导图社区 【全书重点知识总结】人卫第8版《流行病学》
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【全书重点知识总结】人卫第8版《流行病学》
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【全书重点知识总结】人卫第8版《流行病学》
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- 大纲
流行病学章节串讲
原理
病因推断与疾病的分布
绪论
流行病学的定义
定义
人群中的疾病与健康状况
分布及影响因素
防制疾病和促进健康
六特征
群体、对比
发展、概率论和数理统计
预防为主、社会心理
内涵
三层次：疾病、伤害、健康
三阶段：揭示现象、找出原因、提供措施
三方法
观察法
描述流行病学
现况研究
监测
生态学研究
产生假设
分析流行病学
病例对照研究
队列研究
检验假设
实验法
实验流行病学
临床试验
现场试验
个体试验
社区试验
验证假设
数理法
理论流行病学
三要素
教材的展开顺序
原理
流行病学基本原理
疾病与健康在人群中的分布
三间分布
流行现象
疾病的分布
人
年龄
横断面分析
横断面分析结果是一个表面的假象
出生队列分析
时
短期波动
季节性
周期性
长期趋势
地
地区聚集性
地区聚集性是指某地区发病及患病等疾病频率高于周围地区的情况，该地区疾病频率超过了随机概率
若某病表现为地区聚集性
可提示一个感染因子的存在（√）
可提示局部环境污染的存在（√）
发病水平很低仍可确定疾病的地区聚集性（×）
地方性疾病
移民流行病学
环境因素
遗传因素
疾病的发病过程
机体内感染
分子流行病学
机体外流行
传染病流行病学
人与环境的关系
生态学
病因论
多因论
病因推断原则
病因及其推断
疾病防治的原则和策略
预防策略
疾病发病的数学模型
方法
应用
经常性实践
疾病预防和健康促进
预防策略
疾病的监测
公共卫生监测
深入研究
疾病病因和危险因素的研究
病因推断
目的：探索病因
频率测量
疾病频率测量
发病
发病率
流行强度
罹患率
暴露程度
续发率
不包括首发病例
传染病
患病
患病率
慢性病
感染率
传染病
发病率与患病率的区别
死亡
死亡率
死亡风险
病死率
急性传染病/慢性病
婴儿死亡率
发展水平
生存率
慢性病
疾病负担
DALY
发病到死亡损失的全部健康寿命年
流行强度
疾病流行强度
散发
历年一半水平，时间地点无明显联系
暴发
短时很多症状相同
最短～最长潜伏期
流行
显著超过历年水平
明显时空联系
大流行
显著超过历年水平
蔓延快、广、世界性
三间分布
监测记录
专门调查
三间分布
描述
分布
比较
三间分布特征
疾病的自然史
随访研究
特殊功能
疾病防治的效果评价
实验流行病学
药物流行病学
比较率的差异（暴露/结局）
病因模型
病因的定义：使人群发病概率增加的因素，或其中某个或多个不存在时，人群疾病发生频率就会下降
模型
传染病病因
瘴气说
微生物说
三角模型
现代多病因
轮状模型
提示：直接病因/间接病因
生态模型
表明：直接病因/间接病因
病因链/网
充分病因和组分病因模型
病因推断
观察到的关联
机遇关联（随机误差）❌
统计学关联
现况研究进行分析确定的关系是：统计学关联
虚假关联（选择、测量偏倚）❌
继发关联
间接关联（混杂偏倚）❌
暴露与疾病由于有共同的原因而产生的关联
真实关联（因果推断）√
寻找病因的流程
研究病因
时间顺序
关联关系
因变性
因果关系
发现病因的法则
穆勒法则
求同法：病例系列
求异法：病例对照
同异共求法：病例对照/队列
共变法：剂量反应关系
剩余法：病因推测
发现病因的研究方法
科赫法则
流行病学研究
研究设计与证据质量 （质量排序）
随机对照试验>队列研究>病例对照研究>横断面研究>病例系列研究
病因推断
希尔准则
时间顺序
先服用抗菌药才出现夜尿减少
关联强度
如OR、RR
如果病人用药后，1夜晚排尿由1升减至990毫升，2夜晚排尿由1升减至100毫升，影响显著
剂量反应关系
尿量与服药量相关
结果一致性
如果病人在内科病房用药会使夜尿减少，但在外科病房不会，有因果关系可能性不大
实验证据
用实验性研究验证，做临床试验验证
案例：某人自觉服用抗菌药后夜间尿量减少
生物学合理性
如吸烟引起肺癌，烟草中的致癌物质会破坏细胞的DNA，增加基因突变的机会，所以可以引起肺癌
生物学一致性
与生物学合理性相似
特异性
一个病因引起一个疾病
相似性
存在已知的类似因果联系
预测力
利用该理论提出一个对未来或过去的预测，再收集数据评估预测的正确性
基于循证医学：系统综述+meta分析
=二次临床研究
