导图社区 消化性溃疡_Peptic Ulcer
消化性溃疡_PU是一种溃疡,可能发生在胃肠道中暴露于胃蛋白酶分泌的任何部位。(“没有酸,就没有溃疡。”)
编辑于2023-04-12 23:35:25 上海肝肿瘤思维导图,分为肝恶性肿瘤、转移性肝癌 Metastatic Liver Cancer、肝良性肿瘤的知识,快来看。
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消化性溃疡 Peptic Ulcer
概述
定义:
PU is ulceration which may occur at any site in the gastrointestinal tract that is exposed to acid- pepsin secretion. (“no acid, no ulcer.”)
胃肠粘膜缺损,由粘膜肌层延伸至粘膜下层或肌层
Erosion(糜烂) : small superficial mucosal lesions do not penetrate the muscularis mucosa 小的浅表粘膜病变,不穿透粘膜肌层
Ulcer (溃疡): defects in the gastrointestinal mucosa penetrate the muscularis mucosa 胃肠道黏膜缺损,可穿透肌层黏膜
Epidemiology
男>女
十二指肠溃疡(DU)比胃溃疡(GU)更常⻅。 PU发生在不同的年龄。 在年轻患者中,DU的发生率大约是GU的10倍 但在老年患者中,两者的发生率大致相同。
影响因素
侵袭性: Hp(主) 药物(非甾体抗炎药)(主) 胃酸和胃蛋白酶 其他因素: 压力,吸烟,咖啡,酒精
防御性: 粘液 碳酸氢盐(中和酸) 粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素 上皮细胞恢复 上皮细胞复制
Main mechanism
Imbalance between aggressive factors and mucosal defenses
胃溃疡----------防御因素减弱
十二指肠溃疡-----侵袭性因素增强
1.Mucus/Bicarbonate Barrier 粘液和碳酸氢盐屏障
2.Mucosa Barrier 上皮细胞防御、粘膜屏障
3.Mucosal Blood Flux 黏膜血流屏障
病因
Pylori and Peptic Ulcer 幽门螺杆菌和消化性溃疡
幽门螺旋杆菌HP
生活在微氧和酸性条件下
慢性胃炎和胃炎的主要病因
某些炎症因子的分泌: 尿素酶,液泡细胞毒素,脂多糖内毒素,蛋白酶,脂肪酶和磷脂酶A2。
Hp感染打破了侵袭因子和防御/修复因子之间的平衡
Hp→炎症与免疫反应→破坏黏膜防御与修复机制
Hp→胃泌素↑、酸↑
HP是DU和GU发展的关键原因
NSAIDs and Peptic Ulcer
机制
直接损伤胃黏膜屏障
抑制内源性前列腺素(PG)的产生
系统抑制胃COX
减少粘膜前列腺素的产生
限制粘膜自身抵御叠加因素损伤的能力
危险因素
年龄:老年人,60岁以上
既往有溃疡或并发症病史
治疗时间:治疗第一周和第一个月
多种非甾体抗炎药的剂量、作用时间和使用消化不良
与皮质类固醇联合治疗
其他:Hp感染,吸烟等
Acid-pepsin and peptic ulcer 酸性胃蛋白酶和消化性溃疡
消化性溃疡的形成最终取决于胃液中的酸性消化活动
消化活动与胃pH值密切相关
胃蛋白酶原前体在低pH值下转化为活性蛋白酶
当pH值高于4时胃蛋白酶失活,解释了pH值高于4时难治性溃疡的愈合
足够的酸分泌是DU的必要条件,低酸浓度下可能发生GU
抑制酸分泌促进愈合DU和GU
特别是在大多数GU,最大胃酸输出量和基础胃酸输出量正常或低于正常。
DU患者胃酸分泌过多的原因
壁细胞增多
顶叶细胞对刺激物敏感性增高
Other factors and PU
胃排空紊乱,胆汁反流。
遗传因素。
环境因素:吸烟、饮⻝、感染(HSV-1、巨细胞病毒)、季节、地域差异。
应激性溃疡 迷走神经
Pathology
位置
GU:胃小弯 DU:十二指肠球前壁
数量:多单个
大小
GU:直径小于2.0cm DU:< 1.5cm
深度:从粘膜层延伸到粘膜下层或肌层
Clinical Manifestations
Symptom
Abdominal pain
出现在大部分患者中
临床病史无法准确区分DU,GU
有些病人既往无症状,因并发症入院
特点
慢性:反反复复,可持续数周、数月、数年
周期性:持续数天、数周或数月的成簇疼痛,随后是数周或数月的无痛期
节律性
DU: 饥饿(饭后2-3小时):在没有⻝物缓冲的情况下分泌酸 夜间(晚上11点至凌晨2点)/夜间疼痛:当酸分泌的昼夜刺激最大时 服用碱、⻝物、抗分泌药物时缓解
GU: 不太可能通过⻝物或抗酸剂缓解 更容易表现出餐后疼痛(餐后1小时内)
位于上腹部:epigastric portion
特点:钝痛dull pain、饿痛等
程度:轻度、中度、重度
频率:阵发性paroxysmal、持续性persistent
缓解/增强因素
其他
胃酸反流、嗳气、烧心、上腹部饱腹不适、腹胀、早饱、恶心呕吐、吐血、黑便、体重减轻、厌⻝等。
Signs
轻度,腹部局部压痛,通常不明显。
位置: 发生在胃溃疡中线或其左侧 十二指肠溃疡中线右侧1英寸或以上
Complications
Bleeding (hemorrhage) (出血)
引起UGI(上消化道)出血最常⻅的原因 溃疡相关死亡的最常⻅原因 症状体征:吐血、黑便
