导图社区 第八章-妊娠并发症
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第八章-妊娠并发症
第一节 自然流产
第二节 异位妊娠
第三节 妊娠剧吐
第四节 妊娠期高血压疾病
【概念】
妊娠期高血压疾病（HDP）：是妊娠与血压升高并存的一组疾病
【分类与临床表现】
I 妊娠期高血压
1）妊娠20周后出现高血压，于产后12周内恢复正常
2）收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg
3）尿蛋白阴性
II 子痫前期
1）妊娠20周后出现高血压
2）尿蛋白阳性
III 子痫
在子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐
IV 慢性高血压并发子痫前期
妊娠20周后出现蛋白尿
V 妊娠合并慢性高血压
1）妊娠20周前收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg
2）妊娠20周后诊断高血压并持续到产后12周以后
一、子痫前期-子痫
特点
1）妊娠20周之后发生
2）动态性疾病，病情可呈持续性进展
（一）子痫前期
【病因及发病机制】
I 病因
1）子宫螺旋小动脉重铸不足
2）炎症免疫过度激活
3）血管内皮细胞受损
4）遗传因素
5）营养缺乏
II 发病机制
两阶段学说
1）第一阶段为临床前期，子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子
2）第二阶段为胎盘因子进入母体循环，促进炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期及子痫的表现
【病理生理变化及对母儿影响】
基本病理生理变化
全身小血管痉挛和血管内皮损伤及局部缺血，导致全身各脏器各系统灌注减少
I 脑
1）脑血管痉挛，通透性增加，导致脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血
2）表现：头痛、视力下降、失明、感觉迟钝甚至昏迷、脑疝
II 肾脏
1）肾血流量及肾小球滤过量下降
2）表现：蛋白尿、低蛋白血症、少尿、肾衰竭
III 肝脏
1）血清转氨酶升高
2）特征性损伤：门静脉周围出血、肝包膜下血肿形成，甚至肝破裂
IV 心血管
心力衰竭
V 血液
1）血液浓缩，血细胞比容上升
2）血细胞比容下降时，合并贫血或红细胞受损或溶血
3）凝血因子缺乏或变异导致高凝状态
VI 内分泌及代谢
1）钠潴留
2）水肿
3）子痫抽搐后出现乳酸性酸中毒
VII 子宫胎盘血流灌注
1）胎盘血流灌注不足、胎盘早剥、胎盘梗死、胎盘功能下降
2）胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少、死胎
【临床表现】
I 典型
高血压、蛋白尿、水肿
II 不典型
可无症状
III 重症
恶心、呕吐
头痛、眼花
抽搐、昏迷
胸闷、心悸
【诊断】
I 病史
1）妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等
2）妊娠后高血压、蛋白尿、视力模糊、抽搐等症状出现的时间和严重程度
II 高血压
1）同一手臂至少2次测量
收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg
2）重度子痫前期
a 收缩压收缩压≧160mmHg和（或）舒张压≧110mmHg
b 血小板减少（<100×10∧9/L）
c 肝功能损害，严重持续性右上腹或上腹疼痛
d 肾功能损害
e 肺水肿
f 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
至少一条符合者
III 尿蛋白
1）选择清洁中段尿
2）尿蛋白≧0.3g／24h或尿蛋白定性≧（+）
IV 辅助检查
1）血常规
2）尿常规
3）肝、肾功能、尿酸
4）凝血功能
5）心电图
6）电子胎心监护
7）超声检查胎儿、胎盘和羊水等
【鉴别诊断】
慢性肾炎
【预测与预防】
I 高危因素
1）孕妇年龄≧40岁
2）子痫前期病史
3）抗磷脂抗体阳性
4）高血压
5）慢性肾炎
6）糖尿病或遗传性血栓形成倾向
7）初次产检时BMI≧35kg/m²
8）子痫前期家族史
9）本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≧10年以及早孕期收缩压≧130mmHg或舒张压≧80mmHg等
II 生化指标
胎盘生长因子（PLGF）、胎盘蛋白
III 子宫动脉多普勒血流检测
子宫动脉血流搏动指数和阻力指数
预防措施
I 适度锻炼
II 合理饮食
III 补钙
IV 阿司匹林
【治疗】
治疗目的
控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全
治疗原则
1）降压、解痉、镇静等
2）密切监测母儿情况
3）适时终止妊娠
I 评估和监测
1）症状：血压、头痛、眼花、胸闷等
2）辅助检查：血、尿常规、随机尿蛋白／肌酐、肝肾功能等
II 一般处理
1）重度子痫前期患者应住院治疗
2）适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不限制食盐摄入
3）保证充足睡眠，左侧卧位
III 降压
有指征的降压
目的
预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症
指征
1）收缩压≧160mmHg和（或）舒张压≧110mmHg的严重高血压必须降压治疗
2）收缩压≧150mmHg和（或）舒张压≧100mmHg非严重高血压建议降压治疗
3）收缩压140～150mmHg和（或）舒张压90～100mmHg不建议治疗，但并发脏器功能损伤者可考虑降压治疗
4）妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗
目标血压
1）未并发脏器功能损伤者，收缩压控制在130～155mmHg，舒张压控制在80～105mmHg
