病理生理学思维导图 人卫第9版

病理生理学思维导图 人卫第9版， 水盐平衡 酸碱平衡 发热 休克 DIC 心功能不全 肺功能不全 肝功能不全 肾功能不全

绪论

• 病理生理学的任务
  • 是研究疾病发生、发展过程中功能和代谢改变的规律及其机制的学科
• 病理生理学的课程特点
  • 1.是一门联系基础医学和临床医学的桥梁学科
  • 2.是一门十分重要的医学基础理论课
  • 3.是一门与基础医学中多学科密切交叉的综合性边缘学科
• 病理生理学发展简史
• 病理生理学未来趋势
  • 从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变
• 病理生理学的主要内容
  • 病理生理学总论
    • 绪论，疾病概论
  • 基本病理过程
    • 指可在多种器官或系统疾病中出现的、共同的、成套的功能和代谢变化
    • 发热，炎症，酸碱平衡，紊乱，缺氧，水电解质代谢紊乱，弥漫性血管内凝血
  • 系统器官病理生理学
    • 重要系统的不同疾病在发生发展过程中出现的共同的病理生理变化及其机制
    • 心功能不全，呼吸功能不全，肝功能不全，肾功能不全，脑功能不全
• 研究和学习方法
  • 研究方法
    • 动物实验：复制疾病的动物模型
    • 临床观察
    • 流行病学调查
    • 分子生物学方法：基因水平探讨疾病本质
  • 学习方法
    • 课前预习：包括生理，生化，有关知识的复习
    • 认真听讲，着重理解难点和重点
    • 测验和作业
    • 在理解的基础上记忆

疾病概论

• 一、健康与疾病的概念
  • 健康
    • 是指身体、精神和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病或虚弱
  • 亚健康
    • 是指介于健康和疾病之间的状态
  • 疾病
    • 是在一定病因作用下，机体的自稳调节紊乱而导致的异常生命活动过程（包括躯体，精神和社会适应）
      • 症状
        • 病人主观感觉的异常
      • 体征
        • 患病机体客观存在的异常
• 二、病因学
  • 1.病因学是研究疾病发生的原因和条件的科学【而不是与疾病发生密切相关的危险因素（标题、且二者可以相互转化），危险因素可能是疾病的致病因素或条件，也可能是该疾病的一个环节。】
  • 2.病因
    • （1）指引起疾病必不可少的、赋予疾病特征或决定疾病特异性的因素
    • （2）外源性病因
      • ①生物性因素
        • 病原微生物和寄生虫
          • 致病性
            • 病原体侵入的数量、毒性及侵袭力
            • 机体本身的防御及抵抗力
        • 作用特点
          • 1.病原体有特定的入侵门户和部位
          • 2.病原体必须与被侵个体相互作用才能引起疾病
          • 3.病原体作用于机体后常可引起免疫反应，病原微生物的自变异可产生抗药性
      • ②理化因素
        • 物理因素
          • 温度、气压、电流、辐射、机械力、噪声
          • 作用特点
            • 1.对组织损伤无明显选择性
            • 2.除紫外线和电离辐射外，一般潜伏期较短或无潜伏期
            • 3.大多数致病因素只引发疾病但不影响疾病的发展
            • 4.致病作用与机体的反应性关系不大
        • 化学因素
          • 强酸、强碱、化学毒物、动植物毒性物质
          • 作用特点
            • 1.多数化学因素对组织器官的损伤有一定的选择性（CCL4主要引起肝细胞中毒，汞主要损伤肾脏）
            • 2.除慢性中毒外，潜伏期一般较短
            • 3.在疾病发生发展中都起作用，可被体液稀释、中和或被机体解毒
            • 4.致病作用除了与毒物本身的性质和剂量有关外，还与其作用部位和整体的功能状态有关。
      • ③环境生态因素
      • ④营养因素
        • 各种营养素、某些微量元素、纤维素
          • 营养不良、佝偻病
          • 营养过剩、Vd中毒
    • （3）内源性病因
      • ①遗传因素
        • 染色体畸变（数目异常或结构的改变）
          • 先天愚型、畸形
        • 基因突变（点突变、缺失、插入、倒位）
          • 甲型血友病：Ⅷ因子缺失
        • 遗传易感性
          • 是指由遗传因素所决定的，在相同环境下不同个体患病的风险，如：糖尿病肾病
      • ②先天性因素
        • 能够损害胎儿生长发育的有害因素，如风疹、吸烟、饮酒、药物
        • 先心病与妇女怀孕早期患风疹、荨麻疹或其他病毒感染性疾病有关
        • 可遗传先天性疾病
          • 多指、唇裂等
        • 不遗传先天性疾病
          • 先心病
      • ③免疫性因素
        • 免疫反应过强
          • 机体对异种血清蛋白（破伤风毒素）、青霉素等过敏发生过敏性休克
          • 某些花粉或食物引起支气管哮喘、荨麻等变态反应性疾病
        • 免疫缺陷
          • 人类免疫缺陷毒破坏T细胞导致获得性免疫缺陷综合征
        • 自身免疫反应
          • 机体对自身抗原发生免疫反应，导致自身组织损伤或自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风关
  • 3.条件
    • （1）是指本身不引起疾病，但能促进或减缓疾病发生的某种机体状态或自然环境或社会因素，如：生活条件、生活习惯、营养、机体抵抗力、年龄、性别
      • 小儿易患呼吸道和消化道传染病
        • 解剖生理特点、防御功能不完善
      • 妇女易患胆石病、癔症、甲亢等
      • 男子易患动脉粥样硬化、胃癌等
    • （2）病因与条件的关系：可独立存在或互相转化
      • 1.某些疾病的发生并不需要条件的存在，如机械暴力、高温局部作用、大量剧毒化学物质作用于机体时，无需任何条件，即可分别引起创伤、烧伤和中毒
