胆道疾病

胆道疾病思维导图，整理了解剖生理概要、胆道特殊检查、胆石症、胆道感染的内容，希望这份脑图会对你有所帮助。

胆道疾病

• 解剖生理概要
  • Biliary anatomy
    • Gall bladder
      • 梨形，位于肝脏的胆囊窝。
      • Volume: 40-60ml
      • 三层胆囊壁：1粘膜;2 肌肉层;3 外膜层
    • 肝外胆道
      • 左右肝管;肝总管;胆总管;胆囊
      • 胆总管分为四个部分： 1 十二指肠上段 2 十二指肠后段 3 胰腺段 4 十二指肠壁内段
      • Vater’s ampulla： 胆总管和主胰管在肠壁汇合并扩张形成肝胰壶腹
      • Oddi’s sphincter
    • 血供
      • 血供丰富
      • 来源：胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉
    • Gallbladder triangle (Calot’s triangle)胆囊三角 名词解释
      • 是由胆囊管，肝总管和肝下缘组成的三角区
      • 胆囊动脉、右肝动脉和副右肝管穿过该区域，是胆囊切除术中具有特殊价值的解剖标志
    • Biliary lymphatic drainage
      • 胆囊淋巴流入胆囊淋巴结和肝淋巴结
      • 肝外胆管淋巴流入位于肝总管和胆管后面的淋巴结
  • 生理
    • 产生800-1200mL/day
    • 胆汁主要由肝细胞分泌
    • 胆汁由水、胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等组成
    • 胆囊：1浓缩物储存胆汁2排出胆汁3分泌功能
    • 胆汁: ①乳化脂肪 ②抑制肠道致病菌的生长和内毒素的产生 ③刺激肠道蠕动 ④中和胃酸
• 胆道特殊检查
  • Ultrasound
    • 安全、快速、简单、经济、准确的选择 胆石症诊断的最佳选择 可检测结石（≥2mm），准确率为≥95%
  • Radiography and angiography
    • 腹部平片
      • 诊断价值有限，对隐性结石不敏感
    • 经皮经肝胆管造影PTC
      • 肝内和肝外胆管对黄疸进行鉴别诊断 并发症：侵袭性、胆汁渗漏、出血等
  • Endoscopy
    • 内镜逆行胰胆管造影ERCP
      • 直接观察十二指肠和十二指肠乳头病变，取样进行活检，并收集十二指肠液、胆汁和胰液
      • 并发症：急性胰腺炎和胆管炎;
      • 诊断性 ERCP 已被磁共振胰胆管造影术 （MRCP） 部分取代
    • Cholecyst endoscope胆囊内窥镜
      • 适应症： 1怀疑胆管残留结石; 2疑似胆内肿瘤; 3 怀疑胆管狭窄
  • CT、 MRI、MRCP
    • 显示肝内和肝外胆管扩张的范围和程度
    • 显示结石的分布
    • 显示肿瘤的位置和大小
    • 确定胆管梗阻和胆囊病变的水平
    • 非侵入性，安全准确，但成本高
• 胆石症
  • Cholecystolithiasis胆囊结石
    • Pathogenesis
      • 男：女—1:3
      • reason
        • composition of bile changed胆汁成分改变
        • nuclear factor in bile persisted 胆汁中的成核因子持续存在
        • gallbladder contractility reduced and cholestasis 胆囊收缩力降低和胆汁淤积
      • Type of gallstone
        • 胆固醇结石：黄绿色，质硬 最常见
        • 胆色素结石：黑色，疏松
        • 混合结石
    • 临床表现 取决于结石位置
      • 无症状（固定性胆结石）
      • 消化不良
      • cholecystalgia胆绞痛 (typical symptom), with nausea and vomiting
        • 丰盛的饭后或高脂肪饮食;经常在晚上 （躺平后胆囊结石易向胆囊管嵌顿）
        • 右上腹痛，绞痛，阵发性加重
        • 放射至右肩胛骨和背心
        • 持续且可自然缓解
        • 常伴有出汗、脸色苍白、恶心、呕吐、肌肉紧张
        • Murphy’s sign positive(胆囊触痛征)➕
      • gallbladder effusion胆囊积液
      • 继发性胆管结石、胆胰腺炎、十二指肠瘘、胆囊癌等
      • 🌟 Mirrizi综合征 名词解释
        • • 一种特殊类型的胆结石 • 与囊管和肝总管的长度或收敛位置有关 • 结石可压迫肝总管，引起黄疸 • 复发性胆囊炎、胆管炎和黄疸
    • 诊断
      • 病史
      • 体格检查
      • special examination
        • 超声（首选）
          • strong echoes with shadows in posterior
        • CT、MRI
        • cholecystography by oral
      • 鉴别诊断
        • 急性肠胃炎
        • 肾结石
        • 急性胰腺炎
        • 急性阑尾炎
    • 治疗
      • cholecystectomy胆囊切除术
        • 腹腔镜胆囊切除术，LC（最佳选择） 开放性胆囊切除术
        • 手术适应证： （1）大（≥2~3cm）或多个; （2）钙化或瓷化胆囊; （3）伴有胆囊息肉（>1cm）; （4）胆囊壁>3mm，慢性胆囊炎; （5）无症状儿童患者不需要手术;
        • Laparoscopic cholecystectomy(LC) 腹腔镜胆囊切除术
      • litholytic therapy溶石, poor effect
      • 保胆取石术 一般不做，复发率高
        • 胆囊切除术原理： 1消除胆结石形成的因素; 2.消除胆囊癌的风险; 3.胆总管扩张，代替胆囊;
        • 胆道保留手术的适应证： 1<25岁; 2.单石≤1cm，无临床症状; 3.良好的胆囊收缩功能
  • Bile duct calculus胆管结石
    • 分类
      • 原发？继发？
        • 原发性结石（主要是胆色素结石）
        • 继发性结石（胆结石落入胆总管）
      • anatomy
        • 肝内结石
          • 常在肝脏的左外段和右后段
        • 肝外结石
    • 病理和病因：
      • 胆道梗阻 继发感染 肝细胞损伤 胆道胰腺炎
      • 梗阻，感染
    • 临床表现
      • 1.通常无症状或仅有上腹部感觉。