系统综述：不关注病因，关注临床疗效和副作用（定性）
meta分析：原始研究收集的系统性+结果定量推断
因果推断的具体步骤
重点：特点、优缺点
方法
发现病因
描述性研究
概述
概念
种类
现况研究
病例报告
罕见病
个案研究
传染病-流调
单个病人
病例系列分析
一组病人
历史资料分析
随访研究（定期随访）
相反
生态学研究
特点
观察不干预
开始不对照
符合筛检的特点
不符合时间顺序
用途
高危人群
描述分布及规律
符合筛检的目的
线索/假设
现况研究
概述
概念
现况：特定时点（或时期）和特定范围内人群
流行病学研究内容：人群中疾病或健康状况和有关因素的分布状况（地点：发现病因）
作用：提供病因线索
特点
种类
普查
抽样调查
是一种重要的、科学的非全面调查方法
它根据调查的目的和任务要求，按照随机原则，从若干单位组成的事物总体中，抽取部分样本单位进行调查、观察，用所得得到的调查标志的数据来推断总体
对比
设计与实施
目的
揭示人群患病情况（√）
提供疾病致病因素线索（√）
确定高危人群（√）
对疾病监测等资料质量评价（√）
评价疾病监测、预防接种等防制措施的效果（√）
分析疾病危险因素（×）
类型
对象
样本量与抽样方法
样本量
N=400×q/p（p为预期的现患率）
前提：α=0.05，d=0.1p
抽样方法
单纯随机抽样
机会均等，总体变异较小
机械抽样/系统抽样/等距抽样
优点
可在不知道总体的情况
均匀分布
现场较易实施
缺点
总体有周期性趋势
分层抽样
整群抽样
多阶段抽样
资料收集
偏倚及其控制
优缺点
生态学研究
概述
概念
特点
用途
类型
生态比较
eg.比较8个乡镇微藻类毒素的含量与各自大肠癌发病率的关系
生态趋势
eg.观察前联邦德国地区“反应停”销售量与短肢畸形发病率的时间分布
优缺点
群体水平→个体混杂无法控制：生态学谬误【名解】
举例：John Snow 在伦敦开展的霍乱标点地图研究，比较了不同饮水区的病例数，发现了宽街供水区较其他供水区有较多的病例数，并得到水与霍乱的发生有关
比较的是不同供水区与霍乱病例数的关系，涉及群体的暴露与疾病信息
筛检
筛检的定义
时间
方法
对象
目的
筛检试验的定义
识别—方法
五特点
简单、快速、廉价、安全、可接受
筛检的试验原则
疾病：重大公共卫生问题、自然史清晰、有早期干预的方法、早期干预能显著降低死亡率、治疗效果和不良反应清晰
疾病治疗：对不同的结局都有对应的方案
筛检试验：1+n
1：简单、经济、安全、准确、容易结仇
n：要有符合不同经济要求的筛检方案可以选择
实施/评价
筛检项目的评价
真实性
灵敏度/假阴性率
发现病人的能力/漏诊病人的能力
特异度/假阳性率
排除病人的能力/误诊病人的能力
正确指数
识别真病人与非病人总能力
似然比
综合指标
可靠性
信度指标
连续：标准差和变异系数/相关系数r/配对t检验
分类：符合率/kappa指标/卡方检验
预测值
阳性预测值
阴性预测值
截断值
截断值升高，识别病人的能力下降，灵敏度下降，特异度升高
截断值降低，识别病人的能力上升，灵敏度升高，特异度下降
收益
提高收益的方法
高危人群策略
选择合理筛查方案
高灵敏度
联合试验
串联
并联
筛查起始年龄和时间间隔
生物学效果指标
结局测量指标
关联指标
需要筛查人数
卫生经济学评价
筛查成本
成分效果分析
成本效用分析
成本效益分析
指标的区分
卫生经济学模型
安全性、伦理问题及可持续性评价
筛检试验与诊断试验的对比
目的/对象/要求/结果/费用/处理
检验病因
思考
横断面研究的因果倒置现象：对中国人群进行关于糖尿病情况的横断面调查发现，吸烟、饮酒与糖尿病的患病率呈现出了负相关关系（OR小于1），这是因为许多人因为得知了自己患有糖尿病而改变了原来的生活习惯
当借助外部假设，横断面研究才可以合理外推提示因果关系
队列研究
研究对象的选择
暴露
职业人群
特殊暴露人群
一般人群
有组织的人群团体
非暴露
内对照
可比性较好
外对照
总人口对照
多重对照
资料整理
固定队列
累计发病率
要说明累计的时间！！
动态队列
发病密度
反映的是速率
指标
病例对照
类型
研究对象的选择
病例
类型
现患
新发
死亡
来源
医院
社区
对照
原则
源人群
非该病病例
暴露分布一致
来源
医院
从医院的其他病人中选择对照，所患疾病的病因应该与研究因素无关
避免选择偏倚，应遵循以下原则
(1）因已知与所研究的暴露因素有关的病种入院的病人不能作为对照
(2）对照应由尽可能多的病种的病人组成，以避免因过多地代表某一类病人，而该病种恰与所研究疾病具有共同的危险因素，从而影响研究结果的真实性
对照来源于医院的暴露分布常常不同于病例的源人群，因此代表性较差，结果外推性不好