      • 2.同一因素对一种疾病来说是致病因素，而对另一种疾病则为条件，如营养缺乏，是营养不良症的致病因素，又是结核病发生的重要条件之一（营养缺乏使机体抵抗力低）
      • 3.一种疾病所引起的机体的某些变化可以为另一疾病的发生条件。如糖尿病引起的抵抗力降低，可成为感染性疾病（如疖、痈、败血症、结核病、肾盂肾炎等）的发生条件。
    • （3）诱因：指本身并不能直接导致疾病，而能加强病因的作用而促进疾病发生发展的因素
      • 食管静脉曲张破裂而发生的上消化道大出血，是致使血氨水平急剧增高而诱发肝性脑病的诱因
      • 暴饮暴食→已经曲张的食管静脉破裂导致上消化道大出血
    • （4）危险因素：指促进特定疾病发生发展的因素
      • 可能是疾病的致病因素或条件，也可能是该疾病的一个环节。
      • 动脉粥样硬化的危险因素：肥胖、吸烟、运动过少、应激、糖尿病、高血压
• 三、发病学
  • 1.疾病发生发展的一般规律
    • （1）内稳态失衡
    • （2）损伤与抗损伤并存
      • 决定疾病的发展方向和结局：康复or死亡 如：烧伤
      • 转化：如严重失血性休克
    • （3）因果交替
      • 良性循环
      • 恶性循环：失血性休克中组织血液灌流进行性下降
      • ≠互为因果
    • （4）局部和整体关系
      • 如：炎性反应：局部红肿热痛，全身发热
  • 2.疾病发生发展的基本机制
    • （1）神经机制
    • （2）体液机制
    • （3）细胞机制
    • （4）分子机制
  • 3.老化在疾病发生发展中的作用及机制
    • 老化或衰老的概念
    • 老龄人的代谢特点及其与疾病发生发展的关系
      • 储备减少
      • 内稳态调控能力减弱
      • 反应迟钝
• 四、疾病的转归
  • 康复
    • 完全康复
    • 不完全康复
  • 死亡
    • 脑死亡
      • 判断标准
        • 自主呼吸停止
        • 不可逆性深度昏迷
        • 脑干神经反射消失
        • 脑电波消失
        • 脑血液循环完全停止
      • 临床意义
      • 植物状态
• 五、疾病研究的基本方法
  • 流行病学研究
    • 描述性研究
    • 分析性研究
    • 实验性研究
  • 临床研究
    • 观察性研究
    • 实验性研究
  • 基础研究
  • 常见的疾病模型
    • 整体动物模型
    • 离体器官模型
    • 细胞模型

水、电解质代谢紊乱

• 二、水、钠代谢紊乱
  • 病例
    • 病因
    • 体征
    • 化验指标
  • 脱水（体液减少）
    • 指人体由于饮水不足或病变消耗大量水分，不能及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群
    • 高渗性脱水（失水)
      • 特征
        • 1.失水多于失钠
        • 2.血钠浓度＞150mmol/L
        • 3.血浆渗透压＞310mmol/L
        • 低容量性高钠血症
      • 原因和机制
        • 水摄入不足
          • 水源断绝
          • 丧失口渴感
          • 进食困难
          • 一天不饮水丢失体重2%，体液丢失15%，就会影响生命存活，最多七天不喝水
        • 失水过多
          • 单纯失水
            • 经·肺（过度通气）
            • 皮肤（甲亢 发热）
            • 肾（ADH作用↓）
          • 失水＞失钠
            • 低渗液丧失
              • 胃肠道丢失
                • 呕吐、腹泻、消化道引流
              • 呼吸道蒸发
                • 癔症、代酸、气管插管、高热（纯水）
              • 大量出汗（0.2%NaCl）
                • 低渗液
              • 丢失低渗尿
                • 尿崩症（ADH作用缺陷-中枢性与肾性）
                • 渗透性利尿
                  • 概念：因肾小管和集合管内小管液中溶质浓度（渗透压）升高使水重吸收减少而发生的利尿现象
                  • eg：糖尿病病人出现多尿
                  • 临床使用甘露醇和山梨醇,因肾小管不能对其吸收，从而提高肾小管液的溶质浓度，达到利尿消肿（如避免脑水肿）的目的
      • 对机体的影响
      • 主要发病环节：ECF高渗
      • 主要脱水部位：ICF减少
      • 防治的病理生理基础
        • 及时补水
        • 适当补钠
        • 适当补钾
    • 低渗性脱水（失Na）
      • 特征
        • 1.失钠多于失水
        • 3.血浆渗透压＜290mmol/L
        • 2.血钠浓度＜135mmol/L
        • 低容量性低钠血症
      • 原因和机制
        • 钠摄入不足 × 原因：多吃多排 少吃少排 不吃不排（钠平衡调节）
        • 钠丢失过多
          • 肾外丢失（只补水）
            • 胃肠道丢失—丧失大量消化液
            • 大汗后
            • 皮肤丢失—大面积烧伤
            • 液体积聚在第三间隙（肠梗阻）
          • 经肾丢失（肾性失钠）
      • 对机体的的影响
        • 脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷、婴幼儿囟门凹陷（颅内压）等体征
      • 主要脱水部位：ECF
      • 对病人的主要威胁：循环衰竭，最常见的并发症：休克
      • 防治的病理生理学基础
        • 轻、中度补生理盐水（机体排水量大于排钠量）
        • 重度补少量高渗盐水（减轻脑细胞水肿）
        • 血钠浓度＜110，用3%~5%
    • 等渗性脱水
      • 特征
