导图社区 消化系统外科-肝疾病
消化系统外科-肝疾病的思维导图，汇总了解剖生理概要、偶然发现的肝肿块、肝脓肿、肝棘球蚴病、 原发性肝恶性肿瘤、转移性肝肿瘤、肝良性肿瘤、肝囊肿的知识，一起来看看吧！
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消化系统外科-肝疾病
第一节 解剖生理概要
1）肝是人体内最大的实质性脏器
2）肝的毗邻关系
上肺
下肠
左胃
右腹壁
3）肝的韧带
膈面和前面
a 左、右三角韧带
b 冠状韧带
c 镰状韧带
d 肝圆韧带
使其与膈肌及前腹壁固定
脏面
a 肝胃韧带
b 肝十二指肠韧带：门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管和神经等，又称肝蒂
4）肝门
第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面的横沟处各自分出左、右干进入肝实质内
第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉
第三肝门：小部分肝血液经数支肝短静脉汇入肝后方的下腔静脉
5）肝的分段
Couinaud分段法：将肝分为八段
6）肝的生理功能
a 分泌胆汁
b 代谢功能
肝主要起合成、脱氨和转氨作用
c 凝血功能
d 解毒功能
e 吞噬或免疫作用
7）肝的血管
a 门静脉
b 肝动脉
第二节 偶然发现的肝肿块
第三节 肝脓肿
一、细菌性肝脓肿
【病因病理】
1）全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌可侵入肝
2）致病菌
a 肺炎克雷伯杆菌：最多见
b 大肠埃希菌
c 厌氧链球菌等
3）细菌侵入肝的途径
a 胆道
b 门静脉
c 肝动脉
d 肝毗邻器官或组织存在感染病灶，细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝
e 开放性肝损伤时细菌可直接经伤口侵入肝引起感染
【临床表现】
1）典型症状：寒战、高热、肝区疼痛和肝大
2）肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛
3）局部皮肤可出现红肿
4）辅助检查
a 血常规：白细胞计数和中性粒细胞百分比增高、CRP增高、贫血、低蛋白血症
b CT：显示多发小脓肿
c MRI：鉴别胆道疾病
d X线胸腹部检查
【诊断】
1）病史
2）临床表现
3）实验室和超声检查
4）肝区压痛最剧处或超声引导下施行诊断性穿刺予以确诊
【鉴别诊断】
阿米巴肝脓肿
【治疗】
I 全身支持治疗
II 抗生素治疗
未确定病原菌以前，应经验性选用广谱抗生素
III 经皮肝穿刺脓肿置管引流术
IV 手术治疗
二、阿米巴性肝脓肿
【概念】
1）阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴感染的并发症
2）以抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁），以及必要时反复穿刺吸脓和支持疗法为主
1）经皮肝穿刺置管引流术
2）手术切开引流
第四节 肝棘球蚴病
【定义】
又称肝包虫病，系棘球绦虫的蚴感染所致的人畜共患病
【病因与病理】
致病绦虫
1）细粒棘球绦虫
2）泡状棘球绦虫或多房棘球绦虫
3）伏氏棘球绦虫
4）少节棘球绦虫
1）人是中间宿主，人与人之间不传染
2）肝包虫囊肿的囊壁分为内囊和外囊两层
【临床表现和并发症】
I 临床表现
1）初期无明显症状
2）体格检查：腹部肿块、囊肿导致压迫症状或引起并发症
II 并发症
1）包虫囊破裂
2）包虫囊压迫
3）感染
4）过敏反应
IgE介导的I型超敏反应
5）膜性肾小球肾炎
【影像学分型】
1）囊型病灶（CL型）
2）单囊型（I型）
3）多子囊型（II型）
4）内囊塌陷型（III型）：飘带征
5）实变型（IV型）
6）钙化型（V型）
1）主诉
2）现病史、既往史
3）查体
a 超声检查：筛选和初步诊断的首选检查方法
b X线检查：外囊钙化时，可显示环形或弧形钙化影
c CT和MRI检查：能显示囊肿与肝内结构的解剖关系
d 免疫学检查
5）包虫囊液皮内试验
I 手术治疗
手术原则：尽量完整摘除外囊，清除内囊，避免囊液外溢，防止复发；合理处理残腔及胆瘘，减少术后并发症
1）外囊完整剥（切）除术
2）内囊摘除术
3）肝切除术
II 药物治疗
阿苯达唑
III 超声引导下经皮肝穿刺抽吸术
第五节 原发性肝恶性肿瘤
原发性肝恶性肿瘤包括肝细胞癌、肝内胆管癌和肝肉瘤
一、肝细胞癌（HCC）
肝癌是肝最常见的恶性肿瘤
【病因和病理】
I 病因
1）肝硬化
2）病毒性肝炎
3）黄曲霉素
4）化学致癌物质
5）水土等因素
II 病理
大体病理形态分类
1）结节型
2）块状型
3）弥漫型
肝癌大小分类：以5cm为界
1）小肝癌：≦5cm
内科学：单个癌结节<3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌
2）大肝癌：>5cm
中华医学会分类
1）微小肝癌：直径≦2cm
2）小肝癌：>2cm，≦5cm
3）大肝癌：>5cm,≦10cm
4）巨大肝癌：>10cm
III 转移方式
1）肝内播散：经门静脉系统在肝内播散
2）肝外转移：血行肝外转移最多见于肺
3）淋巴转移：肝癌经淋巴转移者相对少见
4）直接侵犯：肿瘤可直接侵犯邻近脏器及横膈
5）种植转移：腹腔种植性转移
1）肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期
a 肝区疼痛
b 肝大或右上腹肿块
c 乏力、消瘦、食欲减退、黄疸、腹胀等全身及消化道症状
d 发生脏器转移者，可产生相应症状
e 低血糖症等特殊表现
伴癌综合征
3）并发症
a 消化道出血
b 肝癌结节破裂
c 肝功能衰竭
d 感染
【诊断与鉴别诊断】
I 诊断
1）病史：乙或丙型肝炎等肝炎病史
2）肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）≧400ng／ml
