胃癌及胃其他肿瘤

胃癌(Gastric Carcinoma)： 原发于胃的上皮源性恶性肿瘤,是常见的消化道恶性肿瘤，一起来看胃癌及胃其他肿瘤的知识吧。

胃癌及胃其他肿瘤

• 知识目标
  • 1.掌握 胃癌的病因、临床表现;胃癌的临床分期以及治疗原则;并发症处理。掌握胃肠间质瘤的发病机制，临床表现以及治疗原则。 2.熟悉 胃癌的发病机制。胃淋巴瘤及良性肿瘤的临床表现及外科治疗原则。 3.了解 胃癌的淋巴结分站。胃淋巴瘤及良性肿瘤的发病机理。
• 胃癌 Gastric carcinoma
  • 概述
    • 胃癌(Gastric Carcinoma)： 原发于胃的上皮源性恶性肿瘤,是常见的消化道恶性肿瘤
    • 流行病学：发病率、死亡率前五位。
    • 好发年龄在50岁以上，男多于女，约为2:1。年轻化趋势
    • 我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期， 总体5年生存率不足50%。 近年来随着胃镜检查的普及， 早期胃癌比例逐年增高。
  • 诊断
    • 临床表现
      • 症状
        • 早期: 常无特异症状，随着病情进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状。(常被忽略)
        • 进展期: 1体重减轻、贫血、乏力; 2胃部疼痛; 3恶心、呕吐; 4出血和黑便; 5其他症状如腹泻
        • 晚期: 严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质
      • 体征
        • 早期胃癌: 常无明显的体征
        • 进展期乃至晚期胃癌:
          • 1上腹部深压痛。 2腹部肿块:下腹部扪及可推动的肿块，应考虑 Krukenberg瘤的可能。 3胃肠梗阻 4腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水; 5左锁骨上淋巴结肿大(virchow node); 6直肠前窝肿物; 7脐部肿块等(经肝圆韧带转移至肚脐:Sister Mary Joseph结节)。
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • 血图分析: 进展期胃癌有不同程度的贫血
        • 大便隐血(Occult blood，OB): 筛查胃癌的重要方法。进展期胃癌OB阳性率明显增加。
        • 肿瘤标记物(Tumor marker): CEA、CA199、CA125、 CA724联合检测对动态观察肿瘤发生发展、临床疗效评价和患者预后有一定价值。
      • 内镜检查
        • 胃癌临床诊断的第一选择。电子胃镜直接观察胃腔内病变，并可取活组织检查明确诊断
        • 放大胃镜结合窄波成像技术(NBI)： 进一步发现病变区域胃黏膜下微血管变化，从而大大提高早期胃癌的检出率
        • 超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)： 将超声技术与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术，超声胃镜应用于临床主要价值在于判断胃癌T分期，指导临床治疗.
      • 经腹超声检查(US)
        • 显示病变部位胃壁层次结构，判断浸润深度，是对胃癌 T分期的有益补充; 可发现腹盆腔重要器官及淋巴结、颈部、锁骨上淋巴结有无转移，超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤的诊断及分期
      • X线检查
        • 上消化道钡餐、胃气钡双重对比造影和胃低张对比造影。 观察胃的形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间，痛苦较小，但不能取活检。
        • 早期胃癌: 粘膜相异常
        • 进展期胃癌: 表现为四种影像(Borrmann分型分四型) 肿块(充盈缺损) 无浸润溃疡(向胃腔内凸起的龛影) 有浸润溃疡 弥漫浸润(胃壁僵硬、胃腔狭窄)。
          • BorrmannI型:肿块型胃癌
          • BorrmannII型:无浸润溃疡型胃癌
          • Borrmann III 型:有浸润溃疡型胃癌
          • Borrmann IV 型:弥漫浸润型胃癌
      • CT检查
        • 胸腹盆腔联合CT检查应为首选临床分期手段，有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器(如肝脏、 胰腺、膈肌、结肠等)或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和准确率
      • PET-CT(正电子发射计算机断层显像)