        • 1.失水＝失钠
        • 2.血钠浓度130~150mmol/L
        • 3.血浆渗透压280~310mmol/L
      • 原因:丢失等渗液
        • 胃肠道丢失：如引流
        • 皮肤丢失
        • 大量抽放胸膜腔液
        • 液体积聚在第三间隙：麻痹性肠梗阻 体液潴留
        • 新生儿消化道畸形
        • 肾性失钠
      • 影响
      • 防治的病理生理基础
        • 低渗盐水
    • 病例：急性细菌性痢疾：腹泻。高温、大汗
      • 高渗性脱水
      • 只补水
        • 低渗性脱水
      • 补水不足
        • 等渗性脱水
  • 水过多（体液增多）
    • 水中毒(高容量性低钠血症)
      • 特点
        • 低渗性液增多，血钠相对降低
        • 血清钠离子浓度＜135mmol/L
        • 血浆渗透压＜290mmol/L
      • 原因和机制
        • 水的摄入过多
        • 水的排出量减少
          • 多见于肾性衰竭，ADH分泌增多
      • 对机体的影响
        • 细胞外液量增加，血液稀释
        • 细胞内水肿
        • 中枢神经系统症状
      • 防治的病理生理学基础
        • 预防
        • 限制水分摄入
        • 给予高渗盐水
        • 促进体内水分排出
    • 水肿
      • 过多的液体在组织间隙或体腔中积聚
      • 分类
        • 按发病部位
          • 心性、肝性、肾性、炎症性、过敏性、营养不良性
        • 按发病原因
          • 肾性水肿，肝性水肿，心性水肿，营养不良性水肿，淋巴性水肿，炎性水肿等
        • 按器官组织
          • 皮下水肿，脑水肿，肺水肿
      • 水肿的发病机制
        • 血管内外液体交换平衡失调——组织液生成＞回流
          • 平衡受制因素
            • 平均有效流体静压
            • 有效胶体渗透压
            • 淋巴回流
          • 水肿原因
            • 毛细血管流体静压增高
              • 充血性心力衰竭
                • 全身水肿
              • 肿瘤压迫静脉、静脉的血栓形成
                • 局部水肿
              • 动脉充血
                • 炎性水肿
            • 血浆胶体渗透压降低
              • 主要取决于血浆白蛋白的含量
              • 血浆白蛋白含量下降的原因
                • 蛋白质合成障碍
                  • 肝功能障碍→蛋白质合成障碍，见于肝硬化和严重的营养不良
                • 蛋白质丢失过多
                  • 肾病综合征→蛋白尿
                • 蛋白质分解代谢增强
                  • 慢性消耗性疾病→如慢性感染，恶性肿瘤等
            • 微血管壁通透性增加
              • 毛细血管静脉端、微静脉内的胶体渗透压↓
              • 组织间液的胶体渗透压↑
            • 淋巴回流受阻
        • 体内外液体交换平衡失调——钠水潴留
          • 肾小球滤过率下降
            • 滤过面积减少
              • 广泛的肾小球病变，如急性肾小球肾炎，炎性渗出物，内皮细胞肿胀，慢性肾小球肾炎肾单位严重破坏
            • 有效循环血量减少
              • 充血性心力衰竭，肾病综合征→血流重分布
          • 肾小管集合管重吸收增多
            • 近曲小管重吸收增多
              • 心房钠尿肽分泌减少 ANP
              • 肾小球滤过分数增加 FF
            • 远曲小管和集合管重吸收增多（醛固酮、ADH）
              • 醛固酮含量增高
                • 分泌增加
                • 灭活减少
              • 抗利尿激素分泌增加
                • 充血性心力衰竭，有效循环血量减少，容量感受器刺激减弱，ADH分泌增加
                • RAS系统被激活，血管紧张素Ⅱ生成增多，醛固酮分泌增加，促使肾小管对钠的重吸收增多，血浆渗透压增高，刺激下丘脑渗透压感受器，使ADH分泌与释放增加
      • 水肿的特点
        • 水溶液的性状
          • 漏出液
          • 渗出液
        • 水肿的皮肤特点
        • 全身性水肿的分布特点
          • 影响因素
            • 重力效应
              • 心性水肿
                • 首先出现在低垂部位（下→上）
            • 组织结构特点
              • 肾性水肿
                • 首先表现为眼睑或面部水肿
            • 局部血流动力学因素
              • 肝性水肿
                • 以腹水多见
      • 水肿对机体的影响
        • 取决于水肿的部位，程度，速度及持续时间
        • 细胞营养障碍
        • 水肿对器官组织功能活动的影响
          • 脑水肿→引起颅内压升高，甚至脑疝
          • 喉头水肿→引起气道阻塞，严重者窒息死亡
          • 视神经乳头水肿→失明
• 三、钾代谢紊乱
  • 正常钾代谢
    • 钾的体内分布
      • 多吃多排，少吃少排，不吃也排
      • 排出：90%肾。10%肠
      • 维持血钾平衡的主要途径
    • 钾平衡的调节
      • 跨细胞转移
        • 泵-漏机制
      • 结肠排钾
