导图社区 第九章-妊娠合并内外科疾病
关于第九章-妊娠合并内外科疾病的思维导图，如有错误处，请老师同学们指出，一起学习。
颅内和椎管内肿瘤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗，如颅内肿瘤病因有遗传、电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。
颅脑损伤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。本图介绍了头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤的知识。
颅内压增高和脑疝的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。脑疝是脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压，从而出现一系列临床综合征。
社区模板帮助中心，点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
第九章-妊娠合并内外科疾病
第一节 心脏病
【特点】
是最常见的非直接产科死因
【妊娠、分娩期心脏血管方面的变化】
I 妊娠期
1）总血容量、心排出量增加，心率加快
2）妊娠32～34周达高峰
II 分娩期
1）分娩期为心脏负担最重的时期
2）每次宫缩时有250～500ml液体被挤入体循环
3）第二产程由于孕妇屏气，可使肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀
III 产褥期
1）产后3日仍是心脏负担较重的时期
2）子宫收缩使妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环
【妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响】
（一）结构异常性心脏病
I 先天性心脏病
1）左向右分流型先心病
a 房间隔缺损
b 室间隔缺损
c 动脉导管未闭
2）右向左分流型先心病
a 法洛四联症
b 艾森门格综合征
3）无分流型先心病
a 肺动脉狭窄
b 主动脉缩窄
c 马凡综合征
II 风湿性心脏病
1）二尖瓣狭窄
2）二尖瓣关闭不全
3）主动脉瓣狭窄及关闭不全
III 心肌炎
1）心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变
2）主要病因为病毒感染
3）缺乏特异症状
（二）功能异常性心脏病
（三）妊娠期特有的心脏病
I 妊娠期高血压疾病性心脏病
1）以左心衰为主的全心衰竭
2）产后病因消除，病情可逐渐缓解，不遗留器质性心脏病变
II 围产期心肌病
1）指既往无心血管疾病史的孕妇，在妊娠期至产后6个月内发生的扩张性心肌病
2）缺乏特异性诊断手段
【对胎儿的影响】
1）流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窘迫的发生率高
2）围产儿死亡率增高
3）心功能良好者剖宫产率高
4）治疗药物对胎儿存在潜在的毒性
5）先天性心脏病多为多基因遗传
【诊断】
病史+症状+体征+辅助检查
有意义的诊断依据
1）妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史
2）有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等症状
3）有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张
4）心电图有严重心律失常
5）X线检查显示心脏显著扩大
6）超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形
【心功能分级】
I NYHA分级
1）I级：一般体力活动不受限制
2）II级：一般体力活动轻度受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状
3）III级：一般体力活动明显受限，轻微活动引起心悸、呼吸困难
4）IV级：一般体力活动严重受限，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭症状
II 客观检查手段分级
1）A级：无心血管病的客观依据
2）B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者
3）C级：客观检查表明属于中度心血管病患者
4）D级：客观检查表明属于重度心血管病患者
【评估与咨询】
I 可以妊娠
1）心脏病变较轻
2）心功能I～II级
3）没有心衰史，也无其他并发症
4）定期进行孕期监测
II 不宜妊娠
1）心脏复杂或病变较重
2）心功能III～IV级
3）有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者
4）既往有心衰史
5）年龄35岁以上，心脏病病程较长者
【常见并发症】
I 心力衰竭
1）最容易发生在妊娠32～34周、分娩期级产褥早期
