中医规培-中外：其他外科疾病

中医规培-中外：其他外科疾病 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医外科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 本节内容（冻疮、冻伤、破伤风、烧伤、胆石、肠痈、破伤风、痛风、毒蛇咬伤） 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中医内科学主页已经更新，由于技能考试会先考，所以中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-中外：其他外科疾病
  • 冻疮
  • 分度
    • I度
      • 红性冻疮
        • 损伤在表皮层
          • 局部皮肤红斑，水肿，发热，瘙痒
            • 愈后不留敷痕
    • Ⅱ度
      • 水疱性冻疮
        • 损伤达真皮层
          • 皮肤红肿更加显著，有水疱/大疱形成，疱内液体色黄
    • Ⅲ度
      • 腐蚀性冻疮
        • 损伤达全皮层或深及皮下组织，创面由苍白变黑褐色，皮肤触之冰冷
    • Ⅳ度
      • 坏死性冻疮
        • 损伤深达肌肉、骨骼。局部组织坏死
  • 外治法
    • I度、Ⅱ度冻疮
      • 云香精液/红灵酒/生姜辣椒育外擦
    • Ⅲ度、Ⅳ度冻疮
      • 有水疱或血疱
        • 用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖
      • 溃烂
        • 用湿润烧伤膏外涂/制成油纱条/红油膏掺八二丹
      • 腐脱新生
        • 用生肌药
  • 内治
    • 寒凝血瘀证
      • 温经散寒，养血通脉
        • 当归四逆汤/桂枝加当归汤
    • 寒盛阳衰证
      • 回阳救脱，散寒通脉
        • 四逆加人参汤/参附汤加味
    • 寒凝化热证
      • 清热解毒，活血止痛
        • 四妙勇安汤加味
    • 气虚血瘀证
      • 益气养血，祛瘀通脉
        • 人参养荣汤/八珍汤合桂枝汤
  • 冻伤
  • 临床表现
    • 局部性冻疮
      • 局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、渍烂，气候转暖后自愈，易复发。
    • 全身性冻伤
      • 体温下降，四肢僵硬，甚则阳气厥脱
  • 冻伤西医
    • ①急救和复温。
    • ②局部冻结伤的治疗。
    • ③一般的全身治疗
      • Ⅲ度以上局部冻伤常需全身治疗
      • 注射破伤风抗毒素/选用改善血循环的药物
      • /使用抗生素/高热量、高蛋白和多种维生素等。
    • ④全身性冻伤的治疗。
      • 复温后首先要防治休克和维护呼吸功能
  • 破伤风
  • 破伤风
    • 指皮肉破伤，风毒之邪乘虚侵入而引起的以
      • 全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐为特征的急性疾病。
    • 外伤所致者又称金创痉，产后发生者称产后痉，
      • 新生儿断脐所致者称小儿脐风或脐风撮口。
    • 临床上以外伤所致者最常见。
  • 特点
    • 皮肉破伤史
      • 有一定的潜伏期
    • 以发作时呈现全身或局部肌肉的强直性痉挛和阵发性抽搐为主要特征
    • 间歇期全身肌肉仍持续性紧张收缩。
      • 可伴有发热，但神志始终清楚，多因并发症而死亡。
  • 西医
    • ①消除毒素来源。
      • ②中和游离毒素。
        • ③控制和解除痉挛∶保持环境安静、镇静、解痉。
    • ④应用抗生素。
      • ⑤支持治疗。
        • ⑥保持呼吸道通畅
  • 烧伤
  • 烧伤
    • 是指由于热力、电能、化学物质、放射线等作用于人体
    • 而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。
    • 烧伤创面是一个立体型的损伤
    • 烧伤后创面由表入里有三个损伤带
    • 表层是坏死带；
      • 底层是充血带；
        • 两层之间是瘀滞带。
  • 烧伤面积的估计
    • 1.中国新九分法
      • 按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%
        • 构成100%的体表面积
      • 即
        • 头面颈部：
          • 1×9%；
        • 两上肢
          • 2×9%；
        • 躯干前后（包括外阴）
          • 3×9%；
        • 双下肢（包括臀部）
          • 5×9%＋1%，
        • 共为11×9%＋1%。
      • 九分1235，头面颈，双上肢，躯干前后，双下肢
    • 2.手掌法
      • 病人并指的掌面约占体表面积的1%。
  • 烧伤深度的鉴别
    • Ⅰ°
      • 又称红斑性烧伤。
        • 仅伤及表皮浅层。
          • 生发层健在，红斑，干燥无渗出，烧灼感，、
      • 3~7天痊愈，色素沉着
        • 脱屑，无瘢痕
          • 拔毛试验
            • 痛
    • 浅Ⅱ°
      • 又称水疱性烧伤。
        • 伤及表皮的生发层、真皮乳头层。
      • 局部红肿，水疱形成，创面红润、潮湿，疼痛明显。
      • 如无感染，1 ~2 周痊愈
