急性胰腺炎_Acut pancreatitis

急性胰腺炎是多种原因导致胰酶在胰腺内异常激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

急性胰腺炎 Acut pancreatitis

• 概述
  • 定义： 急性胰腺炎是多种原因导致胰酶在胰腺内异常激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
  • 病理分型
    • 水肿型胰腺炎 80%～90%
    • 出血坏死性胰腺炎 10%~20%
  • 病情分型
    • 轻症急性胰腺炎, MAP 80%~90%
    • 中重度急性胰腺炎，MSAP
    • 重症急性胰腺炎, SAP 10%~20%
• 诊断
  • 临床表现
    • 症状
      • 腹痛
      • 恶心、呕吐
      • 腹胀
      • 呕血
      • 便血
      • 呼吸困难
      • 心悸
      • 发热，寒战
      • 手足抽搐
    • 体征
      • 上腹部压痛
      • 肌紧张及反跳痛
      • 腹部张力高
      • 移动浊音阳性
      • 肠鸣音减弱或消失
      • Grey Turner 征
      • Cullen 征
      • 少数严重病人可因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下导致出血，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征。
      • 胆囊结石及胆总管结石➡️黄疸
      • 呼吸系统
        • 紫绀
        • 呼吸急促
      • 心血管系统
        • 心动过速
        • 低血压
        • 休克
      • 免疫系统体温调节中枢
        • 发热
      • 血液系统
        • DIC
      • CNS
        • 意识模糊，昏迷
      • 系统并发症
        • 多器官功能衰竭Multiple organ failure (MOF)
        • 全身炎症反应综合征SIRS
        • 全身感染
          • 革兰氏阴性菌
            • 大肠杆菌
            • 变形杆菌
            • 假单胞菌
            • 克雷伯氏菌
        • 腹腔间隔室综合征 (Abdominal compartment syndrome, ACS)
          • 腹内压(IAP) >25–30 mmHg, 伴有以下之一: 呼吸功能障碍 心血管功能障碍 肾功能障碍 颅内高压
      • 局部并发症
        • 胰腺及胰周组织坏死
        • 胰腺及胰周脓肿
        • 胰腺假性囊肿
        • 胃肠道瘘
        • 出血
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 其他项目
        • 血甘油三酯 11.3 mmol/l
        • 诊断性腹腔穿刺液淀粉酶检测
        • 肝功能异常
          • 核磁共振 (MRI)
          • 超声内镜(EUS)
          • 内镜逆行胆胰管造影 (ERCP)
        • 诊断价值
        • C-反应蛋白 (CRP)≥ 150 mg/l
        • WBC ≥16×109/L
        • 降钙素原 (PCT)
        • 红细胞压积 (HCT) > 44%
        • 血尿素氮> 20 mg/dl
        • 血钙降低<1.87mmol/L
        • 血糖升高>11.1mol/L
        • 预后评估
    • 影像学诊断
      • 腹部超声
        • 胆囊结石-高回声
        • 胆管扩张
        • 气体
        • 腹腔积液
      • CT（最常用）
      • MRI
        • 更适用于： 碘造影剂过敏患者，肾功能损害/不全，年轻及孕妇患者
        • 更敏感：区分液体中的固体成分 不敏感：区分积聚液体中的气泡
  • 临床分型
    • 轻型急性胰腺炎(MAP)
      • 无器官功能障碍
      • 无局部并发症
      • 无系统并发症
    • 重症胰腺炎SAP
      • 器官功能障碍: 一过性 (≤48 h) 或 持续性 (>48 h)
      • 局部并发症
      • 并存疾病
      • WBC≥16×109/L, 血糖>11.1mol/L, 血钙<1.87mmol/L, 血尿素氮或肌酐升高，酸中毒死亡率高
      • PaO2<60mmHg 提示ARDS
      • Ranson 评分≥ 3, APACHE II 评分≥ 8 or MCTSI 评分≥ 4 提示 SAP
      • Ranson’s 评分
        • 0~2 0% to 3% 3~4 15% 5~6 40% 7 ~ 11 几乎 100%
  • 临床分期
    • 发病～2w:急性反应期
    • 2w～2m:全身感染期
    • >2m:残余感染期
  • 鉴别诊断
    • 胃十二指肠溃疡急性穿孔
      • 典型的溃疡病史，突发持续性上腹部剧痛，板状腹
    • 小肠急性梗阻
      • 腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气和排便 (痛、吐、胀、闭)
