿瘤/白血病
      • 前体B细胞
        • 骨髓
        • →初始B细胞
        • 抗原
          • →B免疫母C
            • 弥漫大B
            • →浆细胞样淋巴C
              • →浆C
            • →浆C
          • →套C
            • 套细胞淋巴瘤
            • →中心母C
              • 成人：弥漫大B；儿童：Burkitt
              • →中心C
                • →浆C
                  • 多发性骨髓瘤
                • →记忆B细胞
                  • →浆C
          • • • • 滤泡状淋巴瘤
  • （三）淋巴结结构
    • 1.皮质区
      • 淋巴滤泡；
        • 受抗原刺激后出现生发中心；
      • 此区内富含 B 细胞和滤泡树突状细胞。
    • 2.副皮质区
      • 皮质深层和滤泡间隙为
        • 又称胸腺依赖区
      • 有大量T细胞和巨噬细胞分布在滤泡周围
      • 是传递免疫信息的场所。
    • 3.髓质区
      • B 细胞、浆细胞和网状细胞集结成索状
        • 称髓索；
      • 在髓索间为髓窦；
        • 此区是滤过淋巴液的场所。
• 一、淋巴组织肿瘤
  • 定义
    • 来源于
      • 淋巴细胞及其前体细胞
        • 的恶性肿瘤
    • 包括
      • 淋巴瘤（淋巴结）
        • 淋巴细胞白血病、毛细胞白血病（入血）
      • （慢性克隆性 B 细胞增生性疾病）、
        • 浆细胞肿瘤等。
  • 恶性淋巴瘤
    • 原发于
      • 淋巴结和结外淋巴组织
        • 等处的
    • 淋巴细胞及其前体细胞的一类恶性肿瘤。
  • 细胞来源
    • B（80%-85%）
      • T、NK
        • 及其前体细胞
  • 分级
    • 惰性、局限性惰性
      • ≈高分化
      • 侵袭性
        • ≈中分化
        • 高侵袭性
          • ≈低分化
  • 分类
    • WHO（2008）根据起源分类
    • 霍奇金淋巴瘤
      • B细胞来源
      • 非霍奇金淋巴瘤（80-90%）
        • 都有
  • 临床表现
    • 无痛性、进行性淋巴结肿大；
      • vs炎性瘤：痛
    • 免疫功能异常；骨髓浸润（贫血、出血） ；
    • 继发性肾脏损害
    • 死亡原因
      • 正常造血失常
      • 免疫系统崩溃
      • 诱发自身免疫疾病
  • 主要类型的淋巴瘤的生物学行为
    • 惰性淋巴瘤
      • 滤泡淋巴瘤
      • B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤
      • 淋巴浆细胞性淋巴瘤
      • 套细胞淋巴瘤
        • 恶性稍高
    • 局限惰性淋巴瘤
      • 结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型
      • 原发性皮肤间大细胞淋巴瘤（T细胞）
    • 侵袭性淋巴瘤
      • 弥漫大B
        • 最常见的B
      • 外周T细胞淋巴瘤
        • 包括ALCL/AITL
          • 最常见的T
      • NK/T细胞淋巴瘤
    • 高度侵袭性淋巴瘤
      • 淋巴母细胞性淋巴瘤
      • Burkitt
  • 免疫标记
    • B细胞及其肿瘤
      • CD19、CD20、CD30、CD79a
        • 带0和9
        • 表面 Ig、PAX5
    • T细胞及其肿瘤
      • CD2、 CD3、 CD4、CD7 和 CD8
        • 单位数
    • 前体B和T细胞
      • TdT（末端脱氧核苷酸转移酶）
      • 区别于成熟的淋巴细胞肿瘤；
    • NK细胞
      • CD16和CD56
        • 带6的
    • 髓样细胞
      • CD13、CD33、CD117 和 MPO：
      • 可用来区别髓样肿瘤还是淋巴样肿瘤；
• 二、霍奇金淋巴瘤
  • 镜影细胞
    • 何杰金氏病
      • 霍奇金淋巴瘤
    • 没有
      • 非霍奇金淋巴瘤
  • 病理特点
    • 1.多见于年轻人（<30 岁）
    • 2.
      • 原发于淋巴结(90％)
        • 尤其是颈部淋巴结
    • 3.
      • 肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞
        • Reed-Sternberg 细胞（R-S细胞），占 0.1%-10%，
      • 多为生发中心或生发中心后活化的B细胞来源。
      • 典型R-S细胞特征
        • 直径 1～45μm
          • 瘤巨细胞
        • 双核或多核
          • （镜影细胞）
        • 胞质嗜酸或嗜碱性
          • vs一般细胞：嗜碱性
        • 核仁呈包涵体样的嗜酸性核仁
          • vs一般细胞“嗜碱性
      • 肿瘤细胞的变异细胞
        • 单核R-S细胞
        • 陷窝细胞
          • 分叶核
        • 多核瘤巨细胞
          • 多核
        • 爆米花细胞
          • LP、L&H细胞
        • 木乃伊细胞
          • R-S细胞凋亡
    • 4.不等量的非肿瘤性、反应性细胞
      • 不同程度的纤维化
    • 间质存在的细胞
      • 纤维组织和纤维细胞
      • 免疫细胞（正常，可以识别）
      • 反应性淋巴细胞
    • 5.累及骨髓少见(5％ )，不发生白血病转化
  • 组织学特征
    • 以淋巴细胞为主的
      • 多种炎细胞混合浸润的背景上
    • 不等量的肿瘤细胞，即
      • R-S 细胞及其变异型细胞散在分布
    • 扩散
      • 淋巴结→脾脏→肝脏→骨髓→淋巴结外
    • 预后
      • 放疗+化疗效果好，临床可治愈疾病
  • 分型
    • 结节性淋巴细胞为主型 （NLPHL）
      • 比例
        • 5%
      • 免疫表型
        • CD20、CD79a
          • vs经典30
      • 病理
        • “爆米花”细胞
          • R-S 极少
        • 肿瘤间质
          • 小B淋巴细胞或组织细胞模糊
          • 结节状或结节伴弥漫
        • 不伴有 EBV 感染
          • 预后极好
      • 经常转化
        • 弥漫大B
    • 经典型霍奇金淋巴瘤 （CHL)
      • 结节硬化型 （NS）
        • 比例
          • 40%-70%
            • 最常见
        • 病理
          • 陷窝细胞
          • 肿瘤间质
            • 粗大纤维分割呈结节状，
          • 多种炎细胞反应
          • 预后较好
      • 混合细胞型 （LR）
        • 比例
          • 20%-25%
        • 病理
          • 典型R-S细胞
            • 及单核型细胞
          • 混合细胞为主
          • 常有EBV阳性
            • 预后较好
      • 富于淋巴细胞型（MC）
        • 比例
          • 5％左右
        • 病理
          • 肿瘤细胞少
            • (单核或典型 R-S 细胞)
          • 肿瘤间质
            • 大量反应性淋巴细胞
          • 40％伴有 EBV 感染
            • 预后好
      • 淋巴细胞减少型（LD）
        • 比例
          • <5％
        • 病理
          • 大量R-S或多形瘤细胞
          • 极少淋巴细胞
          • EBV感染近100%
            • 预后差
      • 免疫表型
        • CD30、CD15、PAX5
• 三、非霍奇金淋巴瘤
  • 病理特点
    • 1.起源
      • 2/3 来源于淋巴结，1/3 来源于结外器官或组织
    • 2.与霍奇金淋巴瘤的不同
    • 
      • NHL发病部位的随机性或不确定性
      • 肿瘤扩散的不连续性
        • 跳跃式扩散，更易早期结外转移和扩散
      • 组织学分类的复杂性
        • 单克隆，弥漫散在，无特殊肿瘤细胞
      • 病理类型复杂
    • 常累及骨髓，导致肿瘤细胞入血
      • 血中淋巴细胞＞25%时，变为淋巴细胞白血病。
    • 临床表现的多样性
      • 霍奇金淋巴瘤主要表现为淋巴结肿大
  • 非霍奇金-成熟B细胞肿瘤
    • 1
      • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
        • 比例
          • -
        • 细胞来源
          • 成熟B细胞
            • ∴恶性程度低
        • 好发年龄
          • 50岁以上
        • 分级
          • 惰性
        • 病理特点
          • 淋巴细胞灶性聚集形成“假滤泡”；
          • 外周血篮球样或煤球样细胞
        • 免疫表型
          • CD19、CD20
        • 遗传特点
          • -
        • 临床特点
          • 外周血淋巴细胞细胞
            • 明显增高
          • 白血病及侵及骨髓、脾脏表现
            • 容易如入血
      • 弥漫大B细胞淋巴瘤
        • 比例
          • 30-40%
        • 细胞来源
          • 生发中心或外周血B细胞
        • 好发年龄
          • 老年男性，60 岁
            • 成人最常见淋巴瘤，中老年男性
        • 分级
          • 侵袭性
        • 病理特点
          • 形态相对一致的
          • 体积较大的异型淋巴细胞的弥漫性浸润
        • 免疫表型
          • Myc（原癌基因）/或Bcl2蛋白（抗凋亡基因）
        • Myc、Bcl2都阳性
          • 双表达
            • 预后差
        • Myc+Bcl-6/Bcl2都有
          • 双打击
            • Chop方案不敏感
        • 遗传特点
          • Bcl-6突变（抗凋亡基因）
        • 临床特点
          • 预后差，化疗敏感、
            • CD20单克隆抗体治疗有效
      • Burkitt淋巴瘤
        • 比例
          • 3-5%
        • 细胞来源
          • 生发中心或生发中心后 B 细胞
        • 好发年龄
          • 儿童，4-7 岁
        • 分级
          • 高度侵袭性
        • 病理特点
          • 中等大小、形态一致的瘤细胞
          • 间散在分别吞噬核碎片的巨噬细胞
          • 呈“满天星”现象
        • 免疫表型
          • Ki-67 几乎 100%阳性
        • 遗传特点
          • t（8，14），c-myc活化
        • 临床特点
          • 预后差，化疗敏感
          • 分为
            • 地方性（非洲）（EB病毒感染密切相关）、
            • 散发性、免疫缺陷相关性三型
          • 最常累及颌骨，形成颌面部巨大包块
    • 2
      • 滤泡性淋巴瘤
        • 比例
          • 29%
        • 细胞来源
          • 滤泡中心B细胞
        • 好发年龄
          • 中老年，中位 59 岁
        • 分级
          • 惰性
        • 病理特点
          • 肿瘤细胞呈结节滤泡状生长，
            • Bcl-2鉴别良恶性
          • 由中心细胞和中心母细胞以不同比例组成
        • 免疫表型
          • 90%表达Bcl-2
            • 转位
        • 遗传特点
          • t（14,18）
        • 临床特点
          • 预后好，进展缓慢，
            • 40%骨髓受累
          • 可转化成弥漫大B型
        • 可转化成弥漫大B型
          • 滤泡性淋巴瘤
          • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
          • 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
      • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
        • 比例
          • 7-8%
        • 细胞来源
          • 结外B细胞
            • 胃、肺、肠道粘膜
        • 好发年龄
          • 61 岁
        • 分级
          • 惰性
        • 病理特点
          • 肿瘤细胞常浸润淋巴滤泡边 缘区，可形成淋巴上皮病变
        • 遗传特点
          • 胃和肺，t（11,18）
        • 临床特点
          • 预后好，发病与慢性炎症有关
          • 可转化成弥漫大B型
        • 可转化成弥漫大B型
          • 滤泡性淋巴瘤
          • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
          • 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
      • 多发性骨髓瘤
        • 比例
          • -
        • 细胞来源
          • 分化终末 B 细胞
        • 好发年龄
          • 50-70 岁
        • 分级
          • 侵袭性
        • 病理特点
          • 全身骨骼系统的多发性溶骨性病变
            • 板状骨
          • 浆细胞大量增生、片状浸润，
            • 细胞核车辐状
        • 免疫表型
          • CD138、CD38
        • 临床特点
          • 99%患者外周血Ig水平增高（M蛋白），
          • 尿中 B-J 蛋白阳性
  • 非霍奇金-前体淋巴细胞肿瘤
    • 急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL)
    • 细胞来源
      • 不成熟的前体B细胞或T细胞，又称淋巴母细胞
    • 好发年龄
      • 15 岁以下
        • 青少年or儿童
    • 分级
      • 高度侵袭性
    • 病理特点
      • 淋巴结结构破坏
        • 为弥漫增生的肿瘤性淋巴母细胞所取代；
      • 巨噬细胞散在分布“星空”现象；
        • 同Burkitt淋巴瘤
      • 广泛骨髓累及、血液扩散形成白血病
      • （骨髓或外周血细胞计数淋巴肿瘤细胞＞25%）
    • 免疫表型
      • 95％表达TDT
    • 遗传特点
      • 90％以上 B-ALL 有染色体数目或结构异常
    • 临床特点
      • B-ALL
        • 常表现为白血病
      • T-ALL
        • 常表现为胸腺肿块
      • 对化疗很敏感，95%化疗可缓解，预后差
  • 非霍奇金-成熟 T/NK细胞肿瘤
    • 概
      • T细胞→胸腺→淋巴结
      • 胸腺→
        • T细胞
        • NK细胞
          • 结外NK/T细胞淋巴瘤
      • →外周淋巴结
        • T细胞
          • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