分类
1. 大便隐血伴或不伴贫血
2. 咖啡渣呕吐
3. 吐血
4. 黑便
5. 重要器官突然衰竭、休克或局灶性功能障碍,伴或不伴明显出血。
Perforation(穿孔)
消化性溃疡的第二大常⻅并发症
典型临床表现:
急性发作,剧烈,无法忍受的腹痛
腹膜刺激征:;压痛、反跳痛;肌强直
肠鸣音↓
膈下游离气体(腹片)
Obstruction(梗阻)
急性溃疡: 梗阻是由急性溃疡周围的水肿和炎症引起的,尤其是在胃窦或幽⻔通道。 (功能性梗阻)
慢性溃疡:梗阻继发于幽⻔通道或十二指肠溃疡瘢痕纤维化。
当有大面积疤痕、⻓狭窄、大溃疡或球部严重畸形时,手术治疗通常是必要的。
查体:振水音(+)(提示幽门梗阻,需要空腹4-6h查体)
Canceration(癌变)
GU
1%-2% of GU pts (patients)
Alert signals
Chronic GU history
Above 45 years
Recurrent ulcers
Continuing occult blood test (OB) positive
DU
No canceration tendency
Special types of PU
Silence ulcer无症状溃疡:老年人多见
The aged ulcer老年消化性溃疡:不典型,GU≥DU
Complex ulcer复合性溃疡:胃和十二指肠合并溃疡
Pyloric channel ulcer 幽⻔管溃疡:酸、呕吐、梗阻
Postbulbar ulcer 十二指肠球后溃疡:5% DU,夜间疼痛,背部疼痛,出血
Giant ulcers 巨大溃疡:DU>2cm, GU>3cm
Refractory ulcer 难治性溃疡:慢性,反复发作
Stress ulcer 应激性溃疡: Cushing’s, Curling’s
Kissing ulcer :十二指肠球的前壁和后壁
Assistant test
Endoscopy and mucosal biopsy 内镜检查和粘膜活检 金标准
•为诊断PUD(消化性溃疡)提供了一种敏感、特异性和安全的方法, 而不是钡剂x线摄影。 •允许直接检查和活检恶性肿瘤和幽⻔螺杆菌感染的存在。 •所有胃溃疡都应进行活检,因为良性溃疡可能包含恶性溃疡。
分类: A-活动期 H-愈合期 S-瘢痕期
Ia:喷射状出血(动脉性) Ib:活动性渗血(静脉性或微小动脉性) IIa :血管显露 IIb:附着血凝块 IIc:黑色基底 III级:基底洁净,无近期出血迹象。
良性溃疡:边缘光滑、规则、圆润;溃疡平而光滑的溃疡底部常充满渗出物 恶性溃疡:向腔内突出的溃疡团块,周围皱襞呈结节状、棒状、融合状或终止于溃疡边缘,或边缘悬垂、不规则或增厚
X-ray barium-Contrast meal
直接迹象:龛影
间接迹象 一般为圆形或椭圆形,周围可能有光滑的水肿堆。 继发性变化包括向弹坑放射的褶皱,以及继发于痉挛、水肿和瘢痕的区域畸形。
Barium upper gastrointestinal examination (上消化道钡餐检查)
优点: 1.比内镜检查更安全、更便宜 2.耐受性良好 缺点: 1.精确度有限 2.无法获得组织进行活检
Diagnostic tests for HP
Noninvasive (非侵袭性)
血清学:抗 Hp IgG 抗体(不提示现在的感染)
Carbon 13 or 14 urea breath test (UBT)
粪便抗原检测
侵入型
Rapid Urea breath test
Histology
Culture
Diagnosis
Clinical feature (history, symptoms, signs)
内镜检查和黏膜活检
X-ray barium-Contrast meal
find the cause of the PU: HP、NSAIDs、other factors
Differential Diagnosis
Gallstone disease and its complications(胆道疾病)
Gastroesophageal reflux disease(胃⻝管反流)
Chronic pancreatitis(慢性胰腺炎)
Cancers of stomach and pancreas(胃及胰腺肿瘤)
Post-gastrectomy gastritis(胃切除术后残胃炎)
Treatment
General measure
Regular life: Stress relieve, Dietary restriction饮食限制 Discontinue NSAIDS停止 No smoking and no alcohol
Drug therapy
抑酸药物:PPI质子泵抑制剂
根除幽门螺杆菌:四环素,铋,甲硝唑(14d)
四联疗法:双倍标准量PPI+两种抗生素+铋化合物
确认 Hp 治愈
Antacids
中和胃酸,增加胃十二指肠pH值,迅速缓解溃疡疼痛或不适
镁制剂,铝制剂
增强粘膜防御
硫糖铝,铋剂,米索前列醇
Treatment of NSAID ulcers
PPI首选
难治性及复发性溃疡
大多数 PUD 对 Hp 的抗菌治疗或停用非甾体抗炎药有反应,或者用通常剂量的强效抗分泌药物愈合。 偶发性溃疡要么难治性,要么在初始愈合后复发。 如果治疗 8-12 周后未愈合,则认为溃疡难治性
原因: 持续存在幽门螺杆菌感染 依从性差 耐药微生物 幽门螺杆菌治疗方案不足
手术
指征: 并发症:出血,穿孔,梗阻,癌变 难治性溃疡