导图社区 胆道肿瘤
本图汇总了胆道解剖、胆道肿瘤、胆囊癌、胆管癌、胆囊息肉样病变的知识,感兴趣快来看看。
编辑于2023-04-12 23:34:17 上海肝肿瘤思维导图,分为肝恶性肿瘤、转移性肝癌 Metastatic Liver Cancer、肝良性肿瘤的知识,快来看。
染色体畸变 _Chromosomal Aberrations_遗传代谢病_Inborn Errors of Metabolis,IEM,一起来看。
胰腺癌及壶腹周围癌,需要掌握: 胰腺癌及壶腹周围癌的临床表现、诊断要点及治疗原则。 熟悉:胰腺癌及壶腹周围癌的治疗方式。 了解:胰腺癌及壶腹周围癌的病因、发病机制以及病理生理。
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胆道肿瘤
胆道解剖
肝内胆管
分界:左右肝管出肝
肝外胆管
左右肝管 肝总管 胆总管(直径 0.4~0.8cm,<1cm, 分为4段)
胆道肿瘤
恶性肿瘤
🌟 胆囊癌(50%)
🌟 胆管癌(30%)
壶腹癌
良性肿瘤
🌟胆囊息肉样病变
胆囊腺瘤
胆管腺瘤
胆囊癌
流行病学
胆道恶性肿瘤首位 50岁以上多发 女性是男性3-4倍 占肝外胆管恶性肿瘤约25% 发现率逐年升高,病死率高
诊断
临床表现
症状
早期与胆绞痛相似
持续右上腹疼痛
体重下降
⻩疸
腹部包块
体征
缺乏特异性
右上腹压痛
触及肿大的胆囊
可伴消瘦
辅助检查
实验室检查
总胆红素+直接胆红素+尿胆红素⬆️
碱性磷酸酶+γ-谷氨酰转肽酶⬆️
肿瘤标志物:CEA+CA199⬆️
血红蛋白+白蛋白⬇️
影像学检查
腹部彩超(筛查首选)
结节型
突入胆囊腔内乳头状 中强回声,基底宽,表面不光滑
璧增厚型
胆囊壁局限性或弥漫性不均匀增厚,表面欠光滑
混合型
胆囊壁增厚 璧向胆囊腔内乳头状中强回声
实变型
晚期;呈不均匀实质回声,累及肝脏与肝脏分界不清,若有强回声伴声影,可确诊
CT(确诊)
大小、部位、血管侵犯、淋巴结转移
肿块型
胆囊腔消失 实性软组织取代 邻近肝组织分界不清
壁厚型
局限性增厚 弥漫性不规则增厚
结节型
胆囊腔突出乳头状或菜花状 单发或者多发 基底部胆囊壁增厚
MRI与MRCP:与CT类似
鉴别诊断
胆囊息肉样病变(常见)
胆囊结石
肝癌侵犯胆囊
胰腺癌
诊断思路
胆囊癌Nevin分期
I期 局限于黏膜内,原位癌
II期 侵及粘膜下层与肌层
III期 侵犯胆囊壁全层
IV期 侵犯胆囊壁全层伴周围淋巴结转移
V期 接侵犯肝或邻近脏器或远处转移
病因和发病机制
胆囊结石
慢性胆囊炎
胆胰管合流异常
胆囊腺瘤
病理学和病理生理学
形态分型:肿块型和浸润型
组织分型:腺癌(多数)、鳞癌、腺鳞癌、未分化癌
转移方式
直接侵犯: 肝实质、临近十二指肠、胰腺、肝总管、胆总管等
淋巴结转移: 胆囊、肝十二指肠韧带、肝总和腹腔动脉、胰头后方等
血行转移少⻅
治疗
一般治疗: 水电解质平衡、营养支持
药物治疗: 对无法手术治疗晚期胆囊癌可行化学治疗、免疫治疗、靶向治疗及中医药治疗等
物理治疗: 放疗、介入治疗等
姑息治疗
PTCD减⻩ ERCP放置支架或鼻胆管引流 术中可放置金属支架或内支撑管引流 肝内胆管空场吻合术(Longmire手术) 经皮腹腔神经节阻滞
手术治疗: 外科根治性手术是胆囊癌治愈可能的唯一方法
原则: 早发现、早诊断及时根治治疗、防止复发
策略
单纯胆囊切除: Nevin分期I期,多⻅意外胆囊癌,5年生存率85%
胆囊癌根治切除或扩大的胆囊癌根治术: Nevin分期II、III、IV期
胆囊切除联合肝部分切除(至少2cm) 淋巴结清扫 联合肝外胆管部分切除 联合胰十二指肠切除
预后
1 生存时间与临床分期有关; 2 分化好的乳头状癌预后较好; 3 局限于粘膜和固有层的病人预后较好; 4 现实中胆囊癌多属晚期,根治率低,预后差
预防
无症状胆囊结石和胆囊息肉需规律随访
有症状的胆囊结石/胆囊息肉,结石直径大于3cm、胆囊息肉当、直径大于1cm或广基息肉、腺瘤样息肉、瓷化胆囊应尽早胆囊切除。
胆管癌
流行病学
50-70岁多发 男女比例1.4:1 上(50-70%)、中(10- 25%)、下段(10-20%) 预后差
诊断
临床表现
症状
进行性⻩疸,深色尿、陶土样大便、瘙痒 上腹部不适 厌油、⻝欲缺乏、体重下降 寒战、发热、腹痛
体征
⻩疸 右上腹压痛 肋下触及质硬肝脏,肝浊音界增宽 胆总管肿瘤可触及肿大胆囊
