细菌性化脓性脑膜炎_Bacterial Meningitis in Children

大脑和脊髓被3个结缔组织层覆盖，统称为形成血脑屏障的脑膜。细菌性脑膜炎是由各种细菌引起的脑膜化脓性炎症，也可称为“化脓性脑膜炎”，因为脑脊液的经典表现为“化脓性”外观。一起来看看脑膜炎的病理、临床表现、辅助检查、诊断等知识吧。

细菌性/化脓性脑膜炎 Bacterial Meningitis in Children

• 定义
  • 大脑和脊髓被3个结缔组织层覆盖，统称为形成血脑屏障的脑膜。
  • 细菌性脑膜炎是由各种细菌引起的脑膜化脓性炎症，也可称为“化脓性脑膜炎”，因为脑脊液的经典表现为“化脓性”外观。
  • CNS的细菌感染：进展迅速，累及脑膜和脑脊液 （CSF） 的弥漫性感染
  • Peak age of incidence: younger than 5 years old(90%)（BBB发育不完全）
  • Common clinical features: fever, increased intracranial pressure,meningeal irritation
  • Serious infection in children: with a 5-10% mortality, high rate of neurological sequelae (25-50%)
  • Early diagnosis and effective treatment improve the outcome
• 病因
  • Pathogens病原体
    • Neissria meningitidis脑膜炎双球菌
    • streptoccus pneumoniae肺炎链球菌
    • Haemophilus influenzae流血嗜血杆菌
    • 新生儿和<3月婴儿，营养不良，免疫缺陷
      • 革兰阴性肠杆菌 B 组链球菌 金黄色葡萄球菌
  • Major risk factors for meningitis
    • Immature immunologic function Low level of immunoglobulin
    • Immature blood-brain-barrier ( BBB) function or impaired BBB structure
      • BBB function maturation at about 1yr
      • Congenital or acquired defects of BBB
  • Access of bacteria invasion
    • 血源性播散（最常见） 直接播散至脑膜 ：颅骨创伤，解剖缺陷 邻近器官侵入：鼻旁窦，中耳
• 病理
  • 结构
    • 硬脑膜
    • 硬脑膜下腔
    • 蛛网膜
    • 蛛网膜下腔：充满脑脊液，血管
    • 软脑膜
  • 病理
    • 多形核白细胞浸润到软脑膜和血管周围，形成炎性渗出物 （脓性改变）
    • 脑水肿、脑积水、脑梗塞
  • 脑脊液的循环
• 临床表现
  • 起病
    • 急性
      • 上呼吸道，胃肠道症状持续数天
      • 随后出现中枢神经系统感染的非特异性体征
      • 病原体多流血嗜血杆菌，肺炎链球菌
    • 爆发型
      • 快速进展表现休克、紫癜、弥散性血管内凝血 （DIC）
      • 数小时内出现脑膜炎羽毛
      • 24小时内导致死亡
      • 病因：脑膜炎双球菌
  • Typical features of meningitis
    • 全身感染的迹象：发烧，厌食，休克 精神状态和意识改变：癫痫发作
    • 颅内压升高
      • headache vomiting herniation脑疝
    • 脑膜刺激的迹象： 劲阻（➕），布氏征克氏征阳性 nuchal rigidity kernig sign brudzinski sign
  • Atypical manifestations of meningitis
  • 全身感染的迹象
    • 精神状态和意识的改变
    • 易激惹，嗜睡，木僵，迟钝，昏迷
    • 昏迷患者预后不良
    • 局灶性或全身性癫痫发作
• 辅助检查
  • Laboratory Investigation
    • Analysis of CSF - Increased pressure - Appearance: slightly cloudy to purulent - Raised white blood cells, consisting chiefly of polymorphonuclear leukocytes（多形核白细胞） - Raised protein concentration, decreased glucose concentration - Identify the organism: Gram-stained smear、culture、PCR
• 诊断
  • 疑似病例：发热婴儿伴癫痫发作、脑膜易激惹、颅内压增高、精神状态改变 注意非典型症状和体征 通过脑脊液分析确诊
• 鉴别诊断
  • 病毒性脑膜炎
    • 脑脊液：糖含量正常
    • 病程相对自限：2-3w
    • 全身感染症状更轻
  • 结核行脑膜炎
    • 亚急性起病和进展
    • 接触史
    • 结核杆菌感染的证据（其他地方）
    • 结核皮试
    • CSF、AFB 抗酸染色+
    • PCR、T-spot
• 并发症
  • Subdural effusion硬膜下积液
    • 诊断：硬膜下腔积液 >2ml，蛋白>0.4g/L 发病率：10-30% 的患者，发生在婴儿中 45% 由流感嗜血杆菌引起，30% 由肺炎链球菌引起
    • 指征
      • 对敏感的抗生素治疗无反应
      • 长时间发烧或反复发烧
      • 囟门隆起，骨缝扩大，头围增大，呕吐，癫痫发作，意识改变。
      • 脑脊液概况改善，临床表现更严重
    • 诊断
      • 头颅透照试验 B超声检查和CT 硬膜下间隙穿刺（确诊）
  • Ventriculitis脑室膜炎 最严重
    • 通常在新生儿和婴儿中，预后严重
    • 原因：诊断和治疗延迟
    • 诊断
      • B 超声检查或 CT、MRI 扫描：侧脑室增大
      • 侧脑室穿刺：细菌、炎症细胞 WBC>50x106/L，葡萄糖<1.6mmol/L，或蛋白质>400mg/L
  • Hydrocephalus脑积水
    • • 沟通性脑积水 • 梗阻性脑积水 • 表现：ICP升高 • 诊断 - B 超声检查 - CT、MRI、X-Ray
  • Others
• 治疗
  • Antibacterial therapy
    • 抗生素治疗的原则：尽早使用 细菌敏感的药物： 脑脊液通透性高 静脉注射（减少不规则吸收） 足够的剂量 足疗程
    • 首选：头孢噻肟、头孢曲松
    • 其他：头孢噻肟/头孢曲松+诺万古霉素
  • Supportive care
    • 维持液体和热能补充 液体给药：60-80ml/kg/d 输液与脱水治疗 降低颅内压 甘露醇 0.5-1g/Kg/每次，q4-6h，iv. 静脉使用地塞米松： 0.3-0.5mg/kg/d 气管插管和过度通气 停止癫痫发作：地西泮、苯巴比妥
  • Treatment for complication
    • 硬脑膜下积液
      • 硬膜下穿刺：每次少于15毫升（单侧），每次30毫升（双侧） 剥离操作：硬膜下穿刺3-4周后无变化
    • 脑室炎
      • 侧脑室穿刺和局部注射抗生素
    • 癫痫
      • AEDs
• 长期后遗症
  • - 耳聋 - 失明 - 瘫痪 - 癫痫 - 智力低下
• 预防
  • 疫苗接种