导图社区 第二十六章-子宫肿瘤
第二十六章-子宫肿瘤的思维导图，常见良性肿瘤为子宫平滑肌瘤，常见恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤。
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第二十六章-子宫肿瘤
子宫肿瘤
常见良性肿瘤为子宫平滑肌瘤
常见恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤
第一节 子宫肌瘤
【概念】
1）子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤
2）子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织组成
【发病相关因素】
1）肌瘤好发于生育期，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性激素相关
2）孕激素能促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长
3）子宫肌瘤存在细胞遗传学异常
4）子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成
【分类】
I 按肌瘤生长部位
1）宫体肌瘤
2）宫颈肌瘤
II 按肌瘤与子宫肌壁的关系
1）肌壁间肌瘤
肌瘤位于子宫肌壁间
2）浆膜下肌瘤
肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖
a 带蒂浆膜下肌瘤
b 游离性肌瘤：蒂扭转断裂
c 阔韧带肌瘤：肌瘤位于子宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间
3）黏膜下肌瘤
表面仅为子宫内膜覆盖
III 按肌瘤数目
1）单发子宫肌瘤
2）多发子宫肌瘤
【病理】
I 巨检
1）肌瘤为实质性球形包块，表面光滑
2）假包膜
II 镜检
主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成
【肌瘤变性】
肌瘤变性是肌瘤失去原有的典型结构
I 玻璃样变／透明变性
1）最常见
2）镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区
II 囊性变
1）继发于子宫肌瘤玻璃样变
2）肌细胞坏死液化即可发生囊性变
3）镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖
III 红色变性
1）多见于妊娠期或产褥期
2）镜检见组织高度水肿，血栓形成，广泛出血伴溶血等
IV 肉瘤样变
1）多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者
2）警惕恶变的可能
V 钙化
1）多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤
2）镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒
【临床表现】
I 症状
1）月经改变
a 最常见的症状
b 表现为经量增多、经期延长
2）下腹包块
a 子宫超过3个月妊娠大时，可触及肌瘤
b 实性、活动良、无压痛、生长缓慢
3）白带增多
4）压迫症状
a 尿频
b 排尿困难、尿潴留
c 便秘
d 输尿管扩张甚至肾盂积水等
5）下腹坠胀、腰酸背痛
经期加重
6）不孕、流产
7）继发性贫血
I 体征
子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起
可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连
子宫均匀增大
阴道窥器检查可见宫颈口处有肿物
伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物
【诊断及鉴别诊断】
I 诊断
1）根据病史、体征和超声检查作出诊断
2）超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块
II 鉴别诊断
1）妊娠子宫
a 停经史及早孕反应
b 尿或血hCG测定、超声检查可确诊
2）卵巢肿瘤
a 多无月经改变
b 注意肿块与子宫的关系
c 借助超声检查协助诊断
3）子宫腺肌病
a 继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大
b 超声检查及外周血CA125检测有助于诊断
4）子宫恶性肿瘤
a 子宫肉瘤
b 子宫内膜癌
c 子宫颈癌
5）其他
a 子宫畸形
b 卵巢子宫内膜异位囊肿等
【治疗】
I 观察
无症状肌瘤一般不需治疗
II 药物治疗
适用于症状轻（肌瘤<2个月妊娠子宫大小）、近绝经年龄或全身情况不宜手术者
1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）
a 采用大剂量连续或长期非脉冲式给药
b 机制：抑制FSH和LH分泌。降低雌激素至绝经后水平
c 应用指征
缩小肌瘤以利于妊娠
术前用药控制症状、纠正贫血
术前用药缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能
对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术
d 不良反应
绝经综合症
骨质疏松等
2）其他药物
a 雄激素
b 米非司酮
III 手术治疗
1）手术适应证
a 因肌瘤导致月经过多，致继发贫血
b 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛
c 肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状
d 因肌瘤造成不孕或反复流产
e 疑有肉瘤变
f 保守治疗失败
2）手术方式
手术可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行
肌瘤切除术
a 适用于希望保留生育功能的患者
b 术后有残留或复发可能
子宫切除术
a 不要求保留生育功能或疑有恶变者
b 包括全子宫切除和次全子宫切除
c 术前应行宫颈细胞学检查，排除子宫颈鳞状上皮内病变或子宫颈癌
IV 其他治疗
1）子宫动脉栓塞术（UAE）
2）高能聚焦超声（HIFU）
3）子宫内膜切除术（TCRE）
【子宫肌瘤合并妊娠】
