肠结核_intestinal tuberculosis

肠结核(ITB)是结核分枝杆菌感染在肠道的表现。 肠结核是一种肠道的慢性特异性感染。⻘年多⻅，女性稍多于男性。

肠结核 intestinal tuberculosis

• 概述
  • 致病菌: 结核分枝杆菌(MTB) 形态为细⻓或稍弯曲，两端圆钝的杆菌
  • 致病性: 与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关
  • 肠结核(ITB)是结核分枝杆菌感染在肠道的表现。 肠结核是一种肠道的慢性特异性感染。
  • ⻘年多⻅，女性稍多于男性。
• 病因和发病机制
  • 身体其他部位结核感染经过血液播散到肠道或者是经过口腔进入肠道
  • 由于末端回肠及回盲部富含淋巴结以及肠道内容物在此停留时间较⻓，所以肠结核病灶大多发生于回盲部
• 病理与病理生理
  • 大多发生于回盲部(约85%)
  • 病变特点不同
    • 溃疡型
      • 多⻅，呈环形，其⻓轴与肠腔⻓轴垂直
    • 增生型
      • 少⻅。以肠壁大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生为其病变特征
    • 混合型
• 🌟临床表现
  • 腹痛（主要）
    • 与病变的位置有关，右下腹居多（好发于回盲部） 阵发性，或持续性伴阵发性加重（多隐痛） 进⻝后加重，排便后缓解 穿孔少⻅
  • 大便习惯改变
    • 腹泻与便秘交替出现
  • 腹部包块
    • 右下腹可扪及包块 （边界不太清楚，有明显压痛）
  • 全身症状以及肠外表现
    • 结核中毒症状 表现为低热、盗汗、消瘦、贫血、乏力
  • 并发症
    • 穿孔（更常见于溃疡型）、梗阻（更常见于增生型）、瘘管等
• 实验室检查
  • Hb下降、ESR增快，PPD、结核抗体、T-spot阳性
  • 结核菌素试验(PPD)——没有BCG（卡介苗）时有意义 阴性意义更大
  • 结核抗体——意义同结核菌素试验
  • γ-干扰素释放试验(T-spot)——不受BCG感染的影响
  • 组织病理学诊断（金标准）:PCR、原位杂交和基因测序等
  • 影像学检查
    • 钡剂灌肠
      • 跳跃征(溃疡性肠结核) 充盈缺损(增生性肠结核)
    • 腹部CT
      • 肠管环形增厚，偏心性狭窄
  • 肠镜
    • 环形溃疡 回盲瓣固定开放，⻥口样改变 局部肠壁增厚，肿块，炎性息肉 病理组织学:干酪样肉芽肿等
• 诊断
  • 中⻘年患者出现腹痛、腹泻、便秘等大便习惯改变要考虑本病
  • 有无结核感染中毒症状如潮热盗汗以及肺结核等肠外结核表现; 影像学检查如X线钡餐及内镜检查有无相应特征性改变，并与肠道其他疾病相鉴别; 结核菌的实验室检查有无阳性发现，如血清结核抗体，结核菌素试验，T-spot等; 组织学检查干酪坏死是最佳确诊依据; 诊断性抗结核治疗2-6周，症状缓解，随访结肠镜， 病变明显改善者。
• 鉴别诊断
  • 🌟克罗恩病(CD)
    • 临床症状与肠外表现
    • 内镜表现
      • 部位： 回盲瓣及周围受累者多考虑肠结核，单纯累及回肠者多考虑克罗恩病，克罗恩病可发生整个肠道的任何部位
      • 病变分布： 节段性分布方面，克罗恩病远高于肠结核; 肠结核内镜下环形溃疡发病率高(约70%)克罗恩病中发病率仅为5%
      • 溃疡形态： 肠结核内镜下环形溃疡发病率高（约70%），为其特征性表现， 克罗恩病内镜下以纵行裂隙样溃疡为特征性表现。
    • 病理组织学
      • ITB： 干酪样坏死性肉芽肿，结核结节，粘膜下动脉狭窄或闭塞、抗酸杆菌
      • CD： 非干酪样肉芽肿、阿弗他溃疡、裂隙 状溃疡、肠壁全层性炎症、粘膜下淋巴细胞聚集、粘膜下层增宽、淋巴管扩张、神经节炎
    • CTE和MRE
      • CTE
        • 克罗恩病
          • 肠壁受累程度 肠壁不对称增厚 病灶多呈节段性 腹膜增厚 梳状征
          • 粘膜和粘膜下层的变化:粘膜溃疡，粘膜下层水肿增厚，肠壁分层强化 肠系膜改变:受累肠管的肠系膜出现纤维脂肪组 织增生，系膜脂肪密度增高、模糊或⻅条索影， 致肠管移位、聚拢，肠壁间距扩大 腹腔淋巴结增大:炎症引起的反应性增生，直径多<1cm 肠系膜血管扩张:梳样征(comb sign) 并发症：瘘管、窦道和腹腔脓肿
        • 肠结核
          • 均匀强化 对称性增厚 淋巴结环形强化
          • 肠壁环形增厚，一般不会出现系膜侧非对称性增厚 往往伴有腹水和腹膜的均匀增厚 引起的淋巴结的肿大往往伴有中央坏死， 增强后呈环形强化
    • 实验室检查
    • CD与ITB不能鉴别时: 诊断性抗痨治疗
  • 结肠癌
  • 阿米巴（果酱样大便）或血吸虫性肉芽肿
  • 缺血性肠病、放射性肠炎
  • 全身性疾病： 淋巴瘤 白塞病（累及全身大中小血管多免疫性疾病）
• 治疗
  • 一般治疗
    • 加强休息 改善营养不良状态
  • 药物治疗 同肺结核
    • 早期 —— 疗效最佳 联合 —— 防止耐药,提高疗效 适量 —— 最佳疗效,最少副作用 规律 —— 防止耐药 全程 —— 避免复发
  • 手术治疗
    • 肠梗阻内科保守治疗无效 穿孔保守治疗未能闭合 消化道出血内科治疗不能止血 诊断不明需剖腹探查