      • 肾调节
        • 影响主细胞分泌钾的因素
    • 影响钾在细胞内外转移的因素
      • 激素
        • 胰岛素、儿茶酚胺
      • 细胞外液的钾浓度、机体总钾量
      • 酸碱平衡
      • 渗透压
      • 运动
    • 钾的生理功能
  • 钾代谢紊乱
    • 概念：3.5~5.5mmol/L
    • 低钾血症
      • 原因
        • 摄入不足
        • 丢失过多
          • 肾失钾
            • 排钾性利尿剂，渗透性利尿
            • 肾小管性酸中毒
            • 皮质激素、醛固酮↑
              • 库欣综合征
            • 镁缺失
          • 消化液丢失
          • 大量汗液丢失
        • 钾向细胞内转移
          • 胰岛素过量
          • 碱中毒
          • β-肾上腺素能受体活性增强
          • 低钾性家族性周期性麻痹
          • 钡剂中毒，粗制棉籽油中毒
      • 对机体的影响
        • 与膜电位异常相关的障碍
          • 神经-肌肉
            • 兴奋性↓
              • 超极化阻滞
                • 中枢神经系统
                  • 萎靡、倦怠、嗜睡
                • 骨骼肌
                  • 四肢无力软瘫、呼吸肌麻痹
                • 胃肠道平滑肌
                  • 食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻
          • 对心脏的影响
            • 兴奋性↑
            • 传导性↑
            • 自律性↓
            • 收缩性先↑后↓
            • 心电图的变化
              • QRS波
                • 增宽，幅小
              • ST段
                • 压低，缩短
              • T波
                • 增宽，低平
              • U波
                • 明显增高
            • 对心脏的危害
              • 心律失常
              • 对洋地黄毒性的敏感性增加
        • 与细胞代谢障碍有关的损害
          • 骨骼肌损害
            • 缺血缺氧性肌痉挛、坏死、横纹肌溶解
          • 对肾功能的影响
            • 集合管对ADH反应性降低
              • 多尿
          • 对酸碱平衡的影响
            • 低钾血症-碱中毒
      • 防治的病理生理学基础
        • 治疗原发病
        • 补钾原则（见尿补钾，禁止静推）
          • 最好口服
          • 不宜过早（尿量500ml/L以上，才静推）
          • 不宜过浓（＜40mmol/L）
          • 不宜过快（10-20mmol/h）
          • 不宜过多（＜120mmol/D）
    • 高钾血症
      • 原因
        • 排钾减少
          • 少尿
          • 醛固酮↓
          • 潴钾性利尿剂
        • K+从细胞内溢出
          • 细胞损伤
          • 酸中毒
          • 高钾性周期性麻痹
          • 胰岛素缺乏及某些药物（β-R阻断剂等）
        • 摄入钾过多
      • 对机体的影响
        • 神经肌肉
          • 兴奋性先↑后↓
            • 去极化阻滞
        • 对心脏的影响
          • 兴奋性先↑后↓
          • 传导性↓
          • 自律性↓
          • 收缩性↓
          • 心电图的变化
            • 3期K+外流
              • T波高尖
            • 传导性↓
              • P-R间期延长，
                • QRS波增宽
            • 传导阻滞及自律性↓
              • 心律失常
        • 对酸碱平衡的影响
          • 高钾血-酸中毒
      • 防治的病理生理基础
        • 促进钾移入细胞
        • 对抗钾的毒性
        • 排钾
• 一、水与电解质的正常代谢
  • 一、体液的容量和分布
    • 体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物（葡萄糖、尿素等）以及蛋白质组成
    • 相对恒定
      • 体液的容量
        • 体液 Total body water(TBW)60%
          • 细胞内液ICF intracellular fluid
          • 细胞外液ECF extracellular fluid
            • 组织液 ISF interstitial fluid
            • 血浆 Plasma
        • 影响体液容量恒定的因素
          • 年龄 成人少
          • 性别 女性少
          • 胖瘦 肥胖少
        • 小儿体液的特点
          • 按单位体重计算，年龄越小，体液越多
          • 总量中，细胞外液，特别是组织间液占比率大
          • 代谢旺盛，水的交换率高
          • 调节能力差，易发生水电解质紊乱
      • 化学成分
      • 渗透压
      • 分布
  • 二、体液的电解质成分
    • 电解质在体内的分布
      • 特点
        • 细胞内外阴、阳离子构成不同