选择医院的其他病人为对照时容易产生入院率偏倚
对照来源于医院可利用的档案资料比较多，工作易于进行
非医院
指标计算
非匹配资料分析
OR=ad/bc
1:1匹配资料分析
OR=c/b
OR值的含义
OR＞1，正关联，增加危险性，危险因素
OR＜1，负关联，降低危险性，保护因素
OR=1，无统计学关联
OR值常用的置信区间估计方法
Woolf法
队列研究常用
Miettinen法
病例对照研究常用
匹配
目的：先是提高研究效率，其次是控制混杂因素的干扰
混杂因素的干扰
思考：我们先假设我们对什么会引起肺癌一无所知。这个时候，如果你开展一个队列研究，观察手指发黄和肺癌的关系，那么我们几乎可以肯定，你会发现手指有区域相比肤色发黄的人，有数十倍的风险得肺癌。可是我们都知道手指头的颜色本身跟肺癌没什么关系
混杂因素：长期大量抽烟的人，手指会被烟卷/硫磺染黄。而烟雾被吸入肺才是升高肺癌发病风险的真正原因
非匹配的分层分析
目的：判断该因素是否为混杂因素
步骤
1、在无暴露的情况下，看该因素与结局的联系
2、在无结局的情况下，看该因素与暴露的联系
3、当该因素不是暴露与结局的中间环节且与暴露和结局均有联系，可以认为该因素为混杂因素
4、按混杂因素分层，计算各层的OR值，与未分前的OR值进行比较，若差异较大，则进行齐性检验（Woolf法）
5、齐性检验显示各层OR的差异无统计学意义，则两侧资料同质，计算总卡方和总OR（计算不掌握）
病例对照模式的结构说法
研究人群中已经发生过的暴露与已经发生疾病的关系（√）
先确定病人，再追溯可能与疾病有关系的因素（√）
不能确认暴露发生在疾病之前（√）
病例必须有对可疑因子的暴露（×）
病例对照研究对研究对象的暴露情况没有严格要求，只对是否患病有要求
对照可能有对可疑因子的暴露（√）
下列是对比例对照研究描述的是
对既往死亡或发病进行研究，以便能够对将来疾病的发生作出估计（×）
描述的是生态趋势研究
根据所积累的某病与某因素有关的假设，对不同地区和不同情况下进行的既往研究作分析（×）
描述的是文献回顾法
为确立病例中调研因素的特征的相对频率，获得病例组和对照组的病因及其他信息（√）
分析性研究对比
验证病因
实验流行病学
概述
定义
目标人群
样本
随机分组，随访观察
实验组 （干预措施）
结局事件发生
结局事件不发生
对照组 （对照措施）
结局事件发生
结局事件不发生
随机分组、人为施加或减少处理因素、追踪观察处理结果、比较结果
特征
前瞻性研究
施加干预
随机分组
用途
验证病因假设
评价疾病的防治效果
评价保健策略和政策实施的效果
类型
临床试验RCT
个体为单位
病人为研究对象
现场试验
个体为单位
非病人为研究对象
高危人群
社区试验
人群为基本单位
预防措施
总结
RCT
随机化分组
平衡混杂因素
简单/区组/分层/整群
分组隐匿
预防选择偏倚
盲法
预防选择偏倚和信息偏倚（单选就选信息偏倚）
单盲/双盲/三盲
负责分配的人/病人/研究实施者/数据收集分析者
盲法及设盲对象
减少偏倚
设立对照
必要性
不可预知的结局
向均数回归
霍桑效应
安慰剂效应
潜在的未知因素的影响
类型
对照措施
标准疗法对照
安慰剂对照
接受的措施
平行对照
交叉对照
自身对照
预防接种的免疫学效果评价的对照常用自身对照
不设立对照
类实验
随机/对照/干预/前瞻
任何一个RCT都需要同时具备这四点
资料分析
分析方法
意向治疗分析ITT
优点：避免选择偏倚，并使各治疗组之间保持可比性
局限：如果试验方案确实有效，应用ITT分析会低估该试验的治疗效果
依从者分析是只对试验依从的人进行分析，并未完全遵循最初的随机分组
评价指标
评价治疗措施效果的主要指标
有效率=治疗有效例数/治疗总例数×100%（治疗有效例数包括治愈人数和好转人数）
治愈率=治愈人数/治疗人数×100%
N年生存率=N年存活的病例数/随访满N年的病例数×100%
评价预防措施效果的主要指标
保护率=（对照组的发病率-实验组发病率）/对照组的发病率×100%
效果指数=对照组的发病率/实验组的发病率
抗体阳转率
抗体水平是临床医学上比较常用的指标，流行病学中常用保护率
抗体滴度几何平均数
免疫学效果评价
病情轻重变化
接种后反应是预防接种的异常反应，接种后反应率不能作为免疫效果的评价指标
需治疗人数
指为预防1例不良事件发生，临床医师在一段时间内应用某一疗法需治疗的病人数，从数学关系上讲，NNT等于绝对危险度的倒数
随机对照临床试验与真实世界研究的区别
了解
方法对比汇总
前瞻性队列研究vs实验性研究
实验性研究vs观察性研究
与观察性研究相比，实验性研究具有
优点
按照研究设计，对研究对象的条件、暴露、干预措施和结果分析等进行标准化
