川崎病KD

川崎病(KD)又称为皮肤粘膜淋巴结综合征 (MCLS)，是一种以全身性血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，欢迎学习。

川崎病KD

• 概述
  • 川崎病(KD)又称为皮肤粘膜淋巴结综合征 (MCLS)，是一种以全身性血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病
  • 发病率: 5岁以下264/10万(日本)，2.34/10万-85/10万(中国) 平均发病年龄1.5岁，男:女=1.5:1
  • 主要影响中动脉，是系统性中血管炎的代表
  • 20%的病例发生冠状动脉损害，儿童最常见的获得性心脏病
  • 复发率约3%，可复发1-3次
• 病因及发病机制
  • 病因: 各种感染病原，包括葡萄球菌、链球菌、支原体、病毒病原
  • 发病机制: 微生物超抗原激活具有遗传易感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤
  • 超抗原包括葡萄球菌肠毒素、链球菌红斑毒素、热休克蛋白(HSP65)等
• 病理
  • 血管炎, 易累及冠状动脉（中动脉）
  • --I 期: 1-2周,大,中,小血管炎和血管周围炎,中性粒细胞浸润，坏死性动脉炎，可自限
  • --II 期: 2-4周,主要影响中动脉,弹力纤维及肌层断裂和坏死,血栓形成 亚急性/慢性血管炎，可发生动脉瘤
  • --III期: 4-7周,中动脉肉芽肿形成
  • --IV 期: 7周-数年,血管内膜增厚,瘢痕形成
• 🌟 临床表现
  • 发热伴:
  • (1)多形性皮疹
    • 大小不等，多形，充血性，无瘙痒
  • (2)眼结膜充血
    • 通常无分泌物 非化脓性结膜炎
  • (3)唇及口腔粘膜充血，唇皲裂和杨梅舌
  • (4)颈淋巴结肿大
    • 单侧为主，非化脓性淋巴结炎，无触痛
  • (5)四肢变化:掌跖红斑，肢端硬肿，指趾端脱皮
    • 手足硬性肿胀
    • 多在恢复期脱屑（片状）
  • 其他:白细胞尿，肝功损害，贫血，神经系统症状等
    • 消化系统
    • 呼吸系统
    • 神经系统
    • 泌尿系统
    • 骨关节系统
• 辅助检查
  • 无特异性
  • -- 血液学检查: WBC↑，中性粒细胞↑，核左移;轻度贫血，血小板↑;CRP↑，SR↑
  • -- 免疫学检查: 血清IgG ↑, IgA↑, IgM↑,IgE↑;CIC↑;IL-6↑，IL-1↑，TNF-α ↑
  • -- 心电图: 非特异性ST-T改变，心动过速，可出现心肌梗死改变
  • -- 胸片:肺纹理增多，模糊或有片状影，心影可扩大
  • -- 超声心动图(2~3周)： 可见心包积液，左室增大，返流，冠状动脉扩大，狭窄和瘤形成
    • 冠状动脉超声心动图检查异常分为
      • 冠状动脉扩张(coronary artery ectasia)
        • • 儿童冠状动脉内径>3mm • 冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大，大于或等于1.5倍 • 冠状动脉内径Z值≥2.0
      • 冠状动脉狭窄
      • 冠状动脉瘤 (CAA)
        • • 冠状动脉扩张段内径与相邻段内径比值超过1.5 • 冠脉内径3-5mm为小型CAA，5-8mm之间为中等CAA，>8 mm为巨大CAA
    • 冠状动脉病变(CAL)发生频率依次为： 左冠状动脉前降支、右冠状动脉近端、左冠状动脉近端、左冠状动脉、回旋支及右冠状动脉远段
    • 冠状动脉壁辉度(回声)增强、血管内壁不光滑是KD血管或血管周围炎的表现，尤其对缺乏冠状动脉扩张或冠状动脉瘤的KD诊断有参考意义
  • -- 冠状动脉造影:可了解冠状动脉病变程度