2）以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见
3）早期心力衰竭的临床表现
a 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短
b 休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次
c 经常性夜间端坐呼吸
d 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失
II 感染性心内膜炎
最常见的症状是发热、心脏杂音、栓塞表现
III 缺氧和发绀
妊娠期外周血管阻力降低引起
IV 静脉栓塞和肺栓塞
妊娠期血液呈高凝状态
V 恶性心律失常
【处理】
1）决定是否继续妊娠
2）加强孕期保健
3）防治心力衰竭
4）终止妊娠的时机
1）经阴道分娩
条件
心脏病妊娠风险低且心功能I级
胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者
第一产程：消除紧张情绪
第二产程：避免用力屏气加腹压
第三产程：禁用麦角新碱
2）剖宫产
1）分娩后3日内仍是发生心力衰竭的危险时期
2）建议人工喂养
3）抗凝首选肝素，不建议华法林
4）不宜再妊娠者，产后一周行绝育术
第二节 糖尿病
【概念】
1）糖尿病合并妊娠:孕前糖尿病的基础上合并妊娠
2）妊娠期糖尿病（GDM）:妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病
【妊娠期糖代谢的特点】
孕妇空腹血糖约降低10%
1）胎儿从母体获取葡萄糖增加
2）妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加
3）雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用
4）孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降
【妊娠对糖尿病的影响】
【糖尿病对妊娠的影响】
I 对孕妇的影响
1）高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡
2）发生妊娠期高血压疾病的可能性增高
3）未能很好控制血糖的孕妇易发生感染
4）羊水过多发生率增加
5）巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高
6）I型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒
7）GDM孕妇再次妊娠时，复发率增高
II 对胎儿的影响
1）巨大胎儿
2）胎儿生长受限
3）流产和早产
4）胎儿窘迫和胎死宫内
5）胎儿畸形
III 对新生儿的影响
1）新生儿呼吸窘迫综合征
2）新生儿低血糖
【临床表现与诊断】
I 临床表现
1）三多症状：多饮、多食、多尿
2）本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿
3）孕妇体重>90kg
II 孕前糖尿病（PGDM）的诊断
1）妊娠前已确诊为糖尿病
2）糖尿病高危因素者
a 肥胖
b 一级亲属患2型糖尿病
c GDM史或大于胎龄儿分娩史
d 多囊卵巢综合症患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性
3）临床表现
4）实验室检查
a 空腹血糖（FPG）≧7.0mmol/L
b 75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT） ：2小时血糖≧11.1mmol/L
c 任意血糖≧11.1mmol/L
d 糖化血红蛋白（HbA1c）≧6.5%
III 妊娠期糖尿病（GDM）的诊断
1）GDM高危因素
1）孕妇因素
a 年龄≧35岁
b 妊娠前超重或肥胖
c 多囊卵巢综合症
2）家族史
一级亲属患2型糖尿病
3）妊娠分娩史
a 不明原因的死胎、流产史
b 巨大胎儿分娩史
c GDM史
4）本次妊娠因素
a 妊娠期发现胎儿大于孕周
b 羊水过多
2）临床表现
3）实验室检查
a 尿糖测定
b 75gOGTT诊断标准
空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM
【妊娠合并糖尿病的分期】
I 糖尿病患者可否妊娠的指标
II 糖尿病孕妇的管理
1）妊娠期血糖控制目标
GDM患者
餐前≦5.3mmol/L
餐后2小时<6.7mmol/L
夜间≧3.3mmol/L
糖化血红蛋白<5.5%
2）医学营养治疗
目的
a 使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围
b 减少母儿并发症的发生
c 降低围产儿死亡率
3）运动疗法
4）药物治疗
a 首选胰岛素控制血糖
胰岛素不能通过胎盘
b 口服降糖药推荐二甲双胍
5）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
原则：先快后慢、先盐后糖，注意出入量平衡
a 血糖过高者（>16.6mmol/L）静脉注射胰岛素