通过随机分配，平衡了实验组和对照组中已知的和未知的混杂因素，从而提高了两组的可比性
在一般情况下，实验组和对照组样本量大致相等，故有较高的统计学效力
实验组和对照组研究时间同步，外来因素的干扰对两组同时起作用，故对结果影响较小
实验组和对照组的结果可以在研究结束时观察到，故可以确定干预措施的并发症或副作用的发生情况
缺点
设计和实验较为复杂，实际工作中有时难以办到
对研究对象的有关条件控制过严，研究人群所在的环境、状况也可能有别于目标人群，因而代表性较差，影响实验结果的外推
当施加效果未知的干预措施时，应有医学伦理学上的考虑
回顾性队列研究vs病例对照研究
巢式病例对照研究vs传统病例对照研究
1、巢式病例对照研究中的病例与对照来自同一队列，减少了选择偏倚，病例组与对照组可比性好
2、巢式病例对照研究中的暴露资料是在队列研究开始或随访过程中获得的，病例是在队列随访中发生的，这样可以避免回忆偏倚，符合因果推断的时间顺序，论证能力更强
3、巢式病例对照研究兼有队列研究和病例对照研究的优点，统计检验效率更高，同时可以了解疾病发生的频率
补充
巢式病例对照研究
确定队列人群
收集基线信息，留取生物学标本
随访一定时间
发生疾病的全部人群作为病例组
随机抽取未发病人群作为对照组
提取基线信息，检验生物学标本
统计分析，作出结论
与病例对照研究相比，队列研究的优缺点
优点
(1）直接获取关于暴露与结局的第一手资料，资料信息偏倚较小，结果可信
(2）可直接获得暴露组与对照组人群的发病或死亡率，直接计算出 RR 和 AR 等反映疾病危险强度的指标，可以充分而直接地分析暴露的病因作用
(3）因果现象发生的时间顺序是合理的，检验病因假说的能力较强，一般可证实病因联系
(4）有助于了解疾病的自然史，可分析一因与多种疾病的关系。
缺点
(1）不适用于发病率很低的疾病的病因研究
病例对照研究适合暴露常见而疾病罕见的情况
(2）容易发生失访偏倚
(3）在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化
(4）所需观察的人群样本很大，观察时间长、花费大，影响可行性
前瞻性队列研究和历史性队列研究
(1）前瞻性队列研究
优点
a ．直接获取关于暴露与结局的第一手资料，资料偏倚较小，结果可信；
b ．时间顺序增强了病因推断的可信度
缺点
所需观察的人群样本很大，观察时间长、花费大，影响可行性
(2）历史性队列研究
优点
a ．资料搜集及分析可以在较短时间内完成
b ．性质仍是从因到果
c ．具有省时、省力、出结果快的特点
缺点
a ．因资料积累时未受到研究者的控制，所以内容上未必符合要求
b ．需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究的对象的暴露和结局的历史记录或档案材料
研究设计与实施对照
整体设计应遵循的原则
确定研究目的 （因素与结局）
确定研究类型
确定研究现场
确定研究对象
确定样本量
确定观察期限
资料收集
分析整理
质量控制
研究目的的对比
确定研究因素应注意
应根据目的，确定研究因素
尽可能采取国际或国内统一的标准对暴露或暴露水平做出明确而具体的规定
从暴露的数量和暴露持续时间评价暴露水平
测量指标尽量选用定量或半定量指标，如规定吸烟者为每天吸烟至少一支而且持续一年以上
定性：无法直接通过数据计算分析评价内容，需进行客观描述和分析来反映评价结果
定量：准确的数量定义
半定量：一般由具体指标、数值、数值所代表的涵义3部分组成。半定量指标尽管在评价基准等数值的确定中仍具有较强的主观性，但相比定性指标而言，其可操作性大大增强
将确定的研究因素及其测量标准归纳于调查表中，便于收集资料
数量不是越多越好，以满足研究目的的需要为原则
确定研究结局应注意
是否有公共卫生意义
是否可以被准确记录
其可能的作用是否能达到满意的程度
解决的确定应全面、具体、客观
给出明确同一的标准，并在研究的全过程中严格遵守，准确记录
确定研究现场应注意
随访调查的现场：量足、依从、配合、客观（文化、医疗条件、交通……）、发病情况
研究对象选择对比
影响样本量的因素
效应指标的对比
质量控制
目的：减少偏倚的发生
哪些环节
研究对象的选择过程
资料收集过程
资料整理解阶段
资料处理与总结阶段
内容
合理的质控制度
工作人员培训
调查表质控
取样质控
实验室筛查质控
数据录入质控
完整性核查
逻辑关系核查
队列研究中的质控
重点
案例
计算
与相关知识点的联系
研究设计
研究目的
发现病因
检验病因
验证病因
研究类型
观察
描述性
分析性
实验
三间分布
人
研究对象
时
观察时间
地
研究现场
收集资料
历史资料