🌟胆囊无痛性肿大征
辅助检查
实验室检查
影像学检查
超声(筛查首选)
肝内胆管扩张 扩张胆管远端⻅边界不清低回声,部分突入管腔 胆管远端呈鼠尾状变细 低回声内部可探及血流 胆囊缩小或增大,胰管可能扩张
CT检查
浸润型: 肝内外胆管不规则增厚 管腔向心性狭窄 肝⻔部胆管癌肝内胆管扩张,左右未联合
结节型和乳头型: 梗阻处管腔内有不规则结节影 侵犯肝实质形成肿块或者结节 动脉期有环状或结节状强化
MR与MRCP检查
肿瘤T1WI为低信号 肿瘤T2WI为不均匀高信号软组织影; MRCP上表现出胆管内外不规则异常信号,以及胆管狭窄或闭塞
PTC与ERCP检查
PTC有创操作,一般用于减⻩引流治疗; ERCP可直接观察乳头情况,活检,抽取胆汁行细胞学检查等
鉴别诊断
肝外胆管结石
Mirrizzi综合征
原发性硬化性胆管炎
胆囊癌
慢性胰腺炎
胰头癌
诊断思路
临床分型
肝⻔部胆管癌Bismuth分型
I型: 肝总管,未侵润左右肝管汇 II型:肿瘤侵犯汇合部 IIIa型:侵犯右肝管 IIIb型:侵犯左肝管 IV型:同时侵犯左右肝管
病因与发病机制
胆胰管合流异常
胆总管囊肿
溃疡性结肠炎
肝胆结石
原发性硬化性胆管炎
病理学和病理生理学
形态分型: 硬化型(肝⻔部胆管癌多⻅) 结节型和乳头型(远端胆管癌多⻅)
组织分型: 腺癌(多数)、乳头状癌、鳞癌、印戒细胞癌、未分化癌
转移特点: 肝内外胆管及其淋巴结分布流向转移 十二指肠韧带内有神经转移
治疗
一般治疗: 水电解质平衡、营养支持、保肝降⻩治疗
药物治疗: 无法手术治疗晚期胆管癌可行化学治疗、免疫治疗、靶向治疗及中医药治疗等
物理治疗: 放疗、碘125粒子治疗,光动力、胆道射频消融、介入治疗等
姑息治疗: PTCD减⻩ ERCP放置支架或鼻胆管引流 术中可放置金属支架或内支撑管引流 肝内外胆管空场吻合术(内引流) 经皮腹腔神经节阻滞
手术治疗: 外科根治性手术是胆管癌治愈可能的唯一方法
原则: 早发现、早诊断及时根治治疗、防止复发
策略: 肝⻔部胆管癌根治术,必要时切除尾状叶,肝⻔部胆管空肠吻合术 胰十二指肠切除
上段胆管癌 (胆管癌根治)
中段胆管癌:切除后R-Y吻合术
下段胆管癌:胰十二指肠切除术
预后
预后差,与临床分型、病理特点及治疗方式有关 肝⻔部胆管癌5年生存率5-10%; 中下段胆管癌5年生存率15-25%; 浸润型、低分化、有淋巴结和肝转移预后较差。
预防
胆管结石的预防以及定期系统的健康检查 对于梗⻩的病人在排查肝胆管结石、肝炎、肝硬化等疾病后,警惕胆管癌可能
胆囊息肉样病变
概述
泛指向胆囊腔凸起或隆起的病变,球形或半球形,有蒂或无蒂,大多良性
诊断
临床表现
大多数无症状; 偶有右上腹疼痛、恶心、呕吐、腹胀等不适 个别有梗⻩、胰腺炎等表现 少数可能出现右上腹压痛
辅助检查 主要依靠CT和腹部彩超
腹部彩超(筛查首选): 点状、小块状、片状强回声,其后无声影,不随体位改变 胆囊壁无增厚,可⻅球状、桑葚状、乳头状凸起 有可能看⻅息肉是否带蒂
CT: 了解解剖结构、大小、肝内浸润及淋巴结转移
鉴别诊断
胆囊结石
胆囊癌
诊断思路
右上腹不适 彩超提示胆囊壁有强回声 CT及CA199 排除恶性可能
病因和发病机制
与慢性炎症有关: 胆囊腺肌症及胆囊炎性息肉
全身脂质代谢紊乱和炎症结果: 胆固醇类息肉样变
病理
分为肿瘤性和非肿瘤性息肉
肿瘤性: 腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、 平滑肌瘤、神经纤维瘤等
非肿瘤性: 胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症、淋巴性息肉等
治疗
一般治疗: 胆囊息肉样变无症状,直径小于1cm,多发胆固醇息肉暂不手术,密切观察,低脂饮⻝
药物治疗: 熊去氧胆酸或中药可能有效
手术治疗: 首选胆囊切除术(腔镜/开腹)
🌟 手术指征: (1)有明显右上腹不适并排除其他胃肠道疾病; (2)病变大于1cm; (3)连续彩超提示息肉直接增大; (4)胆囊腺瘤样息肉或基底宽大; (5)合并胆囊结石或胆囊璧增厚等; (6)病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空。
预后: 一般预后较好,如有癌变则同胆囊癌
预防: 及时处理胆囊慢性炎症等疾病