导图社区 第二十七章-卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌
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编辑于2023-04-22 14:32:32第二十七章-卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌
概述
1)卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤
2)卵巢肿瘤致死率居妇科恶性肿瘤首位
第一节 卵巢肿瘤概论
【组织学分类】
I 上皮性肿瘤
最常见
II 生殖细胞肿瘤
III 性索-间质肿瘤
IV 转移性肿瘤
【恶性肿瘤的转移途径】
1)主要转移途径:直接蔓延、腹腔种植和淋巴转移
2)转移特点
a 盆、腹腔内广泛转移灶
b 以上皮性癌表现最为典型
3)淋巴转移途径
a 沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结
b 沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结,经髂总至腹主动脉旁淋巴结
c 沿圆韧带进入髂外及腹股沟淋巴结
4)横膈为转移的好发部位,尤其右膈下淋巴丛密集、最易受侵犯
【恶性肿瘤分期】
【临床表现】
I 良性肿瘤
1)生长缓慢,早期无症状
2)增大后,感腹胀或腹部扪及肿块
3)压迫症状:尿频、便秘等
4)体征
a 妇科检查盆腔包块,叩诊实音,无移动性浊音
b 多为囊性
c 表面光滑,活动,无子宫无粘连
II 恶性肿瘤
1)早期多无症状,出现症状时已属晚期
2)晚期主要症状:腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状
3)消瘦、贫血等恶病质表现
4)体征
a 妇科检查可扪及肿块多为双侧,实性或囊实性
b 腹腔积液
【并发症】
I 蒂扭转
1)常见的妇科急腹症
2)诱发因素:体位改变、妊娠期、产褥期
3)症状:一侧下腹剧痛、伴恶心、呕吐,严重时休克
4)体征:附件包块,压痛明显,肌紧张
5)处理:尽快手术
II 破裂
1)分外伤性破裂和自发性破裂
2)症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的量和性质
3)体征
a 盆腔原存在的肿块消失或缩小
b 腹腔内出血、腹膜炎及休克
III 感染
1)少见
2)多继发于蒂扭转或破裂
3)症状:腹膜炎征
4)处理:抗感染后手术切除肿瘤
IV 恶变
1)肿瘤迅速生长尤其双侧性
2)有恶变可能
3)尽早手术切除
【诊断】
结合病史和体征,辅以必要的辅助检查确定
a 肿块来源是否卵巢
b 肿块性质是否为肿瘤
c 肿块是良性还是恶性
d 可能组织学类型
e 恶性肿瘤的转移范围
I 影像学检查
1)超声检查
2)磁共振、CT、PET检查
II 肿瘤标志物
1)血清CA125
2)血清AFP:对卵巢卵黄囊瘤有特异性诊断价值
3)血清hCG:对非妊娠性绒癌有特异性
4)血清HE4
III 腹腔镜检查
IV 细胞学检查
抽取腹腔积液或腹腔冲洗液,查找癌细胞
【鉴别诊断】
I 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
II 良性肿瘤的鉴别诊断
1)卵巢瘤样病变
滤泡囊肿和黄体囊肿最常见
2)输卵管卵巢囊肿
3)子宫肌瘤
4)腹腔积液
III 恶性肿瘤的鉴别诊断
1)子宫内膜异位症
2)结核性腹膜炎
3)生殖道以外的肿瘤
【治疗】
1)一经发现,立即手术
2)手术目的
a 明确诊断
b 切除肿瘤
c 恶性肿瘤进行手术病理分期
d 解除并发症
3)良性手术可在腹腔镜下手术,恶性肿瘤一般经腹手术
4)化疗是主要的辅助治疗
【恶性肿瘤预后】
上皮性癌的预后最差
【恶性肿瘤随访与监测】
恶性肿瘤易复发,应长期随访和监测
【预防】
1)筛查
2)遗传咨询和相关基因检测
3)预防性输卵管切除
【妊娠合并卵巢肿瘤】
第二节 卵巢上皮性肿瘤
【概念】
1)卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤
2)多见于中老年妇女
3)根据组织学和生物学行为特征
a 良性
b 交界性
镜下特征:上皮细胞增生活跃、无明显间质浸润
临床特征:生长缓慢、复发迟
c 恶性
【发病相关因素】
卵巢上皮性癌可分为I型和II型两类
1)I型
a 生长缓慢,预后较好
b 组织学类型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等
c 以KRAS、BRAF等基因突变、高频微卫星不稳定性为分子遗传学特征
2)II型
a 生长迅速,预后不良
b 组织学类型主要为高级别浆液性癌和高级别子宫内膜样癌
c 以p53基因突变为主要分子遗传学特征
【病理】
I 浆液性肿瘤
1)浆液性囊腺瘤
a 多为单侧
b 囊性,直径>1cm
2)交界性浆液性肿瘤
a 双侧多见
b 多为囊性,直径常>1cm
3)浆液性癌
a 多为双侧,体积常较大
b 高级别癌为最常见的组织学类型
II 黏液性肿瘤
1)黏液性囊腺瘤
2)黏液性交界性肿瘤
3)黏液性癌
4)腹膜假黏液瘤
a 几乎均继发于低级别阑尾黏液肿瘤或高分化黏液癌
b 以盆腔和(或)腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块为特征
III 子宫内膜样肿瘤
【治疗】