随访积累资料
是否分组
整理分析
数据缺失
考虑偏倚
得出结论
因果推断
研究设计
目的
测量，保证测量的准确性，使研究结果能更好地反映真实情况
偏差会影响准确性
随机误差
吸用误差
原则
提高
精确性：减小随机误差【样本量、研究效率】
真实性（核心）：内部、外部
研究方法的逻辑
原理
特点
类型
优缺点
概述
资料整理与分析
偏倚
计算
推断病因
第三章～第八章整合
逻辑
临床资料 （临床观察/诊疗记录等）
描述性研究 （横断面/生态学等）
建立假设
分析性流行病学 （检验假设）
实验流行病学 （验证假设）
因果推论
偏倚的分类与控制
定义
误差：指对事物某一特征的测量值偏离真实值的部分，因此，必须有“金标准”或相对可靠的标准来测量真实值，才能度量误差
随机误差：随机抽样所得均数与总体参数的差异，也称抽样误差
系统误差：当对群体的某一特征做一次测量或对某一个体的某一特征做多次测量时，所得均数与总体间误差向量的方向一致或基本一致时，这种误差称为系统误差，也称偏倚
偏倚是随机误差以外的，可导致研究结果与真实情况差异的系统误差。其可发生于研究的各个环节，有方向性，理论上可以避免。
区别
减少随机误差可以提高研究的精确性
随机误差影响信度
减少或避免偏倚可以提高研究的真实性
偏倚影响研究的效度
分类及控制
混杂偏倚控制的方法
1、限制：针对某一或某些可能的混杂因素，在研究设计时限制研究对象的入选条件，得到同质研究对象，可防止某些混杂偏倚
2、匹配：在选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与指示研究对象相近或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响
3、随机化：常用于实验流行病学研究，使研究对象以同等的概率分配到各处理组中，从而使潜在的混杂因素也在各组中均匀分配
4、统计学处理：在资料处理阶段，可通过一定的统计学技术，如分层分析、多因素分析、标准化分析等对混杂因子予以控制
决定研究质量的因素——回归病因推断
研究的真实性
【内部真实性】=研究条件下观察的结果与真实的接近程度
目的：求得真实，偏倚越小越真实
研究的质量
对研究偏倚控制程度的总体衡量。由偏倚控制措施决定
措施
研究设计，如随机对照试验优于非随机
一般偏倚的控制：资料收集的准确性，组间测量的一致性、样本的代表性、减少失访、足够的观察时间等
特有偏倚的控制：分组隐匿、随机化分组、盲法等
样本量决定抽样误差的大小，决定结果估计的精确性
研究设计与证据质量
应用
经常性实践
预防策略
零级预防
政府为主体，多部门参与
【法规/政策/指南】
阻止公共卫生事件的发生
防止社会危险因素流行的策略
一级预防
二级预防
三级预防
总结
名词辨析
补充
疾病自然史
易感期
一级预防
发病率
高危人群策略
全人群策略
暴露
亚临床疾病期 诱导期 潜伏期/潜隐期
二级预防
患病率
筛检
病例发现
定期体检
临床疾病期
三级预防
残疾率
病死率
康复期、残疾、死亡
出现症状和体征
公共卫生监测
定义：【长期、连续、系统】→【收集、分析、解释、反馈、利用】
技术
主动监测，被动监测
常规报告、哨点监测
内容
疾病监测
监测内容
传染病
慢性非传染病
医院感染
死因
暴发
突发公共卫生事件
重大传染病疫情
症状监测
行为及危险因素监测
其他
监测
传染病
传染过程（内）
病原体/宿主
流行过程（外）
传染源/传播途径/易感人群
暴发
突发公共卫生事件
慢性流行病学
危险因素
遗传、年龄、性别是很多慢性病风险的影响因素——这些是不可改变的因素
而公共卫生更关注可实施干预、可改变的因素
目前公认的导致四类主要慢性病的最重要的、共同的、可改变的四大行为危险因素是
吸烟
过量饮酒
不健康膳食
少体力活动
WHO推荐的一组“最划算”的干预措施
流行特征
全球
全球死亡中因慢性病导致的DALYs在上升，尤其是心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病
低收入和中等收入国家中传染病、孕产妇、婴幼儿死亡水平仍然较高，所以因慢性病导致的死亡比例低于高收入国家。但是，低收入和中等收入国家的人口总舵，因慢性病导致死亡的绝对数量高于高收入国家
无论男女、所有年龄组人群都会受累于慢性病。年龄越大，慢性病越常见
在一些高收入国家中，心血管疾病和某些恶性肿瘤（如肺癌）的死亡率表现出长期下降趋势
中国
相比同期传染病、孕产期疾病与营养不良性疾病死亡和疾病负担年龄标化率显著下降，慢性病的下降幅度不明显，且绝对数还有所增加
主要慢性病中，缺血性心脏病和糖尿病的年龄标化率和绝对数增加，而缺血性卒中相对稳定，COPD下降较为明显，恶性肿瘤中不同病种的变化趋势存在差异