        • 各体液中阴、阳离子数不一致
        • 电中性法则
        • 渗透平衡法则
      • 细胞内外电解质的分布
        • ICF
          • K HPO4 2-
        • ECF
          • Na Cl HCO3-
      • 正常平均值
        • 血Na+ （135-150） 140mmol/L
        • 血Cl- (98-106) 104mmol/L
        • 血HCO3- （22-27）24mmol/L
        • 血K+ 3.5-5.5mmol/L
    • 消化液的电解质组成
      • 胃液
        • 酸性 0.9~1.5 胃蛋白酶 胃酸 黏液 H+ K+ Na+ Cl-
      • 胰液
        • 碱性 7.8~8.4 碳酸氢钠 Na+ K+ Mg2+ HCO3- Cl-
          • 碳酸氢钠可中和由胃进入十二指肠的盐酸，并且为小肠内消化酶提供适宜的弱碱环境
      • 小肠液
        • 弱碱性 7.6 Na+ K+ HCO3-
  • 三、体液的流动交换因素
    • 体液的渗透压
      • 血浆总渗透压
        • 280~310 mOsm/L
        • 血浆胶体渗透压 血浆蛋白质分子1.5
        • 血浆晶体渗透压 Na+ Cl- HCO3-
        • 血钠可以反映血浆渗透压的高低，但是高血糖例外
      • 体液渗透压
        • 取决于溶质的微粒数，与微粒的大小无关
    • 水的交换
      • 细胞内外水的运动
      • 血管内外水的运动
      • 体内与外界水的交换
        • 每日最低尿量500ml 35/7
        • 不显性蒸发1000ml
        • 生理需水量：1500ml/day
  • 四、水电解质平衡的调节
    • 1.神经调节—渴感
      • 渴中枢在下丘脑室上核和室旁核核团旁边
        • 主要来自血浆晶体渗透压的升高
        • 有效血容量的减少
        • 血管紧张素Ⅱ增多，血管收缩，血液浓缩
      • 盐摄入过多，血钠升高，渴觉中枢兴奋
    • 2.体液调节—细调节
      • 分泌部位，分泌的最主要刺激，作用靶点，产生的功能
      • 抗利尿激素
        • 调节作用
          • 敏感
            • 渗透压升高
          • 主要作用，重要
            • 有效循环血量减少
        • 尿崩症，HAD生成障碍
          • 中枢性尿崩症
            • ADH的合成或释放减少
          • 肾性尿崩症
            • ADH受体基因突变
            • AQP2基因突变
            • 血液里的水少了，尿崩症引起的高渗性脱水
      • 醛固酮
        • 由肾上腺皮质球状带分泌
        • 主要作用于远曲小管和集合管
      • 心房钠尿肽
        • 感受心房压力
        • 主要作用为拮抗醛固酮的作用
      • 水通道蛋白
        • 全身都有
  • 水的生理功能和水平衡
    • 水的生理功能
      • 促进物质代谢
      • 调节体温
      • 润滑作用
      • 结合水
    • 水平衡
  • 电解质的生理功能和钠平衡
  • 体液容量及渗透压的调节
  • 哈哈

酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

• 酸碱平衡
  • 概念
    • 机体通过调节，维持体液PH值在相对恒定范围的过程
    • 正常PH范围：7.35-7.45
    • 生命可接受的PH范围：6.8-7.8
  • 酸性物质的来源
    • 挥发酸
    • 固定酸
  • 碱性物质的来源
    • 碱性氨基酸分解
    • 有机酸盐转变
  • 酸碱平衡的调节
    • 血液缓冲系统
      • 最为迅速，不易持久
      • 碳酸氢盐缓冲系统
        • henderson公式 PH∝ HCO3-/H2CO3
        • 可以缓冲所有固定酸，但不能缓冲挥发酸
        • 缓冲能力强，是细胞外液含量最多的缓冲系统，含量占血液缓冲总量的1/2以上
      • 磷酸盐缓冲系统
        • Na2HPO4/NaH2PO4
        • 特点：主要在肾和细胞内发挥作用
      • 蛋白质缓冲系统
        • 特点：主要在血浆及细胞内缓冲
      • 血红蛋白缓冲对
        • 特点：红细胞特有缓冲挥发酸
    • 肺的调节作用
      • 效能大，也很迅速
      • 中枢调节——PaCO2
        • 二氧化碳麻醉：高浓度CO2对中枢神经系统产生的抑制作用
      • 外周调节——PaO2、pH、PaCO2
        • PaCO2 ↑
        • pH ↓
        • 中枢+外周 化学感受器
        • PaO2 ↓
          • 外周化学感受器
    • 细胞内外离子交换
      • 内液强于外液，但可改变血钾浓度
    • 肾的调节作用
      • 发挥较慢，但效率高，作用持久
      • 近曲小管泌H+和对NaHCO3重吸收
      • 远曲小管和集合管泌H+和对NaHCO3重吸收
      • NH4+的排出
• 酸碱平衡紊乱
  • 概念
    • 因酸碱负荷过度、不足或（和）调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程
  • 类型
    • PH
      • 酸中毒
      • 碱中毒
    • 原因
      • 呼吸
      • 代谢
  • 常用指标
    • pH和H+浓度
      • 正常值：动脉血pH 7.35～7.45
      • 意义
        • pH正常
          • 无酸碱平衡紊乱
          • 代偿性酸碱平衡紊乱
          • 酸碱中毒并存相互抵
        • pH↓