        • 辅助T
          • 血管免疫母细胞系淋巴瘤
      • →皮肤
        • 蕈样霉菌病 /Sezary 综合征
    • 结外NK/T细胞淋巴瘤
      • 细胞来源
        • NK 细胞
          • 杀伤能力强，容易坏死
      • 好发年龄
        • 40 岁
      • 分级
        • 侵袭性
      • 病理特点
        • 显著的组织坏死和
        • 混合性炎细胞浸润
        • 肿瘤细胞散在分布
      • 免疫表型
        • CD56、穿孔素
      • 遗传特点
        • -
      • 临床特点
        • 几乎总是累及结外部位
        • 鼻腔为典型好发部位
          • 放疗敏感
    • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
      • 细胞来源
        • 胸腺后成熟 T 细胞
      • 好发年龄
        • 60-70 岁
      • 分级
        • 侵袭性
      • 病理特点
        • 淋巴结副皮质区
        • 有较多的高内皮血管及
        • 瘤细胞浸润血管现象
      • 免疫表型
        • CD2、CD3、CD4
      • 遗传特点
        • TCR重排
      • 临床特点
        • 预后差
      • 异质性
        • 同弥漫大B
    • 血管免疫母细胞系淋巴瘤
      • 起自于外周辅助T淋巴细胞
      • 镜下
        • 高内皮小静脉增殖
        • 典型树突状细胞增殖
    • 蕈样霉菌病 /Sezary综合征
      • 细胞来源
        • 皮肤成熟T细胞
      • 好发年龄
        • 40-60 岁
      • 分级
        • 侵袭性
      • 病理特点
        • 真皮浅层及其血管周围有瘤细胞
        • 和多种类型的细胞浸润，
        • 浸入表皮形成 Pautrier微脓肿
      • 免疫表型
        • 2.3.4（+）
      • 遗传特点
      • 临床特点
        • 预后好，早期皮肤湿疹样病损
      • 淋巴结肿大，肿瘤细胞入血、红皮病
        • Sezary综合征
  • 总结
    • 小结
      • 霍奇金肿瘤
        • B细胞
        • 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
        • 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL)
          • 结节硬化型（NS）
          • 混合细胞型（LR）
          • 富于淋巴细胞型（MC）
          • 淋巴细胞减少型（LD）
      • 非霍奇金肿瘤
        • B/T/NK细胞
        • 成熟B细胞肿瘤
          • B细胞
          • 一
            • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
            • 弥漫大B细胞淋巴瘤
            • Burkitt淋巴瘤
          • 二
            • 滤泡性淋巴瘤
            • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
            • 多发性骨髓瘤
        • 前体淋巴细胞肿瘤
          • B/T细胞
          • 急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL)
        • 成熟 T/NK细胞肿瘤
          • T/NK细胞
          • 结外NK/T细胞淋巴瘤
            • NK/T细胞
          • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
            • T细胞
          • 血管免疫母细胞系淋巴瘤
            • 辅助T淋巴细胞
          • 蕈样霉菌病 /Sezary综合征
            • T细胞
    • ∴
      • B细胞来源
        • 霍奇金肿瘤
          • 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
          • 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL)
            • 结节硬化型（NS）
            • 混合细胞型（LR）
            • 富于淋巴细胞型（MC）
            • 淋巴细胞减少型（LD）
        • 非霍奇金肿瘤
          • 成熟B细胞肿瘤
          • 一
            • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
            • 弥漫大B细胞淋巴瘤
            • Burkitt淋巴瘤
          • 二
            • 滤泡性淋巴瘤
            • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
            • 多发性骨髓瘤
        • 套细胞淋巴瘤
      • T 细胞来源
        • 非霍奇金肿瘤
          • 成熟 T/NK细胞肿瘤
          • 外周T细胞淋巴瘤 ，非特殊类型
            • T细胞
          • 血管免疫母细胞系淋巴瘤
            • 辅助T淋巴细胞
          • 蕈样霉菌病 /Sezary综合征
            • T细胞
      • 前体细胞来源
        • 急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤
    • “满天星”“星空”现象
      • Burkitt 淋巴瘤
      • 急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL)
      • 套细胞淋巴瘤
    • 可转化为弥漫大B的类型
      • 滤泡性淋巴瘤
      • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
      • 霍奇金淋巴瘤
        • 结节性淋巴细胞为主型
      • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
    • 染色体异位
      • Burkitt 淋巴瘤
        • t（8，14） c-myc 过度表达
        • 伯基特死了，爸爸要死，妈妈也不要活了
      • 滤泡性淋巴瘤
        • t（14,18） Bcl -2 过度表达
        • 医师一把抓住滤泡，别藏了！
      • 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
        • t（11,18）
• 四、髓系肿瘤
  • 白血病
    • 是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤
    • 其特征是骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代
    • 正常骨髓组织，并进入周围血和浸润脾、淋巴结
    • 等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染。
  • WHO分类
    • 急性髓性白血病及其相关的前体细胞肿瘤
      • 骨髓增殖性肿瘤（MPN）
    • 骨髓增生异常综合症 （MDS）
      • 骨髓异常增生/骨髓增生性肿瘤（MDS/MPD)
    • 伴有嗜酸性粒细胞增多和 PDGFRA、PDGFRB 或 FGFR1 基因异常的髓系和淋巴肿瘤
      • 急性未名系别白血病
  • 急性髓系白血病
    • 细胞来源
      • 骨髓原始、幼稚细胞
    • 好发人群
      • 青少年
    • 病理改变
      • 原始造血细胞在骨髓内弥漫性增生
        • 取代正常的骨髓组织
      • 白细胞增多
        • 以原始造血细胞为主
      • 脏器浸润
        • 淋巴结，脾，肝，皮肤，牙龈等
    • 特殊病变
      • 髓肉瘤
        • 是幼稚造血细胞在骨髓以外的
        • 器官或组织内聚集性增生而形成的肿块；
      • 96%为粒细胞肉瘤，绿色瘤。
  • 骨髓增殖性肿瘤
    • 细胞来源
      • 粒系、红系、巨核细胞系、肥大细胞系
    • 好发人群
      • 成人
    • 病理改变
      • 骨髓
        • 有核细胞增生明显活跃，取代脂肪组织，
        • 粒细胞以分叶和杆状核为主，巨核细胞数量增加
      • 外周血
        • 白细胞计数明显增加（100×109/L），
          • 中、晚幼粒为主
      • 髓外造血
        • 脾脏明显肿大，形成“巨脾”
    • 特殊病变
      • 慢性粒细胞白血病最常见，费城染色体 t（9,22）
        • 和 BCR-ABL1 融合为其遗传特征

十、免疫性疾病

• 一、概述
  • 变态反应
    • 过度免疫
  • 定义
    • 超敏反应
      • 是指机体对某些抗原初次应答后
        • 再次接受相同抗原刺激时
    • 发生的一种
      • 以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤
        • 为主的特异性免疫应答。
  • 分类
    • Ⅰ型
      • 速发型
    • 由IgE介导
      • 肥大细胞和嗜碱粒细胞等效应细胞
    • 以释放生物活性介质
      • 的方式参与反应，
    • 多引起粘膜反应。
      • 器官痉挛；荨麻疹
    • Ⅱ型
      • 细胞毒型
    • 抗体（多属IgG，少数为 IgM、IgA）
    • 首先同细胞本身抗原成分
      • 或吸附于膜表面成分相结合
        • 然后杀伤靶细胞。
    • Ⅲ型
      • 免疫复合物型
        • 又称血管炎型超敏反应
    • 游离抗原与相应抗体结合形成免疫复合物（IC）
      • 若IC不能被及时清除
    • 即可在局部沉积，通过激活补体
      • 并在血小板、中性粒细胞及其他细胞参与下，
    • 引发一系列连锁反应而致组织损伤。
    • Ⅳ型
      • 迟发型
    • 由特异性致敏效应T细胞介导
      • vs其他都是抗体介导的
      • 接触抗原 24-48h 后才出现高峰反应
    • 形成以单核细胞浸润为主的炎症反应。
      • 结核
• 二、自身免疫性疾病
  • 概述
    • 定义
      • 机体自身产生的抗体或致敏淋巴细胞
        • 破坏、损伤自身的组织和细胞成分
      • 导致组织损害和器官功能障碍
        • 的原发性免疫性疾病。
      • 自身抗体≠自身免疫病
        • 老年人体内抗核抗体，但并不引起SLE
    • 机制
      • 1.免疫因素
        • T细胞“免疫不应答”功能丧失；
        • 活化诱导的细胞死亡功能丧失
          • eg，Bcl中的Bim和Fas-Fas受体激活
        • TS和TH细胞功能
        • 隐蔽性抗原释放
          • 交感性眼炎（损伤）
      • 2.遗传因素
        • （HLA-B27）
          • 强直性脊柱炎
      • 3.感染、组织损伤和其他因素
        • 重新修饰抗原。使“不应答”丧失，开始攻击
    • 分类
      • 1.器官、细胞特异性自身免疫病
        • 新月体型肾小球肾炎：就攻击基底膜
        • 膜性肾小球肾炎
      • 2.系统性自身免疫病
        • SLE都攻击
  • 系统性红斑狼疮
    • 发病机制
      • 抗核抗体
        • 抗双链DNA抗体
          • 抗核糖核蛋白抗体（sm）
        • 抗RNA-非组蛋白抗体
          • 抗核仁抗原抗体
        • →DNA-抗DNA复合物→Ⅲ型变态反应
          • 免疫复合物型，激活补体和其他细胞参与下...
        • →
          • 血管
            • 抗核抗体都在血管内
              • 损伤血管内皮C；
            • 同时损伤血管壁中的纤维组织
              • ∴血管一受攻击，内皮受损，管壁周围就会有纤维素样坏死（恒定）
          • 和肾小球病变
            • 这些复合物随血流沉积在肾脏，激活异常免疫
            • 形成各种增生表现（狼疮性肾炎）
      • 抗红细胞、血小板等抗体→
        • →II型变态反应
          • 一般血细胞都为此型，细胞毒型
          • →血细胞的损伤和溶解→全血细胞减少
    • 基本病理变化
      • 狼疮小体
        • 抗核抗体攻击变性或Ⅱ型变态反应胞膜受损的细胞
        • 细胞核肿胀
          • 呈均质一片，并被挤出胞体；
            • 为诊断 SLE 的特征性依据
      • 狼疮细胞
        • 吞噬了狼疮小体的中性粒细胞或巨噬细胞
      • 肾脏、皮肤、血管及结缔组织中
        • 免疫复合物沉积；
      • 全身急性坏死性小动脉、细动脉炎
        • 血管壁纤维素样坏死。
      • 慢性期
        • 血管壁增厚伴管腔狭窄。
    • 各器官病理变化
      • 1.皮肤（80%）
        • 面部蝶形红斑；
        • 狼疮带
          • （免疫荧光显示真皮及表皮交界处有
          • IgG、IgM及补体C3沉积
            • 形成颗粒状或团块状荧光带）
      • 2.肾脏（50%）
        • 狼疮肾炎（狼疮小体）
        • 弥漫增生型狼疮性肾炎内皮下大量免疫复合物沉
          • 为急性期特征性病变
      • 3.心
        • 非细菌性疣赘性心内膜炎
      • 4、关节
        • 累及滑膜
      • 5、脾
        • 体积增大，滤泡增生。
          • 中央A增厚及血管周围纤维化，出现洋葱皮样改变
  • 类风湿性关节炎
    • 发病机制
      • CD4+TH 分泌细胞因子→ 激活 B 细胞、巨噬细胞
        • → 炎症因子、组织降解因子
      • →滑膜细胞、成纤维细胞增殖
        • 滑膜C
          • 绒毛状增生
            • 关节腔内多发绒毛状改变
        • 成纤维C
          • 血管、纤维增生覆盖软骨表面
          • 覆盖在关节软骨表面
      • →刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌蛋白酶和基质降解酶
        • 增生组织分泌
        • 遮挡、降解、破坏软骨
        • 而软骨靠纤维修复
      • → 滑膜关节破坏
    • 病理变化
      • 1.类风湿因子（RF)
        • IgG 分子Fc片段的自身抗体
          • 诊断及判断预后指标
      • 2.关节病变
        • 滑膜细胞增生肥大
          • 、大量炎细胞浸润；
            • 炎细胞、机化的纤维素、
        • 增生的血管和滑膜覆盖在关节软骨表面
          • 形成关节面血管翳；
        • 血管翳纤维化和钙化，破骨细胞功能活跃，骨破坏，
        • 滑膜组织向骨内长入导致永久性关节强直
      • 3.皮肤
        • 皮下类风湿小结
          • （中央纤维素样物+周围上皮样细胞+外围肉芽组织）
• 三、免疫缺陷病
  • （一）定义、分类
    • 定义
      • 一组因免疫系统发育不全
        • 或遭受损害
          • 引起免疫功能缺陷而导致的疾病
    • 分类
      • 原发性
        • 体液免疫缺陷、细胞免疫缺陷、联合性免疫缺陷
      • 继发性
        • 感染（HIV）、恶性肿瘤、自身免疫病、免疫抑制剂
  • （二）获得性免疫缺陷综合症
    • 病因
      • HIV，单链 RNA 逆转录病毒，HIV-1 最常见
        • 除了乙肝，一般都是RNA
    • 机制
      • 1.