预防策略
第九章中讲解的疾病预防策略与措施适用于慢性病的预防
生命全程策略：这里特别强调三级预防中的根本预防，即在人群水平上预防危险因素的流行，而对于个体来说是从一开始就不要出现促进慢性病发生的危险因素
具体实施
高危人群策略
全人群策略
危险因素在人群中流行
如减少食盐摄入可以预防脑卒中、公共场所禁烟
恶性肿瘤流行病学
定义：主要研究恶性肿瘤在人群中的分布及其影响因素，探索恶性肿瘤的病因，制定相应的防止策略和措施并加以评价，最终达到降低人群恶性肿瘤发病率和死亡率的目的
内容
肿瘤监测
病因研究
干预研究
流行特征
时间趋势
世界
发病率逐年上升
人均期望寿命延长、老龄化
肺癌、胃癌、食管癌、宫颈癌的年龄标化发病率略有下降，但随着人口增长与老龄化，新发病例数在逐年增长
肺癌为全球最主要的癌症，近年发病率有所下降，女性肺癌发病率缓慢上升
乳腺癌是女性第一位肿瘤，近年来发达国家和欠发达国家发病率持续上升
由于医疗条件的改善，全球大部分国家和地区的恶性肿瘤死亡率有所下降，部分欠发达地区不断上升
主要围绕：控烟、环境保护、膳食指导、肿瘤早诊早治
我国
发病率显著上升
男性缓慢递增
女性快速上升
前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌发病率显著上升，肺癌趋向稳定，食管癌、胃癌和肝癌逐年降低
大部分死亡率下降或趋于稳定
男性结直肠癌、胰腺癌、白血病、前列腺癌标化死亡率上升明显
女性卵巢癌、宫颈癌和甲状腺癌标化死亡率不断上升
地区特征
世界范围内
发达地区发病率高于欠发达地区
不同地理环境
肝癌——东南亚东亚高发，尤其是沿海地区
食管癌——河南河北等，食用发酵食物的风俗，土壤和水微量元素缺乏
我国的分布
农村预期年龄标化发病率和死亡率均高于城市
城乡差异
肺癌、结直肠癌、乳腺癌等发病率城市高于农村
食管癌、胃癌、肝癌和宫颈癌农村高于城市
人群特征
年龄
各个年龄段均可能发生
40岁以前发病率处于较低水平，40岁后快速增加，80~85岁达到高峰
性别
除了男女性特有的肿瘤，大多数恶性肿瘤发病率男性高于女性
婚育情况
宫颈癌、乳腺癌
种族
鼻咽癌——广东，家族聚集
皮肤癌——白种人
职业
化工产业——皮肤癌、膀胱癌、白血病
移民
美日——胃癌
预防措施
一级预防
肿瘤的一级预防也称肿瘤的病因学预防，主要针对一般人群消除或降低致癌因素，促进健康，防患于未然的预防措施
人类肿瘤的发生时环境致癌因素与机体长期作用的结果，针对消除这些致癌因素所采取的措施均属于一级预防
有效的一级预防措施包括控烟、合理膳食、节制饮酒、消除职业性危害以及健康教育、健康促进等
二级预防
肿瘤的二级预防主要针对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤，抓住肿瘤治疗的最佳时期，使肿瘤病人得到及时治疗而康复痊愈
二级预防的重要意义在于对肿瘤病人进行早期发现、早期诊断、早期治疗而降低肿瘤的病死率
三级预防
肿瘤的三级预防是指针对现患肿瘤病人防止复发、减少其并发症，防止致残，提高生存率和康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛，提高生活质量，促进康复等措施
如三阶梯止痛、临终关怀
肿瘤的三级预防涵盖了病人诊断后的所有医疗干预内容，要求专业诊治机构、社区、家庭及病人共同参与，运用综合干预的方法提高病人的整体健康和生存质量
从定义、措施、目的三方面回答
糖尿病流行病学
诊断标准
1、有典型糖尿病症状，且任何时候血糖≥11.1mmol/L（200mg/d）
2、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）
3、糖耐量试验（OGTT）中，葡萄糖负荷（75g无水葡萄糖）后2小时血糖（2h PG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）
任一一项
预防措施
一级预防
旨在减少糖尿病的发病率
二级预防
通过早发现、早诊断、早治疗尽快对高血糖等生化异常的控制，进而减少糖尿病并发症患病率的二级预防
三级预防
减少或延缓糖尿病并发症致残、早亡和提高生命质量的三级预防
总结
具体预防措施
制定长远的糖尿病防治国家行动计划
国家
建立糖尿病三级防治和疾病监测网，完善糖尿病监测体系，使糖尿病治疗和管理科学化、制度化
政府
开展糖尿病分级诊疗试点
为糖尿病的防治提供足够、专业的保健人才资源
医疗
开展社区综合防治
社区
提供糖尿病防控核心信息和人群的知晓率
健康教育
加强与国际组织和其他国家的合作与交流，积极开展国内多地区的协作