          • 失代偿性酸中毒
        • pH↑
          • 失代偿性碱中毒
    • 动脉血CO2分压（ PaCO2）
      • 正常值
        • PaCO2 = 33 ～ 46 mmHg （40mmHg） [H2CO3]=40 × 0.03=1.2mmol/L
      • 意义
        • PaCO2↑
          • 原发呼酸;代偿后代碱
        • PaCO2↓
          • 原发呼碱;代偿后代酸
    • 标准碳酸氢盐 （SB） 实际碳酸氢盐（AB）
      • AB-SB：呼吸因素
      • SB
        • 代谢性因素
        • 概念
          • 标准条件下测得的血浆HCO3-浓度
            • 38℃ Hb完全氧合 PaCO240mmHg
          • 正常值：24mmol/L
        • 意义
          • SB ↑
            • 原发代碱;代偿后呼酸
          • SB ↓
            • 原发代酸;代偿后呼碱
      • AB
        • 呼吸因素＋代谢性因素
        • 概念
          • 实际条件下测得的血浆HCO3-浓度
            • 隔绝空气 实际血氧饱和度 PaCO2
          • 正常值：24 mmol/L
        • 意义
          • AB ↑
            • 原发代碱;代偿后呼酸
          • AB ↓
            • 原发代酸;代偿后呼碱
      • 二者关系
        • 正常，AB＝SB 22-27(24mmol/L)
        • SB正常, AB＞SB -------呼吸性酸中毒
        • SB正常，AB＜SB -------呼吸性碱中毒
        • AB ↑ SB ↑-------代碱（或代偿后的慢性呼酸 ）
        • AB ↓ SB ↓-------代酸（或代偿后的慢性呼碱）
    • 缓冲碱（BB）
      • 正常值： 45-52mmol/L 48 mmol/L
      • 意义
        • BB－代酸；代偿后呼碱
        • BB－代碱；代偿后呼酸
    • 碱剩余（BE）
      • 标准条件下，将1L全血或血浆滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量，正常值：0±3 mmol/L
      • 意义
        • BE正值增大－代碱；代偿后呼酸
        • BE负值增大－代酸；代偿后呼碱
    • 阴离子间隙（AG）
      • 血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值 AG = UA - UC 正常范围：10～14mmol/L
      • 意义
        • 反映血浆固定酸含量
        • 区分代酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱
  • 单纯型酸碱平衡紊乱
    • 代谢性酸中毒
      • 概念
        • 以血浆 [HCO3-] 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型
      • 原因与机制
        • AG增高型代谢性酸中毒
          • 特点
            • 血浆HCO3-减少
            • AG增大（固定酸增加）
            • 血Cl-含量正常
          • 原因
            • 入酸增多
              • 摄入水杨酸类药（固定酸）过多
            • 产酸增多
              • 乳酸酸中毒
              • 酮症酸中毒
            • 排酸减少
              • 急、慢性肾衰排泄固定酸减少
        • AG正常型代谢性酸中毒
          • 特点
            • 血浆HCO3-减少
            • AG正常
            • 血Cl-含量增加
          • 原因
            • 入酸增多
              • 摄入含氯酸性药过多
            • HCO3-直接丢失增多
              • 严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术、烧伤等
            • HCO3-重吸收减少
              • Ⅱ型肾小管性酸中毒、CA抑制剂
            • 高钾血症、 Ⅰ型肾小管性酸中毒
      • 机体的代偿调节
        • 血浆的缓冲 H++ HCO3- =H2CO3
        • 呼吸调节 [H＋]↑→肺通气量↑→ CO2排出↑
        • 细胞内缓冲
          • 酸中毒→高血钾
        • 肾的代偿
          • 反常性碱性尿
      • 对机体的影响
        • 心血管系统
          • 室性心律失常
            • H+-K+交换↑→血钾↑→传导阻滞/室颤,兴奋性消失，心脏骤停
          • 心肌收缩力↓
            • [H+] ↑→Ca2+与肌钙蛋白结合↓/ Ca2+内流↓/肌浆网释放Ca2+ ↓/肾上腺素释放↑
          • 血管系统对儿茶酚胺的反应性↓
            • 血管扩张、血压↓→休克
        • 中枢神经系统
          • 脑能量生成↓
          • γ-氨基丁酸↑
          • 抑制
        • 骨骼系统
          • 伴慢性肾衰→骨骼钙盐释放↑→小儿生长迟缓、纤维性骨炎、佝偻病/ 成人骨软化症
        • 防治的病理生理基础
          • 治疗原发病
          • 应用碱性药物 NaHCO3或乳酸钠
            • 轻症口服补碱(碳酸氢钠)
