消化性溃疡_Peptic Ulcer

消化性溃疡_PU是一种溃疡，可能发生在胃肠道中暴露于胃蛋白酶分泌的任何部位。（“没有酸，就没有溃疡。”）

消化性溃疡 Peptic Ulcer

• 概述
  • 定义：
    • PU is ulceration which may occur at any site in the gastrointestinal tract that is exposed to acid- pepsin secretion. (“no acid, no ulcer.”)
    • 胃肠粘膜缺损，由粘膜肌层延伸至粘膜下层或肌层
    • Erosion(糜烂) : small superficial mucosal lesions do not penetrate the muscularis mucosa 小的浅表粘膜病变，不穿透粘膜肌层
    • Ulcer (溃疡): defects in the gastrointestinal mucosa penetrate the muscularis mucosa 胃肠道黏膜缺损，可穿透肌层黏膜
  • Epidemiology
    • 男>女
    • 十二指肠溃疡(DU)比胃溃疡(GU)更常⻅。 PU发生在不同的年龄。 在年轻患者中，DU的发生率大约是GU的10倍 但在老年患者中，两者的发生率大致相同。
  • 影响因素
    • 侵袭性： Hp（主） 药物(非甾体抗炎药)（主） 胃酸和胃蛋白酶 其他因素: 压力，吸烟，咖啡，酒精
    • 防御性： 粘液 碳酸氢盐(中和酸) 粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素 上皮细胞恢复 上皮细胞复制
  • Main mechanism
    • Imbalance between aggressive factors and mucosal defenses
    • 胃溃疡----------防御因素减弱
    • 十二指肠溃疡-----侵袭性因素增强
    • 1.Mucus/Bicarbonate Barrier 粘液和碳酸氢盐屏障
    • 2.Mucosa Barrier 上皮细胞防御、粘膜屏障
    • 3.Mucosal Blood Flux 黏膜血流屏障
• 病因
  • Pylori and Peptic Ulcer 幽门螺杆菌和消化性溃疡
    • 幽门螺旋杆菌HP
      • 生活在微氧和酸性条件下
      • 慢性胃炎和胃炎的主要病因
      • 某些炎症因子的分泌: 尿素酶，液泡细胞毒素，脂多糖内毒素，蛋白酶，脂肪酶和磷脂酶A2。
    • Hp感染打破了侵袭因子和防御/修复因子之间的平衡
      • Hp→炎症与免疫反应→破坏黏膜防御与修复机制
      • Hp→胃泌素↑、酸↑
    • HP是DU和GU发展的关键原因
  • NSAIDs and Peptic Ulcer
    • 机制
      • 直接损伤胃黏膜屏障
      • 抑制内源性前列腺素(PG)的产生
        • 系统抑制胃COX
        • 减少粘膜前列腺素的产生
        • 限制粘膜自身抵御叠加因素损伤的能力
    • 危险因素
      • 年龄:老年人，60岁以上
      • 既往有溃疡或并发症病史
      • 治疗时间:治疗第一周和第一个月
      • 多种非甾体抗炎药的剂量、作用时间和使用消化不良
      • 与皮质类固醇联合治疗
      • 其他:Hp感染，吸烟等
  • Acid-pepsin and peptic ulcer 酸性胃蛋白酶和消化性溃疡
    • 消化性溃疡的形成最终取决于胃液中的酸性消化活动
    • 消化活动与胃pH值密切相关
      • 胃蛋白酶原前体在低pH值下转化为活性蛋白酶
      • 当pH值高于4时胃蛋白酶失活，解释了pH值高于4时难治性溃疡的愈合
    • 足够的酸分泌是DU的必要条件，低酸浓度下可能发生GU
      • 抑制酸分泌促进愈合DU和GU
      • 特别是在大多数GU，最大胃酸输出量和基础胃酸输出量正常或低于正常。
    • DU患者胃酸分泌过多的原因
      • 壁细胞增多
      • 顶叶细胞对刺激物敏感性增高
  • Other factors and PU
    • 胃排空紊乱，胆汁反流。
    • 遗传因素。