交流与合作
传染病流行病学
传染病的疾病频率测量指标
发病——续发率
患病——感染率
死亡——病死率
传染过程
病原体
宿主
感染谱
显性
隐性
死亡
流行过程
基本环节
传染源
病人
潜伏期
常考意义、用途
临床症状期
恢复期
病原携带者
作为传染源的意义
携带者的类型
排除病原体的数量及持续时间
携带者的职业、社会活动范围、个人卫生习惯及卫生防疫措施（最重要的取决因素）
携带者的生活环境
受感染的动物
传播途径
空气/水/食物/接触/节肢动物/土壤/医源性/垂直
空气传播的传染病流行特征
(1）传播途径容易实现，传播广泛，发病率高
(2）有明显的季节性，冬春季高发
(3）在没有免疫预防人群中，发病呈周期性
(4)居住拥挤和人口密度大的地区高发
易感人群
易感性
免疫力
疫源地
常考条件
形成
消灭
流行过程
三环节及相关关系
示意图
传染源 （病人） （携带者） 受感染动物
传播途径 （空气/水/ 食物/接触/ 节肢动物/土壤/ 医源性/垂直）
易感人群
影响因素
自然
气候
地理
动植物
社会
经济
政治
文化
宗教
风俗
区别
预防策略与措施
策略
高危人群策略
重点人群
全人群
整个人群
措施
传染病监测：3类40种
基本原则
每日观察与报告异常事件
疫情在第一时间被报至国家
国家CDC相关部门开展监测、调查、核实与危险评估
消除/减少传染源
切断传播途径
保护易感人群
预防措施
传染源
病人
潜伏期
临床症状期
恢复期
五早：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗
病原携带者
隔离、职业限制
接触者
受感染的动物
传播途径
空气/水/食物/接触/节肢动物/土壤/医源性/垂直
消毒（预防性消毒、疫源地消毒）+杀虫
易感人群
易感性
个人防护
免疫力
预防接种、药物预防
预防接种
人工自动
灭活疫苗
减毒活疫苗
……
人工被动
免疫血清
免疫球蛋白
人工自动被动
抗原+抗体
计划免疫：即根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划、有组织的利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制或最终消灭相应传染病的目的
免疫规划及其效果评价
免疫规划
五苗防七病
结核（卡介苗）/脊髓灰质炎/百白破（百日咳、白喉、破伤风）/麻疹/乙肝
预防接种组织形式
常规接种
群体性预防接种
应急接种
两类疫苗
公费/自费
预防接种注意事项
禁忌症
疑似预防接种异常反应
冷链及冷链系统
效果评价
免疫学：抗体阳转率
流行病学：保护率/效果指数
一般利用随机双盲现场试验来获得
免疫规划管理评价：建卡率/合格接种率/覆盖率
拓展：新发传染病
定义：新的、刚出现的或呈现抗药性的传染病，其在人群中的发生在过去20年中不断增加，或者有迹象表明在将来其发病有增加的可能性。
该定义实际包括两类疾病
1、新发生的传染病，是指有新型病原微生物引起的传染病
2、重新发生的古老传染病，是指一些原已基本得到控制，已不构成公共卫生问题，但近年来因某些原因又重新流行的古老传染病
特点
2多2少4难
1、新发病原体所覆盖病原种类多，有细菌，病毒，寄生虫，衣原体，立克次体，螺旋体，支原体等
2、新发传染病的传播途径多样，感染方式多样，不仅限于一两种传播途径，给防治工作带来难度。
3、人类普遍缺乏对新发传染病的免疫力，因此极易暴发流行
4、新发传染病的发现及诊断较为困难
5、缺乏有效的治疗手段及方法。对病毒性新发传染病而言，缺乏特异的治疗药物，相当大一部分再发传染病是由于抗药性的增加而引起，给治疗带来了难度
6、预防较为困难。人们对其流行规律尚不了解，使初期的控制受到一定影响，如果疾病的传染及传播性强，则可能造成大规模的暴发或流行
7、新发传染病的发生、出现的不确定性。
8、一些新发传染病的病原体变异较大，难以研制疫苗或者疫苗研究技术本身存在问题
潜伏期的流行病学意义
1、确定接触者的留验、检疫和医学观察期限
2、确定免疫接种时间
3、判断传染源和传播途径
4、评价预防效果好坏
判断传染源传染力的大小（×）
传染力是指病原体侵入宿主内生存繁殖，引起感染的能力，常用二代发病率来测量；不能通过潜伏期来反映
传染病
流行性感冒
病原学
流行过程
预防策略与措施
全球应对流感大流行的准备
疫情监测
流行病学监测：门诊流感样病例哨点监测、流感暴发疫情监测
病原学监测：病毒核酸检测和蛋白质分离技术
流感疫苗
流感监测的重点
药物预防
疾病爆发的控制
策略
加强监测，预防为主
加强全国流感监测网络建设，提高工作质量
扎实抓好流感监测的核心任务
措施