        • 不留瘢痕
          • 拔毛试验
            • 痛
    • 深Ⅱ°
      • 又称水疱性烧伤。
        • 伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，
      • 也可有水疱，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。
      • 一般 3~4 周痊愈
        • 可遗留瘢痕
          • 拔毛试验
            • 微痛
    • Ⅲ°
      • 又称焦痂性烧伤。
        • 为全层皮肤烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼。
      • 创面无水疱，呈蜡白或焦黄色，甚至炭化，痛觉消失，
      • 局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，
        • 触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管
      • 3~4 周焦痂脱落
        • 须植皮修复，遗留瘢痕、畸形
          • 拔毛试验
            • 不痛且易拔出
  • 烧伤严重程度的判断
    • 轻度
      • 烧伤总面积在10% 以下的
        • 2 度烧伤
      • 小儿
        • 小于 5%
    • 中度
      • 烧伤总面积在 11%-30%
        • 或 3 度烧伤在 10% 以下
      • 小儿
        • 5%~15%
          • 或 3 度面积小于5%
    • 重度
      • 烧伤总面积在 31%-50%
        • 或 3 度烧伤在 11%-20%
      • 小儿
        • 15%~25%
          • 或 3 度面积在5%~10%
    • 特重度
      • 烧伤总面积超过 50%
        • 或 3 度烧伤超过 20%
      • 小儿
        • 总面积大于 25%
          • 或 3 度面积大于10%,
      • 并伴有休克 , 吸入性损伤
    • 此外
      • 如烧伤面积未达到以上标准但伴有休克；
      • 复合伤、合并伤或化学中毒；
      • 中、重度吸入性损伤；
      • 头、面、颈、手、会阴部烧伤等。
      • 四种情况之一者其严重程度增加一级。
    • 轻中重特重
      • 2度135；3度12轻度无
  • 西医治疗
    • 现场急救
    • 休克的防治
      • 严重烧伤多在烧伤后6～12小时发生休克
      • 特重度烧伤在伤后2小时即可发生。
      • 因烧伤早期发生的休克基本上是低血容量性休克
      • 故处理原则是尽快恢复血容量。
    • 全身性感染的防治
  • 外治
    • ①浅度烧伤
      • 防止感染，小面积创面用紫草油膏等。
    • ②较大面积的Ⅱ度烧伤
      • 抽出疱内液体，皮肤破损或水疱已破者剪去破损外皮，
      • 外用湿润烧伤膏。
    • ③深度烧伤
      • 小面积创面用紫草油膏等
      • 大面积深度创面应早期切痂、削痂植皮，或培植肉芽后植皮
  • 内治
    • 火毒伤津证
      • （相当于渗出休克期）
        • 清热解毒，益气养阴。
          • 白虎加人参汤
    • 火毒内陷证
      • （相当于全身性感染）
        • 清营凉血解毒。
          • 清营汤或犀角地黄汤加减。
    • 阴伤阳脱证
      • （相当于渗出休克期且出现休克）
        • 回阳救逆，益气护阴
          • 四逆汤、参附汤合生脉散加味。
    • 脾虚阴伤证
      • （疾病后期）
        • 补气健脾，益胃养阴
          • 益胃汤合参苓白术散加减。
    • 气血两虚证
      • （疾病后期）
        • 补气养血，兼清余毒
          • 托里消毒散加减。
  • 胆石症
  • 临表
    • 胆囊结石
      • 阵发性绞痛，可向右肩胛部放射。
    • 肝外胆管结石
      • 发作期间可表现Charcot三联征
      • 即腹痛、寒战高热和黄疸。上腹部及右上腹与压痛。
    • 肝内胆管结石
      • 急性发作时肝区疼痛，寒战发热，可有轻度黄疸，肝区有叩击痛。
  • 检查
    • 血常规
      • 急性发作期白细胞增高，中性粒细胞比例增高，
      • 多数病人白细胞增高的程度与合并感染的轻重相并行。
    • 肝功能
      • 胆石症反复发作可引起轻重不同的肝脏损害
      • 肝功能试验可发现异常，例如
      • 血清谷丙转氨酶（SGPT）、谷胺酰转酞酶（γ-GT）增高，血清胆红素增高。
    • 影像学检查
      • 胆道造影、B超、CT或MRI检查可见到胆囊或（和）胆管扩张和结石影像。
      • 其中B超方便易行，价格低廉，
        • 首选超声检查
  • 西医治疗
    • 排石疗法
      • 胆管结石直径＜1cm，胆管下端无狭窄；
      • 胆管或肝管多发小结石；
      • 手术后胆管残余结石；
      • 较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者。
    • 电针
      • 取石治疗
        • 手术
    • 溶石
      • 鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸（胆固醇结石）