3）影像学：超声，CT，MRI检查发现肝实质性肿块,且具有肝细胞癌典型影像学表现者
4）超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查：找到肿瘤细胞有确定诊断意义
5）腹腔镜探查
II 鉴别诊断
AFP升高疾病
1）妊娠
2）活动性肝炎
3）生殖腺胚胎源性肿瘤等
肝脏肿块疾病／肝占位性疾病
1）大结节性肝硬化
2）继发性肝癌
3）肝良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤
4）肝脓肿
5）相邻的脏器病变等
早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗,是提高肝癌长期治疗效果的关键
I 部分肝切除
1）是治疗肝癌首选和最有效的治疗方法
2）影响因素
a 肿瘤数目
b 血管侵犯
c 肿瘤分化程度
d AFP水平等
3）可切除性评估：无肝外多处转移
a 单发微小或小肝癌
b 单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚
c 多发肿瘤但少于3个，且局限在一段或一叶内
4）手术种类
a 根治性肝切除：肝段切除，肝叶切除， 半肝切除，三叶切除，扩大半肝切除
b 姑息性切除：切除癌旁1～2cm的肝组织，能保留更多的健康肝组织
II 肝移植
1）原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植
2）米兰标准选择肝癌病人行肝移植
1）单个肿瘤<5cm
2）2个或3个肿瘤，直径均<3cm，无血管侵犯或肝外转移
III 肿瘤消融
1）通常在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水酒精（PEI）注射等消融治疗
2）适应证：主要是不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌
IV 经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）
1）用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗
2）常用药物为氟尿嘧啶、卡铂、表阿霉素等；常用栓塞剂为碘化油
V 其他治疗方法
1）体内或体外放射
2）全身化疗
3）靶向治疗
索拉非尼
4）中药
二、肝内胆管癌
1）肝内胆管癌（ICC）多源于肝内胆管上皮细胞，多为腺癌
2）同时起源于肝内胆管和肝细胞的恶性肿瘤，称为混合型癌
【流行病学】
ICC与HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相关
1）右上腹疼痛
2）体重减轻
3）往往沿胆道浸润生长
肝切除
第六节 转移性肝肿瘤
1）包括转移性肝癌和转移性肝肉瘤
2）原发肿瘤主要为结、直肠癌、胃癌等
3）肝脏是恶性肿瘤转移的首选部位
【分类】
I 早发类
先有转移性肝肿瘤的临床表现，或转移性肝肿瘤先被发现，之后才找到原发肿瘤
II 同步类
同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤
III 迟发类
发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝转移
【临床表现及诊断】
1）早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖
2）一旦出现症状，病灶常较多且较大
3）与原发肝癌相仿，乏力、纳差、腹胀，恶心，腹部包块等
4）AFP 绝大多数阴性；对于消化道转移肿瘤：CEA约50%阳性
1）对于单发的转移性肝肿瘤，最有效的治疗方法是肝切除
2）手术原则：完全切除肿瘤（切缘距肿瘤>1cm），最大限度保留健康肝组织
3）选用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻及放射等局部治疗
【预后】
与原发肿瘤的性质、转移时间、发现时的病情程度、肿瘤对药物的敏感度、个体因素等密切相关
第七节 肝良性肿瘤
1）一般有血管瘤，腺瘤，血管内皮瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤，神经纤维瘤等
2）以肝海绵状血管瘤相对多见
a 常见于中年女性
b 肿瘤生长缓慢，病程长达数年以上
1）瘤体小基本无症状
2）增大后主要表现为肝大和压迫症状：上腹部不适、腹胀、腹痛等症状
3）体检有时可触及肝大或右上腹肿块
4）肝海绵状血管瘤最危险的并发症是肿瘤破裂引起的大出血，但极少发生
主要是依靠超声、CT或MRI等影像检查，结合病史
1）平扫可见圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀
2）大病灶中央可出现更低密度区
3）增强表现为“早出晚归”征象，为血管瘤的特征
1）小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，主张观察随诊
2）手术切除是治疗肝海绵状血管瘤的最有效的方法
a 适应证：巨大而合并有压迫症状、或靠近肝缘有外伤性破裂危险者
b 手术方式：主要是沿肿瘤包膜完整切除，个别或肝部分切除、半肝切除等
第八节 肝囊肿
1）肝囊肿是较常见的肝良性疾病
2）分类
a 寄生虫性：如肝棘球蚴病
b 非寄生虫性
先天性：多见
单发性
多发性
创伤性
炎症性
肿瘤性囊肿
3）囊液澄清透明，多不含胆汁
1）常无任何症状
2）囊肿压迫邻近脏器而出现食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适等症状
1）超声检查是诊断肝囊肿的首选方法
2）CT、MRI检查可明确囊肿的大小、部位、形态和数目
先天性肝内胆管扩张症
1）无症状不需特殊处理
2）囊肿“开窗术”或“去顶术”，多在腹腔镜下完成
即经腹腔镜切除部分囊壁，吸净囊液后使囊腔向腹腔开放