    • 环境因素:吸烟、饮⻝、感染(HSV-1、巨细胞病毒)、季节、地域差异。
    • 应激性溃疡 迷走神经
• Pathology
  • 位置
    • GU:胃小弯 DU:十二指肠球前壁
  • 数量：多单个
  • 大小
    • GU:直径小于2.0cm DU:< 1.5cm
  • 深度:从粘膜层延伸到粘膜下层或肌层
• Clinical Manifestations
  • Symptom
    • Abdominal pain
      • 出现在大部分患者中
      • 临床病史无法准确区分DU，GU
      • 有些病人既往无症状，因并发症入院
      • 特点
        • 慢性：反反复复，可持续数周、数月、数年
        • 周期性：持续数天、数周或数月的成簇疼痛，随后是数周或数月的无痛期
        • 节律性
          • DU: 饥饿(饭后2-3小时):在没有⻝物缓冲的情况下分泌酸 夜间(晚上11点至凌晨2点)/夜间疼痛:当酸分泌的昼夜刺激最大时 服用碱、⻝物、抗分泌药物时缓解
          • GU: 不太可能通过⻝物或抗酸剂缓解 更容易表现出餐后疼痛(餐后1小时内)
        • 位于上腹部：epigastric portion
        • 特点:钝痛dull pain、饿痛等
        • 程度:轻度、中度、重度
        • 频率:阵发性paroxysmal、持续性persistent
        • 缓解/增强因素
    • 其他
      • 胃酸反流、嗳气、烧心、上腹部饱腹不适、腹胀、早饱、恶心呕吐、吐血、黑便、体重减轻、厌⻝等。
  • Signs
    • 轻度，腹部局部压痛，通常不明显。
    • 位置: 发生在胃溃疡中线或其左侧 十二指肠溃疡中线右侧1英寸或以上
  • Complications
    • Bleeding (hemorrhage) (出血)
      • 引起UGI（上消化道）出血最常⻅的原因 溃疡相关死亡的最常⻅原因 症状体征:吐血、黑便
      • 分类
        • 1. 大便隐血伴或不伴贫血
        • 2. 咖啡渣呕吐
        • 3. 吐血
        • 4. 黑便
        • 5. 重要器官突然衰竭、休克或局灶性功能障碍，伴或不伴明显出血。
    • Perforation(穿孔)
      • 消化性溃疡的第二大常⻅并发症
      • 典型临床表现:
        • 急性发作，剧烈，无法忍受的腹痛
        • 腹膜刺激征:；压痛、反跳痛；肌强直
        • 肠鸣音↓
        • 膈下游离气体(腹片)
    • Obstruction(梗阻)
      • 急性溃疡: 梗阻是由急性溃疡周围的水肿和炎症引起的，尤其是在胃窦或幽⻔通道。 (功能性梗阻)
      • 慢性溃疡:梗阻继发于幽⻔通道或十二指肠溃疡瘢痕纤维化。
      • 当有大面积疤痕、⻓狭窄、大溃疡或球部严重畸形时，手术治疗通常是必要的。
      • 查体：振水音（+）（提示幽门梗阻，需要空腹4-6h查体）
    • Canceration(癌变)
      • GU
        • 1%-2% of GU pts (patients)
        • Alert signals
          • Chronic GU history
          • Above 45 years
          • Recurrent ulcers
          • Continuing occult blood test (OB) positive
      • DU
        • No canceration tendency
  • Special types of PU
    • Silence ulcer无症状溃疡：老年人多见
    • The aged ulcer老年消化性溃疡:不典型，GU≥DU
    • Complex ulcer复合性溃疡:胃和十二指肠合并溃疡
    • Pyloric channel ulcer 幽⻔管溃疡:酸、呕吐、梗阻
    • Postbulbar ulcer 十二指肠球后溃疡:5% DU，夜间疼痛，背部疼痛，出血
    • Giant ulcers 巨大溃疡:DU>2cm, GU>3cm