            • 重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大
            • 补碱时特别注意防止纠酸后发生: 低血钾与低血钙
    • 呼吸性酸中毒
      • 概念
        • 以血浆 [H2CO3] 原发性增高和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型
      • 原因和机制
        • 呼吸中枢抑制
        • 呼吸道阻塞
        • 呼吸肌麻痹
        • 胸廓病变
        • 肺部疾患
        • CO2吸入过多
        • CO2排除减少 CO2吸入过多
      • 分类
        • 急性呼吸性酸中毒
        • 慢性呼吸性酸中毒
      • 机体的代偿调节
        • 细胞内缓冲
        • 肾的代偿
          • 泌H+
          • 泌NH4+
          • HCO3-重吸收↑
          • 尿pH↓
      • 对机体的影响
        • 与代酸相同，但CNS症状更明显
        • CO2的直接扩血管作用
          • 持续性、搏动性头痛
        • 神经精神症状
          • CO2麻醉
      • 防治的病理生理基础
        • 治疗原发病
        • 增加肺泡通气量
        • 慎用碱性药物
    • 代谢性碱中毒
      • 以血浆 [HCO3-] 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型
      • 原因与机制
        • H＋丢失过多
          • 消化道失H＋
            • 低氯低钾性碱中毒
          • 肾失H＋
            • 应用利尿剂
              • 低氯低钾性碱中毒
            • 盐皮质激素增多
              • 低钾性碱中毒
        • 碳酸氢钠摄入过多
          • 碳酸氢盐摄入过多
            • 溃疡病人服用过量的碳酸氢钠
            • 纠正酸中毒时，输入碳酸氢钠过量
          • 乳酸钠摄入过多
            • 纠正酸中毒时输乳酸钠溶液过量
          • 柠檬酸钠摄入过多
            • 输血时所用液多用柠檬酸钠抗凝,故大量输血时（例如快速输入3000～4000毫升）可发生代谢性碱中毒。
        • H＋向细胞内移动
          • 低血钾→碱中毒
      • 分类
        • 盐水反应性碱中毒
          • 补充NaCl即可纠正的碱中毒；见于呕吐，胃液吸引及用利尿剂
        • 盐水抵抗性碱中毒
          • 用盐水治疗无效，见于ADS, Cushing综合征, 低血钾
      • 机体的代偿调节
        • 血浆的缓冲
        • 呼吸调节
        • 细胞内缓冲
        • 碱中毒→低血钾
        • 肾的代偿
          • 泌H+ ↓
          • 泌NH4+↓
          • HCO3-重吸收↓
          • 尿pH ↑
            • 反常性酸性尿
          • CA和谷氨酰胺酶活性↓
      • 对机体的影响
        • 中枢神经系统
          • γ-氨基丁酸↓→ 兴奋
        • 神经肌肉应激性升高
          • 机制：pH↑，血中游离[Ca2+]↓
        • 血红蛋白解离曲线左移
        • 低钾血症
      • 防治的病理生理基础
        • 治疗原发病
        • 盐水反应性碱中毒
          • 补NaCl、含氯酸性药即可促HCO3-排出
            • 机制
              • 扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒
              • 循环血量↑　　HCO3-从尿中排出↑
              • 远端肾单位小管液中Cl-含量↑→集合管泌HCO3-↑
        • 盐水抵抗性碱中毒
          • 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 →肾泌H+↓、重吸收HCO3-↓
    • 呼吸性碱中毒
      • 以血浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型
      • 原因与机制
        • 低氧血症和肺疾患
        • 呼吸中枢受到直接刺激或精神性过度通气
        • 机体代谢旺盛
        • 人工呼吸机使用不当
        • CO2排出过多
      • 分类
        • 急性呼碱
          • 高热、人工呼吸机使用不当
        • 慢性呼碱
          • 慢性缺氧、肺部疾病
      • 机体的代偿调节
        • 细胞内缓冲
        • 肾的代偿
          • 泌H+ ↓
          • 泌NH4+↓
          • HCO3-重吸收↓
          • 尿pH ↑
      • 对机体的影响
        • 中枢神经系统
          • PaCO2↓ 脑血流量↓→CNS功能障碍（眩晕，意识障碍）
        • 血浆磷酸盐浓度降低
      • 防治的病理生理基础
        • 治疗原发病
        • 吸入5%CO2混合气体或用纸袋罩于口鼻, 镇静剂
  • 混合型酸碱平衡紊乱
    • 二 重 混 合 型 酸 碱 失 衡
      • 呼吸、代谢混合型
        • 酸碱相加型
          • 呼酸＋代酸
            • 常见原因
              • 心跳、呼吸骤停
              • 急性肺水肿（右心衰）
              • COPD＋休克
              • 糖尿病酮症酸中毒合并肺感染