        • 原理：肿瘤细胞内葡萄糖转运蛋白水平升高、己糖酶水平升高，而葡萄糖-6-磷酸酶水平下降使得FDG(氟代脱氧葡萄糖)在肿瘤细胞中摄取增加聚集，通过检测18F-FDG经显像分析后显示肿瘤病灶位置及大小。 辅助胃癌分期，但不做常规推荐
      • MRI
        • 推荐对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。 MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。
      • 诊断性腹腔镜手术
        • 对于临床高度怀疑胃癌而多次内镜活检为阴性、不明原因腹水、放化疗疗效评估、影像学难以发现的病灶(腹膜微小转移灶)均可采用诊断性腹腔镜手术。
  • 鉴别诊断
    • 胃良性溃疡
    • 息肉及胃良性肿瘤
      • 腺瘤或腺瘤性息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤; 结节或包块状分布于胃体及胃窦部，少数分布于近侧胃，可单发也可多发，较大者形态多为圆形包块突出于胃腔内； 胃镜病理活检可明确。
    • 胃肠道间质瘤
      • 粘膜膜下圆形包块，表面光滑，超声胃镜可见肿瘤来源于来源于肌层， CT检查可见肿瘤可位于胃腔内、胃腔外或混合型，呈局限型肿块样改变，周围胃壁多无受侵改变，由于病变多位于粘膜膜下胃镜活检常为阴性，粘膜受侵时胃镜活检及免疫组化可明确。
    • 胃淋巴瘤
      • 内镜表现及影像学表现均与胃癌相似，主要通过胃镜活检予以鉴别
  • 诊断思路
    • 高危病人筛查，早期诊断胃癌是关键
      • l 40岁以上，既往无胃病史而近期出现反复反酸嗳气、进食后腹胀、呕吐、消瘦、黑便等症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者 l 有胃癌家族病史者 l 有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者 l 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者 l 筛查方法:血图分析、大便隐血、肿瘤标记物、胃镜、上消化道钡餐
    • 胃镜活检明确胃癌者，应行超声胃镜、胸腹部增强CT或MRI进行临床病理分期(CTNM分期)，根据检查结果进行MDT讨论，决定治疗方案。
    • 多次胃镜活检阴性又伴有腹水或腹腔有肿瘤转移征象者:可行腹水穿刺脱落细胞检查或诊断性腹腔镜检查。
  • 病因及发病机制
    • 多种因素综合作用
    • 幽门杆菌(Hp)感染 I类致癌物
      • 1促进胃黏膜上皮过渡增殖 2诱导胃黏膜细胞凋亡 3代谢产物直接转化胃黏膜 4 DNA转换到黏膜细胞中致癌 5 诱发同种生物毒性炎症反应
    • 饮食生活因素
      • 长期高盐饮食➡️胃粘膜破坏以及内源性基因突变 ➡️上皮细胞过度增殖而致癌 长期高淀粉低蛋白饮食➡️促进胃酸催化的亚硝化作用，亚硝酸盐转化为亚硝胺是强烈的致癌物 油炸、烧烤及烟熏食品均含大量亚硝酸盐 吸烟:是胃癌死亡的独立危险因素，长期吸烟➡️导致血清前列腺素降低，前列腺素对于维持胃粘膜完整性有重要作用
    • 地域和环境因素
      • 国内:西北与东部沿海地区高于南方
      • 全球:东亚的日本、 韩国、中国发病率最高;北美、非洲最低
    • 基因遗传因素
      • 部分胃癌有家族聚集现象和遗传倾向
      • 涉及多基因在不同阶段综合作用的结果
  • 癌前疾病(precancerous disease) 癌前病变(precancerous lesion)
    • 癌前疾病: 能演变为胃癌的良性疾病
      • l 胃腺瘤性息肉:癌变率10-20%左右，直径>2cm恶变几率明显增大 l 胃溃疡:5%胃溃疡可发生恶变，直径超过2cm的溃疡恶变率较高 l 残胃:残胃在术后15-25年后易发生残胃癌，发生率约0.3-10%。 l 慢性萎缩性胃炎
    • 癌前病变: 容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变
      • 本身不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化
      • 粘膜上皮的上皮内瘤变或异型增生和肠上皮化生
  • 病理
    • 好发部位： L区最多见，其次为U区，M区较少。 胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大 部分胃;胃小弯多于胃大弯
    • 大体类型: 按照胃癌的病变进展程度分为早期胃癌和进展期胃癌
      • 早期胃癌(early gastric carcinoma)
        • 病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论大小、有无淋巴结转移均为早期胃癌，绝大多数直径小于2cm 微小癌:直径小于0.5cm 小胃癌:直径0.6-1.0cm 早期胃癌预后良好，5年存活率达90%以上。