2）并发脏器功能损伤者，收缩压控制在130～139mmHg，舒张压控制在80～89mmHg
3）为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg
药物
1）为防止血压浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期不使用利尿剂降压
2）不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪
3）禁止使用ACEI和ARB
4）常用降压药：拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平等
5）硝普钠对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用
IV 解痉
硫酸镁是子痫治疗的一线药物
作用机制
1）抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛
2）刺激血管内皮细胞合成前列腺素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素II的反应，从而缓解血管痉挛状态
3）通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤
4）提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢
用药指征
1）控制子痫抽搐及防止再抽搐
2）预防重度子痫前期发展成为子痫
3）重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫
注意事项
1）血清镁离子有效浓度
a 有效治疗浓度1.8～3.0mmol/L
b 超过3.5mmol/L可能出现中毒症状
2）使用硫酸镁必备条件
a 膝腱反射存在
b 呼吸≧16次／分
c 尿量≧17ml/h或≧400ml/24hd
d 备有10%葡萄糖酸钙
3）硫酸镁中毒解救
停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml
V 镇静
1）地西泮
2）冬眠药物：1/2或1/3（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）
3）苯巴比妥钠
可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用
VI 利尿
1）不主张常规应用利尿剂
2）用药指征
a 全身性水肿
b 肺水肿
c 脑水肿
d 肾功能不全
e 急性心力衰竭
f 严重低蛋白腹腔积液补充蛋白后应用
VII 促胎肺成熟
1）孕周<35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者
2）给予糖皮质激素促胎肺成熟
VIII 分娩时机和方式
终止妊娠时机
1）妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠
2）重度子痫前期患者
a 妊娠<24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠
b 孕24～28周根据情况及条件决定是否期待治疗
c 孕28～34周，若病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；若病情稳定，可期待治疗
d 妊娠≧34周患者应考虑终止妊娠
3）子痫发作控制2h后，终止妊娠
终止妊娠的方式
1）引产
2）剖宫产
IX 产后处理
X 早发型重度子痫前期的处理
定义：重度子痫前期发生于妊娠34周之前者称为早发型
（二）子痫
1）子痫前期+抽搐
2）子痫抽搐进展迅速，是造成母儿死亡的最主要原因
1）前驱症状为抽搐、面部充血，随后发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张
2）抽搐-嗜睡-昏迷
【诊断与鉴别诊断】
在子痫前期的基础上发生抽搐
I 一般急诊处理
保持气道通畅，密切观察生命体征
II 控制抽搐
1）首选硫酸镁
2）硫酸镁无效，可考虑地西泮、苯妥英钠或冬眠药物控制抽搐
III 降低颅压
20%甘露醇
IV 控制血压
降压
V 纠正缺氧和酸中毒
VI 终止妊娠
一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠
HELLP综合征
【特点】
1）以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点
2）时子痫前期的严重并发症
【病因和发病机制】
【对母儿的影响】
1）肺水肿
2）胎盘早剥
3）产后出血
4）DIC
5）多器官功能衰竭
是HELLP综合征最主要的死亡原因
I 血管内溶血
1）外周血涂片见破碎红细胞
2）血清总胆红素≧20.5μmol/L，血清结合珠蛋白<250mg/L
II 肝酶升高
1）ALT≧40U/L或AST≧70U/L
2）LDH水平升高
III 血小板减少
血小板计数<100×10∧9/L
住院，按照重度子痫前期治疗
I 糖皮质激素
地塞米松
II 输注血小板
III 产科处理
二、其他类型的高血压
（一）妊娠合并慢性高血压
1）妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重
2）或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后
（二）慢性高血压并发子痫前期
I 慢性高血压
妊娠20周前血压升高
II 并发子痫前期
1）妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现
2）妊娠前有蛋白尿，妊娠后明显增加
3）血压进一步升高
4）血小板减少
5）出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现
第五节 妊娠期肝内胆汁淤积症
第六节 妊娠期急性脂肪肝
第七节 早产
第八节 过期妊娠
