消化系统放射学

消化系统放射学，本章节的重点: (1)消化系统影像学检查技术的优选; (2) ⻝管和胃肠道的正常及基本病变的X线表现。难点:肝、胆、胰、脾的正常及基本病变的CT、 MRI表现。

消化系统放射学

• 重点及难点
  • 重点: (1)消化系统影像学检查技术的优选; (2) ⻝管和胃肠道的正常及基本病变的X线表现。
  • 难点:肝、胆、胰、脾的正常及基本病变的CT、 MRI表现。
• 消化道(⻝管及胃肠道)放射学
  • 检查技术
    • X线检查:腹部平片
      • 缺乏腹部脏器间天然对比 应用有限，仅适用胃肠道穿孔、肠梗阻、尿路结石等急腹症检查
      • 胃肠道穿孔:膈下游离积气 (膈下新月形透亮影)
      • 肠梗阻：气液平
      • 肾结石：肾区高密度影
    • 消化道钡餐造影:最广泛和最基本的检查方法
      • ⻝管和胃肠道属于空腔脏器 胃肠道疾病首选影像检查 对比剂:医用硫酸钡(钡的原子序数高，不易被X 线穿透) 禁忌症:胃肠道穿孔、肠梗阻(改用碘水)
      • 造影方法
        • 气钡双对比造影： 采用气体和钡剂共同在胃肠道腔内形成影像的技术。硫酸钡充填⻝管、胃肠道内腔时，可与周围组织形成明显对比，若同时用气体扩张内腔，则形成气钡双重对比，能清楚勾画出⻝管、胃肠道内腔和内壁结构细节
      • 造影前准备: 上消化道造影需禁⻝、禁饮 结肠钡灌肠需口服缓泻剂以清洁肠道
      • 黏膜相(Mucous phase): 显示黏膜皱襞轮廓、结构及黏膜面的细微结构和微小异常 （黑色是黏膜，白色是黏膜间沟）
      • 充盈相(Filling phase): 显示胃肠道的形态、轮廓、蠕动、龛影、充盈缺损等病变
      • 造影方法 1.⻝管吞钡造影 2.上消化道钡剂造影 3.小肠钡剂造影 （雪花状，羽毛状） 4.结肠气钡灌肠双对比造影
    • CT
      • 常规CT平扫与CT增强扫描
        • 消化道壁本身的改变 管腔外的异常 周围器官结构的继发性改变
      • CT小肠成像(CTE) 患者于检查前1天需清洁肠道 口服大剂量等渗甘露醇溶液扩张小肠、结肠后扫描
      • CT仿真结肠内镜检查(CTC） 经肛管注入足量气体➡️CT横断面薄层扫描➡️计算器三维成像后处理➡️获得仿真内镜图像 优：痛苦小 缺：不能取活检
    • MRI
      • 软组织分辨率高，无辐射，多参数多序列成像 应用:直肠癌分期与肠道炎症性疾病的诊断
      • MR小肠成像(MRE)： 口服甘露醇 诊断炎性肠病eg：克罗恩病
  • 消化道正常影像征象
    • 观察内容 器官:位置、动度 管壁:柔韧性、厚度 管腔:大小、舒缩度、钡剂通畅度 黏膜:走行、光滑度、连续性、宽度
    • 食管
      • 右前斜位为最佳观察体位 。管腔宽度:2-3cm
      • 黏膜皱襞:数条纵行相互平行、连续的纤细条纹状影
      • 2个生理性狭窄： ⻝管入口C7 膈⻝管裂孔处
      • 3个压迹 主动脉弓压迹 左主支气管压迹 左心房压迹
      • ⻝管CT表现: 横断面图像上呈圆形软组织影， 位于胸椎及降主动脉前方，管壁厚度约3mm。
    • 胃
      • 钡餐造影
        • 分区: 胃底、胃体、胃窦 胃小弯、胃大弯、胃⻆、贲⻔、幽⻔
        • 胃黏膜皱襞 在胃小弯：与胃小弯平行
        • 气钡双对比造影
          • 胃小区(gastric area):正常胃小区呈大小为1-3mm的网格状结构，呈圆形或类圆形 （黑色）
          • 胃小沟(gastric groove):呈粗细和密度均匀的细线，宽约1mm，多出现在胃窦区 （白色）
          • 胃的微皱壁