        • HIV感染CD4+T 细胞
      • →通过 gp120 识别 CD4 受体、
        • 同时识别 CXCR4、CCR5 共同受体
      • →进入细胞→基因整合→病毒复制、出芽
        • →直接损伤 CD4+T 细胞
      • 2.
        • 单核巨噬细胞
      • →病毒通过 Fc 受体进入细胞
        • →透过血脑屏障侵入神经系统
      • 3.滤泡树突状细胞（储备池）
        • 不好清除
    • 病理
      • 淋巴组织
        • 早期
          • 淋巴滤泡增生
        • 随后滤泡外层淋巴细胞减少或消失
        • 副皮质区CD4+T细胞减少，血管及纤维增生，
          • 生发中心零落分割
        • 晚期淋巴结一片荒芜
      • 继发感染
        • 肺
          • 卡氏肺孢子虫肺炎（70-80%）
            • 白色念珠菌
        • 脑炎或脑膜炎
          • 弓形虫脑病和新隐球菌脑膜炎
      • 恶性肿瘤
        • 免疫低下：机会感染
        • Kaposi 肉瘤（30%）、非霍奇金淋巴瘤
• 四、器官和骨髓移植
  • 超急性排斥反应
    • 时间
      • 数分钟至数小时
    • 机制
      • 受者体内已存在抗体（Ⅲ型）、ABO 血型不符
    • 病理特点（肾脏）
      • 色泽变暗，花斑样；
      • 广泛急性小动脉炎伴血栓形成，纤维素样坏死
  • 急性排斥反应
    • 时间
      • 数天
    • 机制
      • T细胞介导排斥（细胞型，Ⅳ型）
        • 肾间质水肿，CD4+、CD8+单个核细胞浸润，
        • 肾小管炎
      • 抗体介导排斥（血管型，Ⅱ）
        • 亚急性血管炎，成纤维细胞、肌细胞、泡沫
        • 状巨噬细胞增生导致内膜增厚，管腔狭窄
  • 慢性排斥反应
    • 时间
      • 几个月至 1 年
    • 机制
      • 不详
    • 病理特点（肾脏）
      • 血管内膜纤维化，管腔严重狭窄，缺血导致
      • 肾小球玻璃样变、肾小管萎缩
  • 移植肾急性排斥反应
    • 血管型排斥反应，表现为纤维母细胞、肌细胞和泡沫状巨噬细胞增生所引起的内膜增厚，常导
    • 致管腔狭窄或闭塞亚急性血管炎

十一、泌尿系统疾病

• 解剖和发病机制
  • 补充
    • 肾小球的滤过膜构成
      • 1.毛细血管内皮细胞
        • 单层内皮细胞；最里面
        • 70-100nm窗孔
          • 有些可以出去，类似机械屏障
        • 唾液酸糖蛋白
          • 蛋白电荷屏障
      • 2.基膜（GBM）
        • IV型胶原纤维；红色
        • 机械屏障
          • 主要是脏层上皮细胞分泌的基质所产生的
        • ∴某些疾病，脏层上皮细胞受损增生时，基底膜也会增厚
      • 3.脏层上皮细胞（足细胞）
        • 蓝色，∵上皮细胞特化以后就变成足C
        • “指突样”
          • 包裹毛细血管
        • 电荷屏障
          • 20-30nm滤过隙
            • 唾液酸糖蛋白
          • 这地方蛋白一般带负电荷
            • 排斥其他蛋白
        • 正常情况下
          • 水和小分子溶质可通过
            • 蛋白质不能通过。
        • ∴一般情况下没有蛋白尿
        • ∴受损越严重，蛋白漏出越严重，红细胞也会漏出
      • ∴肾小球滤液中几乎没有蛋白质的原因是
        • 电荷屏障（都不可以）和机械屏障（小的可以）
    • 系膜区
      • 系膜C（有点像巨噬C）
        • 黄色部分
        • 炎性介质参与增生过程
        • 有一定吞噬作用
        • 分泌一定基质
          • 与滤过膜上皮细胞相似
      • 一定基质
    • 两个间隙
      • 基膜和上皮细胞之间
        • 上皮下电子致密物沉积
      • 内皮细胞和基膜之间
        • 内皮下沉积
          • 多见
            • ∵电子致密物电荷决定沉积部位
      • 解释1
        • ∵上皮细胞唾液酸糖蛋白带负电荷
        • 电子致密物电（抗原抗体复合物IC）荷决定沉积部位
        • 正电
          • 异性相吸，上皮下
        • 负电
          • 同性向斥，内皮下
        • 电中性的
          • 系膜区
    • 机制
      • 电子致密物电为抗原抗体复合物IC
        • →IC激活免疫，补体系统
        • →C3启动，病人C3↓（消耗性减少）
        • →同时C5-C9形成攻击复合物
          • 作用如下
      • ①趋化作用
        • 释放炎症介质，中性粒、单核巨浸润
      • ②诱发慢性损伤和炎症
        • 自身穿孔，损伤自身组织
      • ∴
        • 就有变性坏死
          • 启动慢性炎症（变质、渗出、增生）
        • 增生
          • 足细胞
            • 数量不增加，分泌基质增加
              • 基膜增厚→膜性肾病
          • 内皮细胞
            • 数量增多，血管官腔狭窄，率过滤下降
              • →毛细血管内皮细胞增生为主的（毛细血管增生性肾小球肾炎=弥漫性肾小球肾炎）
          • 系膜细胞、基质增生
            • 膜/系膜增生性肾小球肾炎
      • ③淋巴细胞激活
        • 非特异免疫出现
    • ∴本质即
      • 增生部位不同，增生细胞类型不同，
        • 导致不同类型肾小球肾炎
  • 肾小球疾病发病机制
    • 免疫机制
      • 抗原-抗体反应
        • 体液免疫
    • 外源性
      • 生物性病原体成分（细菌）、药物、异种血清
    • 内源性
      • 肾小球性抗原
        • （基底膜、足细胞、内皮细胞）、
      • 非肾小球性抗原
    • 1.循环免疫复合物性肾炎
      • 内皮下沉积
        • 阴离子
      • 上皮下沉积
        • 阳离子
      • 系膜区沉积
        • 电荷中性
    • 2.原位免疫复合物性肾炎
      • 抗 GBM 抗体-连续线性荧光
      • 细胞免疫、抗肾小球细胞抗体和补体替代途径的激活
    • 3.肾小球损伤及疾病
  • 肾小球疾病观察和技术
    • 1.肉眼
    • 2.光镜
      • 苏木素伊红染色（HE）
      • 过碘酸-Schiff 染色 (PAS)
        • 基膜
      • 过碘酸六胺银 （PASM）
        • 基膜
      • Ma Son染色
        • 基膜中的胶原纤维
    • 3.荧光:
      • IgA 、IgG、IgM
        • C3、C1q、C4
    • 4.电镜
      • 电子致密物；足细胞足突（微小病变型~）
• 一、肾小球肾炎
  • 本质炎症
    • 变质、渗出、增生（最核心）
  • PS
    • 肾病（渗出不明显）
      • ∴叫病不叫炎
  • 肾炎综合征
    • 急性肾炎综合征
      • 临表
        • 血尿、蛋白尿，水肿和高血压。严重者氮质血症
      • 病理类型
        • 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
          • 内皮细胞
    • 急进性肾炎综合征
      • 临表
        • 水肿、血尿和蛋白尿，迅速发生少尿或无尿，
        • 急性肾功能衰竭
      • 病理类型
        • 快速进行性肾小球肾炎
        • or新月体性肾小球肾炎
        • or急进性肾小球肾炎
      • 壁层上皮细胞增生形成新月体
        • 压迫肾小球，滤过下降
      • 球囊增殖后，球囊腔压迫，近曲小管堵塞
        • ∴容易无尿
    • 肾炎
  • 肾炎
    • 滤过率↓，同时伴有不同程度滤过结构受损
    • 例毛细血管内皮C受损，C增生，管腔狭窄
      • 滤过率↓
    • ∴
      • 水钠储留
        • 少尿
          • 水肿
            • 高血压
      • 伴有一定程度的血尿、蛋白尿
        • ∵有一定程度滤过结构受损
      • 氮质血症
    • ∴
      • 这一类就叫肾炎综合征
        • 急性~
        • 急进性~
          • 急性肾功衰
    • 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （毛细血管内增生性肾小球肾炎）
      • 病因
        • A族乙型溶血型链球菌感染
        • 肾小球内免疫复合物沉积
          • 循环免疫复合物沉积
      • 临床表现
        • 急性肾炎综合征；抗“O”抗体阳性
      • 肉眼
        • 大红肾或蚤咬肾
      • 光镜
        • 肾小球内皮细胞和系膜细胞肿胀增生
          • 部分壁层细胞也增生
        • 中性粒细胞浸润
          • 变质渗出也有
      • 电镜
        • 脏层上皮细胞和基膜之间驼峰状高电子密度沉积物
      • 免疫荧光
        • IgG、 IgM 和 C3 沿毛细血管壁粗颗粒状沉积
      • 转归
        • 儿童预后好，成人较差
    • 急进性肾小球肾炎 （新月体性肾小球肾炎）
      • 病因
        • 靠免疫荧光
        • Ⅰ型
          • 抗 GBM 抗体
            • 原位免疫复合物沉积；
            • 新月体肾炎
            • 肺出血性肾炎综合征
              • 交叉免疫
            • 线性荧光；
        • Ⅱ型
          • 免疫复合物沉积
            • 循环免疫复合物沉积
              • 刺激壁层细胞增生
            • 颗粒状荧光；
        • Ⅲ型
          • ANCA导致血管炎
            • 免疫缺乏性
      • 临床表现
        • 急进性肾炎综合征；Goodpasture 综合征
      • 肉眼
        • 双肾体积增大，色苍白，
      • 光镜
        • 肾小球新月体
          • （壁层上皮细胞增生+渗出的单核细胞）
        • 早期细胞新月体→晚期纤维新月体
      • 电镜
        • 新月体，Ⅱ型病例出现电子致密沉积物；均
        • 有基膜缺损断裂
          • 也会造成少尿
      • 免疫荧光
        • Ⅰ型
          • 线性荧光；
        • Ⅱ型
          • 颗粒状荧光；
        • Ⅲ型
          • 阴性
      • 转归
        • 预后较差
  • 肾病综合征
    • 肾病综合征
      • 主要是滤过结构受损，滤过率下降不明显
      • 临表
        • 大量蛋白尿（≥3.5g/L）
        • 低蛋白血症
        • 明显水肿
          • 肾炎综合征：水钠储留导致
        • 高脂血症
          • 肝脏代偿合成脂蛋白
      • 病理类型
        • 膜性肾小球病（成人）
        • 微小病变性肾小球病（儿童）
        • 局灶性节段性肾小球硬化
        • 膜性增生性肾小球肾炎
        • 系膜增生性肾小球肾炎
    • 1
      • 膜性肾小球病（膜性肾病）
        • 成人最常见肾病综合征
          • 基底膜增生最明显
        • 病因
          • 与 Heymann 肾炎相似
          • 慢性免疫复合物介导补体
            • 原位
            • C5b~C9 组成膜攻击复合体
        • 机制
          • 主要抗原
            • 足细胞；
          • 存在部位
            • 上皮下方存在电子致密物
              • 颗粒状沉积
          • 足细胞受刺激后
            • 肿胀、增殖，分泌基质
              • 基膜增生增厚，形成钉状突起
                • 齿梳状
          • 基膜在致密物之间增生
            • 形成突起
              • 逐渐就会将致密物包裹在内
          • 后期，免疫停止，电子致密物被吸收，形成空洞
            • 即虫蚀样空隙
        • 临床表现
          • 成人肾病综合征；
            • 非选择性蛋白尿（滤过膜受损严重）
        • 肉眼
          • 大白肾
            • 基膜成分多
        • 光镜
          • 早期肾小球基本正常；
            • 后期弥漫性基膜增厚；
              • PASM染色基膜形成齿梳状
        • 电镜
          • 上皮细胞肿胀，足突消失
            • 基膜与上皮之间有大量电子致密沉积物；
              • 基膜形成钉突
        • 免疫荧光
          • 免疫球蛋白和补体沉积形成颗粒状荧光
        • 转归
          • 慢性进行性加重，40%肾功能不全
      • 急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎）
        • 大红肾或蚤咬肾
      • 膜性肾小球病（膜性肾病）
        • 大白肾
      • 微小病变性肾小球病（微小病变性肾病）
        • 黄白色条纹（别称脂性肾病）
      • 微小病变性肾小球病（微小病变性肾病）
        • 儿童最常见肾病综合征
        • 病因
          • 免疫异常导致上皮细胞损伤，
            • 滤过膜阴离子丧失
              • 无免疫复合物参与
        • 临床表现
          • 儿童肾病综合征
            • 选择性蛋白尿（∴不像膜性肾病为非选择性）
        • 肉眼
          • 黄白色条纹（别称脂性肾病）
        • 光镜
          • 肾小球结构基本正常
          • 近曲小管上皮细胞
            • 内出现大量脂滴（脂肪变）和蛋白小滴（玻璃样变）
          • 肾小管内有蛋白管型
            • ∵近曲小管会重吸收脂类、蛋白等
        • 电镜
          • 弥漫性脏层上皮细胞足突消失
        • 免疫荧光
          • 阴性
        • 转归