        • 分型
      • 进展期胃癌(advanced gastric carcinoma)
        • 病变超过粘膜下层甚至全层者，又称中晚期胃癌。癌组织浸润越深，预后越差，转移的可能性越大。
        • Bormann分型法
          • I型:肿块型或息肉型或蕈伞型(polypoid or fungating type)
          • II型:无浸润溃疡型(No infiltrating ulcerative type)
          • III型:有浸润溃疡型(infiltrating ulcerative type)
          • IV型:弥漫浸润型(Diffuse infiltrating type) “皮革胃”(linits plastica)
    • 组织学类型
      • 普通型
        • 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌
      • 特殊型
        • 腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等
  • 胃癌的扩散与转移
    • 淋巴转移
      • 胃癌的主要转移途径
      • 转移率与肿瘤浸润深度有关
      • 转移规律： 从发病部位经淋巴结网向第一站(N1)胃周淋巴结转移，继而向第二站(N2)血管周围淋巴结向心性转移，并随病情发展向更远的第三站(N3)淋巴结转移; 但也有跳跃式转移，及第一站无转移而第二站有转移。 晚期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至肚脐，对临床判断肿瘤的分期及预后有重要意义
    • 直接浸润
      • 浸润至横结肠、胰腺、肝脏、脾脏、膈肌、胆囊; 胃食管结合部癌易侵犯食道下端; 胃窦癌突破幽门向十二指肠浸润
    • 种植转移
      • 转移至卵巢称为Krukenberg瘤。
    • 血行转移
      • 向肝、肺、骨等脏器转移，属晚期肿瘤
  • 胃癌的临床病理分期诊断
    • T代表肿瘤浸润深度; N代表淋巴结转移情况(受检淋巴结总数应≥15个); M代表远处转移情况
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 总原则
        • 采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗、生物靶向、免疫等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。
      • 具体原则
        • 早期胃癌且无淋巴结转移: 根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。
        • 局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌： 应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗)。
        • 复发/转移性胃癌: 采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
    • 早期胃癌内镜治疗
      • 适用于早期胃癌无淋巴结转移征象者。
      • EMR(内镜下粘膜切除术) 适应证: 1)直径小于2cm的隆起分化型粘膜内癌 2)直径小于1cm的非溃疡凹陷型胃癌 3)局限于粘膜内直径小于3cm的肠型腺癌
      • ESD(内镜粘膜下剥离术) 适应证: 1)分化型粘膜内癌，表面未形成溃疡，病变大小不限 2)未分化型粘膜内癌，表面未形成溃疡，病变≦2cm 3)分化型粘膜内癌，表面已形成溃疡，病变≦3cm 4)分化型sm1癌(粘膜下层)，病变≦3cm
    • 手术治疗
      • 主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。 局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。
      • 根治性手术
      • 非根治性手术
        • 姑息手术
        • 减瘤手术
    • 化疗
      • 新辅助化疗： 无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+)
      • 辅助化疗
      • 姑息化疗
      • 转化化疗
    • 并发症治疗
      • 出血
        • 慢性出血
          • (1)所有患者均有不同程度的慢性出血，为肿瘤侵蚀小的滋养血管所致。 (2)少量慢性出血表现为全身乏力、柏油样大便
