血友病_HEMOPHILIA

一组遗传性凝血活酶生成障碍所致的出血性疾病; 共同特点为终生在轻微损伤后发生长时间出血, 压迫止血无效。本图还分享了 临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗等知识。

血友病 HEMOPHILIA

• 概述
  • 定义
    • 一组遗传性凝血活酶生成障碍所致的出血性疾病; 共同特点为终生在轻微损伤后发生长时间出血, 压迫止血无效。
    • 血友病A即因子VIII(又称抗血友病球蛋白，AHG)缺乏症
    • 血友病B即因子IX(又称血浆凝血活酶成分，PTC)缺乏症
  • 发病情况：无种族，地区差异
• 病因及发病机制
  • 凝血机制
  • 遗传学
    • FVIII
      • FVIII主要是由肝脏细胞生成 FVIII是血浆中的大分子复合物，通常以失活的形式循环，与vWF结合在一起。 当损伤发生时， FVIII活化，与vWf分离，与活化的FIX 共同作用发挥止血功能。 • 促凝活性部分:VIII:C • 促凝活性抗原:VIII:CAg 血友病A患者血浆中VIII:Ag并不缺乏，只是VIII促凝活性部分缺乏或功能不良(10%~15%)。
      • Xq28
    • FIX
      • Xq27.1-q27.2
  • 病理生理
    • 血友病基因突变导致FVIII或FIX异常产生或生成减少,不能有效参与凝血过程，损伤部位血凝块不能形成，导致出血过多或出血不易控制住。 如果基因突变导致FVIII或FIX 完全失活，引起重型血友病;如果基因突变导致FVIII或 FIX减少而不是完全失活通常引起轻中度血友病
  • 遗传方式
    • X- 连锁隐性遗传
• 临床表现
  • 特点
    • 终生轻微损伤后出血不止和反复发作
    • 出血- 软组织血肿和关节腔出血（最具特征性）
    • 出血的严重程度和发生频率与FVIII缺乏程度相平行
    • 同一家族FVIII缺乏程度和临床出血的严重程度相似
    • 发病年龄:2岁左右多，新生儿，成人
  • 皮肤黏膜出血
    • 皮下组织、口腔、齿龈粘膜 易于受伤，为出血好发部位， 但少见皮肤出血点。 幼儿亦常见于头部碰撞后出血和血肿形成
  • 肌肉出血和血肿(intramuscular hematomas): 重型血友病A患者常发生肌肉出血和血肿
    • 多发生在创伤或活动后，见于用力的肌群
    • 血肿在外力作用后并不是即刻明显，而是血液缓慢渗透逐渐明显;出血较久处颜色为棕黄色，局部稍硬，在其间可触及硬核。
    • 深部肌肉出血时可形成血肿: 局部肿痛、活动受限、压迫 (可引起局部缺血性损伤和纤维变性)
      • 在前臂可引起手挛缩，小腿可引起跟腱缩短，腰肌痉挛可引起下腹部疼痛;
      • 受压神经支配区域感觉障碍和肌肉萎缩
      • 颈部血肿可引起上呼吸道梗阻，呼吸困难，甚至窒息
    • 髂腰肌出血和血肿需要特注意 • 出血量大 • 疼痛区域模糊 • 低血容量休克
  • 关节积血(hemarthroses）
    • 血友病最具有特征性的临床表现之一，多见于膝关节其次为踝、髋、肘、肩关节等
    • 急性期: 关节腔内及周围组织出血，引起局部红、肿、热、痛和功能障碍。由于肌肉痉挛，关节多处于屈曲位置。
    • 关节炎期: 因反复出血、血液不能完全被吸收，刺激关节组织， 形成慢性炎症，滑膜增厚。
    • 后期: 关节纤维化、强硬、畸形、 肌肉萎缩、骨质破坏，导致功能丧失。膝关节反复出血，常引起膝屈曲、外翻、腓骨半脱位，形成特征性的血友病步态
  • 创伤、手术及注射部位出血
  • 其他部位出血：消化道、血尿、颅内出血
  • 血友病A的临床分型
    • 血友病B的出血症状与血友病A相似，绝大多数患者为轻型
• 实验室检查
  • 筛查试验
    • 凝血酶原时间PT
      • PT正常(10-13”): 外源性II，V， VII，X因子均正常
  • 过筛实验
    • 活化部分凝血活酶时间 KPTT
      • 延长： VIII 、IX、XI、 XII等因子可能有缺陷
  • 纠正实验
  • 确诊试验
    • 用免疫学方法测定FVIII、FIX的活性，对血友病A或血友病B有确诊意义 • 重型(<1% ) • 中型(≥1%， <5% ) • 轻型(≥5%， ≦40% )
• 诊断及鉴别诊断
  • 诊断
    • 性别、家族史
    • 临床出血特点
      • • 男孩反复发生出血或外伤后出血不止; • 亲兄弟或母系家族中男性有类似出血史; • 临床表现为皮下血肿、肌肉血肿，关节出血
    • 实验室检查确诊
  • 鉴别诊断
    • 凝血酶原复合体减低症 • 包括II、VII、IX、X因子
    • 血小板 • 血小板减少症 • 血小板功能异常
• 治疗
  • 原则：尚无根治方法，终身因子替代疗法
  • 预防出血
    • – 自幼养成安静生活习惯 – 尽可能避免肌肉注射 – 术前、术中和术后补充所缺乏的凝血因子
  • 局部止血: 急性出血时执行RICE原则 (休息 rest、冷敷ice、压迫compression、抬高 elevation)
  • 替代疗法
  • 药物治疗
    • 抗纤溶药物：适用于粘膜出血，禁用于泌尿道出血
    • 1-脱氧-8-精氨酸加压素(DDAVP)： 提高血浆内因子VIII活性和抗利尿作用
    • 性激素
  • 物理治疗和康复训练
    • 促进肌肉、关节积血吸收，消炎消肿，维持正常肌纤维长度和增强肌肉力量，维持和改善关节活动范围。
• 预防
  • 减少本病发生
    • – 遗传性疾病婚前检测;杜绝近亲结婚 – 遗传咨询 – 产前诊断
  • 监测出血并及时处理，减少畸形发生
  • 预防出血
• 预后
  • • 本组疾病尚无根治疗法。 • 发病年龄越早预后越差 • 死亡主要原因是意外损伤，其次为手术后失血;器官内出血或颅内出血也是死亡危险因素。
• 总结
  • 1. 血友病的遗传特点 2. 血友病因子缺乏和发表机制 3. 血友病的临床表现和出血 4. 血友病实验室检查特点 5. 诊断及依据 6. 治疗 a. 一般治疗 b. 替代治疗 c. 预防