消化性溃疡的外科治疗

消化性溃疡的外科治疗思维导图，整理了外科治疗的原则、手术指征的知识，欢迎一起来学习。

消化性溃疡的外科治疗

• 外科治疗的原则
  • 内科治疗无效 出现严重并发症
• 手术指征
  • 溃疡大出血 内科治疗无效
    • 病因: 溃疡侵蚀血管
    • 好发部位: 胃溃疡多发于胃小弯，十二指肠多发于球部后壁
    • 出血量: 每分钟>1ml
    • 临床表现和症状
      • 取决于出血量、出血速度
      • 呕血
      • 黑便
      • 出血>800ml可出现休克
      • 血细胞比容<30%，出血>1000ml➡️可出现中重度休克，意识丧失
      • 烦躁、贫血貌、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降，腹部体征不明显
    • 处理
      • 积极补液扩容及止血
      • 急诊胃镜
      • 选择性动脉造影、栓塞
      • 外科手术
        • 指征 1.出血速度快、短期出现休克或较短时间内需输入 大量血液才能维持血压 2.>60岁合并动脉硬化者 3.近期发生过类似大出血或合并穿孔、梗阻 4.正在进行药物治疗的病人 5.胃镜发现搏动性动脉出血或溃疡底部血管暴露
        • 争取48小时内 胃溃疡再发率高
        • 手术方式
          • 溃疡在内的胃大部切，除(胃溃疡出血)
          • 十二指肠切开止血+ 迷走神经离断、胃窦切除或幽⻔成形 或胃大部切除+溃疡旷置(后壁出血)
          • 贯穿缝扎止血(重症患者或难以耐受⻓时间手术)
  • 急性穿孔
    • 溃疡严重并发症
    • 特点:起病急 病情重 变化快
    • 好发部位: 十二指肠:球部前壁 胃:胃小弯、胃窦及其他部位
    • 化学性腹膜炎 （6-8h ）发展为化脓性腹膜炎
    • 病因
      • 溃疡病史
      • 诱发因素:劳累、刺激性饮⻝、药物等
      • 发病时间:空腹或饱⻝后突发
      • 临床表现
        • 突发上腹部刀割样疼痛、迅速波及全腹
        • 苍白、冷汗、脉搏细速、血压下降
        • 常伴恶心呕吐（多恶心，无呕吐）
        • 严重程度相关性: 年龄、全身状况、穿孔部位、大小时间、是否空腹
        • 体征
          • 被动体位 腹式呼吸减弱 板状腹 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱
      • 诊断
        • 溃疡病史、突发上腹部剧烈疼痛 X线⻅膈下游离气体 腹穿:液体含胆汁或⻝物残渣
    • 治疗
      • 保守治疗
        • 前提条件:体征轻、空腹、炎症局限
        • 胃肠减压; 维持电解质平衡及营养支持; 全身抗生素应用; 给予抑酸药物
      • 外科治疗
        • 单纯穿孔缝合
          • 穿孔超过8h; 腹腔感染及炎症水肿重; 未经正规内科治疗; 无出血梗阻并发症; 无法耐受彻底切除手术
          • 优点: 操作简单; 手术时间短; 安全性高
        • 彻底性溃疡手术
          • 1.病人一般情况良好; 2.穿孔时间8小时内或超过8小时、 腹腔污染不严重; 3.慢性溃疡曾行内科治疗或治疗期间穿孔; 4.复发性穿孔; 5.既往有出血或幽⻔梗阻史。
          • 手术方式: 胃大部切除 穿孔修补+迷走神经离断+幽⻔成形 胃大部切除+溃疡旷置
  • 瘢痕性幽⻔梗阻
    • 病因: 幽⻔管、幽⻔溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕性狭窄
    • 机制: 痉挛性 炎症水肿 瘢痕
    • 临床表现
      • 腹痛:胀痛、偶有绞痛不适
      • 呕吐:呕吐量大、腐败酸臭味、不含胆汁
      • 其他:消瘦、营养不良、胃型、振水音
    • 诊断
      • ⻓期溃疡病史、特征性呕吐物
      • X线钡餐:低张力胃、钡剂通过受限
      • 胃镜检查
    • 治疗
      • 内科治疗
        • 适用于水肿性和痉挛性
        • 胃肠减压(温盐水洗胃) 营养支持 制酸药物使用
      • 外科治疗
        • 瘢痕性幽⻔梗阻是绝对手术指征
        • 手术方式
          • 胃大部切除
            • 全胃切除
            • 近端胃切除
            • 远端胃切除 :溃疡首选术式
              • 1.壁细胞及主细胞减少 2.切除胃窦、G细胞减少 3.切除了溃疡及好发部位 切除范围:远端胃的2/3-3/4
          • 胃空肠吻合 （消化道重建）
            • 毕I式:胃十二指肠吻合术
              • 胃大部切除、残胃十二指肠吻合 优点:接近正常解剖状态，胃肠功能紊乱较少 十二指肠溃疡该术式较困难
            • 毕II式:胃空肠吻合术
              • 胃大部切除、残胃近端空肠吻合 优点:吻合口无张力、溃疡复发率低 缺点:返流、并发症多
            • 胃空肠Roux-en-Y吻合术（远期并发症较少）
          • 迷走神经切断
            • 1.迷走神经干切断:抑酸效果好、胃瘫 2.选择性迷走神经切断:胃潴留 3.超选择性迷走神经切断:复发率高
            • 并发症
              • 早期并发症
                • 1.出血 2.排空障碍 3.吻合口破裂 4.十二指肠残端破裂 5.梗阻
              • 远期并发症
                • 1.碱性反流性胃炎 （毕I式常见） 2.倾倒综合征 3.吻合口溃疡 4.营养障碍
              • 残胃癌
  • 溃疡恶变