导图社区 消化系统-脂肪性肝病
消化系统-脂肪性肝病的思维导图，脂肪性肝病（FLD）是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。
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消化系统-脂肪性肝病
【概述】
1）脂肪性肝病（FLD）是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征
2）分类
I 组织学特征
1）脂肪性肝
2）非脂肪性肝炎
II 有无长期过量饮酒的病因
1）非酒精性脂肪性肝病
2）酒精性脂肪性肝病
第一节 非酒精性脂肪性肝病
【非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）】
1）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征
2）包括非酒精性脂肪肝（NAFL）、脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化、肝癌
【病因和发病机制】
I 病因
1）高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式
2）肥胖、2型糖尿病、高脂血症等
II 发病机制
“多重打击”学说
第一次打击
肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积
第二次打击
脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症因子产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症、坏死、内质网应激、肝纤维化
【病理】
特征改变：以大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性
I 单纯性脂肪性肝病
1）肝小叶内＞30％的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主
2）不伴有肝细胞的炎症、坏死及纤维化
II 脂肪性肝炎（NASH）
1）腺泡3区出现气球样肝细胞
2）腺泡3区出现窦周/细胞周纤维化，出现局灶性或广泛的桥接纤维化
【临床表现】
1）起病隐匿，发病缓慢，常无症状
2）非特异症状：乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛
3）NAFLD发展至肝硬化失代偿期，临床表现与其他原因所致肝硬化相似
【实验室和其他检查】
I 实验室检查
1）肝功能基本正常
2）NASH：γ-GT、ALT轻度升高
II 影像学检查
III 病理学检查
肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法
【诊断与鉴别诊断】
临床诊断标准为：凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD
1）有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等
2）无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g
乙醇量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（乙醇比重）
3）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病
4）除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征
5）血清转氨酶或γ-GT、转铁蛋白升高
6）符合脂肪性肝病的影像学诊断标准
7）肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准
【治疗】
（一）病因治疗
1）针对病因的治疗，治疗原发病
2）生活方式的改变
（二）药物治疗
1）单纯性脂肪性肝病一般无需药物治疗
2）对于NASH特别是合并进展肝纤维化病人，使用维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等
（三）其他治疗
1）减重手术
2）粪菌移植
（四）病人教育
1）控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关NAFLD病人
2）注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药等
【预后】
多数能逆转
第二节 酒精性肝病
【概念】
1）酒精性肝病（ALD）是由于大量饮酒所致的肝脏疾病
2）疾病谱：酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化和肝硬化
I 乙醇损害肝脏的机制
1）乙醇的中间代谢物乙醛是高度反应活动分子，能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白加合物，后者不仅对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞受免疫反应的攻击
2）乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧
3）乙醇在肝细胞微粒体的乙醇氧化途径中产生活性氧，导致肝损伤
4）大量饮酒可致肠道菌群失调、肠道屏障功能受损，引起肠源性内毒素血症，加重肝脏损伤
5）长期大量饮酒病人血液中酒精浓度过高，肝内血管收缩、血流和氧供减少，且酒精代谢时氧耗增加，导致肝脏微循环障碍和低氧血症，肝功能进一步恶化
II 酒精性肝病的危险因素
1）饮酒量及时间
2）遗传易感因素
3）性别
同样的酒摄入量女性比男性易患酒精性肝病
4）其他肝病
5）肥胖
6）营养不良
ALD病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性
I 酒精性脂肪肝
1）首先表现为肝细胞脂肪变性
2）肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整
II 酒精性肝炎
1）肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小哦体（Mallory小体）为酒精性肝炎的特征
2）严重者出现融合性坏死和（或）桥接坏死
III 酒精性肝纤维化
1）窦周／细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化
2）严重者出现局灶性或广泛的桥接纤维化
IV 酒精性肝硬化
1）肝小叶结构完全毁损
2）出现假小叶形成和广泛纤维化
与饮酒的量和嗜酒的时间长短有关
1）酒精性肝炎
与组织学损伤程度有关
2）酒精性脂肪肝
无症状或症状轻微
3）酒精性肝硬化
同其他肝硬化，还可伴有慢性酒精中毒的表型
1)酒精性脂肪肝可有血清AST、ALT轻度升高
2）酒精性肝炎AST升高比ALT升高明显
3）γ-GT常升高
肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据
I 诊断
1）饮酒史：诊断酒精性肝病的必备依据
2）酒精性肝病诊断标准
a 长期饮酒史（>5年）：酒精量男性≧40g/d，女性≧20g/d
b 或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d
ps：乙醇量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（乙醇比重）
3）酒精性肝病的诊断思路
a 是否存在肝病
b 肝病是否与饮酒有关
c 是否合并其他肝病
d 如确定为酒精性肝病，则其临床病理分阶段
II 鉴别诊断
1）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
2）病毒性肝炎
3）药物性肝损害
4）自身免疫性肝病
I 病人教育
戒酒
II 营养支持
III 药物治疗
IV 肝移植