    • 急性胆囊炎
      • Murphy征阳性
    • 急性胆管炎
      • 夏科三联征
  • 诊断思路
    • 症状➕体征➕实验室检查➕影像学检查
    • 急性胰腺炎的诊断标准： 满足以下3项标准中符合2项: (1)上腹部持续性疼痛。 (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。 (3)腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变
• 病因和发病机制
  • 胆管疾病:胆管结石（最常见）
  • 胆管疾病:胆胰合流异常PBM
  • 医源性: ERCP术后胰腺炎(PEP)
  • 过量饮酒（常见）
  • 代谢性疾病：高脂血症，高钙血症
  • 胰腺血流循环障碍： 低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎及血液粘滞度增高
  • 十二指肠返流： 十二指肠溃疡、憩室、狭窄;环状胰腺
  • 其他： 饮食、感染、药物、妊娠、内分泌、遗传和自身免疫性疾病
  • AP后期加重因素
    • 促炎细胞因子
      • 肿瘤坏死因子
      • 白介素-1 (IL-1)
      • 白介素-6 (IL-6)
      • 单核细胞驱化因子 (MCP-1)
• 病理与病理生理
  • 急性水肿型胰腺炎
    • 多见
    • 大体: 胰腺肿大变硬
    • 显微镜： 胰腺间质充血水肿伴有中性粒细胞及单核细胞浸润，有时胰腺可发生局限性脂肪坏死，但无出血。
  • 急性出血性胰腺炎
    • 少见
    • 大体: 胰腺肿大，出血，质地变软，分叶结构模糊， 呈暗红色。胰腺及周围组织(大网膜及肠系膜等) 散在黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。
    • 显微镜: 胰腺大片组织发生凝固性坏死，间质小血管壁也有坏死，并见中性粒细胞及单核细胞浸润
• 治疗
  • 原则：微创优先，病因治疗，控制炎症
  • 一般治疗
    • 监护
    • 禁食、胃肠减压
    • 补液、防治休克
    • 呼吸功能支持
    • 营养支持
    • 连续性血液净化
  • 药物治疗
    • 抑制胰液分泌
      • 质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂; 生长抑素或生长抑素类似物
    • 抑制胰酶的活性
      • 胰蛋白酶抑制剂，如抑肽酶、加贝酯、乌司他丁
    • 镇痛解痉
      • 山莨菪碱、阿托品、哌替啶、吗啡.
    • 预防和抗感染
      • 感染证据或高度怀疑:针对革兰阴性菌和厌氧菌的， 能透过血胰屏障的抗生素
    • 中药治疗
      • 中药胃管注入结合灌肠
  • 微创手术
    • 经皮/内镜下引流
      • 临床恶化，有感染性坏死性胰腺炎证据或高度怀疑感染
        • 发病4周后: 持续的器官衰竭，虽然没有感染性坏死的迹象 大范围的包裹性坏死导致的胃出口、胆道或肠梗阻 胰管断裂综合征 有症状或进行长大的胰腺假性囊肿
      • 临床恶化，有感染性坏死性胰腺炎证据或强烈怀疑
        • 发病8周后: 持续性疼痛或不适
  • 外科手术
    • 🌟指征 保守治疗无效的ACS （腹腔间隔室综合征） 胰腺及胰周坏死继发感染 胆总管梗阻或胆道感染 肠道穿孔、大出血或胰腺假性囊肿
    • 急性胆源性胰腺炎
      • 根除胆道疾病预防胰腺炎复发
      • 胆囊切除术是预防急性胆源性胰腺炎复发最有效的方法
      • 1. 轻度急性胆源性胰腺炎建议在首次住院时行腹腔镜胆囊切除术。 2. 轻度急性胆源性胰腺炎，入院时可以行ERCP和括约肌切开术，可降低胰腺炎复发的风险，同时住院期间建议行胆囊切除术，因为其他胆道并发症的风险增加。 3. 急性胆石性胰腺炎合并胰周积液，应推迟胆囊切除术，直到积液消除或稳定，急性炎症消退。
  • 全身并发症的治疗
    • SIRS
      • 早期液体复苏
    • MODS
      • 急性轻型胰腺炎
        • 支持治疗 液体复苏 疼痛控制
      • 重症急性胰腺炎
        • 转科，重症监护
        • APACHE II 评分≥8 CRP > 150 mg/L 器官功能障碍≥48 h 呼吸、心脏及肾功能
    • 腹腔间隔室综合征 ACS
      • 采取胃肠内容物减压、液体复苏及改善器官灌注等，防止腹内高压(IAH, IAP > 12mmhg)向ACS发展。
      • 内科治疗无效的，则建议进行外科手术减压，以防 止进一步恶化造成严重的不良后果。
      •  深度镇静  镇痛  肌松剂  人工通气  胃管及肛管减压  血液滤过  利尿剂
        • 影像学引导下的穿刺引流
          • 外科手术
    • 局部并发症
      • 胰腺及胰周组织坏死(ANCs和WOPN)
        • 建议影像学引导或/和内镜引流作为一线治疗
      • 急性胰周液体积聚(APFC)
      • 胰腺假性囊肿(PPC)
      • 出血
      • 消化道瘘
  • 预后
    • 水肿型急性胰腺炎： 病情较轻，炎症反应局限，自限性，预后较好
    • 出血坏死急性胰腺炎： 病情重，炎症反应全身多个器官
• 预防
  • 治疗胆道疾病
  • 饮酒应适量，不可酗酒
  • 避免暴饮暴食
  • 治疗高脂血症，以及其他代谢性疾病
  • ERCP时高度谨慎，预防PEP
• 小结
  •  AP病因:胰酶异常激活，胰酶进入异常的部位。  AP的CT检查很重要，早期提供确诊，后期评估AP严重程度。  AP早期液体复苏很重要，可以减少AP重症化。