          • 预后较好
            • 皮质类固醇治疗 90％有效
              • 抑制免疫后，足突重新生长，即可愈
    • 2
      • 膜增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）
        • 病因
          • Ⅰ型
            • 循环免疫复合物激活补体
          • Ⅱ型
            • C3 肾炎因子激活补体替代途径
              • 出现低补体血症
        • 光镜
          • 增生系膜细胞和基质
            • 向毛细血管内皮细胞下插入，
          • 呈双线或双轨状
            • 与原来的基膜形成两条
          • 伴有一定程度内皮细胞增生
        • 电镜
          • I 型
            • 内皮细胞下电子致密沉积物
          • II型
            • 高密度沉积物在基底膜致密层
        • 免疫荧光
          • I 型：C3, IgG, C1q 和 C4 沉积
          • II 型：C3
        • 转归
          • 预后较差,慢性进展性
      • 局灶性节段性肾小球硬化
        • 局灶性：肾小球有50%受累；节段性：肾小球毛细血管袢50%受累
        • 病因
          • 脏层上皮细胞的损伤和改变
            • 滤过膜结构受损
          • 引起血浆蛋白和脂质外渗激活系膜细胞
        • 光镜
          • 肾小球节段性玻璃样变和硬化
        • 电镜
          • 系膜基质增多，
            • 上皮细胞足突消失、剥脱
        • 免疫荧光
          • IgM 沉积或阴性
        • 转归
          • 多发展为慢性肾小球肾炎
      • 系膜增生性肾小球肾炎
        • 病因
          • 尚未明确
        • 光镜
          • 弥漫性系膜细胞增生和
          • 系膜基质增多
            • vs膜增生性~：还有内皮细胞增生
        • 电镜
          • 部分病例系膜区见有电子致密物沉积
        • 免疫荧光
          • 我国最常见 IgG 及 C3 沉积，
        • 转归
          • 预后多样性
  • 无症状性血尿或蛋白尿
    • 临表
      • 反复或持续发作的镜下或肉眼血尿
        • 和（或）轻度蛋白尿
    • 病理类型
      • IgA肾病
    • IgA肾病
      • 病因
        • 免疫调节异常，黏膜合成 IgA 增多并沉积于肾脏
          • 前面皆为IGm,IGg介导
      • 临床表现
        • 反复发作的肉眼或镜下血尿
      • 肉眼
        • -
      • 光镜
        • 可出现多种病理类型
        • 系膜细胞和基膜基质增多最常见；
          • 系膜增生性肾小球肾炎
        • 或局灶节段性增生硬化；
          • 局灶性节段性肾小球硬化
        • 或新月体形成
          • or新月体性肾小球肾炎
      • 电镜
        • 系膜区电子致密物沉积
      • 免疫荧光
        • 系膜区 IgA 的沉积
      • 转归
        • 临床多见，逐渐进展为肾衰竭
  • 慢性肾炎综合征
    • 临表
      • 多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血氮质血症
      • 和尿毒症
    • 病理类型
      • 慢性肾小球肾炎
    • 慢性肾小 球肾炎
      • 终末阶段
      • 病因
        • 各型肾小球肾炎发展而来
      • 临床表现
        • 蛋白尿、高血压、氮质血症、水钠储留
      • 肉眼
        • 继发性颗粒型固缩肾
      • 光镜
        • 肾小球玻璃样变和硬化，
        • 肾小管萎缩或消失，间质纤维化
      • 电镜
        • -
      • 免疫荧光
        • -
      • 转归
        • 预后差，肾功能衰竭
  • 鉴别
    • 原发性颗粒型固缩肾
      • 多见于良性高血压
        • 部位肾单位萎缩、部位代偿肥大形成。
    • 继发性颗粒性固缩肾
      • 慢性肾小球肾炎
    • 动脉粥样硬化性固缩肾
      • 多见于肾动脉粥样硬化
        • 斑块继发血栓导致肾梗死，肾脏大凹性瘢痕
• 总结
  • 各型肾小球肾炎特征性表现
  • 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
    • 大红肾，上皮下驼峰状沉积物
      • 内皮细胞和系膜细胞
  • 急进性肾小球肾炎
    • 新月体形成，Ⅰ型连续线性免疫荧光
  • 膜性肾小球病
    • 大白肾，GBM 增厚并形成钉突，颗粒状荧光
  • 微小病变性肾小球病
    • 电镜下上皮细胞足突消失
  • 局灶性节段性肾小球硬化
    • 局灶性节段性肾小球硬化
  • 膜增生性肾小球肾炎
    • 系膜细胞增生，基质增多，并插入基膜
      • 形成双轨征或双线征
  • 系膜增生性肾小球肾炎
    • 弥漫性系膜细胞增生和基质增多
      • 系膜区免疫物沉积
• 二、肾小管-间质性肾炎
  • 肾小球和肾小管以外的区域
    • 但∵常常累及到肾小管，∴称肾小管-间质性肾炎
  • 肾盂肾炎
    • 肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病
    • 急性
      • 病因
        • 上行性感染：大肠杆菌
          • 女性
        • 血源性（下行性）感染:金葡菌
      • 炎症类型
        • 急性化脓性炎
      • 肉眼
        • 肾充血
          • 切面可有脓肿形成；
        • 肾盂
          • 粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物
      • 镜下
        • 病变呈灶状间质性化脓性炎（表）或脓肿形成（里）、
          • 渗出中性粒为主的急性化脓性炎
        • 肾小管腔内中性粒细胞集聚和肾小管坏死
      • 临床病理联系
        • 起病急，发热、寒战 ，
          • 腰部酸痛和肾区叩痛
    • 慢性
      • 病因
        • 上行性感染、尿路梗阻、膀胱输尿管反流和肾内反流
      • 炎症类型
        • 慢性化脓性炎
      • 肉眼
        • 肾体积变小，不规则凹陷性疤痕，
        • 肾盏、肾盂变形，肾盂粘膜粗糙
      • 镜下
        • 间质
          • 浆细胞、淋巴细胞浸润，纤维化；细小动脉硬化
        • →病变局灶性
          • 逐渐累及实质
          • 肾小球纤维化、玻变，所属肾小管萎缩,消失；
        • 肾小管管腔内
          • 见均质红染的胶样管型, 似甲状腺滤泡；
      • 临床病理联系
        • 急性肾盂肾炎反复发作
          • 肾盂造影见肾盂肾盏变形
        • 后期肾功能不全
• 三、肾脏和膀胱肿瘤
  • 肾细胞癌
    • 本质是起源于肾小管上皮细胞的腺癌
    • 散发性
      • 遗传性（VHL基因）
    • 病因
      • 肾小管上皮细胞起源的肿瘤
    • 肉眼
      • 实质性圆形肿物
        • 直径 3-15cm；
      • 浸润不厉害，挤压周围组织
        • 形成假包膜
      • 多发于
        • 肾上下两极，
      • 断面呈
        • 多彩型
    • 镜下
      • 1.透明细胞型
        • （70%-80%）
      • 实质中
        • 肿瘤细胞胞质丰富，透明或颗粒状
      • 间质具有
        • 丰富的毛细血管和血窦
      • 2.乳头状癌（10%-15%）
      • 3.嫌色细胞癌
    • 临床特点
      • 腰痛、肾区肿块和血尿，预后较差
  • 肾母细胞瘤（Wilms瘤）
    • 病因
      • 后肾胚基组织，多发生于儿童
    • 肉眼
      • 单个体积较大实性肿物
      • 可有假包膜形成。
        • 切面鱼肉状
    • 镜下
      • 间叶样细胞+上皮样细胞+幼稚细胞
    • 临床特点
      • 腹部肿块，手术切除+化疗预后较好
  • 尿路与膀胱上皮肿瘤
    • 病因
      • 肾盂、输尿管、膀胱和尿道移行上皮
      • 癌变，膀胱最为常见
    • 肉眼
      • 好发膀胱三角区近输尿管开口处，
      • 呈乳头状（水草）、息肉状、扁平状
    • 镜下
      • 尿路上皮乳头状瘤
        • 移形上皮细胞
      • 交界
        • 低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿
      • 恶变
        • 低级别乳头状尿路上皮癌
          • 低度恶性vs低分化
            • 乳头状（水草）
        • 高级别乳头状尿路上皮癌
          • 多为浸润性
    • 临床特点
      • 无痛性血尿

十二、生殖系统疾病

• 一、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌
  • （一）子宫颈上皮内瘤变(CIN)
    • 原因
      • HPV
        • 接触鳞状上皮后容易整合基因
          • 形成鳞状上皮增生
      • 早婚、性接触过多等
    • 子宫颈上皮异型增生Ⅰ级
      • 轻度
      • 定义
        • 局限于上皮的下1/3
          • 基底膜往上1/3
      • 宫颈上皮内瘤变
        • CINⅠ
      • 分级
        • 低级别
          • 预后好
      • 低级别
    • 子宫颈上皮异型增生Ⅱ级
      • 中度
      • 定义
        • 上皮层下的 1/3-2/3
      • 宫颈上皮内瘤变
        • CINⅡ
      • 分级
        • 高级别
          • 预后差
    • 子宫颈上皮异型增生Ⅲ级
      • 重度
      • 定义
        • 超过全层的 2/3 但未累及上皮全层 CINⅢ
      • 宫颈上皮内瘤变
        • CINⅢ
      • 分级
        • 高级别
          • 预后差
    • 子宫颈原位癌
      • 重度
      • 定义
        • 累及全层，未突破基底膜
      • 宫颈上皮内瘤变
        • CINⅢ
      • 分级
        • 高级别
    • CINⅢ
      • 重度异性增生+原位癌
    • 免疫组化
      • p16细胞核和/或细胞质阳性
      • KI-67细胞核阳性
      • 区分低级别、高级别
    • 高级别
  • （二）子宫颈浸润癌
    • 病因
      • HPV 感染
        • （高风险亚型：16，18（二价），31，33（四价））
        • 九价
          • 同时预防尖锐湿疣
    • 好发部位
      • 子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处，即移行带
    • 肉眼
      • 糜烂型
        • 高分化癌表现
      • 外生菜花型
        • 内生浸润型
          • 溃疡型
    • 镜下
      • 鳞状细胞癌（80%）
        • 腺癌（20%）
      • 早期浸润癌
        • 浸润深度不超过基底膜下5mm
          • 且宽度不超过7mm
      • 浸润癌
        • 浸润超过5mm或宽度超过7mm
    • 扩散
      • 淋巴道转移
        • 最常见、最重要的转移途径；
      • 直接蔓延；
        • 血道转移
    • 临床分期
      • 0 期
        • 原位癌（CINⅢ）
      • Ⅰ期
        • 癌局限于子宫颈以内
      • Ⅱ期
        • 肿瘤超出子宫颈
        • 进入盆腔（左右）
          • 但未累及盆腔壁，
        • 癌肿侵及阴道（下方）
          • 但未累及阴道的下 1/3
      • Ⅲ期
        • 癌扩展至盆腔壁及阴道的下 1/3
      • Ⅳ期
        • 癌组织已超越骨盆
        • 或累及膀胱黏膜或直肠（周围组织）
• 二、子宫体疾病
  • （一）子宫内膜异位症
    • 概念
      • 子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位
      • eg子宫腺肌症
        • 内膜腺体出现在肌层，出血，炎性刺激，痛经
      • 巧克力囊肿
    • 部位
      • 常见于卵巢（80%）
        • 子宫阔韧带、直肠阴道陷窝等
      • 1.子宫腺肌病
        • 子宫内膜腺体和间质异位于子宫肌层中
          • 痛经
        • （至少距子宫内膜基底层 2-3mm 以上）
      • 2.卵巢巧克力囊肿
        • 异位至卵巢后
          • 子宫内膜周期性出血致卵巢增大，
        • 形成囊腔，内为咖啡色液体，称为巧克力囊肿。
          • 不孕
  • （二）子宫内膜增生症
    • 概念
      • 内（外）源性雌激素增高
        • 引起的子宫内膜腺体或间质增生
    • 临床表现
      • 功能性子宫出血
        • 刮宫
    • 分型
      • 1.单纯性增生
        • 子宫内膜腺体增多，伴有扩张，
          • 上皮细胞复层化
        • 无细胞异型性。
        • 腺体和间质比例
          • 大于1：1小于3:1
        • 腺体细胞比间质细胞多，但又没有多太多
      • 2.复杂性增生
        • 子宫内膜腺体明显增生，排列拥挤（背靠背现象）
          • 上皮细胞复层化，
        • 细胞无明显异型。
        • 腺体和间质比例
          • 大于3:1
      • 3.异型增生（非典型）
        • 子宫内膜腺体明显增生
          • （背靠背现象更严重）
        • 上皮细胞呈轻至中度异型及核分裂象
        • 需要通过判断病变是否＞2CM或者有无浸润
          • 与浸润癌鉴别
  • （三）子宫内膜腺癌
    • 病因
      • 大多数与子宫内膜增生
        • 和雌激素长期持续作用有关；
      • 基因突变p53，老年女性，恶性程度高