1）黏膜下肌瘤：影响受精卵着床，导致早期流产
2）肌壁间肌瘤：可使宫腔变形或内膜供血不足，引起流产
3）生长位置较低的肌瘤，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻等
4）胎盘粘连、子宫收缩不良，引起产后出血
5）妊娠期及产褥期易发生红色变性
第二节 子宫内膜癌
1）子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤
2）以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见
3）为女性生殖道三大恶性肿瘤之一
4）好发于50岁以上女性
I 雌激素依赖型
1）无孕激素拮抗的雌激素长期作用—子宫内膜增生症—癌变
a 无排卵性疾病
b 分泌雌激素的肿瘤
c 长期服用雌激素的绝经后妇女
d 长期服用三苯氧胺的妇女
2）特点
a 占子宫内膜癌的大多数
b 多为子宫内膜样腺癌
c 雌孕激素受体阳性率高
d 预后较好
e 患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟
f 家族史
II 非雌激素依赖型
特点
a 与雌激素无明确关系
b 病理形态属少见类型
c 雌孕激素受体多阴性
d 癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜
e 恶性程度高，分化差，预后不良
f 多见于年老体瘦妇女
1）弥散型
a 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯
b 突向宫腔
c 伴出血、坏死
d 可引起宫腔积脓
2）局灶型
a 多见于宫底或宫角部
b 癌灶小
c 呈息肉或菜花状
d 易浸润肌层
II 镜检及病理类型
1）内膜样癌
G1:高分化
G2:中分化
G3:低分化，恶性程度高
2）浆液性癌
恶性程度高、预后差
3）黏液性癌
预后较好
4）透明细胞癌
恶性程度高，易早期转移
5）癌肉瘤
【转移途径】
I 直接蔓延
1）向上可沿子宫角波及输卵管
2）向下可累及宫颈管及阴道
3）向肌壁浸润可穿透子宫肌层，累及子宫浆膜，种植于盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜等部位
II 淋巴转移
1）主要转移途径
2）当肿瘤累及子宫深肌层、宫颈间质或为高级别时，易发生淋巴转移
III 血行转移
1）晚期患者常出现
2）常见部位为肺、肝、骨
【分期】
1）阴道流血
a 主要表现为绝经后阴道流血
b 未绝经者表现为经量增多、经期延长或月经紊乱
2）阴道排液
多为血性液体或浆液性分泌物
3）下腹疼痛及其他
4）全身症状
贫血、消瘦及恶病质等相应症状
II 体征
1）早期无异常发现
2）子宫增大
3）合并宫腔积脓时可有明显压痛
4）宫颈管内偶有癌组织脱出
5）子宫固定或宫旁扪及不规则结节状物
【诊断】
I 病史及临床表现
1）对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理
2）对有以下情况的异常阴道流血妇女要警惕子宫内膜癌
a 有子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、不孕、绝经延迟者
b 有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者
c 有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者
II 影像学检查
III 诊断性刮宫
最常用最有价值的方法
IV 宫腔镜检查
V 其他
1）子宫内膜微量组织学或细胞学检查
2）血清CA125测定
【鉴别诊断】
I 萎缩性阴道炎
1）主要表现为血性白带
2）超声检查宫腔内无异常发现
II 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
1）有月经过多或不规则阴道流血
2）超声检查、宫腔镜检查以及诊断性刮宫明确诊断
III 内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌
1）均可有阴道排液增多或不规则流血
2）分段诊刮及影像学检查可协助鉴别
早期患者以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗
I 手术治疗
1）首选治疗方法
2）手术目的
a 病理分期
b 切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶
3）分期手术
手术可经腹或腹腔镜途径进行
a 留取腹腔积液或盆腔冲洗液，行细胞学检查
b 全面探查盆腹腔，对可疑病变取样送病理检查
c 切除子宫及双侧附件，术中常规剖检子宫标本，以确定肌层侵犯程度
d 切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结
特殊病理类型
子宫内膜样腺癌G3
肌层浸润≧1/2
癌灶面积>50%或峡部受累
4）病灶局限于子宫体者的基本术式是筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术，但对年轻、无高危因素者，可考虑保留卵巢
5）对伴有高危因素者应同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
6）病变侵犯宫颈间质者行改良广泛性子宫切除、双侧附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
7）病变超出子宫者实施肿瘤细胞减灭术，以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的
II 放疗
1）单纯放疗
适用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除的晚期患者
2）术前放疗
缩小癌灶，创造手术条件
3）术后放疗
最主要的术后辅助治疗
a 深肌层浸润
b 淋巴结转移
c 盆腔及阴道残留病灶者
d 术后需放疗
III 化疗
顺铂、紫杉醇等
IV 孕激素治疗
1）主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一
2）以高效、大剂量、长期应用为宜，至少12周以上方可评定疗效
3）药物：甲羟孕酮、乙酸孕酮
4）有血栓性疾病史者慎用
V 抗雌激素制剂治疗
1）机制：与雌激素竞争受体，抑制雌激素对内膜增生作用；提高孕激素受体水平等
2）药物：他莫昔芬
【预后】
【随访】
【预防】
第三节 子宫肉瘤