    • Refractory ulcer 难治性溃疡:慢性，反复发作
    • Stress ulcer 应激性溃疡: Cushing’s, Curling’s
    • Kissing ulcer ：十二指肠球的前壁和后壁
• Assistant test
  • Endoscopy and mucosal biopsy 内镜检查和粘膜活检 金标准
    • •为诊断PUD（消化性溃疡）提供了一种敏感、特异性和安全的方法， 而不是钡剂x线摄影。 •允许直接检查和活检恶性肿瘤和幽⻔螺杆菌感染的存在。 •所有胃溃疡都应进行活检，因为良性溃疡可能包含恶性溃疡。
    • 分类： A-活动期 H-愈合期 S-瘢痕期
      • Ia:喷射状出血(动脉性) Ib:活动性渗血(静脉性或微小动脉性) IIa :血管显露 IIb:附着血凝块 IIc:黑色基底 III级:基底洁净，无近期出血迹象。
    • 良性溃疡:边缘光滑、规则、圆润;溃疡平而光滑的溃疡底部常充满渗出物 恶性溃疡:向腔内突出的溃疡团块，周围皱襞呈结节状、棒状、融合状或终止于溃疡边缘，或边缘悬垂、不规则或增厚
  • X-ray barium-Contrast meal
    • 直接迹象:龛影
    • 间接迹象 一般为圆形或椭圆形，周围可能有光滑的水肿堆。 继发性变化包括向弹坑放射的褶皱，以及继发于痉挛、水肿和瘢痕的区域畸形。
    • Barium upper gastrointestinal examination (上消化道钡餐检查)
      • 优点: 1.比内镜检查更安全、更便宜 2.耐受性良好 缺点: 1.精确度有限 2.无法获得组织进行活检
  • Diagnostic tests for HP
    • Noninvasive (非侵袭性)
      • 血清学：抗 Hp IgG 抗体（不提示现在的感染）
      • Carbon 13 or 14 urea breath test (UBT)
      • 粪便抗原检测
    • 侵入型
      • Rapid Urea breath test
      • Histology
      • Culture
• Diagnosis
  • Clinical feature (history, symptoms, signs)
  • 内镜检查和黏膜活检
  • X-ray barium-Contrast meal
  • find the cause of the PU： HP、NSAIDs、other factors
• Differential Diagnosis
  • Gallstone disease and its complications(胆道疾病)
  • Gastroesophageal reflux disease(胃⻝管反流)
  • Chronic pancreatitis(慢性胰腺炎)
  • Cancers of stomach and pancreas(胃及胰腺肿瘤)
  • Post-gastrectomy gastritis(胃切除术后残胃炎)
• Treatment
  • General measure
    • Regular life： Stress relieve， Dietary restriction饮食限制 Discontinue NSAIDS停止 No smoking and no alcohol
  • Drug therapy
    • 抑酸药物：PPI质子泵抑制剂
    • 根除幽门螺杆菌：四环素，铋，甲硝唑（14d）
      • 四联疗法：双倍标准量PPI+两种抗生素+铋化合物
    • 确认 Hp 治愈
    • Antacids
      • 中和胃酸，增加胃十二指肠pH值，迅速缓解溃疡疼痛或不适
      • 镁制剂，铝制剂
    • 增强粘膜防御
      • 硫糖铝，铋剂，米索前列醇
    • Treatment of NSAID ulcers
      • PPI首选
    • 难治性及复发性溃疡
      • 大多数 PUD 对 Hp 的抗菌治疗或停用非甾体抗炎药有反应，或者用通常剂量的强效抗分泌药物愈合。 偶发性溃疡要么难治性，要么在初始愈合后复发。 如果治疗 8-12 周后未愈合，则认为溃疡难治性
      • 原因： 持续存在幽门螺杆菌感染 依从性差 耐药微生物 幽门螺杆菌治疗方案不足
  • 手术
    • 指征： 并发症：出血，穿孔，梗阻，癌变 难治性溃疡