药理学——抗心绞痛药

人卫版药理教材，gdx老师讲的课，分享了 硝酸酯类药、β受体阻断药、其它抗心绞痛药物、抗心绞痛药物的联合应用、钙通道阻滞药的内容，一起来看。

抗心绞痛药

• 生理知识
  • 心绞痛
    • 冠脉供血不足——心肌急剧、暂时的缺血与缺氧综合征
      • ①冠脉粥样硬化②冠脉平滑肌层痉挛收缩——血流量减少
    • 病生机制：心肌需氧与供氧的平衡失调
      • 
  • 冠状动脉
    • 冠状动脉的供血特点
      • 心脏所需能量和营养物质几乎唯一由冠脉提供
        • 输送血管：冠脉的起始部，行走于心外膜下，不受心肌收缩压迫
        • 阻力血管
          • 以垂直分支穿入心肌，并在心内膜下分支成网
          • 易在心肌收缩时受挤压
        • 正常时侧枝开放较少
  • 心肌需氧与供氧的平衡失调
    • 
    • 冠脉的储备能力
      • 正常
        • 冠脉有较大的储备能力（但摄氧量已达上限）
          • 运动或缺氧时：适度扩张→冠脉流量增加→氧供增加
          • 评估心肌耗氧量的指标 ①收缩压×心率 ②收缩压×心率×左室射血时间
      • 病理情况下
        • 解剖异常（冠状动脉粥样硬化）
        • 功能异常（冠状动脉痉挛）
        • 冠状动脉扩张能力下降
        • 心脏负荷增加
          • 心肌耗氧量增加
        • 心肌氧供需失衡
  • 心绞痛的临床类型
    • 临床将心绞痛分为稳定型心绞痛，其余为不稳定型心绞痛
    • 劳累性心绞痛
      • 稳定型心绞痛
        • 稳定型
        • 冠脉粥样硬化诱发
        • 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加（劳累、情绪波动等)，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征
      • 初发型心绞痛
      • 恶化型心绞痛
    • 自发性心绞痛
      • 变异型心绞痛
        • 冠脉痉挛所诱发
      • 卧位型心绞痛
      • 中间综合征
      • 梗死后心绞痛
    • 混合性心绞痛
  • 心绞痛药物治疗策略
    • 针对心绞痛发作的病生机制
      • 目的：改善心肌氧供需平衡
      • 降低心肌耗氧量
      • 改善冠脉供血
      • 硝酸酯类 β受体阻断剂 钙通道阻滞药
    • 同时治疗动脉粥样硬化
      • 预防发生
      • 阻止病变发展
      • 抗血小板药 抗血栓药 抗动脉粥样硬化药 ACEI
• 硝酸酯类药
  • 常用药物
    • 硝酸甘油 NTG
    • 戊四硝酯
    • 硝酸异山梨酯
    • 单硝酸异山梨酯
    • 基本药理作用：松弛血管平滑肌、扩张血管
  • 作用机制
    • 硝酸甘油是NO的供体
    • 硝酸甘油——(谷胱甘肽转移酶）——NO——松弛血管平滑肌——血管扩张
  • 药理作用
    • 1.降低心肌耗氧量
      • • 弊端：血压降低——交感神经兴奋——心肌收缩力加强，心率加快——反而增加氧耗，不利于心绞痛的治疗
        • 弊端：血压降低——交感神经兴奋——心肌收缩力加强，心率加快——反而增加氧耗，不利于心绞痛的治疗
        • 静脉是容量血管，扩张后会有更多血液在静脉存留，回心血量减少，心肌前负荷降低
        • 动脉血管构成了心脏射血时的阻力——后负荷
    • 2.扩张冠状动脉（有限）
      • 
      • 心外膜血管、输送血管
      • 增加缺血区血液灌注
      • ①血管一定的扩张使缺血区血流量增加 ②局部因缺血导致代谢产物堆积、反应性血管扩张使压力差加大，可以把周围血液吸引过来一部分（高压流向低压） ③以上两种机制使缺血区血液得到一定的补充
    • 3.开放侧枝循环
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      • 非缺血区血液灌注缺血区
        • 心绞痛得以改善
  • 体内过程
    • 硝酸甘油
      • 口服：首过消除明显，生物利用度仅8%
      • 舌下含服
        • 口腔黏膜吸收，血药浓度很快达峰值
        • 1-2分钟起效，疗效持续20-30分钟
      • 代谢：肝内，谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶
    • 硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯
      • 作用弱但较持久，用于预防心绞痛发作
  • （硝酸甘油）临床应用
    • 缓解各型心绞痛发作最常用的药物
    • 稳定型心绞痛者的首选药