      • 多见于绝经期和绝经期后的妇女
    • 病理性质
      • 由子宫内膜上皮细胞发生的腺癌
    • 肉眼
      • 弥漫型（多见于子宫底及子宫角）；
        • 局限型
    • 镜下
      • 高分化
        • 腺体占比＞95%
          • 常表现为局限性
      • 中分化
        • 腺体占比50-94%
      • 低分化
        • 腺体占比＜50%
      • 以高分化腺癌居多腺癌
    • 扩散
      • 直接蔓延
        • 最常见、最重要的转移途径；
      • 淋巴道转移；血道转移
  • （四）子宫平滑肌瘤
    • 肉眼
      • 大小不一，单发或多发；
      • 肿瘤界限清楚，无包膜；
      • 切面灰白，质韧，编织状或旋涡状
        • ∵来自肌层
    • 镜下
      • 瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，
      • 梭形、束状或旋涡状排列，
        • 胞浆红染，核呈长杆状，两端钝圆，
      • 核分裂少见，缺乏异型性（相反即为肉瘤）
    • 红色变性
      • 子宫肌瘤间质血管内有血栓形成时
      • 肿瘤发生梗死伴出血
        • 急性腹痛
• 三、滋养层细胞疾病
  • 葡萄胎
    • 定义
      • 指妊娠后
        • 胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿
          • 形成大小不一的水泡，
      • 水泡间相连成串，形如葡萄，
        • 亦称水泡状胎块（HM）。
    • 分类
      • ①完全性葡萄胎
        • 胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，
          • 弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见；
      • ②部分性葡萄胎
        • 部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，
          • 胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，
        • 有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，
          • 极少有足月婴诞生。
            • 预后比完全性好
    • 机制
      • 概
        • 滋养细胞
          • 指具有滋养功能的细胞，来自胚胎外的滋养层。
          • 滋养层细胞生长迅速
            • 在胚囊表面形成许多毛状突起
              • 称“绒毛”(villi)。
        • 绒毛滋养层
          • 细胞滋养细胞（内）
            • 形成胎儿成分
          • 合体滋养细胞（外）
            • 形成胎盘等
          • 受精卵来源
      • ∴受精卵异常
        • 没有形成正常胎儿、胎盘
          • 形成了高度水肿的具有绒毛样结构的表现
      • 本身就要形成胎盘
        • 与母体子宫肌层物质交换的结构为绒毛
      • 形成绒毛，但两个细胞异常，
        • 绒毛结构异常，∴绒毛表现为高度水肿
    • 性质
      • 良性肿瘤
    • 肉眼
      • 绒毛水肿
        • 形成透明或半透明的薄壁水泡
          • 似葡萄状
    • 镜下
      • 绒毛间质
        • 高度疏松水肿而增大
      • 绒毛间质
        • 一般无血管或有少数无功能血管
      • 滋养层细胞
        • 有不同程度的增生
    • 预后
      • 清宫后 80～90%痊愈；
        • 10%发展为侵袭性葡萄胎；
          • 2%恶变（绒毛膜癌）
  • 侵袭性（恶性）葡萄胎
    • 性质
      • 交界性肿瘤
        • 有时可以通过血道转移到肺等组织，但可以萎缩消失
    • 肉眼
      • 水泡状绒毛
        • 侵入子宫肌层
          • 紫蓝色的出血坏死 结节
    • 镜下
      •  子宫肌层内见水泡状绒毛
      •  滋养层细胞增生明显和异型性
      •  与葡萄胎的区别：
        • 水泡状绒毛侵入子宫肌层
    • 预后
      • 对化疗敏感，预后良好
  • 绒毛膜癌
    • 流产，正常妊娠，葡萄胎都有可能发展为绒毛膜癌
    • 性质
      • 高度侵袭性恶性肿瘤
    • 肉眼
      • 子宫壁内出血坏死性结节
        • 广泛出血与坏死
    • 镜下
      •  三无
        • 无绒毛结构
        • 无间质
          • 只有肿瘤细胞疯狂长，没有间质
          • 靠无限浸润子宫肌层获取营养
            • 所以容易血道转移
        • 无血管
      •  广泛出血坏死
        • 边缘靠侵袭，中间无血供，容易坏死
      •  异型滋养层细胞
      •  与侵袭性葡萄胎的区别
        • 无绒毛结构
          • vs绒毛结构异常
    • 预后
      • 血道转移（肺转移）
        • 是绒毛膜癌的显著特点；
          • 化疗效果好
  • 三种滋养层细胞疾病的区别
• 四、卵巢肿瘤
  • （一）分类
    • 腹膜
      • 包着卵巢→上皮层
      • 包着卵巢血管→卵巢韧带
    • 上皮层
      • 腹膜
        • 间皮细胞
          • 上皮来源来源肿瘤（90%）
            • 最常见
          • 浆液性肿瘤
            • 粘液性肿瘤
              • 内膜样肿瘤
      • 上皮交界性肿瘤（非典型增生性肿瘤）
        • 上皮性肿瘤细胞呈轻至重度异型性
        • 在卵巢表面和（或）在实质内生长，
        • 无毁损性间质浸润，非典型增生的范围≥10%
        • 交界性，经常复发，不转移
          • +骨巨细胞瘤，侵袭性葡萄胎
      • 本质起源于
        • 卵巢或输卵管皮质的上皮囊肿
          • 目前认为是输卵管末端引起的
      • 浆液性癌
        • 低级别
          • 良性或交界性发展而来，KRAS或BRAF高频突变
        • 高级别
          • 起源于输卵管末端，95%存在TP53突变
    • 中间
      • 生殖C（生殖C，卵C）
        • 生殖C来源肿瘤
          • 具有多向分化潜能
      • 一直保持未分化
        • 无性细胞瘤
      • 分化了，胚胎结构畸形
        • 畸胎瘤
        • 全是成熟C
          • 成熟畸胎瘤，良性
        • 发现不成熟组织
          • 未成熟畸胎瘤，恶性
      • 胚外分化
        • 内胚窦瘤
          • 绒毛膜癌
      • 支持C
        • （支持间质C，颗粒C，卵泡膜C）
  • （二）卵巢上皮性肿瘤
    • 来源
      • 最常见（90%）
        • 来源于卵巢表面的腹膜间皮细胞
      • 分为良性、恶性和交界性
    • 浆液性肿瘤
      • 特点
        • 单个或多个纤维分割的囊腔组成，腔内清亮液体
      • 良性
        • 卵巢浆液性囊腺瘤
        • 肉眼
          • 一般无乳头
        • 镜下
          • 表面被覆单层立方上皮，
            • vs粘液性：单层柱状
            • 具有纤毛
              • vs粘液性：无
          • 形态一致，无异型性
      • 交界性
        • 卵巢交界性囊腺瘤/癌
        • 肉眼
          • 较多乳头
        • 镜下
          • 上皮细胞层次增加，2-3层，
          • 乳头增多，细胞异型
      • 恶性
        • 卵巢浆液性囊腺癌
        • 肉眼
          • 大量乳头和
            • 实性组织
        • 镜下
          • 瘤细胞层次增多，异型性明显，
          • 向卵巢间质内浸润
            • 并可见砂粒体（营养不良性钙化）
    • 粘液性肿瘤
      • 特点
        • 肿瘤表面光滑，由多个大小不一的囊腔组成，
        • 腔内充满富于糖蛋白的粘稠液体
      • 良性
        • 肉眼
          • 一般无乳头
        • 镜下
          • 肿瘤囊腔被覆单层高柱状上皮，核位于基底部，
          • 无纤毛
            • 核的上部充满粘液
      • 交界性
        • 肉眼
          • 较多乳头
        • 镜下
          • 上皮细胞层次增加，2-3层，乳头增多，细胞异型
      • 恶性
        • 肉眼
          • 较多乳头和实性区域，包膜浸润
        • 镜下
          • 癌细胞呈高柱状，多层排列，异型性明显，
          • 富含粘液，间质破坏性浸润
    • 粘液性肿瘤除了为单层柱状上皮
      • 无纤毛，其余大致与浆液性类似
  • （三）卵巢性索间质肿瘤
    • 来源
      • 起源于原始性腺中的性索和间质组织，
      • 女性
        • （颗粒细胞、卵泡膜细胞），
      • 男性
        • （支持细胞、间质细胞）
    • 颗粒细胞瘤
      • 良恶性
        • 低度恶性
      • 肿瘤分泌激素
        • 雌激素
      • 肉眼
        • 体积大，囊实性
      • 镜下
        • 瘤细胞体积较小
          • 细胞核咖啡豆样（中有条勾）外观
        • 存在Call-Exner小体（花瓣样排列）
        • vs卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
          • 镜下
            • Schiller-Duval小体（肾小球样排列）
    • 卵泡膜细胞瘤
      • 良恶性
        • 良性
      • 肿瘤分泌激素
        • 雌激素
      • 肉眼
        • 实体状
      • 镜下
        • 瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，胞质空泡状
    • 支持-间质细胞瘤
      • 良恶性
        • 恶性
      • 肿瘤分泌激素
        • 少量雄激素
      • 肉眼
        • 实体结节分叶状
      • 镜下
        • 支持细胞和间质细胞不同比例混合而成
  • （四）卵巢生殖细胞肿瘤
    • 来源
      • 生殖细胞向体细胞分化
        • 至少有两个或三个胚层成分
    • 成熟畸胎瘤
      • 良恶性
        • 良性
      • 肉眼
        • 囊性
          • 充满皮脂样物，
        • 可见头节、毛发、牙齿
      • 镜下
        • 三个胚层的各种成熟组织；
        • 单胚层特殊类型
          • 皮样囊肿和卵巢甲状腺肿
    • 未成熟畸胎瘤
      • 良恶性
        • 恶性
      • 肉眼
        • 实体分叶状，可见未成熟骨和软骨组织
      • 镜下
        • 在成熟畸胎瘤背景上出现
        • 由未成熟神经组织组成的原始神经管和菊花团、
        • 未成熟的骨或软骨组织
    • 无性细胞瘤
      • vs男：精原细胞瘤
      • 来源
        • 未分化、多潜能
          • 原始生殖细胞组成
      • 良恶性
        • 恶性
      • 肉眼
        • 实性结节状，切面质软鱼肉状
      • 镜下
        • 瘤细胞大小一致，胞质空亮，充满糖原
    • 卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
      • AFP也会异常增高
      • 来源
        • 生殖细胞向胚外组织分化
      • 良恶性
        • 高度恶性
      • 肉眼
        • 结节分叶状
      • 镜下
        • 疏网状结构最常见；
        • Schiller-Duval小体（肾小球样排列）
          • 细胞外嗜酸性小体
        • vs颗粒细胞瘤
          • 镜下
            • 存在Call-Exner小体（花瓣样排列）
• 五、前列腺疾病
  • 前列腺增生症
    • 病因
      • 
        • 前列腺上皮（腺体，质地软，挤压有液体）
        • 和间质（硬，无液体）增生为特征
      •  前列腺增生发生和雄激素有关
    • 好发部位
      • 中央区和移形区
        • vs前列腺癌：周围区
    • 肉眼
      • 前列腺明显增大，切面呈结节状，
        • 结节状增生而非弥漫增生
      • 部分区域可见扩张成小囊的腔隙
    • 镜下
      • 腺体数目增加，腺腔扩张，上皮细胞双层排列，
      • 周围有完整基膜，腺腔内可见淀粉小体
    • 临床特点
      • 尿路梗阻、排尿困难
  • 前列腺癌
    • 病因
      •  源自前列腺上皮的恶性肿瘤
      •  雄激素和前列腺癌的发生相关
    • 好发部位
      • 前列腺的周围区
    • 肉眼
      • 灰白结节状，质韧硬
        • 和周围前列腺组织界限不清
    • 镜下
      • 多为分化好的腺癌
      • 外层基底细胞缺如和核仁增大
        • 为主要诊断依据
    • 临床特点
      • 血道转移多见
        • 脊椎骨常见，SPA 增高
• 总结
  • 肿瘤的肉眼类型
    • 3+X
  • 向外长
    • 息肉型，隆起型，肿块型都行，通用
    • but
      • 食管癌
        • 蕈伞型
      • 子宫颈癌
        • 外生菜花型
  • 向四周浸润
    • 浸润性
      • 胃癌、肠癌、宫颈癌
    • but
      • 食管癌
        • 髓质型（最常见）
  • 溃疡产生
    • 溃疡型
      • 几乎一样
  • 特殊
  • 食管中晚期癌
    • 蕈伞型、髓质型 （最常见）、 溃疡型
      • 缩窄型
  • 进展期胃癌
    • 息肉型（蕈伞型）、溃疡型（最多见）；浸润型（革囊胃）
  • 大肠癌
    • 隆起型、溃疡型、浸润型
      • 胶样型
  • 子宫颈癌
    • 外生菜花型、内生浸润型、溃疡型
      • 糜烂型