b 胰岛素持续静脉滴注
c 监测血糖：每小时监测血糖1次
d 当血糖降至13.9mmol/L时：开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素
e 尿酮体阴性后可改为皮下注射
III 孕期母儿监护
应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖
IV 分娩时机
1）原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38-39周）后终止妊娠
2）提前终止妊娠的指征
血糖控制不满意、伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫等
V 分娩方式
1）阴道分娩
糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征
3）剖宫产指征
a 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者
b 对于糖尿病病程大于10年，伴视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征
VI 分娩期处理
1）一般处理
a 休息、镇静
b 密切观察血糖、尿糖极酮体变化
c 加强胎儿监护
2）阴道分娩
a 临产后仍采用糖尿病饮食
b 产程中停用皮下注射胰岛素
3）剖宫产
a 停止皮下注射所有胰岛素，监测血糖及尿酮体
b 可改为小剂量胰岛素持续静脉滴注
4）产后处理
5）新生儿出生时处理
a 出生时留脐带血进行血糖的测定
b 均应视为高危新生儿
c 重点防止新生儿低血糖
第三节 病毒性肝炎
【妊娠及分娩期肝脏的生理变化】
1）妊娠期基础代谢率高营养物质消耗增高，肝内糖原储备降低，对低糖耐受降低
2）妊娠期大量雌激素在肝内灭活，血脂升高
3）胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒
4）妊娠早期食欲降低，蛋白质相对缺乏，使肝脏抗病能力下降
5）分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增多及产后出血，加重肝脏负担
上述因素不增加肝脏对肝炎病毒的易感性
【对母儿的影响】
I 对母体的影响
1）加重早孕反应
2）肝脏灭活醛固酮的能力下降，使子痫前期发病率增加
3）影响凝血因子合成功能，容易发生产后出血
4）易发展成为重型肝炎，增加孕产妇死亡率
II 对围产儿的影响
增加流产、早产、死胎和新生儿死亡的发生率
【肝炎病毒的垂直传播】
I 病史与临床表现
1）病毒性肝炎患者密切接触史
2）食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛
3）皮肤、巩膜黄染，肝区叩击痛
II 实验室检查
1）病原学检查
肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性
2）肝脏功能检查
ALT、AST
凝血酶原时间百分活度（PTA）
III 影像学检查
IV 妊娠合并重型肝炎的诊断要点
下列情况考虑重型肝炎
1）消化道症状严重
2）血清总胆红素值＞171μmol/L，或黄疸迅速加深，每日上升17.1μmol/L
3）凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA＜40%
4）肝脏缩小，肝功能明显异常
5）肝性脑病
6）肝肾综合征
可临床诊断重型肝炎
1）出现乏力、食欲缺乏、恶心呕吐等症状
2）PTA＜40%
3）血清总胆红素＞171μmol/L
【鉴别诊断】
I 妊娠期肝内胆汁淤积症
1）以妊娠中晚期发生瘙痒及胆汁酸升高为特点
2）胆红素可正常或升高
3）血清病毒学检测阴性
II 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）
1）肝炎标志物一般为阴性
2）尿胆红素阴性
3）终止妊娠后1周左右好转
III HELLP综合征
以肝酶升高、血管内溶血、血小板减少为特征
IV 妊娠剧吐导致的肝损害
V 药物性肝损害
有服用对肝脏有损害的药物史
（一）孕前处理
1）妊娠前肝功能、血清HBV DNA监测以及肝脏超声检查
2）最佳受孕时机是肝功能正常、血清HBV DNA低水平、肝脏超声无特殊改变
3）若有抗病毒治疗指征，首选干扰素，停药6个月后可考虑妊娠
（二）妊娠期处理
1）护肝、对症、支持疗法
2）治疗好转者可继续妊娠，治疗后效果不好应考虑终止妊娠
3）治疗期间密切监测肝功能、凝血功能等指标
（三）分娩期处理
1）分娩前数日肌注维生素K1
2）应用缩宫素预防产后出血
（四）产褥期处理
1）注意休息和护肝治疗
2）应用对肝损害较小的广谱抗生素预防或控制感染
3）阻断母婴传播：给胎儿注射乙肝疫苗、免疫球蛋白
（五）重型肝炎的处理
1）保肝治疗
2）防治肝性脑病
3）防治凝血功能障碍
4）防治肾衰竭
5）防止感染
6）产科处理
【肝炎病毒的母婴传播阻断】
第四节 TORCH综合征
第五节 性传播疾病
第六节 血液系统疾病
第七节 甲状腺疾病
第八节 急性阑尾炎
第九节 急性胰腺炎
