导图社区 第十四章-分娩并发症
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第十四章-分娩并发症
第一节 产后出血
【概念】
1）产后出血（PPH）指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≧500ml，剖宫产者≧1000ml
2）产后出血是孕产妇死亡的首要原因
3）严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≧1000ml
4）难治性产后出血指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血
【病因】
I 子宫收缩乏力
是产后出血最常见的原因
1）全身因素
a 产妇精神过度紧张
b 高龄、肥胖或合并慢性全身性疾病等
2）产科因素
a 产程延长
b 前置胎盘、胎盘早剥、宫腔感染等
3）子宫因素
a 子宫过度膨胀
b 子宫肌壁损伤
c 子宫病变
4）药物因素
II 胎盘因素
1）胎盘滞留
胎盘若30分钟后仍不排出，将导致出血
a 膀胱充盈
b 胎盘嵌顿
c 胎盘剥离不全
2）胎盘植入
分为粘连性、植入性、穿透性
3）胎盘部分残留
指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血
III 软产道裂伤
IV 凝血功能障碍
【临床表现】
I 阴道流血
1）软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红
2）胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红
3）子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多
4）凝血功能障碍：胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝
5）隐匿性软产道损伤：阴道疼痛而流血不多
II 低血压症状
失血性休克
III 严重贫血
【诊断】
I 估测失血量
1）称重法
失血量（ml）＝[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）
2）容积法
收集血液，放入量杯测量失血量
3）面积法
可按纱布血湿面积估计失血量
4）休克指数法（SI）
休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）
SI=0.5，血容量正常
SI=1.0，失血量为10%~30%（500~1500ml）
SI=1.5，失血量为30%~50%（1500~2500ml）
SI=2.0，失血量为50%~70%（2500~3500ml）
5）血红蛋白测定
血红蛋白每下降10g/L，失血量为400~500ml
由于血液浓缩，血红蛋白常无法准确反映实际的出血量
II 失血原因的诊断
1）子宫收缩乏力
按摩子宫及应用缩宫素剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力
2）胎盘因素
a 胎儿娩出后胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素
b 胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留
3）软产道裂伤
a 宫颈裂伤
b 阴道裂伤
c 会阴裂伤
损失程度分为4度
I 度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多
II 度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，出血较多
III 度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整
IV 度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重
4）凝血功能障碍
主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍
【处理】
处理原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染
I 一般处理
II 针对产后出血原因的处理
a 按摩或按压子宫
b 应用缩宫剂
缩宫素
麦角新碱
前列腺素类药物
c 宫腔填塞
d 子宫压缩缝合术
e 结扎盆腔血管
f 经导管动脉栓塞术（TAE）
g 切除子宫
a 保守治疗
可采用局部切除、经导管动脉栓塞术、米非司酮、甲氨蝶呤等治疗
b 切除子宫
若有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫
3）软产道损伤
a 应彻底止血，缝合裂伤
b 宫颈裂伤<1cm且无活动性出血不需缝合；若裂伤>1cm且有活动性出血应缝合
尽快补充凝血因子、并纠正休克
5）失血性休克处理
a 密切观察生命体征，保暖，吸氧，呼救
b 及时快速补充血容量
c 血压低时临时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能
d 抢救过程中随时做血气分析，及时纠正酸中毒
e 防治肾衰，如尿量少于25ml/h，应积极快速补充液体，监测尿量
f 保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂
6）预防感染
给予大剂量广谱抗生素
III 产后出血的输血治疗
1）输血指征
a 血红蛋白<60g/L均需要输血
b 血红蛋白<70g/L可考虑输血
2）成分输血
a 红细胞悬液
b 凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板和纤维蛋白原等
3）大量输血方案（MTP）
红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输入
【预防】
I 产前预防
II 产时预防
III 产后预防
产后出血多发生在产后2小时内，密切监测生命体征
第二节 羊水栓塞
1）羊水栓塞（AFE）：由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程
2）临床特点
a 起病急骤
b 难以预测
c 病死率高
I 羊膜腔内压力过高
II 血窦开放
III 胎膜破裂
【病理生理】
羊水栓塞三联征
骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍
【鉴别诊断】
第三节 子宫破裂
子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症
I 子宫手术史（瘢痕子宫）
II 先露部下降受阻
III 子宫收缩药物使用不当
IV 产科手术损伤
V 其他
子宫发育异常或多次宫腔操作等
I 先兆子宫破裂
1）剧烈腹痛
2）病理性缩复环
3）排尿困难、血尿
4）胎心异常
II 子宫破裂