    • 碎石
      • 症状性胆囊结石；
        • 阴性胆结石；
      • 口服胆囊造影检查显示胆囊功能正常；
      • 胆囊内直径0.5～2cm的单颗结石；
      • 或直径0.5～1cm的多发结石，但不能超过5颗结石；
      • 单发胆管阴性结石且定位准确。
  • 内治
    • 蕴热证（肝郁气滞）
      • 金铃子散合大柴胡汤加减。
    • 湿热证（肝胆湿热）
      • 茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
    • 热毒证（肝胆脓毒）
      • 茵陈蒿汤合黄连解毒汤加味。
    • 肝阴不足证
      • 滋阴柔肝，养血通络。
        • 一贯煎加减。
  • 肠痈（急慢性阑尾炎）
  • 西医病理
    • 1.急性单纯性
      • 炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。
      • 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。
    • 2.化脓性
      • 炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，
      • 浆膜充血严重，腹腔内有脓性渗出物。
    • 3.坏疽或穿孔性
      • 阑尾壁出现全层坏死，极易破溃穿孔，
      • 穿孔后感染扩散可引起弥漫性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。
    • 4.阑尾周围脓肿
      • 化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹
      • 脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。
  • 临表
    • 症
      • （1）转移性右下腹疼痛☆
      • （2）胃肠道症状。
      • （3）全身症状
        • 头晕、头痛、汗出、乏力等。
    • 征
      • （1）压痛
        • 右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。
      • （2）反跳痛。
      • （3）腹肌紧张。
      • （4）右下腹包块
        • 若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清且固定。
  • 检查
    • 结肠充气试验
      • 右下腹的疼痛为阳性
        • 提示阑尾炎的存在。
    • 腰大肌试验阳性
      • 提示炎性阑尾贴近腰大肌
        • 多见于盲肠后位阑尾炎。
    • 闭孔内肌试验阳性
      • 提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌
        • 为盆腔位阑尾炎。
    • 直肠指诊
      • 直肠右侧前上方有触痛
        • 提示炎性阑尾位置较低。
    • 经穴触诊
      • 阑尾穴可有压痛。
  • 鉴别
    • 1.胃十二指肠溃疡穿孔
      • 多有上消化道溃疡病史，突然上腹部剧痛并迅速波及全腹，
      • 腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失
      • X线检查常可发现膈下游离气体。
    • 2.急性胃肠炎
      • 多有饮食不洁史，肠鸣音亢进
      • 一般无腹膜刺激征，大便有脓细胞及未消化的食物。
    • 3.急性肠系膜淋巴结炎
      • 腹痛常与上呼吸道感染并发
      • 早期即可有高热、白细胞数增高
      • 但腹痛、压痛相对较轻且较广泛。
    • 4.右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎
      • 常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。
      • 胸部X线检查有鉴别意义。
    • 5.急性胆囊炎、胆石病
      • 右上腹持续性疼痛，墨菲氏征阳性。
    • 6.右侧输尿管结石
      • 突然剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，
      • 有肾区叩击痛，一般无发热。X线摄片常可发现阳性结石。
    • 7.异位妊娠破裂
      • 常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史，阴道后穹窿穿刺有血。
  • 西医治疗
    • 尽早手术，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。
    • 对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的
      • 急性化脓性或坏疽性阑尾炎
      • 行阑尾切除术＋腹腔引流;
    • 对阑尾周围脓肿＋扩散趋势
      • 可行脓肿切开引流。
    • 脓液多的阑尾周围脓肿
      • 药物治疗＋脓肿穿刺抽腋＋引流管
  • 内治
    • 瘀滞证
      • 行气活血，通腑泻热。
        • 大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
    • 湿热证
      • 通腑泻热，利湿解毒。
        • 复方大柴胡汤
    • 热毒证
      • 通腑排毒，养阴清热。
