耳鼻喉-喉

耳鼻喉中，喉部分的重点总结，主要包括：小儿喉炎、喉癌、气管插管……有需要的同学可以收藏哟。

喉

• 解剖
  • 喉软骨9
    • 单块→甲状软骨、环状软骨、会厌软骨
    • 成对→杓状软骨、小角软骨、楔状软骨
  • 喉肌
    • 喉外肌
      • 升→甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌
      • 降→胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中缩肌、咽下缩肌
    • 喉内肌
      • 声带外展肌→环杓后肌
      • 声带内收肌→环杓侧肌、杓肌
      • 声带张力肌（紧）→环甲肌
      • 声带张力肌（松）→甲杓肌
      • 喉口关闭→杓会厌肌
      • 喉口开放→甲状会厌肌
  • 喉黏膜
    • 声带外侧→假复层纤毛柱状上皮；声带内侧→复层鳞状上皮
  • 喉入口
    • 会厌游离缘、两侧杓状会厌襞、杓区、杓间区
  • 小儿喉特点
    • 黏膜下组织较疏松，炎症时易肿胀
    • 声门区狭窄，易阻塞，引起呼吸困难
    • 位置较成人高
    • 喉软骨未钙化，较成人软
• 生理
  • 呼吸功能
    • 喉的声门裂是呼吸通道最狭窄处
  • 发声功能
  • 保护下呼吸道功能
  • 屏气功能
• 小儿急性喉炎
  • 好发于6M~3Y，冬春季节
  • 部位
    • 声门区及声门下区
  • 病因
    • 继发于上呼吸道感染、营养不良、抵抗力下降等
  • 临床表现
    • 声嘶
    • 犬吠样咳嗽
    • 吸气性喉喘鸣
    • 吸气性呼吸困难
  • 间接喉镜检查
    • 喉部黏膜充血、肿胀，声带由白色变为粉红色或红色，有黏脓性分泌物附着
  • 鉴别诊断
    • 气管、支气管异物
      • 异物吸入史
    • 喉白喉
      • 灰白色假膜
    • 喉痉挛
      • 无声嘶和犬吠样咳嗽
    • 霉菌性喉炎
      • 反复上呼吸道感染或反复抗生素使用+鹅口疮
    • 先天性喉畸形
      • 出生后即出现喘息等症状
  • 治疗
    • 药物
      • 糖皮质激素（波尼松、地塞米松）、抗生素（青霉素、头孢）
    • 对症
      • 雾化吸入、吸氧、解痉、化痰
    • 气管切开
    • 支持疗法
      • 补液
• 喉癌
  • 好发于50-70岁男性
  • 病因
    • 长期吸烟或饮酒史
    • 人乳头瘤病毒HPV
    • 多环芳烃、粉尘、芥子气
    • 其他→营养因素缺乏、性激素代谢紊乱、遗传易感性
  • 病理
    • 80%是鳞状细胞癌
  • 分型
    • 声门上型
      • 特点
        • 分化差、发展快、转移早
      • 部位
        • 原发于会厌喉面根部
      • 症状
        • 早期
          • 不明显，仅有异物感、干咳
        • 中期
          • 癌肿表面溃疡→咽喉痛、咳嗽、痰中带血
          • 癌肿侵入声带→声嘶、呼吸困难
        • 晚期
          • 呼吸困难或咽下困难、咳嗽、痰中带血或咯血
          • 易向颈深上淋巴结转移
    • 声门型
      • 特点
        • 发现早、发展慢、转移晚
      • 部位
        • 声带，前中1/3处 常见
      • 症状
        • 早期
          • 渐进性声嘶，痰中带血
        • 晚期
          • 呼吸困难、失声、咳痰困难及喉鸣
          • 淋巴结少，不易转移
    • 声门下型
      • 特点
        • 隐蔽
      • 部位
        • 声带以下，环状软骨下缘以上
      • 症状
        • 早期
          • 不明显，喉镜检查不易发现
        • 晚期
          • 刺激性咳嗽、咯血、呼吸困难
    • 声门旁型（贯声门癌）
      • 特点
        • 隐蔽
      • 部位
        • 原发于喉室，跨越两个解剖区域（即声门上区、声门区）
      • 症状
        • 早期
          • 声嘶、声带肥厚，但病理检出率低
  • 临床表现
    • 声音嘶哑
    • 咳嗽、疼痛、咽喉不适、异物感、血痰或咯血
    • 进食呛咳
    • 呼吸困难
    • 吞咽困难
    • 颈部包块
  • 诊断
    • 病史+临床表现+活检+影像学检查
  • 鉴别诊断
    • 喉结核
    • 喉乳头状瘤
      • 无声带活动障碍
    • 喉淀粉样变
    • 喉梅毒
  • 治疗
    • 喉部分切除
    • 喉全切除
      • 范围
        • 自舌骨至第1气管环的整个喉体，仅保留环后及梨状窝处黏膜重建咽腔，将气管的断端在颈前行气管造瘘，永久带管
      • 安全界
        • 声门型→＞3mm
        • 声门上型→＞5mm
      • 并发症
        • 嗓音质量下降、进食呛咳、咽瘘、喉瘘、感染、出血、终身佩戴气管套管
• 喉阻塞
  • 病因
    • 炎症；外伤；水肿；异物；肿瘤；畸形；声带瘫痪
  • 临床表现
    • 吸气性呼吸困难；吸气性喉喘鸣；吸气性软组织凹陷；声嘶；发绀
      • 四凹征：胸骨上窝，锁骨上、下窝，胸骨剑突下、肋间隙
  • 分度
    • 一度
      • 安静时无呼吸困难
    • 二度
      • 安静时也有轻度吸气性呼吸困难，无烦躁不安等缺氧症状
    • 三度
      • 吸气性呼吸困难明显，出现缺氧症状
    • 四度
      • 呼吸极度困难，面色苍白或发绀，昏迷、大小便失禁
  • 治疗
    • 迅速解除呼吸困难；若为异物吸入，必须尽快取出
    • 一度→明确病因、积极进行病因治疗
    • 二度→病因治疗+考虑气管切开术
    • 三度→病因治疗+做好气管切开术准备
    • 四度→立即气管切开，可先环甲膜切开
• 气管插管术
  • 气管插管不宜超过48-72小时
• 气管切开术
  • 部位
    • 一般切3-4环
      • 7-8环有胸膜顶和无名动、静脉
  • 适应症
    • 喉阻塞
      • 任何原因引起的3-4度喉阻塞
    • 下呼吸道分泌物潴留、阻塞
    • 某些手术前置手术
    • 需长时间使用呼吸机辅助呼吸者
  • 术前准备
    • 手术器械
    • 气管套管
    • 应急器材
  • 手术方法
    • 体位
      • 仰卧位，垫肩，头后仰，保持正中位
    • 麻醉
      • 局麻，1%普鲁卡因或利多卡因
    • 步骤
      • 切口
        • 纵切口或横切口
      • 分离颈前带状肌
      • 暴露气管
      • 切开气管
      • 插入气管套管
      • 固定套管
      • 缝合切口
  • 术后护理
    • 保持套管内管通畅
    • 室内保持适宜的温度和湿度
    • 维持下呼吸道通畅
    • 保持颈部切口清洁
    • 防止套管阻塞或脱出
    • 拔管→先堵管24-48h
  • 术后并发症
    • 皮下气肿
    • 纵隔气肿
    • 气胸
    • 出血
    • 拔管困难
• 杓后外，杓侧收
• 甲开门拿个勺子回来，又关门了→甲开，杓关
• 还松，夹紧→环松，甲紧