          • 治疗:PPI、胃粘膜保护剂、生长抑素、止血药物、外放射治疗等。 对于存在贫血的患者可根据病情酌情给予促红细胞生成类药物(ESAs)、铁剂、叶酸、维生素B12等药物。
        • 急性出血
          • 胃癌患者常见的症状，可能是肿瘤侵蚀较大血管或粘膜下血管被广泛侵蚀所致
          • 急性大出血表现为呕血、便血、休克
          • 处理: A:监测生命体征及循环状况 B:及早进行液体复苏(血容量补充、血管活性药物等)，给予抑酸等止血措施。 C:出现急性严重出血(呕血或黑便)的患者应立刻进行内镜检查评估:内镜下选择注射疗法、机械疗法(例如内镜夹)、消融疗法(例如氩等离子凝固)或这些方法的组合。 D:血管造影栓塞技术:可能适用于内镜治疗无效的情况。 E:剖腹探查:切除病灶止血、缝扎胃周主要血管。
      • 梗阻
        • 部位主要在贲门部和幽门部
        • 临床表现
          • 贲门部梗阻表现为吞咽困难
          • 幽门部梗阻表现为上腹饱胀不适、呕吐隔夜宿食
          • 不同程度的营养障碍
        • 处理
          • A:临床评估分期，判断是否能行根治性手术 B:予以营养支持，纠正水电解质紊乱 C:可切除的病人，首选根治性手术 D:不可切除病人:支架置入、胃造瘘、空肠造瘘、胃空肠吻合
      • 穿孔
        • 胃癌穿孔会导致急性弥漫性腹膜炎，需急诊处理
        • 手术方式
          • A:病人一般情况好，肿瘤可切除，腹腔污染不重-根治手术 B:肿瘤局部较晚但尚可切除:姑息切除、穿孔修补+化疗后再根治手术 C:穿孔时间长、腹腔污染重、病情重、无法切除:穿孔修补+空肠造瘘术。
    • 其他治疗
      • 放射治疗
      • 靶向治疗
      • 免疫治疗
      • 中医中药治疗
  • 预后
    • 与病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关
  • 预防
    • 1、预防胃癌，最有效的方式是胃镜检查! 早期胃癌的症状并不典型，部分人群可能仅会出现反酸、烧心、食欲不振等常见的消化道疾病症状
    • 2、建议: 40岁以上人群，无论有无症状，都应接受第一次胃镜检查。 如果有胃癌家族史、幽门螺杆菌感染，或已经出现上腹不适、反酸、 烧心、恶心、呕吐、黑便.....等症状，更应尽早前往医院检查治疗。
    • 3、养成良好的饮食生活习惯 (1)吃饭细嚼慢咽、不要吃得过饱，加重肠胃负担 (2)按时吃早餐，切勿暴饮暴食 (3)少吃熏肉、油炸、烘烤、烧焦食物 (4)不吸烟，少喝酒 (5)注意分餐饮食，多使用公筷，避免交叉感染幽门螺杆菌 (6)保持健康的体重，肥胖会增加胃癌风险
• 胃其他肿瘤
  • 胃肠道间质瘤 GIST
    • 概述
      • 消化道最常见的间叶源性肿瘤，起源于胃肠道胃肠道间质干细胞(Cajal细胞)[未定向分化的间质细胞]
      • 发病年龄在40-80岁，性别无差异
      • 占消化道肿瘤的1%-3%，其中60%-70%发生在胃，20%-30%发生在小肠，10% 发生在结直肠，也可发生在食管、网膜和肠系膜等部位
      • 分子生物学特征:具有c-kit基因突变和KIT蛋白(CD117)表达。
    • 病因及发病机制
      • kit突变
    • 病理
      • 大体
        • 瘤体膨胀性生长，可向粘膜或浆膜下浸润形成球形或分叶状肿块; 肿瘤1-20cm大小不等，可单发或多发，质地坚韧，境界清楚，表面呈结节状 瘤体生长较大可造成瘤体内出血、坏死及囊性变，并在粘膜表面形成溃疡导致消化道出血
      • 组织学
        • 梭形细胞（多）
        • 上皮样细胞（少）
        • 混合型
      • 主要转移途径:血行转移(肝、肺)
      • 生物学行为： GIST是一种具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤危险程度与肿瘤部位、大小、核分裂相、肿瘤浸润深度和有无转移相关
    • 诊断
      • 临床表现
        • 与肿瘤部位、大小、和生长方式有关
        • 瘤体小： 症状不明显，最常见的症状是腹部隐痛不适或类似溃疡病的消化道症状
        • 瘤体较大： 可扪及腹部肿块
        • 浸润到消化腔道内： 溃疡或出血
        • 小肠可发生肠梗阻 十二指肠可引起梗阻性黄疸
      • 辅助检查
        • X线钡餐检查: 胃局部黏膜隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损
        • 胃镜及超声胃镜检查： 粘膜下肿块，顶端可有中心溃疡，黏膜活检检出率低。