      • 缓解急性发作：（坐位）舌下含化
      • 频繁发作者、急性心梗：持续静脉给药
      • 预防用药：舌下含服（预计可能发作前）
      • 诊断性用药：延迟或无效，提示非冠心病（或太严重）
    • 其他应用
      • CHF、急性呼吸衰竭、肺动脉高压等
  • 不良反应
    • 血管舒张作用引起：
      • 皮肤潮红：头、面、颈、皮肤血管扩张
      • 搏动性头痛：脑膜血管舒张
      • 直立性低血压（采取坐位、头低位缓解）、晕厥
      • 反射性兴奋交感神经：心率加快、耗氧量增加
    • 高铁血红蛋白血症（大剂量）：呕吐、发绀等
    • 耐受现象
    • 禁用：颅脑外伤、颅内出血、青光眼、严重低血压
• β受体阻断药
  • β受体阻断药不会扩张冠状动脉，像普萘洛尔等非选择性阻断药物，会抑制冠脉上β2受体，使其扩张受阻而表现为冠脉痉挛，因而不能用于冠脉痉挛引起的变异性心绞痛
  • 药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
  • 抗心绞痛作用
    • 拮抗β受体
      • 心肌收缩力减弱
      • 心肌纤维缩短速度减慢
      • 心率减慢、血压降低
      • 降低心肌耗氧量
        • 
      • 增加心室前负荷
      • 心室射血时间延长
      • 弊端
    • 心肌耗氧量下降
      • 冠脉自身调节机制
        • 非缺血区血管阻力升高
        • 缺血区血管代偿性扩张
        • 压力差加大
    • 心室舒张期延长
    • 侧枝循环开放
    • 增加缺血区血液灌注
    • 改善心肌缺血区供血
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  • 临床应用
    • 适应于不同类型心绞痛的治疗
      • 对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛
        • 伴有心率快及高血压者尤为适用
      • 交感神经张力高的不稳定心绞痛有效
    • 对心肌梗死有效（能缩小梗死区）
    • 适用
    • 不宜用于冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛
    • 停药原则
      • 逐步减量、缓慢停药
    • 禁忌症
      • 支气管痉挛性疾病、严重左室功能减退、心动过缓、低血压、重度房室传导阻滞
• 其它抗心绞痛药物
  • ACEI
    • 扩张动、静脉→减轻后负荷、缩小心室容积、降低室壁张力→降低心肌耗氧量
  • 卡维地洛
    • 阻断肾上腺素能受体（受体选择性，可阻断β1受体、α受体）
  • 尼可地尔
    • 松弛血管平滑肌、扩张冠脉
    • 机制：K+通道激活剂、释放一氧化氮
  • 吗多明
    • 释放一氧化氮，扩张血管，降低心肌耗氧量
• 抗心绞痛药物的联合应用
  • B受体阻断药(BRBs)与和硝酸酯类合用
    • 两药能协同降低心肌耗氧量，增加心肌供氧
    • 互相抵消各自的不良反应
      • βRBs能：对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强
      • 硝酸酯类可：缩小RBs所致的心室容积增大和心室射血时间延长
    • 合用时用量减少，副作用也相应减少
    • 缺点：都有降压作用，从小剂量开始，渐增剂量
  • 硝酸酯类和CCBs合用
    • 硝酸酯类扩张静脉
    • CCBs扩张小动脉、冠脉
    • 血管扩张致反射性心率加快
      • 宜选择作用缓和的氨氯地平
  • CCBs与βRBs合用
    • 协同降低心肌耗氧量，同时作用有互补性
    • 硝苯地平心脏抑制作用较弱，较为安全
• 钙通道阻滞药
  • 药物
    • 硝苯地平
    • 维拉帕米
    • 地尔硫卓
  • 机制
    • 阻滞Ca2+通道
    • 减少Ca2+内流
    • 降低细胞内游离Ca2+浓度
  • 作用
    • 抑制心肌收缩力、减慢心率
    • 扩张血管、血压降低
    • 1.降低心肌耗氧量
    • 扩张冠脉（输送、阻力）
    • 促进侧支循环开放
    • 2.增加缺血区供血
    • 3.保护缺血心肌细胞
    • 4.抑制血小板聚集
  • 临床应用
    • 对各型心绞痛均有效
      • 变异型、稳定型、不稳定型、心梗
    • 扩张冠状动脉是显著特点
      • 变异性心绞痛是最佳适应证（DHP）（冠脉痉挛所致）
      • 心肌缺血伴支气管哮喘者（扩张支气管平滑肌）
      • 心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者（扩张外周血管）
      • 较少诱发心衰