早发现、早诊断、早报告、早隔离
对接触者：禁止集会，减少接触
病毒性肝炎
乙肝的临床特征
大三阳和小三阳
大三阳：HBsAg、HBeAg+、抗-HBc IgM或G
传染性比较强
小三阳：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc IgM或G
病毒性肝炎的流行过程
预防策略与措施
【经肠道传播】措施
甲型和戊型肝炎主要经肠道传播，应采取以切断粪-口途径传播和疫苗接种相结合的综合性预防策略
管理传染源
疫情报告
隔离
消毒
管理
切断传播途径
保护易感人群
主动免疫
甲肝疫苗纳入国家免疫规划
被动免疫
【经肠道外传播】措施
乙、丙、丁肝为肠道外传途径传染，以血液传播为主
管理传染源
发现、报告和管理
隔离和消毒
特异性药物治疗
管理
切断传播途径
预防和控制经血传播
阻断母婴传播
预防和控制性接触和静脉吸毒传播
保护易感人群
主动和被动免疫
健康教育
策略
乙肝：免疫预防为主，防治兼顾的综合策略
丙肝：高危人群筛查
丁肝：对乙肝易感者接种乙肝疫苗和重点人群防护
性传播疾病
预防
策略
全民健康覆盖
完整连续的STDs防治服务
公共卫生方针
措施
传染源
发现，管理，治疗
传播途径
改变不良安全性行为，预防和控制经性传播STDs
切断医性感染、经血传播和日常生活接触传播
防治母婴传播
易感人群
健康教育
监测
艾滋病的预防策略与措施
突发公共卫生事件
特征
突发性
准备和预防的困难性
表现呈多样性
处置和结局复杂
群体性
后果的严重性
分期
潜伏期
暴发期
处理期
恢复期
分类
重大传染病疫情
群体不明原因疾病
重大食物和职业中毒
其他严重影响公众健康的事件
分级
Ⅰ级：特别重大
Ⅱ级：重大
Ⅲ级：较大
Ⅳ：一般
流行病学调查
1、查明原因
2、控制疾病进一步发展，终止暴发或流行
3、提高疾病的监测能力
结合新冠疫情，谈谈开展流行病学研究的意义
暴发调查
准备和组织
核实诊断
确定暴发发的存在
前期准备
病例定义
病例发现与核实
病例
描述疾病的三间分布
建立假设及验证假设
病因推断
完善现场调查
实施控制措施
总结报告
后期工作
设计一个新冠肺炎爆发调查的方案
其他各论补充
分子流行病学
分子流行病学是研究人群和生物群体中医学相关生物标志的分布及其与疾病/健康的关系和影响因素，并研究防制疾病、促进健康策略与措施的科学
流行病学：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素。并研究防止疾病疾，促进健康的策略和措施的科学
分子流行病学中的“分子”是指应用分子生物学理论和技术来解决流行病学问题，而“流行病学”则是指从流行病学的观点出发，运用流行病学研究方法探讨分子生物学技术在人群生物样本中所检测到的结果，将实验室数据转化为对人群中疾病病因、发病机制的诠释
【传统流行病学】
暴露→黑匣子→疾病
【分子流行病学】
暴露→内暴露→早期生物学效应→结构和功能变异→临床疾病
联系
冰山现象
疾病的冰山现象是指医生诊断不出和用社区人群疾病监测的方法也未能发现的疾病，包括传染病和慢性非传染性疾病
淹没在水下的部分，包括
未能就医
虽就医但未能正确诊断
诊断了但未报告的疾病
生物标志物
暴露
内剂量
生物有效标志
暴露标志
早期生物效应
结构功能改变
临床疾病
疾病预后
疾病标志
易感性标志
各种生物标志
循证医学与系统综述
循证医学
定义：又称实证医学，其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验
实践的基础
最佳的研究证据
高素质的临床医师
临床流行病学的基础知识和基本方法
病人的参与
实践方法
提出一个临床实践问题
寻找回答这一问题的最佳证据
严格评价证据
应用最佳证据
后效评价
系统综述
应用一定的标准化方法，针对某一特定问题的相关研究报告进行全面、系统的收集，并对它们鉴定、选择和严格评价，从符合纳入标准的研究报告中提取相关资料，做整合性分析，最终得出综合性的结论
减少偏倚、确保研究结果真实性是系统综述的灵魂
系统综述属于研究文献的二次研究，它可只包括一种类型的研究，也可包括不同研究类型
步骤
1、确定题目、制定研究计划
PICO
研究对象
干预
比较
结果
2、检索文献
计算机检索
手工检索
追踪参考文献
3、筛选文献
4、文献质量评价
5、资料提取
6、资料分析
定性分析
定量分析
同质性好
固定效应模型
同质性不好
亚组分析
随机效应模型
敏感性分析
7、解释结果，撰写报告
8、更新系统综述
偏倚
meta分析
就是对某一研究问题的多项独立研究的结果进行收集、合并及统计分析的一种方法，通过该方法以获得能够代表这些研究的平均水平（定量分析）