        • CT或MRI CT:圆形或类圆形软组织密度肿瘤，少数呈不规则或分叶状，向腔内、腔外或同时向腔内外突出生长。可出现坏死、囊变及陈旧出血形成的低密度灶，中心多见。增强扫描多呈中等或明显强化，有坏死囊变者肿瘤周边实体部分强化明显，有时可见索条状细小血管影。肿块表面有时可见强化明显、完整的黏膜面。 MRI对肿块的坏死、囊变、出血，邻近结构的侵犯范围，肝脏等脏器的转移显示要明显优于CT
        • 组织学检查 多数梭形细胞，标本免疫组化检测显示CD117和CD34过度表达，有助于病理学最终确诊;必要时基因监测明确诊断
      • 鉴别诊断
        • 胃癌: 胃癌一般来源于黏膜层，黏膜表面明显粗糙，凹凸不平，范围较大，形态不规则，常有溃疡出血。胃镜活检多能确诊。
        • 胃外肿物或脏器压迫: 胃外肿物压迫所致的隆起形态与大小多不恒定，胃壁黏膜光滑，外观正常。超声内镜、CT等检查可帮助诊断
      • 治疗
        • 首选手术治疗
        • 药物治疗
      • 预后
        • 取决于肿瘤危险度分级及分期
        • 手术不能常规治愈
  • 胃淋巴瘤
    • 概述
      • 胃是结外淋巴瘤的好发部位
      • 胃恶性肿瘤的3%~5%
      • 45~60岁居多
      • 男多于女
    • 病因
      • Hp感染与胃粘膜相关淋巴样组织（MALT)淋巴瘤相关
      • 低度恶性的胃粘膜相关淋巴瘤90%以上合并有HP感染
    • 病理
      • 多发生于胃远端2/3后壁和小弯侧
      • 病变起源于粘膜下层的淋巴组织，逐渐向四周蔓延并侵犯全层，随着病情进展，粘膜表面可形成溃疡、出血或穿孔
      • 有霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者占绝大多数(95%)，以B淋巴细胞为主
      • 淋巴转移为主
    • 诊断
      • 临床表现
        • l 无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡 l 症状:腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、消化道出血 l 体征:贫血、腹部包块、肝脾肿大
      • 辅助检查
        • l 胃镜检查:胃黏膜粗大增厚、水肿;可形成结节、肿块、溃烂;活检可明确诊断，但有时活检不易取到病变 l X线钡餐检查:胃充盈缺损，病变范围广，类似皮革胃，但胃蠕动尚可，胃腔并不缩小 l 内镜超声扫描(EUS):判断浸润深度及胃周淋巴结有无肿大 CT扫描:胃壁比较均匀的增厚，厚度 > 1cm;弥漫性浸润，通常累及的胃壁超过 50 %; 通常范围较广，但形态较软，很少有梗阻征象 ;可判断有无胃外侵犯
      • 鉴别诊断
        • 胃癌: 胃镜检查主要表现为黏膜肥厚隆起，黏膜下结节，部分伴有溃疡形成，镜下表现和影像学难以区分，主要通过病理活检予以鉴别。
        • 胃肠间质瘤: 胃肠间质瘤伴溃疡形成时应注意鉴别
    • 治疗
      • 药物治疗
      • 手术治疗
  • 胃良性肿瘤
    • 黏膜上皮良性肿瘤： 腺瘤或腺瘤样息肉
    • 间叶组织良性肿瘤： 血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等
    • 生长缓慢、症状轻
    • 辅助检查:胃镜、超声胃镜、上消化道钡餐、腹部增强CT
    • 手术切除或内镜下切除
• 小结
  • 胃癌
    • 胃癌是胃肠道常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率第三位 胃癌发病是多因素综合作用的结果，Hp感染和癌前疾病和癌前病变是重要致病因素 胃癌的诊断主要依靠胃镜活检，超声及影像学检查有助于协助进行临床病理分期 胃癌的治疗取决于临床病理分期，I、II期胃癌主要以手术治疗为主，III期及以上 胃癌应考虑综合治疗 术后消化道重建方式主要有毕I式、毕II式以及Roux-en-Y吻合，近端胃癌根治术可选择双袢式食道残胃吻合以减少反流等并发症 早期胃癌预后好，进展期胃癌5年生存率低，加强胃镜筛查，提高早期胃癌诊断率才能从根本上提高胃癌生存率。 胃癌防控形势严峻，每一位医务人员和医学生有责任和义务加强防癌、控癌知识宣传，为实现健康中国贡献自己的力量
  • GIST
    • GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤，约60%发生在胃 大部分GIST发病机制是c-kit基因发生功能获得性突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化刺激肿瘤细胞持续增殖所致 GIST诊断主要依靠胃镜活检或穿刺活检，超声及CT等影像学检查;免疫组化:特征 性表达CD117和DOG-1;基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗 对GIST患者应给予全程化管理，提高患者依从性，合理选择手术、甲磺酸伊马替尼等治疗方式，可明显改善患者预后