  • 转移
  • 前列腺癌
    • 血道转移多见
      • 脊椎骨常见，SPA 增高
  • 绒毛膜癌
    • 血道转移（肺转移）
      • 是绒毛膜癌的显著特点；
  • 子宫内膜腺癌
    • 直接蔓延
      • 最常见、最重要的转移途径；
  • 子宫颈浸润癌
    • 淋巴道转移
      • 最常见、最重要的转移途径；

十三、乳腺和内分泌疾病

• 一、乳腺癌
  • （一）分类和病理特点
    • 乳腺癌
      • 非浸润性癌
        • 导管内原位癌
          • 粉刺癌
            • 中心有坏死
              • 高级别
          • 非粉刺导管内癌
            • 中心无坏死
              • 低级别
          • 乳头Paget病导管内原位癌
        • 小叶原位癌
      • 浸润性癌
        • 浸润性导管癌（70-85%）
          • 乳腺癌最常见类型
        • 浸润性小叶癌
        • 特殊类型癌
          • 预后好于浸润性
          • 乳头Paget病伴导管浸润癌
            • 导管肿瘤蔓延到乳晕、乳头皮肤上，糜烂
          • 髓样癌
            • 间质中淋巴细胞多，没有纤维化，
            • 肿瘤C又大又不典型
          • 小管癌
            • 形成小管样结构
          • 粘液癌
            • 粘液细胞
    • 乳腺实质
      • 小叶、导管（更常见）
    • 正常乳腺
      • 胚系BRCA2突变、1q扩增、16q缺失、PIK3CA突变
        • 导管内癌
          • ER阳性；HER2阴性（占50-60%）
            • 管腔型
              • luminaA型
              • luminaB型
      • 胚系TP53突变，HER2扩增
        • 导管内癌
          • HER2阳性（占20%）
            • HER2过度表达型
      • 胚系BRCA1突变、TP53突变、胚系BRCA1失活
        • 导管内癌
          • ER阴性；HER2阴性（占50-60%）
            • 基底细胞型
              • 三阴性乳腺癌
      • 通常，把乳腺癌分为四种类型
        • luminal A型乳腺癌
          • luminal B型乳腺癌
        • Her-2过表达型乳腺癌
          • 三阴性乳腺癌。
      • 一般来说
        • luminalA型
          • 可以说是预后最好
          • 激素受体阳性
            • ∴有机会使用内分泌治疗
          • 此外Ki-67低表达
            • 提示着肿瘤C的增殖处在相对较低的水平
            • 这同样也意味着更好的预后
          • 一些早期的乳腺癌通过21基因检测后甚至
            • 可以免去化疗。
        • luminalB型
          • 相较于luminal A型来说预后更差
          • 其Her-2阳性和（或）Ki-67高表达
            • 提示不良预后
          • Her-2阳性的患者
            • 可以选择靶向治疗
          • 注意报告单上
            • “+”
              • 提示阴性而不是阳性
            • “++”
              • 需要进一步行FISH（基因探针技术）检查
            • “+++”
              • 提示阳性
          • Her-2过表达型
            • 失去了使用内分泌药物治疗的机会
            • 与此同时选择靶向治疗是重中之重。
    • 原位癌
      • 都没有突破基底膜
      • 导管内
        • 粉刺癌
          • 低分化
          • 肉眼
            • 乳腺中央部位常见
            • 切面可见扩张的导管，内含黄色坏死物质
          • 镜下
            • 癌细胞体积大，多形
            • 核仁明显，核分裂象可见
            • 细胞排列常呈实心团块；
            • 中央有大的坏死灶
        • 非粉刺型
          • 高分化
          • 肉眼
            • 无明显特征
          • 镜下
            • 癌细胞比粉刺癌细胞小，单形
            • 核仁不明显，核分裂象少见
            • 一般无坏死或仅有轻微坏死
            • 与粉刺癌相反
      • 小叶
        • 肉眼
          • 无明显特征
        • 镜下
          • 癌细胞局限于基底膜内
            • 充满轻度扩张的小叶腺泡，小叶结构存在；
    • 小叶癌特点
      • 双侧乳房容易发病，多中心受累，血道转移多见
    • 浸润
      • 导管癌
        • 肉眼
          • 外上象限常见
          • 界限不清
            • 切面沙砾感，灰白色，星状或蟹足状，
          • 可导致
            • 乳头下陷或橘皮样外观
        • 镜下
          • 癌细胞
            • 排列成巢状、团索状；
          • 肿瘤间质
            • 有纤维组织增生
          • 癌细胞在纤维间质内浸润生长
      • 小叶癌
        • 肉眼
          • 双侧多发
            • 切面呈橡皮样，色灰白柔韧，
          • 与周围组织无明确界限
        • 镜下
          • 癌细胞
            • 呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，
          • 或环形排列在正常导管周围
            • 列兵状排列
    • Paget 病 （湿疹样癌）
      • 肉眼
        • 乳头和乳晕渗出和浅表溃疡
          • 呈湿疹样改变
      • 镜下
        • 导管内癌（伴或不伴间质浸润）同时
        • 伴有乳头和乳晕内大并异形、胞质透明的肿瘤细胞
  • （二）扩散
    •  直接蔓延
      • 乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌等处
    •  淋巴道转移
      • 最常见，且最常向腋窝淋巴结转移
      • 同胃癌，结直肠癌
    •  血道转移：
      • 肺、骨、肝、脑
        • 外科：骨、肺、肝、脑
      • 躯干骨（脊柱、骨盆、肋骨），静脉丛丰富
      • lminal型：内分泌治疗敏感性
  • （三）分子亚型
    •  ER 和 PR（+）
      • 内分泌治疗
    •  HER2 表达（+）
      • 化疗及生物治疗
    •  三阴性乳腺癌
      • 化疗
        • 预后最差
• 二、弥漫性非毒性甲状腺肿
  • 体积大
    • 功能正常
      • 甲状腺肿
    • 功能亢进
      • 毒性甲状腺肿
  • 定义
    • 甲状腺素分泌不足、
      • 促甲状腺激素分泌增多，
    • 甲状腺滤泡上皮增生
      • 胶质堆积而引起的甲状腺肿大，但无甲亢。
  • 机制
    • 缺碘
      • 原料不足
        • 为了更好地从血中摄取碘以合成甲状腺素
      • 甲状腺体积和滤泡上皮细胞增大
        • 以更多地利用碘和摄取碘
      • 缺碘
        • 负反馈，
          • TSH（促甲状腺素）高
            • 甲状腺增生肥大
    • 或甲状腺素相对缺乏
      • 妊娠期、青春期（需求大）
        • TSH高
          • 肿大
    • 甲状腺合成分泌功能缺陷，缺少甲状腺素
      • TSH高
        • 肿大
  • 增生期 （弥漫性增生性甲状腺肿）
    • 肉眼
      • 弥漫对称中度肿大，表面光滑
    • 镜下
      • 1.滤泡上皮增生肥大，呈立方或柱状
        • 在TSH的作用下
      • 伴小滤泡或小假乳头形成；
      • 2.胶质较少；
        • ∵原料缺乏，胶质被吸收
      • 3.间质充血。
        • 高功能状态下的反应
  • 胶质贮积期 （弥漫性胶样甲状腺肿）
    • 肉眼
      • 弥漫对称显著增大，表面光滑，
        • 切面呈半透明胶冻状
    • 镜下
      • 大部分滤泡大量胶质贮积，
      • 上皮复旧、变扁平 ，泡腔高度扩大
        • 功能减低，摄取碘下降，胶质蓄积
  • 结节期 （结节性甲状腺肿）
    • 肉眼
      • 不对称结节状增大，结节大小不一、
      • 边界清楚、多无明显包膜
        • ∵是融合结节非增生结节
    • 镜下
      • 1.部分滤泡上皮
        • 柱状或乳头状增生，小滤泡形成；
      • 2.部分上皮
        • 复旧或萎缩，胶质贮积；
      • 3.间质
        • 纤维组织增生、间隔包绕
        • 形成大小不一结节状病灶。
      • 高功能低功能同在，结节状病灶
• 三、甲亢和甲减
  • 弥漫性毒性甲状腺肿 （甲亢、Graves 病、 Basedown 病）
    • TSH激动性抗体阳性，刺激甲状腺疯狂工作
    • 肉眼
      • 甲状腺弥漫对称性肿大，血管充血，胶质少，
      • 棕红色，质如肌肉
    • 镜下
      • 滤泡上皮增生呈高柱状；
      • 滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现
        • 吸收空泡；
      • 间质
        • 血管丰富、充血，
      • 淋巴组织增生
        • ∵是自身抗体病
    • 临床特点
      • 多见于女性，甲状腺肿大，
      • 基础代谢率和神经兴奋性升高，
        • T3、T4 高
  • 甲状腺 功能低 下
    • 克汀病（呆 小病）
      • 肉眼
        • -
      • 镜下
        • -
      • 临床特点
        • 大脑发育不全、智力低下、表情痴呆、愚钝颜貌，
        • 骨形成及成熟障碍，四肢短小，形成侏儒
    • 粘液水肿
      • 肉眼
        • 组织间质内出现大量类黏液(氨基多糖)积聚
      • 镜下
        • 间质疏松，HE 染色为蓝色的胶状液体
      • 临床特点
        • 怕冷、嗜睡、月经周期不规律，
        • 动作、说话及思维减慢，
        • 皮肤发凉、粗糙及非凹陷性水肿
• 四、甲状腺炎
  • 甲状腺
    • 血供丰富，封闭环境
      • 一般不会细菌感染
    • ∴急性化脓性炎少见
  • 亚急性甲状腺炎
    • 疼痛，有粘连
      • 肉芽肿性甲状腺炎
    • 别名
      • 肉芽肿性甲状腺炎
    • 机制
      • 胶质释放出来后形成异物
        • 单核巨噬细胞要清除它吞噬它
      • 形成本质是一种无菌性肉芽肿性炎
    • 病因
      • 病毒感染
    • 肉眼
      • 甲状腺增大呈不均匀结节状，橡皮样；
      • 切面病变呈灰白或淡黄色，可见坏死或疤痕，
      • 常与周围组织有粘连
    • 镜下
      • 肉芽肿形成
        • 似结核结节，但无干酪样坏死；
      • PS
        • 血吸虫病（里面是虫卵）、该病(胶质)、结核（干酪样坏死）
          • 里面不一样
        • 其他的同结核
          • 周边
            • 单核巨噬细胞
          • 外围
            • 纤维组织包裹，散在淋巴细胞浆细胞浸润
      • 炎细胞浸润
    • 胶质恢复后，预后可
  • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
    • 无痛，无粘连
      • 桥本甲状腺炎
    • 别名
      • 桥本甲状腺炎
    • 病因
      • 自身免疫性疾病
        • 器官特异性免疫性疾病：只攻击甲状腺
          • vsSLE：全身
    • 肉眼
      • 甲状腺弥漫性对称性肿大，
        • 质较韧，
      • 切面呈分叶状，色灰白灰黄
        • 与周围组织无粘连
    • 镜下
      • 甲状腺滤泡
        • 有破坏、萎缩
      • 大量
        • 淋巴细胞浸润并形成淋巴滤泡，
          • 自身免疫病
      • 纤维组织增生
        • ∵实质细胞减少
    • 后期可以甲减（∵自身免疫不能停止）
  • 纤维性甲状腺炎
    • 慢性木样甲状腺炎
    • 别名
      • 慢性木样甲状腺炎
        • 不明原因纤维组织特别多，硬
    • 病因
      • 病因不明，罕见
    • 肉眼
      • 甲状腺中度肿大，病变呈结节状质
      • 硬似木样，与周围组织粘连，切面灰白，
      • 常与周围组织有粘连
    • 镜下
      • 甲状腺滤泡萎缩，小叶结构消失；
      • 大量纤维组织增生、玻璃样变
      • 淋巴细胞浸润，但无淋巴滤泡
  • 比较
    • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
      • vs纤维性甲状腺炎
        • 轻重不一样
    • 累及范围
      • 局限于甲状腺内，不粘连
      • 向周围组织蔓延，引起粘连
    • 淋巴细胞浸润
      • 多，形成淋巴滤泡
      • 少，不形成淋巴滤泡
    • 纤维组织增生
      • 有
      • 显著纤维化，玻璃样变
• 五、甲状腺肿瘤
  • （一）甲状腺腺瘤
    • 定义
      • 起源于甲状腺滤泡上皮细胞的良性肿瘤
        • 中青年女性多见
    • 肉眼
      • 多单发，圆或类圆形， 有完整的包膜，
        • ∵甲状腺增殖引起肿块，非融合
      • 常压迫周围组织，切面多为实性，
        • 边界清
      • 色暗红或棕黄，可见出血、囊性变、钙化和纤维化
    • 镜下
      • 单纯型腺瘤
        • 大小较一致的小滤泡构成
          • 滤泡由单层小立方上皮围绕，内含有胶质
      • 胶样型腺瘤
        • 大滤泡或大小不一滤泡构成，滤泡内充满胶质
      • 胎儿型腺瘤
        • 小型滤泡构成，似胎儿甲状腺组织
          • 间质水肿、黏液样
      • 胚胎型腺瘤
        • 细胞小，大小一致，不形成滤泡样结构，无胶质
      • 嗜酸细胞型腺瘤
        • 瘤细胞胞质嗜酸性，内含嗜酸性颗粒