• 🌟 诊断标准(日本、中国)
  • 典型川崎病
    • 发热 5天以上 + 以下5项中的4项即可确诊 (1)四肢变化:掌跖红斑，肢端硬肿，恢复期指趾端膜状脱皮 (2)多形性皮疹 (3)眼结膜充血，非化脓性 (4)唇及口腔粘膜充血，唇皲裂和杨梅舌 (5)颈淋巴结肿大，单侧为主，≧1.5cm 不足5项，而有冠状动脉损害者也可确诊
    • 备注: • 注意卡介苗接种处红斑、硬结、前葡萄膜炎、胆囊肿大、恢复期肛周脱屑等重要表现以助诊 • 具备除发热外3项表现，有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断 • KD诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病 • 各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断
  • 不完全KD
    • 1. 指不明原因发热≥5 d，伴其他5 项诊断标准中的2 项或3 项 2. 年龄< 6 个月，发热≥7 d，有全身炎性反应证据，不能用其他发热性疾病解释者，应进行超声心动图检查协助诊断
    • 备注: • 约占10%(尤其是婴儿)，应注意卡介苗接种处红斑、硬结、前葡萄膜炎、胆囊肿大、恢复期肛周脱屑等重要表现，强调发热、典型脱屑 • 监测CRP、ESR、补充实验室指标( 血白蛋白、天门冬氨酸转氨酶、Hb、7d后血小板、白细胞及尿白细胞计数) 及心脏彩超动态变化 • 年龄大于6个月，除发热5d或以上外，应具有至少2项KD主要临床表现，并具备炎症指标升高，除外其他疾病时，可疑诊不完全KD • 复查超声心动图，如出现冠状动脉病变者可确诊，并及时使用标准治疗方案， 如无冠状动脉病变，建议暂不使用IVIG • 如发热持续又不满足超声心动图和实验室指标者，应除外其他疾病 • 不完全KD的CAL发生率高(17.8%)，肛周脱屑可作为早期诊断依据之一
  • 鉴别诊断
    • 败血症
    • 儿童常见出疹性疾病
    • 过敏性紫癜(HSP)
    • 渗出性多型红斑
    • 幼年特发性关节炎
    • 系统性红斑狼疮(SLE)
    • 化脓性淋巴结炎
• IVIG无反应KD
• 🌟 治疗及随访
  • 原则：阿司匹林+IVIG联合治疗
  • 抗炎
    • 阿司匹林
    • 静脉丙球
    • 糖皮质激素GCs（非首选）（小剂量
  • 抗凝
    • • 阿司匹林 • 双嘧达莫 • 氢氯吡格雷 • 华法林
  • 其他
    • • 生物制剂 • 免疫抑制剂 • 磷酸肌酸钠 • 果糖
  • 随访
    • • 无冠状动脉瘤者:出院后1，3，6，12，24月随访 • 有冠状动脉瘤者:出院后半月，1，2，3，6，9，12月随访，此后随冠脉恢复情况制定随访方案，建议随访至成人 • 疾病健康教育:运动、疫苗接种
• 川崎病休克综合征(KDSS)
  • • 发生率约7%，可发生于KD诊断之前 • KDSS发生确切机制不明，可能与内源性活性物质释放有关，活性物质介导外周血管阻力下降、心肌功能不全以及毛细血管渗漏 • KDSS患者炎症标志物显著升高，并发冠状动脉扩张风险增高 • 参照小儿脓毒性休克指南治疗 • IVIG治疗，同时给予液体复苏、正性肌力及血管活性药物以维持血压
• 川崎病合并巨噬细胞活化综合症 (KD-MAS)
• 预后
  • • KD为自限性疾病，多预后良好，标准IVIG治疗约5%发生冠状动脉病变(CAL)，其中约2/3 CAL可自然恢复，约1%发生永久性冠状动脉病变 • 巨大冠状动脉瘤常发生狭窄，需心脏介入或外科手术治疗 • KD复发率约为1%~3%
• 小结
  • • KD是儿童常见全身性中血管炎，冠脉最易累及 • 临床表现:发热、皮肤、黏膜、淋巴结病变 • 诊断标准:发热+5项中4项 • 不完全KD:动态随访心脏超声 • IVIG无反应KD诊断 • 治疗:ASA+IVIG，或加用激素