        • 胃蠕动:为肌肉收缩运动，由胃体上部开始，有节律地向幽⻔推进，波形逐渐加深，可同时⻅到2-3个蠕动波
        • 胃排空时间:2—4小时
      • CT表现
        • 胃壁分三层: 内层:强化的黏膜层 中层:黏膜下层(低密度) 外层:强化的肌层和浆膜层
        • 正常胃壁厚度: 2-5mm， 收缩状态 (<10mm)。
    • 十二指肠
      • 钡餐检查
        • 形状(C字形)，分部(球部、降部、水平部、升部) 轮廓:光滑整⻬ 粘膜皱襞:羽毛状
      • CT 表现
    • 小肠
      • 钡餐造影
        • 分布: 空肠:左中上腹 回肠:右下腹和盆腔
        • 黏膜皱襞: 空肠: 羽毛状 回肠: 光滑管状 从空肠到回肠，黏膜皱襞逐渐减少
        • 蠕动: 空肠:活跃，通常可⻅黏膜相 回肠:蠕动弱且缓慢，通常⻅充盈相
        • 排空时间:7—9 小时
      • CT表现 充盈良好:小肠壁厚<3mm
    • 结肠
      • 钡餐造影
        • 结肠袋:向两侧对称的袋状突出。
        • 半月皱襞: 为结肠袋间的不全性间隔，呈条索状自肠壁一侧垂直伸向肠腔， 游离端呈杵状。
        • 排空时间:24—48小时
      • CT表现 正常结肠壁厚度1-3mm
  • 消化道基本病变影像征象
    • 钡餐造影异常表现
      • 管腔的改变
        • 管腔狭窄(Narrowing): 超过正常限度的管腔持续性缩小(炎性、癌性、外压型、痉挛性)。
        • 管腔扩张(Distention): 超过正常限度的管腔持续性扩大。
      • 轮廓的改变
        • 充盈缺损(Filling defect): 是指钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的表现，为腔壁局限性肿块向腔内突出，造成局部钡剂不能充盈所致。
          • 恶性肿瘤造成的充盈缺损常不规则; 息肉等良性病变造成的充盈缺损境界光滑规整。
        • 龛影 (Niche): 在钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像，为消化性溃疡及肿瘤坏死性溃疡形成的腔壁凹陷，使钡剂填充其内所致，轴位观察溃疡呈火山口状;在切线位投照时，形成突出于腔外的钡斑影像。
        • 憩室 (Diverticulum): 指消化道壁局部发育不良、肌壁薄弱和内压增高致该处管壁膨出于轮廓外，表现为向壁外的囊袋状膨出，有正常黏膜通入，与龛影不同
          • 向管腔外的局限性囊状突起 可⻅蠕动 有正常的粘膜皱襞 形态可变
      • 黏膜的改变
        • 黏膜皱襞破坏: 表现为黏膜皱襞消失，代之以杂乱的不规则的钡斑影，大都由恶性肿瘤侵蚀所致。
        • 黏膜皱襞平坦: 黏膜皱襞的条纹状影变得不明显， 严重时可完全消失 恶性肿瘤浸润及炎性水肿均可引起
        • 黏膜皱襞增宽和迂曲: 表现为黏膜的透明条纹影增宽。 大多由于黏膜和黏膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起或黏膜下静脉曲张。
        • 黏膜纠集: 皱襞从四周向病变区集中，呈放射状，常由慢性溃疡产生的纤维组织增生、瘢痕收缩所致。 良性黏膜纠集:规则，径向，尖端逐渐变细，可达到病变 恶性黏膜纠集:分布不均匀，尖端呈杵状，突然中断
      • 位置的改变
        • 原因:外压、粘连等
      • 功能性改变
        • 张力的改变:张力高内腔缩小，张力低内腔扩大、松弛
        • 蠕动的改变:蠕动增加、减弱或消失
        • 运动力的改变:亢进或延迟