I 卵巢良性肿瘤
1)年轻、单侧肿瘤行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术
2)双侧肿瘤应行肿瘤剔除术,绝经后妇女可行子宫及双侧附件切除术
II 卵巢癌
初次治疗原则是手术为主,辅以化疗、放疗等综合治疗
全面手术分期的内容
a 经腹手术应有足够大的腹部正中直切口
b 腹腔积液或腹腔冲洗液细胞学检查
c 全面探查腹膜和腹腔脏器表面,活检和(或)切除任何可疑病灶
d 正常腹膜随机盲检
e 全子宫和双附件切除
f 结肠下网膜切除
g 选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样
h 黏液性肿瘤者应行阑尾切除
1)手术治疗
是治疗卵巢癌的主要手段
a 对于年轻、希望保留生育功能的早期患者,指征为临床I期、所有分级者,手术方式为全面手术分期的基础上行患侧附件切除或双侧附件切除
b 晚期患者行肿瘤细胞减灭术,目的是尽可能切除所有原发灶和转移灶,使残余肿瘤病灶达到最小
c 对于经评估无法达到满意肿瘤细胞减灭术的III C、IV期患者,在获得明确的细胞学或组织学诊断后可先行最多3个月疗程的新辅助化疗,再行中间型减瘤术,手术后继续化疗
2)化学药物治疗
上皮性癌对化疗敏感
a 适应症:除经过全面分期手术的I A和I B期、黏液性癌或低级别浆液性癌和子宫内膜癌不需化疗外,其他患者均需化疗
b 化疗目的
初次手术后辅助化疗,以杀灭残余癌灶、控制复发,以缓解症状、延长生存期
新辅助化疗使肿瘤缩小,为达到满意手术创造条件
作为不能耐受手术者主要治疗
c 化疗药物
顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺等
多采用以铂类为基础的联合化疗,其中铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案
d 化疗疗程
早期患者3~6个月疗程
晚期患者6~8个月疗效
疗程间隔一般为3周
e 化疗方式:静脉化疗、静脉腹腔联合化疗
3)靶向治疗
4)放射治疗
III 交界性肿瘤
1)主要采用手术治疗
2)交界性肿瘤预后较好,即使有卵巢外肿瘤种植,也可行保留生育功能手术
3)术后一般不选择辅助性化疗
IV 复发性癌
1)化疗是主要的治疗手段
2)手术目的
a 解除并发症
b 铂敏感复发、孤立复发灶
3)化疗方案
a 一线化疗不含铂类者,选择铂类为主的联合化疗
b 一线化疗为铂类药物,化疗结束至肿瘤复发时间>6个月者可再选择以铂类为主的联合化疗;无铂间隔<6个月或一线化疗未达完全缓解者,应选用二线药物, 如吉西他滨、脂质体阿霉素、拓扑替康、依托泊昔等
c 选择靶向治疗
第三节 卵巢非上皮性肿瘤
一、卵巢生殖细胞肿瘤
【概念】
1)来源于原始生殖细胞
2)好发于年轻妇女及幼女
【病理】
I 畸胎瘤
为最常见的生殖细胞肿瘤
成熟畸胎瘤
1)良性肿瘤
2)可发生于任何年龄
3)多为单房,腔内充满油脂和毛发,有时可见牙齿或骨质
4)囊内有头节
未成熟畸胎瘤
1)恶性肿瘤
2)多见于年轻患者
3)镜下
a 由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成
b 主要为原始神经组织
4)复发及转移率均高
5)复发后再次手术可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化,即恶性程度逆转现象,这是其独有的特征
II 无性细胞瘤
1)恶性肿瘤
2)好发于青春期及生育期妇女
3)单侧居多,右侧多于左侧
4)对放疗敏感
III 卵黄囊瘤
1)恶性肿瘤
2)多为单侧,较大
3)镜下见疏松网状和内皮窦样结构
4)分泌甲胎蛋白(AFP)
【治疗】
I 良性生殖细胞肿瘤
1)单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术
2)双侧肿瘤者应行双侧卵巢肿瘤剔除术
3)绝经后妇女可考虑全子宫及双侧附件切除术
II 恶性生殖细胞肿瘤
1)手术治疗
a 对于无生育要求的患者,建议行全面分期手术
b 年轻并希望保留生育功能者无论期别早晚,均可行保留生育功能手术
2)化学药物治疗
3)放疗
二、卵巢性索间质肿瘤
【概念】
1)来源于原始性腺中的性索和间质组织
2)性索演化-颗粒细胞瘤、支持细胞瘤
3)间质演化-卵泡膜细胞瘤、间质细胞瘤
4)常有内分泌功能 ,又称卵巢功能性肿瘤
【病理】
I 颗粒细胞-间质细胞瘤
1)颗粒细胞瘤
可分泌雌激素
2)卵泡膜细胞瘤
可分泌雌激素
3)纤维瘤
a 镜下由梭形瘤细胞组成
b 纤维瘤伴有腹腔积液和(或)胸腔积液者,称为梅格斯综合症
II 支持细胞-间质细胞瘤
【治疗】
I 良性性索间质肿瘤
卵巢肿瘤剔除术
II 恶性性索间质肿瘤
1)手术治疗
2)术后辅助治疗
a I期低危患者术后随访,不需辅助治疗
b I期高危患者,可选择化疗
c II~IV期患者术后应给予化疗,方案为铂类为基础的联合化疗
首选BEP或紫杉醇/卡铂方案
第四节 卵巢转移性肿瘤
【概念】
1)由其他器官或组织转移至卵巢形成的肿瘤均称为卵巢转移性肿瘤
2)常见的卵巢转移性肿瘤是库肯勃瘤
【病理】
1)库肯勃瘤以双侧为常见
2)典型者保险为细胞核被黏液挤向一侧而贴近包膜呈半月形,故又称印戒细胞癌
【转移途径】
1)最常见的原发部位是胃和结肠
2)转移途径
a 血行转移
b 淋巴转移
c 种植转移
【临床表现】
1)临床表现缺乏特异性
2)首发症状:盆腔包块伴腹痛、腹胀和腹腔积液
【治疗】
治疗原则:缓解和控制症状
预后差