      • 非典型腺瘤
        • 癌细胞轻度非典增生，巢片状，很少形成滤泡
        • 间质少，无包膜，但不浸润
          • 一旦浸润，就属于癌
  • （二）甲状腺癌
    • 乳头状癌
      • 好发年龄
        • 青少年
          • 最常见
      • 肉眼
        • 肿瘤呈圆形，可有囊形成，
        • 囊内可见乳头（乳头状囊腺癌）
        • 常伴出血、坏死、纤维化和钙化
      • 镜下
        • 乳头样结构
        • 间质内见
          • 同心圆状的钙化小体（砂粒体），
          • 营养不良性钙化
        • 癌细胞核
          • 呈透明或毛玻璃状（核质少），
        • 有浸润现象
      • 临床特点
        • 早期易淋巴结转移，肿瘤生长慢，
        • 恶性程度较低，预后较好
    • 滤泡癌
      • 分化型癌
      • 好发年龄
        • 40 岁以上
          • 中年以上
        • vs乳头状：越小越容易
      • 肉眼
        • 结节状，包膜不完整，
        • 境界较清，切面灰白、质软
      • 镜下
        • 分化好的似腺瘤；
        • 主要靠是否有胞膜和血管浸润鉴别
        • 分化差的呈实性巢片状，
        • 滤泡少而不完整
      • 临床特点
        • 早期易血道转移，
        • vs乳头状：淋巴道，∴预后差
        • 恶性程度较乳头状癌高，预后差
    • 前两个
      • 起源于滤泡上皮细胞
    • 未分化癌
      • 好发年龄
        • 50 岁以上
          • 老年人
      • 肉眼
        • 肿块较大，无包膜，广泛浸润、破坏，
        • 常有出血、坏死
      • 镜下
        • 癌细胞分化差，核分裂像多
      • 临床特点
        • 生长快，早期浸润和转移，
        • 恶性程度高，预后差
      • 起源于
        • 滤泡旁细胞
      • 梭形/小细胞/巨细胞/混合细胞型
    • 髓样癌
      • 神经内分泌肿瘤
      • 好发年龄
        • 40～60 岁
      • 肉眼
        • 单发或多发，可有假包膜，
        • 切面灰白或黄褐色，质实而软
      • 镜下
        • 起源于 C 细胞，间质内常有淀粉样物质沉着
      • 临床特点
        • 多数肿瘤分泌降钙素，
        • 产生严重腹泻和低血钙症
• 六、糖尿病
  • 定义
    • 一种体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞
    • 对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的
    • 缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱
      • 的一种慢性疾病
  • 分型
    • 胰岛素依赖性
      • Ⅰ型或幼年型（10%）
      • 胰岛素绝对不足
    • 非胰岛素依赖性
      • Ⅱ型或成年型（90%）
      • 胰岛素相对不足，胰岛素抵抗
  • 病变特点
    • 高血糖导致血管病变
  • 病理变化
    • 胰岛病变
      • 胰岛 B 细胞颗粒脱失、变性、坏死
      • I型典型
    • 血管病变
      • 广泛动脉壁
        • 内皮细胞增生、基底膜增厚、玻璃样变；
      • 大中动脉
        • 有动脉粥样硬化或中层钙化。
    • 肾脏病变
      • 早期肾脏体积增大，后期入球、出球小动脉硬化、毛细血管玻璃样变导致弥漫性肾小球硬化
    • 视网膜病变
      • 微小动脉瘤，继发渗出、水肿、出血
    • 神经系统病变
      • 缺血性损伤
• 七、胰岛细胞瘤
  • 定义
    • 发生在胰岛细胞的肿瘤
  • 类型
    • 胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤、胰多肽瘤
  • 性质
    • 良恶性均有
  • 好发部位
    • 胰腺

十四、传染病和寄生虫病

• 一、结核病
  • 概述
    • 定义
      • 由结核杆菌
        • 引起
          • 慢性肉芽肿性疾病
    • 病原体
      • 结核分枝杆菌（抗酸杆菌）；
        • 对人致病
          • 人型、牛型
    • 主要免疫细胞
      • 淋巴C
        • IV型超敏反应为主：
          • 淋巴C经过一定时间达到免疫高峰
          • 迟发型
      • 单核巨噬C
        • 抗原提呈C
          • 将抗原提呈给淋巴C，激活淋巴C
        • 本身
          • 吞噬结核分枝杆菌
        • but
          • 有时破坏效果不好
          • 反而导致该细菌随着单核巨噬C经过进行播散
    • 传染源
      • 排菌的患者，特别是
        • 空洞型结核病的患者
    • 传播途径
      • 呼吸道
        • 消化道、 皮肤伤口
    • 结核本质还是炎症
      • but，一般不是以中性粒为主的急性炎症反应
      • 而是
        • 以淋巴细胞为主的慢性炎症反应
      • 免疫过度时
        • 会产生坏死
          • （∵免疫细胞会杀伤靶器官）
        • 变质
          • 即变态免疫反应→产生大量坏死组织
            • ∴慢性炎症的根本启动因素
          • 在超敏反应介导下
            • 坏死表现（变质表现），比较明显
            • 变质主要表现为
              • 特殊类型：干酪性坏死
                • 该细菌内脂类物质比较多。∴奶酪样表现
        • 渗出
          • 此时也有渗出表现：
            • 一般为浆液性或纤维素性炎，没有化脓性
        • 增生
          • 单核巨噬细胞、淋巴细胞包裹干酪样坏死
            • 单核巨噬细胞功能特化，形成类上皮细胞
          • 同时该细胞也可融合形成多个核的细胞→朗罕氏巨细胞（朗格汉斯巨细胞）
            • 形成一个边界清楚的病灶
          • 肉芽肿性炎（结核结节）
            • 此时已经为增生
    • 基本病理
      • （变质）坏死
        • 干酪样坏死：
        • 镜下
          • 红染无结构的颗粒状物，
          • 坏死物中有结核杆菌
            • 免疫力下降，可以释放出来，形成继发性结核or结核复发
        • 结局
          • 小坏死→纤维化→瘢痕
          • 大片坏死→纤维化、钙化→瘢痕溶解播散
            • 营养不良性钙化
      • 渗出
        • 只要对机体有损伤，损伤足够强，机体自然会启动渗出反应来消除病变
        • 浆液性或纤维素性炎；
        • 好发于肺、浆膜、滑膜、脑膜后期；
        • 结局
          • 结局都有两个方向
          • 吸收→ 痊愈；
          • 转变为以增生为主或以坏死为主的病变
      • 增生
        • 修复
        • 结核结节（结核性肉芽肿）：
        • 干酪样坏死
        • +上皮样细胞及Langhans 巨细胞
        • +淋巴细胞及增生的纤维母细胞
        • 结局
          • 纤维化→瘢痕
          • 溶解播散
      • 机体免疫状态和细菌状态可以呈现不同病理表现
        • 免疫力差，细菌毒性强，量大
          • 渗出为主，没有足够免疫C对抗，浆液性、纤维
        • 过度免疫（变态反应），不论细菌怎样
          • 以坏死为主，损伤越多
        • 免疫力好，细菌少，毒理弱
          • 以增生为主
• 二、肺结核病
  • （一）原发性肺结核
    • 原发性肺结核
      • vs继发性肺结核
    • 定义
      • 第一次感染结核杆菌
        • 再次感染结核杆菌
    • 好发年龄
      • 儿童
        • 成人
    • 发病机制
      • 机体第一次接触结核杆菌，免疫反应不强烈
        • 强烈变态反应， 坏死及肉芽肿常见
          • 已经有特异免疫能力
    • 好发部位
      • 上叶下部或下叶上部近胸膜处
        • ∵临近主支气管，容易接触该菌
        • 肺尖部
          • 位置高，血流不好，免疫力低
    • 病变性质
      • 渗出和坏死为主
        • 肉芽肿形成和坏死
    • 病理特点
      • 原发综合征 ：
      • 肺的原发病灶+结核性淋巴管炎+肺门淋巴结结核
        • 原发灶就会经淋巴管引流，至肺门淋巴结，哑铃状
      • vs
        • 根据患者免疫力及细菌致病力，
        • 多样化，新旧病变交替
    • X 线
      • 哑铃状阴影
        • 多样化
    • 播散方式
      • 淋巴道或血道
        • 支气管或血道
          • ∵再次接触，血管、淋巴管内有免疫细胞，很难从这两条
    • 注：原发
      • 此时第一次感染，淋巴管、血管抗体
        • 循环系统中没有特异免疫C
      • 细菌从
        • 血管
          • 肺动脉入血
            • 肺内广泛播散，弥漫性粟粒性肺结核；
          • 肺静脉入血
            • 全身播散，全身粟粒性肺结核
        • 淋巴管
          • 原发综合征
    • 临床特点
      • 起病隐匿，95%自愈，少数（免疫差）血道播散形成
      • 肺或全身性粟粒性肺结核
      • vs
        • 临床症状明显，需要治疗，表现多样化
  • （二）继发性肺结核
    • 局灶型肺结核
      • 免疫较，增生为主
      • 好发部位
        • 肺尖
      • 病理特点
        • 单个或多个结节状，直径 0.5-1cm；
        • 以增生为主，中央为干酪样坏死
      • 临床特点
        • 无临床症状
          • 属无活动性肺结核
            • ∵机体已经包裹限制了
    • 浸润型肺结核
      • 或直接感染；或局灶，免疫下降，导致
      • 好发部位
        • 肺尖
      • 病理特点
        • 病变以渗出为主
          • 浆液性，浆液纤维
        • 中央有干酪样坏死病灶周围炎
      • 临床特点
        • 最常见，活动性肺结核，
        • X线锁骨下边缘模糊云絮状阴影，
          • 肺尖投影处
        • 溶解播散可引起
          • 干酪性肺炎
    • 浸润型肺结核
      • 免疫继续下降
        • 转慢性
      • 经气道急性播散
        • 干酪性肺炎
          • 大量渗出
    • 慢性纤维空洞型肺结核
      • 好发部位
        • 肺上叶
      • 病理特点
        • 一个或多个厚壁空洞，洞壁分三层内层：
          • 空洞
        • 最内层
          • 干酪样坏死（含大量结核杆菌）
        • +中层
          • 结核性肉芽组织
        • +外层
          • 纤维结缔组织
        • 同侧或对侧肺下叶可见许多
          • 慢性
          • 新旧不一，大小不等病变类型不同的病灶
          • 愈往下愈新鲜
        • 后期
          • 纤维
          • 肺组织纤维化，胸膜增厚
      • 临床特点
        • 开放性肺结核
          • 极易播散，隔离
        • 小空洞
          • 机化，收缩而闭塞
        • 大空洞
          • 开放性愈合
        • 可继发肺心病
    • 干酪性肺炎
      • 好发部位
        • 全肺
      • 病理特点
        • 镜下大片干酪样坏死
        • 肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物
      • 临床特点
        • 由浸润性肺结核或急慢性空洞播散而来，
          • 病情危重
    • 结核球
      • 好发部位
        • 肺上叶
      • 病理特点
        • 孤立的有纤维包裹的境界分明的
          • 球形干酪样坏死灶
      • 临床特点
        • 药物治疗效果不佳，常需手术治疗
    • 结核性胸膜炎
      • 好发部位
        • 胸膜腔
      • 病理特点
        • 湿性结核性胸膜炎
          • 渗出为主，浆液性纤维素性炎
        • 干性结核性胸膜炎
          • 增生性改变为主，胸腔积液少见，胸膜粘连重
      • 临床特点
        • 湿性胸膜炎
          • 量少
            • 可吸收；
          • 量多
            • 则机化为局限性增生性病灶。
        • 干性胸膜炎
          • 通过纤维化愈合胸膜增厚粘连
  • （三）肺外结核病
    • 肠结核病
      • 原发性
        • 播散途径
          • 饮用含结核杆菌的牛奶或乳制品
        • 病理特点
          • 肠原发综合征 ：
          • 肠的原发性结核性溃疡+结核性淋巴管炎+肠系膜淋巴结炎
        • 临床特点
          • 容易瘢痕形成
            • 导致肠腔狭窄
      • 继发性
        • 播散途径
          • 活动性空洞型肺结核病，
            • 反复咽下含菌痰
        • 病理特点
          • 溃疡型（坏死）
            • 溃疡与肠长轴垂直，底部干酪样坏死，
              • 环形受累vs肠伤寒：纵型
            • 坏死下为结核性肉芽组织
          • 增生型
            • 肠壁可见大量结核性肉芽肿以及纤维组织增生
        • 临床特点
          • 病变位于回盲部
            • 淋巴管丰富，容易
            • 肠壁肥厚，肠腔狭窄
    • 结核性腹膜炎
      • 播散途径
        • 腹腔内结核直接
          • 蔓延为主
      • 病理特点
        • 干性、湿性腹膜炎
      • 临床特点
        • 多由溃疡型肠
          • 结核发展而来
    • 结核性脑膜炎