        • 分泌功能的改变:胃肠道分泌增多
    • CT及MR异常表现
      • 管腔改变
        • ⻝管壁>5mm、胃壁>10mm、小肠壁>5mm为增厚;结肠>5mm为可疑增厚，>10mm为增厚。
      • 管壁增厚和肿块
      • 腔外改变
        • 肠系膜、血管改变
        • 周围脂肪层改变
        • 邻近脏器浸润
        • 淋巴结转移
        • 远隔脏器转移
  •  钡餐造影是消化道的首选影像检查  ⻝管的三个压迹  胃小区和胃小沟的定义  龛影、充盈缺损和憩室的定义
• 消化器官(肝、胆、胰)及脾脏放射学
  • 肝脏
    • 肝脏5叶8段: 纵向划分标志(左、中、右肝静脉) 横向划分标志(⻔静脉、左右支主干)
    • 肝脏正常影像学表现
      • CT表现
        • 平扫 呈均匀软组织密度，CT值为55~75 HU，略高于脾、胰、肾， 肝内血管密度低于肝实质，显示为管道状或圆形影
        • 增强扫描: 双重血供(肝动脉25%;⻔静脉75%) 动脉期:肝A明显强化，肝实质无强化 ⻔静脉期:⻔V、肝V强化明显, 实质开始强化 平衡期:肝实质达强化峰值
      • MRI表现
        • 平扫: T1WI肝实质呈等信号，高于脾; T2WI肝实质呈低信号，低于脾; 血管“流空”呈低信号; 液体在T1为低信号，T2为高信号(⻓T1、⻓T2)
        • Gd-增强扫描:强化与CT相同
    • 肝脏基本病变表现
      • 肝脏大小与形态异常
        • 肝脏增大:弥漫性肝病和肝内较大的占位性病变
        • 肝萎缩:全肝体积缩小，肝裂、胆囊窝增宽
        • 肝脏变形:表现为一个肝叶增大，而另一肝叶萎缩
      • 肝边缘与轮廓异常
        • 肝硬化:轮廓凹凸不平，边缘锯⻮或波浪状
        • 肝内占位性病变:突出于肝表面，局限隆起
      • 肝弥漫性病变
        • CT检查:全肝密度弥漫性增高或减低
          • 肝脏密度减低:脂肪肝
          • 肝脏密度增高:肝脏血色素沉着症
        • MRI检查: 肝硬化再生结节为弥漫分布的T1中高信号、T2低信号; 脂肪肝(同相位高、反相位低)
      • 肝局灶性病变
        • CT检查:多为低/稍低密度肿块，增强扫描可不同程度强化
          • 肝囊肿 无强化
          • 肝脓肿 环状强化
          • 肝细胞癌：“快进快出”
          • 血管瘤：“快进慢出”
        • MRI检查:多为T1稍低、T2稍高信号，强化方式与CT相同
      • 肝血管异常
        • 肝血管位置及走向异常:较大占位病变压迫周围血管
        • 肝血管增粗扭曲:肝硬化所致⻔脉增粗
        • 肝血管腔异常:狭窄、阻塞或充盈缺损
        • 病理血管:恶性肿瘤新生血管
        • 静脉早显:动脉期⻅到⻔静脉肝静脉显影，提示动静脉瘘
  • 胆道系统
    • 检查技术
      • 平片:可发现含钙量较高的结石 胆系造影:T管造影较常用 CT:价值较大 MRI:MRCP用于评估胆道梗阻
    • 胆道正常影像表现
      • 胆系造影
        • 胆囊：圆形或⻓圆形, 边缘光整, 密度均匀
        • 胆管： 呈树枝状，逐渐向肝⻔区汇合成左右肝管、肝总管和胆总管 宽度:肝总管4~6mm，胆总管4~8mm
      • CT检查
        • CT平扫 胆囊:呈椭圆形低密度(0~20HU)，横断面直径4~5cm，囊壁厚2-3mm 胆管:肝内胆管不能显示，肝总管、胆总管呈圆形低密度，直径4~8mm，与⻔静脉伴行