        • 大黄牡丹汤合透脓散加减。
  • 痛风
  • 概
    • 痛风是由于
      • 体内嘌呤代谢障碍、尿酸生成过多或和尿酸排泄减少，
    • 致血中尿酸浓度增高所引起的一组异质性疾病。
    • 特点
      • 高尿酸血症
        • 特征性急性关节炎反复发作
          • 关节滑液的血细胞内可找到尿酸钠结晶，
      • 痛风石形成
        • 严重者可导致关节活动障碍和畸形、泌尿系结石及痛风性肾病。
      • 发病年龄多见于40 岁以上的男性
        • 女性患者可在绝经后发作，发病率随年龄而增加。
  • 西医治疗
    • 在急性期应迅速控制痛风性关节炎的急性发作，
    • 慢性期应预防急性关节炎复发、纠正高尿酸血症、
    • 预防尿酸盐沉积造成关节破坏及肾脏损害，
    • 痛风石期宜手术剔除痛风石、提高生活质量。
  • 外治法
    • 消肿止痛膏/风火软膏
  • 内治
    • 湿热阻痹证
      • 清热除湿，活血通络
        • 四妙散+宣痹汤
    • 风寒湿痹证
      • 温经散寒，祛风化湿
        • 乌头汤
    • 痰瘀阻滞证
      • 活血化瘀，化痰通络
        • 身痛逐瘀汤
    • 肝肾阴虚证
      • 补益肝肾，通络止痛
        • 独活寄生汤
  • 毒蛇咬伤
  • 分类
    • 按所含毒素分类可分为三类
    • 神经毒蛇
      • 银环蛇、金环蛇、海蛇；
        • 风毒
    • 血循毒蛇
      • 尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇；
        • 火毒
    • 混合毒蛇
      • 眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。
        • 风火毒
  • 蛇毒的理化性质
    • 粘稠、透明或淡黄色液体。
    • 主要成分
      • 多种蛋白、毒酶和多肽的混合物。
    • 同科属蛇毒成分相似
    • 不稳定
      • 遇酸、碱、热易变性、破坏。
  • 临表
    • 神经毒
      • 银环蛇和金环蛇咬伤
      • 局部
        • 牙痕如针尖大小（‛ ‛）
          • 伤口无出血、红肿，不痛不痒，
            • 仅轻度麻木感。
      • 全身
        • 中毒症状发展快
          • 伤后 1 ～ 4h 内出现神经肌肉麻痹症状。
        • 头颈部→胸部呼吸肌、膈肌→四肢肌肉。
          • 反方向恢复。
    • 血循毒
      • 蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、烙铁头、竹叶青蛇咬伤
      • 局部
        • 伤口牙痕深大（）
          • 红肿明显、剧痛瘀斑、出血、渗血不止
      • 全身
        • 全身多个器官出血、溶血 DIC。急性肾功能衰竭。多脏器功能衰竭（MODS）
    • 混合毒
      • 眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤
      • 局部
        • 伤口两个牙痕（• •）
          • 红肿痛迅速向近心端蔓延。
        • 周围可见水疱、组织变黑、坏死、溃烂、溃疡。
          • 部分需截肢、截指。
      • 全身
        • ①神经毒
          • 眼镜蛇咬伤轻
            • 眼镜王蛇咬伤重，可于 0.5～2h 内出现呼吸停止、休克而死亡。
        • ②血循毒
          • 以心脏毒为主
            • 心率失常
  • 西医
    • 1.一般
      • 营养支持，维持水、电解质平衡，常规注射破伤风抗毒素。
    • 2.抗蛇毒血清的应用
      • 常用蝮蛇抗毒血清，必须先做皮试。同时配合糖皮质激素。
    • 3.危重病症的抢救
      • 防治多种器官的功能不全。
  • 内治
    • 风毒（神经毒）
      • 无红肿、痛微、麻木、嗜睡、神志模糊。
        • 活血通络，驱风解毒
          • 活血驱风解毒汤加减
    • 火毒（血液毒）
      • 肿痛重、坏死、内脏出血。
        • 泻火解毒，凉血活血
          • 龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。
    • 风火毒（混合毒）
      • 肿痛重+全身症状，严重者神志昏聩。
        • 清热解毒，凉血息风
          • 黄连解毒汤合五虎追风散加减
    • 蛇毒内陷证
      • 失治，误治后，出现高热、躁狂不安，痉厥抽搐；
      • 伤口由红肿突然转为紫黑、舌红绛，脉细数。
      • 清营凉血解毒
        • 清营汤
  • 外治
    • ①初起
      • 被毒蛇咬伤后应就地取材，尽快结扎。
    • ②溃后
      • 引流＋八二丹/九一丹＋金黄膏，
      • 待浓净后改用生肌玉红膏掺生肌散
  • 毒虫咬伤与毒蛇咬伤鉴别
    • 蜈蚣
      • 局部肿痛
        • 两牙痕呈楔形 ><,
          • 伤口无麻木
    • 蝎子
      • 局部痛麻
        • 常有流涎、流泪表现
    • 黄蜂
      • 局部肿痛
        • 伤口呈多个点状针刺样伤痕
    • 毒蜘蛛
      • 剧烈疼痛
        • 牙痕对称小弦弧状 ()
          • 伴肌痉挛