      • 播散途径
        • 血道播散
      • 病理特点
        • 肉眼
          • 蛛网膜下腔内有大量灰黄色混浊的胶冻样渗出物
        • 镜下
          • 渗出，干酪样坏死，典型结核结节少见
      • 临床特点
        • 儿童多见
          • 脑底，视交叉
    • 泌尿生 殖系统 结核病
      • 肾结核
        • 播散途径
          • 肺结核病的血道播散
        • 病理特点
          • 多为单侧，起始于肾皮、髓交界处或肾锥体乳头
        • 临床特点
          • 最常见于 20-40 岁
            • 男性
      • 膀胱结核
        • 播散途径
          • 肾结核经
            • 尿路播散
        • 病理特点
          • 膀胱三角区溃疡、纤维组织增生
          • →对侧输尿管口狭窄
            • 膀胱挛缩，一侧狭窄
          • →肾盂积水→肾功能丧失
        • 临床特点
          • 最常见于 20-40 岁
            • 男性
    • 骨结核病
      • 播散途径
        • 血源播散
      • 病理特点
        • 干酪样坏死型
          • 坏死和死骨
            • 冷脓肿（无红、热）；
        • 增生型：少见
      • 临床特点
        • 脊椎结核最常见，腰椎
          • 静脉丛发达
        • T10 至 L2 结核后突
          • 畸形，冷脓肿
    • 淋巴结结核病
      • 播散途径
        • 淋巴道播散
      • 病理特点
        • 结核结节形成和干酪样坏死
          • 淋巴结肿大并融合粘连，形成包块
      • 临床特点
        • 儿童及青年多见，
          • 颈部、支气管、肠系膜淋巴结常见
• 三、流脑、乙脑
  • 流行性脑脊髓膜炎
    • 本质：细菌感染
    • 流行性乙型脑炎
      • 本质：病毒感染
  • 病原体
    • 脑膜炎双球菌
      • 标注
        • 乙型脑炎病毒
  • 播散方式
    • 上呼吸道感染期
    • →败血症期：皮肤、粘膜出现瘀点（斑）
    • →脑膜炎症期（细菌在此期定植）
    • 蚊子是传播媒介→病毒血症
    • →侵入中枢神经系统→神经细胞表面抗原（+）
    • →细胞和体液免疫→神经细胞损伤
  • 性质部位
    • 蛛网膜下腔化脓性炎
      • 儿童多见
    • 脑脊髓实质变质性炎，儿童多见
  • 肉眼
    • 脑脊膜血管高度扩张充血；
    • 蛛网膜下腔充满灰黄色的脓性渗出物
    • 软脑膜充血；脑水肿
      • 脑回变宽，脑沟窄而浅；切面：
    • 粟粒或针尖大小的半透明软化灶
      • 液化性坏死
  • 镜下
    • 脑膜血管高度扩张充血
      • 蛛网膜下腔增宽
    • 有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出
      • 和少量单核细胞、淋巴细胞浸润
    • 神经细胞变性坏死
      • 细胞，微观表现
      • 尼氏小体消失
      • 卫星现象
        • 一个神经元由5个或以上少突胶质C围绕
      • 噬神经细胞现象
        • 小胶质C巨噬C吞噬坏死神经元
    • 筛网状软化灶形成（特征性）
      • 组织学表现
    • 变质
    • 胶质细胞增生
      • 增生
    • 血管周围淋巴细胞套
      • 渗出
  • 临床特点
    • 脑膜刺激症状；
      • 颅内压升高症状；
        • 高烧
    • 脑脊液的改变
      • 浑浊或脓性、脓细胞多、
        • 蛋白含量高、糖减少、细菌培养（+）
    • 脑水肿，颅内压升高；
      • 肌张力增强，腱反射亢进，
    • 抽搐、痉挛等上运动神经元损害；脑疝
• 四、伤寒
  • 机制简述
    • 传染源
      • （伤寒患者、带菌者）
      • 伤寒杆菌（粪便、尿）
        • 污染的食物和水
    • 胃
      • 细菌
        • 数量多，逃过胃液杀伤
    • →小肠淋巴组织（巨噬细胞吞噬）
    • →菌血症，毒血症
      • 第一次入血
      • 高烧
      • 缓脉（毒素损伤心肌）
      • 玫瑰疹（损伤粘膜）
      • 肝脾肿大，淋巴结肿大
        • ∵主要靠单核巨噬细胞清除
        • 而这些细胞以在肝脾中最多，一旦增生，迅速肿大
    • 定植在胆囊中
      • 随着胆汁第二次进入血液
      • 该菌嗜碱，不破坏胆囊
    • →败血症，淋巴组织肿胀（第1周）
    • →肠壁淋巴组织坏死和溃疡（第2-3周）
    • →痊愈（第4周）
    • 注
      • 主要感染部位为淋巴比较丰富的区域
        • 小肠末段
      • 小肠上段，空场吸收作用比较强
        • 回盲肠，免疫作用增强
      • 集合淋巴结
        • 肠粘膜上长条状淋巴结
          • 细菌入路，感染
      • 淋巴小结
        • 肠粘膜上点状淋巴结
    • 注
      • 随着胆汁第二次进入血液
      • 机体出现特异性免疫
        • 免疫增强，肠道末端
          • 集合淋巴管、淋巴小结出现过度免疫
        • ①过度炎症反应
          • 肿胀
        • ②免疫损伤重，坏死组织多
          • 形成溃疡
            • 易穿孔出血
        • 不穿孔，出血
          • 形成瘢痕愈合
  • 肉芽肿性炎
    • 单核巨噬细胞增殖为主
  • 病原体
    • 伤寒杆菌
  • 病变部位
    • 全身单核巨噬细胞系统细胞的增生；
    • 回肠末端
      • 集合和孤立淋巴小结病变最突出
  • 病变性质
    • 急性增生性炎
      • 伤寒细胞
        • （巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、碎片细胞）
    • 形成伤寒小结
  • 分期
    • 髓样肿胀期
      • 第一周
        • 肉眼
          • 回肠下段淋巴组织明显肿胀
          • 其中以集合淋巴小结肿胀最为突出；
        • 镜下
          • 巨噬细胞增生，肉芽肿
            • 伤寒小结
    • 坏死期
      • 第二周
        • 肿胀的淋巴组织
          • 在中心部发生灶性坏死
        • 并逐渐融 合扩大，累及粘膜表层
    • 溃疡期
      • 第三周
        • 在集合淋巴小结发生的溃疡
          • 圆形、椭圆形
          • 溃疡最深
        • 其长轴与肠的长轴平行溃疡
          • vs与长轴垂直：肠结核
          • 孤立淋巴小结处的溃疡小而圆；
        • 深及粘膜下层，严重者深达肌层及浆膜层，可穿孔
          • 穿孔依次为：伤寒、克罗恩病、结核、菌痢）
        • 最易出现并发症
    • 愈合期
      • 第四周
        • 坏死完全脱落；
          • 肉芽组织；边缘的上皮再生
  • 临床特点
    • 持续高热、相对缓脉、脾大、
      • 皮肤玫瑰疹、中性粒和嗜酸性粒细胞减少
  • 其它病变
    • 单核巨噬细胞系统增生
      • 肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓肿大
      • 镜下可见伤寒肉芽肿和灶性坏死
    • 非单核巨噬细胞系统的器官损伤
      • 心肌
        • 颗粒变性，坏死
      • 肾脏
        • 肾小管上皮细胞增生，颗粒变性
      • 皮肤
        • 玫瑰疹
      • 肌肉
        • 凝固性坏死（蜡样变性）
      • 胆囊
        • 无明显病变
          • 伤寒杆菌可在胆汁中大量繁殖:带菌者
• 五、细菌性痢疾
  • 病原体
    • 痢疾杆菌 ；
      • 福氏菌，宋内氏菌，鲍氏菌
        • 志贺氏菌（内外毒素）
  • 传染源
    • 患者和带菌者；经粪-口传播途径
  • 病变部位
    • 大肠，以
      • 乙状结肠和直肠为重
        • 离肛门近，∴里急后重
      • vs肠结核：回盲部
        • 伤寒
          • 小肠末段
  • 分型
    • 急性细菌性痢疾 ；
      • 慢性细菌性痢疾 ；
        • 中毒性细菌性痢疾
  • 病理特征
    • 病变比较表浅，以粘膜为主
      • 本质：渗出性炎，粘膜纤维素炎
    • 1.假膜性炎
      • 肉眼
        • 假膜一般呈灰白色
          • 先出现于粘膜皱襞的顶部
        • 呈“糠皮状”，随着病变扩展可融合成片
      • 镜下
        • 纤维素+坏死组织+中性粒细胞、红细胞和细菌
    • 2.溃疡形成
      • 形成大小不等、形状不一、
        • 表浅的“地图样”溃疡
          • 极少穿孔（vs伤寒）
      • 临床特点
        • 腹痛、腹泻、里急后重；
        • 初期：稀便混有粘液，随后为粘液脓血便。
• 六、梅毒
  • 病原体
    • 梅毒螺旋体（苍白密螺旋体）
  • 机制
    • 梅毒螺旋体在血液中损伤小血管壁
      • 小血管逐渐闭塞，
    • ∴闭塞性动脉内膜炎
      • 动脉闭塞+动脉周围炎症
    • ∴血管病变基础上逐渐缺血坏死
      • 实质脏器凝固性坏死，持续产生
      • 慢性炎症细胞逐渐吞噬
    • ∴形成肉芽肿性炎
      • 即梅毒树胶样肿
    • 肉芽肿性炎（同结核，结核更彻底，干酪样）
  • 传染源
    • 梅毒患者为唯一的传染源；95%以上通过性交传播
  • 分型
    • 后天性梅毒：性交传播；先天性梅毒：母婴传播
  • 基本病理变化
    • 闭塞性动脉内膜炎
      • 小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，管壁增厚、血管腔狭窄闭塞
    • 小血管周围炎
      • 围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。
      • 大量浆细胞浸润
        • 是本病的病变特点之一
    • 梅毒树胶肿 （梅毒瘤）
      • 三期梅毒特征性病变
      • 本质为肉芽肿性炎
      • 肉眼
        • 灰白色，大小不一，质地韧有弹性，如树胶
      • 镜下
        • 中央为凝固性坏死（不彻底）
          • vs结核：干酪样坏死
        • +外周淋巴细胞和浆细胞（多）
        • +周围上皮样细胞和朗罕斯巨细胞较（少）
          • vs结核：多
        • +外围有致密的纤维组织；
        • 钙化少
          • vs结核：多
  • 后天性梅毒
    • 第一期梅毒
      • 3 周，硬性下疳
      • 镜下闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎
        • 皮损
    • 第二期梅毒
      • 下疳发生后 7-8 周，梅毒疹
      • 镜下典型血管周围炎，病灶内可见螺旋体
    • 传染性强
    • 第三期梅毒
      • 内脏梅毒
      • 感染后 4-5 年
        • 血管闭塞，树胶肿和瘢痕形成为特点
      • 心血管梅毒
        • 梅毒性主动脉炎
          • 一般不会造成狭窄
          • 外膜血管闭塞性内膜炎
        • 主动脉瘤
          • 弹力纤维破坏所致
        • 主动脉瓣关闭不全，左心室肥大扩张
      • 神经梅毒
        • 累及中枢神经和脑脊髓
          • 脊髓痨
      • 骨梅毒
        • 马鞍鼻
      • 传染性弱，晚期梅毒
• 七、尖锐湿疣
  • 病原体
    • 人乳头瘤病毒（主要是 HPV6 和 HPV11 型）
  • 好发部位
    • 男性
      • 阴茎冠状沟、龟头、系带、尿道口或肛门附近
    • 女性
      • 阴蒂、阴唇、会阴部、肛周
  • 传播途径
    • 主要通过性传播
      • 也可通过性接触途径间接感染。
  • 病理变化
    • 肉眼
      • 呈淡红或暗红色，质软，
      • 表面凸凹不平的疣状颗粒；
      • 较大时呈菜花状生长。
    • 镜下
      • 表皮角质层轻度增厚，
        • 几乎全为角化不全细胞，
      • 棘层肥厚，有乳头状瘤样增生；
      • 表皮浅层凹空细胞出现有助于诊断。
      • 真皮层
        • 毛细血管及淋巴管扩张，大量慢性炎细胞浸润。
      • 凹空细胞
        • 胞质空泡状，细胞边缘常残存带状胞质；
        • 核增大居中，圆形、椭圆形或不规则形，
        • 染色深，可见双核或多核。
  • 
• 八、血吸虫病
  • 病原体
    • 日本血吸虫（我国）
  • 病变部位
    • 结肠、肝脏、脾脏、肺脏、脑
  • 基本病理变化
    • 尾蚴
      • 尾蚴性皮炎；
        • 镜下见真皮充血、出血及水肿，
      • 起初有嗜中性及嗜酸性粒细胞浸润
    • 童虫
      • 引起血管炎和血管周围炎；
        • 以肺组织受损最为明显
      • 表现为肺组织充血、水肿、点状出血及白细胞浸润
    • 成虫
      • 死亡虫体周围组织坏死
        • 大量嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性脓肿
    • 虫卵
      • 急性虫卵结节
        • 主要沉着于乙状结肠壁、直肠壁和肝
      • 镜下
        • 中央 1～2 个成熟虫卵+放射状嗜酸性棒状体
          • +周围无结构的颗粒状坏死物质
        • 及大量嗜酸性粒细胞浸润，状似脓肿
          • 故称为嗜酸性脓肿
      • 慢性虫卵结节
        • 病灶内巨噬细胞变为类上皮细胞
          • 和少量异物巨细胞，
        • 病灶周围有淋巴细胞浸润和肉芽组织增生，
        • 形态上似结核样肉芽肿，故称为假结核结节
          • ,即慢性虫卵结节
  • 主要病变器官
    • 结肠直肠、乙状结肠和降结肠为著
      • 1.急性期
        • 引起急性虫卵结节形成
        • 肠黏膜充血水肿及灰黄色细颗粒状扁平隆起的病灶，
        • 边缘不规则的浅表溃疡
      • 2.慢性期
        • 肠壁增厚变硬、肠腔狭窄，甚至肠梗阻
    • 肝脏
      • 肝虫卵随门静脉血流到达肝汇管区
      • 形成急、慢性虫卵结节，导致血吸虫肝硬化，
      • 但不形成明显假小叶是其特点
      • 肉眼，肝表面不平滑，可见粗大的结节状隆起
• 总结