        • CT增强扫描 胆囊壁呈均匀中等度强化;胆管无强化
      • MRI检查
        • 胆囊 T1WI呈低信号(依脂肪、蛋白成分的多少而有变化) T2WI呈高信号 T1增强扫描，胆囊壁呈均匀中等度强化
        • 胆管 T1WI表现为低信号圆形或线状影 T2WI为高信号 MRCP:树枝样结构，可清楚显示肝内 3 – 4级胆管分支
      • MRCP: 利用MR水成像原理，将含水较多的胆管、胰管显示，并重建为二维或三维立体图像，能清晰地显示胆、胰管的空间结构
    • 胆道基本病变表现
      • 胆囊大小、形态、数目和位置异常
      • 胆系钙化灶:“靶征”（胆总管结石）
      • 胆管扩张:“软藤征”/“枯枝征”、“双管征”
      • 胆管狭窄或阻塞
      • 充盈缺损
      • 肝内外胆管扩张及胆囊扩大标准 • 肝内胆管扩大:肝内胆管显示即表示已扩大，树枝状低密度影 • 肝总管扩大:管径>6mm，显示为肝⻔区圆形低密度影 • 胆总管扩大:管径>1cm，显示为圆形低密度影 • 胆囊:胆囊最大横径>5cm为增大，囊壁厚度>3mm为增厚
  • 胰腺
    • 检查技术 平片:无诊断价值 CT:为主要影像学检查方法 MRI:显示病变细节、确定组织成分，有利于胰腺疾病的诊 断和鉴别诊断
    • 胰腺正常影像表现
      • CT平扫 呈突向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐渐变细小 胰腺呈软组织密度，老年萎缩呈羽毛状 胰管不显示或小于2~4mm
      • CT增强扫描 胰腺均匀强化，实质血供丰富 脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺的标志
      • MR平扫 在T1WI及T2WI上，与肝实质信号相似 胰周围脂肪组织呈高信号，后方的脾静脉流空，呈低信号
      • MRCP是显示胰管的最佳方法
    • 胰腺基本病变表现
      • 胰腺大小和形态异常: 弥漫增大⻅于急性胰腺炎;弥漫缩小⻅于老年性萎缩或慢性胰腺炎;局部增大外突多⻅于肿瘤
      • 胰腺实质密度和信号异常:胰腺炎、囊肿、脓肿、肿瘤等
      • 胰管异常:包括胰管扩张、狭窄、钙化及走行异常
      • 胰周间隙及血管异常:⻅于急性胰腺炎和胰腺癌
  • 脾脏
    • 检查技术 平片:仅能显示脾大及脾内钙化 CT:为主要影像学检查方法 MRI:为超声和CT检查的重要补充
    • 脾脏正常影像表现
      • CT 密度均匀，平扫时密度等于或略低于肝实质的密度 动脉期密度高于肝脏，呈不均匀花斑样强化; ⻔静脉期及延迟期强化逐渐均匀
      • MRI 脾内血窦丰富，故T1及T2弛像时间⻓ T1WI信号低于肝实质 T2WI信号高于肝实质
    • 脾脏基本病变表现
      • 脾数目、位置、大小和形态异常: 数目增多(多脾和副脾)，数目减少(脾缺如) 位置异常(异位脾和游走脾) 脾增大为径线超过正常范围(前后径<10cm、左右径<6cm、上下径<15cm) 形态异常⻅于占位性病变
      • 脾脏密度和信号异常: 不同病变表现为不同的密度及信号改变
  • 腹膜腔和肠系膜
    • 腹膜腔和肠系膜正常表现
      • 腹膜分为壁层腹膜和脏层腹膜，壁层腹膜覆于腹壁、盆壁的内表面，脏层腹膜覆于腹腔和盆腔脏器的外表面，两者之间构成 不规则的潜在腔隙即腹膜腔
      • 正常腹膜在CT及MR均不能直接识别，网膜、系膜和韧带内有丰富的脂肪组织及血管、淋巴结，而表现为脂肪性低密度并内夹杂着血管和小结节状影
    • 腹膜腔及肠系膜基本病变影像表现
      • 腹腔积气：胃肠道穿孔
      • 腹腔积液：肝硬化
      • 腹膜增厚：转移瘤