      • 🌟 2.Chartcot三联征：腹痛、寒战及高烧、黄疸。
      • 3.体格检查：右上腹部压痛，局限性腹膜炎。
      • 4.实验室检查：感染相关指标升高，总胆红素和结合胆红素，转氨酶和碱性磷酸酶。
      • 5.Imaging examination:ultrasound，MRCP(First line )，CT，ERCP，PTC.
        • Abdominal ultrasound
          • Strong echoes with shadows
        • CT(Enhanced or unenhanced)
        • MRI/MRCP
        • 1.反映结石的位置和大小，胆管形状，肝萎缩，肝硬化和门静脉高压 2.胆管癌的早期发现
        • PTC、ERCP(Invasive)
          • 清楚地显示肝内和肝外胆管（仅用于诊断困难的患者或准备手术）
    • 鉴别诊断
      • • 右肾绞痛 • 肠绞痛 • 胰腺癌或壶腹癌
      • 无痛性进行性加重性黄疸——怀疑肿瘤
    • 治疗
      • 非手术治疗： • 静脉注射抗生素 • 缓解痉挛 • 胆汁 • 纠正水和电解质紊乱 • 营养支持 • 保肝治疗 • 纠正凝血功能
      • 手术治疗
        • 治疗原则：手术是首先 去除结石; 梗阻和狭窄的消退，感染病变的切除; 引流，预防结石复发;
        • 胆总管切开取石➕T管引流
        • 胆肠吻合术
        • ERCP内镜逆行性胰胆管造影术+EST（易发生胰腺炎）
    • 肝内胆管结石
      • 临床表现
        • 1.无症状 2.胆管炎：腹痛+寒战+高烧 * 并发症相关特征： 1.肝脓肿和肝脓肿破裂 2.化脓性胆管炎 3.胆汁淤积性肝硬化 4.门静脉高压症
      • 手术治疗
        • 目的： 病灶切除，解决梗阻和狭窄，引流顺畅，预防复发
        • 方法
          • 胆管取石术 胆肠造口术 部分肝切除术 肝移植 PTCSL
• 胆道感染
  • 急性胆囊炎 acute cholecystitis
    • 病因
      • 95%合并胆囊结石(结石性胆囊炎)
      • 胆囊管梗阻
      • 细菌感染:致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌
    • 病理
      • 胆囊管梗阻
      • 粘膜充血水肿
      • 囊内渗出，张力大
      • 血供障碍
      • 坏疽穿孔
    • 临床表现
      • 腹痛:夜间或脂餐后
      • 消化道症状:恶心、呕吐
      • 感染症状:寒战高热
      • 黄疸
      • Murphys征: 深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应
      • 腹膜炎
    • 辅助检查
      • 血常规: 白细胞及中性粒细胞升高
      • 肝功: 转氨酶、 转氨酶升高，胆红素可升高
      • 彩超: 囊壁水肿，呈“双边征”，囊内可⻅结石影
      • CT、MRI等
    • 鉴别诊断
      • 胃、十二指肠穿孔
        • 病史 查体可见板状腹 辅助检查可做X平片，可见膈下游离气体
      • 急性胰腺炎
      • 急性肠梗阻
      • 右肾结石
      • 高位阑尾
    • 治疗
      • 一般治疗: 禁⻝、水电解质酸碱平衡
      • 药物治疗: 解痉止痛、抗感染
      • 手术治疗
        • 适应症: 发病48-72h;非手术治疗无效
        • 并发症： 穿孔、坏疽、腹膜炎、 胆管炎等
        • 手术方式: 胆囊切除、胆囊部分切除、胆囊造口、PTGD
  • 慢性胆囊炎
    • 临床表现
      • 胆绞痛病史
      • 右上腹痛
      • 影像学:壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石
    • 治疗
      • 胆囊切除术 指针:反复发作;胆囊壁增厚;结石增多、增大;瓷化
      • 胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗
  • 急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC) 病例分析
    • 病因
      • 胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后
    • 病理
      • 胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染
    • 临床表现
      • Charcoat 征（腹痛黄疸发热）+休克+精神症状(Reynold五联征)
      • 腹膜炎征
      • 可出现代谢性酸中毒、PO2低
    • 诊断
      • ■结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断 ■对于不具备典型五联征者 体温持续在39°C以上， 脉搏>120次/分， 白细胞>20× 109/L， 血小板降低时 警惕急性梗阻性化脓性胆管炎
    • 辅助检查
      • 血白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿胆红素阳性 血胆红素升高 血培养有细菌生⻓（多革兰氏阴性杆菌） 超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法 CT、MRI
    • 治疗
      • 原则： 紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力
      • 非手术治疗（6h） 是治疗手段，又可作为术前准备
        • 联合使用足量有效的广谱抗生素
        • 纠正水、电解质紊乱
        • 恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供
        • 对症治疗:包括降温、 支持治疗、吸氧等
      • 手术治疗
        • 胆总管切开减压、T管引流
      • 非手术方法置管减压引流
        • PTCD和经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainge) ENBD。 如经PTCD或ENBD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。
• 复习题
  • 1.胆囊结石治疗原则 2.何为Calot三⻆、Mirizzi综合征? 3. 何为Charcot三联征、Reynolds 三联征? 4. 何为肝胆管结石、治疗原则是什么?