药理学——抗心律失常药

人卫药理学，分享了心律失常的电生理学基础、心律失常的发生机制、药物基本作用机制、药物分类、常用药物的内容，有需自取。

抗心律失常药

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• 概念及类型
  • 心脏脉冲的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序的异常
  • 危害：心脏泵血功能发生障碍，影响全身器官的供血，严重可危及生命（室颤）
  • • 缓慢型：阿托品、异丙肾上腺素
• 心律失常的电生理学基础
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  • 正常心肌电生理
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    • 心脏特殊传导系统
      • 自律性
      • 心肌细胞分类
        •  特殊传导系统心电图尾端上翘——自律性，与心房肌心室肌区分
      • 正常起搏点：窦房结细胞（窦性节律）
        • 起源于窦房结，频率60~100次/分
        • 迅速通过心房到达房室结（延搁）
        • 沿希-浦系统迅速传播到心室
      • 潜在（备用）起搏点：异位节律
    • 心肌细胞的动作电位及离子基础
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      • 动作电位去极化的快慢及产生机制
      • 快反应细胞
        •  APD-EPR——后除级
        • 心房肌细胞、心室肌细胞、希-浦细胞
        • 动作电位特征
          • 1）时相：0、1、2、3、4
          • 2）多种内向和外向电流参与
          • 3）0期去极化由I Na介导
          • 4）除极化速率快、振幅大
          • 5）兴奋传导速率快
          • 6）复极过程缓慢（平台期）
          • 7）浦肯野细胞：4期自动去极化（I f）
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            • 4期自动去极化的速度是自律性最大影响因素
      • 慢反应细胞
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        • 动作电位特征
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          • 1)时相：只有0、3、4三个时相
          • 2)0期去极化：I ca-L
          • 3)去极化速度慢、振幅小
          • 4)静息电位不稳定，自律性高
          • 5)4期自动去极化：I k、I f、I Ca-T, I Ca-L
    • 影响因素
• 心律失常的发生机制
  • 冲动形成异常
    • 自律性增高
      • 机制：动作电位4期斜率增加——自律性升高
      • 1)窦房结起搏频率的改变（窦性节律)
      • 2)异位节律点自律性增高（异位节律）
      • 3)处理原则
        • 降低4期自动去极化速率（阻滞阳离子内流）
          • 快反应Na+
          • 慢反应Ca+
        • 增加静息电位绝对值（去极化过程，增加K+外流）
        • 提高动作电位发生阈值（不好改变）
        • 延长APD（动作电位时程）0~4期，复极化过程，抑制K+外流
    • 后除极和触发激动
      • 在一个动作电位中继0期去极化后所发生的除极化
        • 延长ERP
          • 绝对延长
          • 相对延长
      • 早后除极（EAD)
        • 发生时间：发生在动作电位复极2、3期
        • 发生原因：复极化时间过长、Ca+内流增多
        • 处理原则：加速复极过程，缩短APD
      • 迟后除极(DAD)
        • 发生时间：发生在完全复极化的4期
        • 发生原因：细胞内Ca2+诱发短暂Na+内流
        • 处理原则：抑制胞内钙超载；抑削迟后除极的0期去极化
  • 冲动传导异常
    • 折返形成
      • 一次冲动下传后，又沿另一环形通路折回，再次兴奋已兴奋过的心肌的现象
      • 是多数临床常见快速型心律失常的机制
      • 形成
        • 在解剖上存在环形传导通路
        • 环形通路的某一点上形成单向传导阻滞
        • 回路传导的时间足够
      • 处理原则：减慢传导、延长ERP
• 药物基本作用机制
  • 降低心肌组织的异常自律性
  • 减少后初级和触发激动
  • 消除折返：调节传导性或有效不应期
• 药物分类
  • Ⅰ类：钠通道阻滞药
    • Ⅰ A类（适度）：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
    • Ⅰ B类（轻度）：利多卡因、苯妥英钠、美西律
    • Ⅰ C类（重度）：普罗帕酮、氟卡尼
    • ①快反应细胞传导性 ②快反应细胞的Ⅳ期
  • Ⅱ类：β-肾上腺素受体阻断药
    • 普萘洛尔、美托洛尔
  • Ⅲ类：延长APD的药物
    • 胺碘酮、索他洛尔
  • IV类：钙通道阻滞药
    • 维拉帕米、地尔硫卓
• 常用药物
  • 用于治疗快速性心律失常
  • 奎尼丁
    • ⅠA类药物
      • 适度阻滞心肌开放态钠通道
      • 同时也抑制K+外流和Ca2+内流
    • 机制
      • 抑制4相Na+电流，降低浦肯野细胞自律性（快反应）
        • 适用于室性心律失常
      • 抑制4相Ca+电流，降低窦房结、房室结细胞的去极化速度，而降低自律性（慢反应）
        • 适用于室上性心律失常
      • 降低0相上升速率
        • 减慢传导
      • 抑制3相K+外流
        • 延长APD和ERP
      • 拮抗M胆碱受体
        • 解除了迷走神经对心脏的抑制作用
          • 增加窦房结自律性
          • 加快房室结传导
          • 延长心房肌的ERP
      • 绝对延长ERP
    • 临床应用（广谱抗心律失常药）
      • 转复律，将异位心律转为窦性心律
      • 室上性和室性期前收缩
      • 室上性和室性心动过速
      • 心房纤颤、心房扑动
    • 不良反应
      • 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻
      • CNS反应：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥
      • 心血管反应：低血压、心力衰竭、传导阻滞
      • 奎尼丁晕厥
  • 利多卡因
    • ⅠB类药
    • 轻度阻滞心肌细胞膜钠通道
      • 促进K+外流
        • ①复极化过程缩短②最大舒张电位的负值加大——距离阈电位差值更大——去极化到阈电位速度减慢——降低了自律性
        • 复极加快——缩短APD、ERP——缩短APD更明显，ERP/APD加大——相对延长ERP——消除折返
      • 减慢4相去极化速率→降低自律性
        • 浦肯野细胞
          • 适用于室性心律失常
      • 对去极化组织（如缺血区)作用强
      • 对窦房结细胞作用弱
    • 首过消除明显，生物利用度低
    • 主要治疗室性心律失常，可作为首选药
  • 苯妥英钠
    • ⅠB类药
    • 药理作用
      • 心肌电生理作用：类似利多卡因（阻滞钠通道）
      • 与强心苷竞争Na/K+-ATP酶
      • 其他作用：抗癫痫作用
    • 临床应用
      • 室性心律失常
      • 改善强心苷中毒所致心律失常
  • 普罗帕酮
    • ⅠC类药
    • 重度阻滞心肌细胞膜钠通道
      • 降低0相去极化速率→减慢传导
      • 抑制4相Na+内流→降低自律性
      • 抑制K+外流→延长ERP、APD
    • 临床应用
      • 对室上性及室性心律失常均有效
      • 主要用于危及生命的室性心动过速
  • 普萘洛尔
    • Ⅱ类（β肾上腺素受体阻断药）
    • 抗心律失常基本机制：竞争性阻断β受体
      • 降低自律性、减少儿茶酚胺所致迟后除极发生
      • 减慢心率、减少细胞内钙超载
      • 减慢房室结传导、延长ERP
    • 临床应用
      • 主要治疗室上性心律失常
    • 其他药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔
  • 胺碘酮
    • Ⅲ类（延长动作电位时程药）
    • 作用于窦房结和浦肯野纤维
    • 抑制心脏多种离子通道，电生理作用复杂
      • 抑制K+外流，绝对延长ERP
        • 延长APD及ERP
      • 阻滞Na+、Ca2+通道
        • 减慢传导速度（0期），降低自律性（4期）
      • 拮抗β受体
        • 降低自律性
      • 扩张冠脉，降低血管阻力
      • 保护缺血心肌
    • 临床应用
      • 体内过程（个体差异大，用药个体化)
        • 脂溶性高，但口服生物利用度较低
        • 消除半衰期复杂，主要代谢产物仍有生物活性
      • 广谱抗心律失常药
        • 各种室上性（房颤、房扑）和室性心律失常
        • 药物转律作用：将快速心律失常转复为窦性节律
        • 降低急性心梗恢复期病人死亡率
      • 不良反应
        • 剂量相关性：窦缓、房室传导阻滞、低血压
        • 严重：角膜褐色微粒沉着、间质性肺炎或肺纤维化
  • 其它延长动作电位时程药
    • 复极化过程的减慢，动作电位时程的延长
    • 索他洛尔
      • 一般认为，带洛尔的是β受体阻断药物，而抗心律失常药物的β受体阻断药物是Ⅱ类，索他洛尔是Ⅲ类药物，延长动作电位时程
      • 阻滞钾通道(ⅠK，3期复极化过程中的主要K通道外向离子流的基础，选择性高于胺碘酮):明显延长APD及ERP
      • 非选择性β受体阻断作用：降低自律性、减慢房室结传导
      • 治疗各种严重室性心律失常、维持房颤患者窦性心律
    • 决奈达隆
      • 结构与胺碘酮类似，但不含碘
    • 多非利特
      • 特异性Ⅰkr 钾通道阻滞药
      • 主要用于房颤患者维持窦性节律
  • 维拉帕米
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    • IV类（钙通道阻滞药）
      • 主要阻滞L型钙通道
        • 窦房结、房室结
      • 首选用于：阵发性室上性心动过速
    • 若患者有严重的左心功能不全，维拉帕米使用禁忌，应使用腺苷治疗
  • 腺苷
    • 代谢产物，体内都有
      • 若没有及时排走，在体内蓄积
        • 局部血管反应性扩张（对冠状动脉最大的贡献）
    • 机制：激活腺苷受体(A受体)产生作用
      • 激活K+ ACh通道（乙酰胆碱敏感的K通道，在心房）
        • 缩短APD、降低自律性（心房、窦房结、房室结）
    • 静脉（快速）注射用于终止折返性室上性心律失常
      • 注射速度要迅速（易被降解）
    • 抑制Ca2+内流（Ca2+L)
      • 减慢房室结传导、延长房室结ERP
• 维拉帕米、地尔硫卓