            • 血气特点：相加性，pH同向，HCO3-与PaCO2呈反向偏移
          • 呼碱＋代碱
            • 常见病因：各种危重病人
              • 高热+呕吐
              • 肝衰、败血症、严重创伤+胃肠引流、输入
              • 大量库存血、使用过量碱性药物、呕吐、利尿
            • 血气特点
              • HCO3-与PaCO2呈反向偏移，严重失代偿，预后差
        • 酸碱相消型
          • 呼酸＋代碱
            • 常见原因
              • COPD在通气未改善前滥用NaHCO3治疗
              • COPD＋大量利尿
            • 血气特点：相消性，pH反向
          • 呼碱＋代酸
            • 常见原因
              • 糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度、ARDS
              • 肝衰时血氨增高并发肾衰
              • 水杨酸中毒刺激呼吸中枢、酸中毒
      • 代谢混合型
        • 主要病因
          • 尿毒症＋呕吐
          • 心衰＋利尿
          • 休克＋肝衰
          • 糖尿病＋碱性药物应用
        • 血气特点
          • 血气值可在正常范围内
    • 三 重 混 合 型 酸 碱 失 衡
      • 分类
        • 呼酸＋代酸＋代碱
        • 呼碱＋代酸＋代碱
      • 一定有AG 增高,pH不定, PaCO2↑，HCO3-变化与AG升高不成比例
  • 判断酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础
    • 分析酸碱失衡病例的基本思路和规律
      • 一看pH, 定酸中毒or碱中毒
      • 二看病史, 定HCO3–和PaCO2谁为原发or继发改变 (or/and根据H-H公式)
      • 三看原发改变, 定代谢性or呼吸性酸碱失衡
        • 如果原发HCO3 - or , 定代谢性碱or酸中毒
        • 如果原发PaCO2 or , 定呼吸性酸or碱中毒
      • 四看AG, 定代酸类型
      • 五看代偿公式, 定单纯型or混合型酸碱失衡

缺氧

• 常用血氧指标
  • 血氧分压
    • PO2 动脉血100 静脉血40
    • 原因
      • 吸入气的氧分压
      • 外呼吸功能
      • 动静脉血分流
  • 血氧容量
    • CO2max＝20ml/dl
    • 原因
      • Hb的质和量
  • 血氧含量
    • CaO2＝19 CvO2＝14 正常5
    • 原因
      • Hb的质和量
  • 血红蛋白氧饱和度
    • 原因
      • 氧分压
• 缺氧的原因
  • 供氧不足
    • 低张性缺氧
      • 吸入气中氧分压降低
      • 肺通气、换气功能障碍
      • 静脉血分流入动脉
    • 血液性缺氧
      • 血红蛋白含量减少
      • 一氧化碳中毒
      • 高铁血红蛋白血症
      • 血红蛋白与氧的亲和力异常增高
    • 循环性缺氧
      • 全身循环功能障碍
      • 局部循环功能障碍
  • 用氧障碍
    • 组织性缺氧
      • 线粒体生物氧化受抑制
      • 呼吸酶合成减少
      • 线粒体损伤
• 缺氧时机体的功能与代谢变化
  • 呼吸系统的变化
    • 肺通气量增大
      • 低氧通气反应
    • 高原肺水肿
    • 中枢性呼吸衰竭
  • 循环系统的变化
    • 心脏功能和结构的变化
      • 心率加快
      • 心肌收缩力增强
      • 心律阻滞
      • 心脏结构改变
    • 血流分布改变
    • 肺循环的变化
      • 缺氧性肺血管收缩
      • 缺氧性肺动脉高压
    • 组织毛细血管增生
  • 血液系统的变化
    • 红细胞和血红蛋白增多
    • 红细胞内2，3-DPG增多、红细胞释氧能力增强
  • 中枢神经系统的变化
  • 组织、细胞的变化
    • 代偿适应性变化
      • 细胞利用氧的能力增强
      • 糖酵解增强
      • 载氧蛋白表达增加
      • 低代谢状态
    • 损伤性变化
      • 细胞膜损伤
      • 线粒体损伤
      • 溶酶体损伤
• 缺氧治疗的病理生理学基础
  • 去除病因
  • 氧疗
  • 防止氧中毒

发热

• 概述
  • 正常体温
    • 正常人一般为 36～37℃ 左右
    • 24小时内体温波动范围一般1℃内
  • 正常体温调节
    • 温度信息的传递--感受器
      • 下丘脑温度敏感神经元（冷/热）
      • 皮肤温度感受器（冷/热）
    • 体温调节中枢
      • 视前区—下丘脑前部（preoptic anterior hypothalamus , POAH）
      • 调定点（set point, SP）
    • 效应器
      • 产热效应器
        • 肝脏（基础产热）
        • 骨骼肌（调节产热）：寒战
      • 散热效应器
        • 皮肤（辐射、传导、对流、蒸发）
        • 肺 排泄物
  • 发热
    • 机体在发热激活物的作用下，体温调节中枢的调定点上移引起的调节性体温升高，当体温升高超过正常值的0.5℃，成为发热
  • 过热
    • 由于体温调节障碍或产热、散热功能异常，不能将体温控制在与调定点相适应的水平，引起的被动性体温升高
      • 产热过度
        • 癫痫大发作、甲亢、某些全麻药
      • 散热障碍
        • 中暑、汗腺缺乏症
      • 体温调节中枢功能障碍
        • 下丘脑损伤出血、炎症
• 病因和发病机制
  • 发热激活物
    • 外致热原
    • 体内产物
      • 抗原抗体复合物
      • 致炎物和炎症灶激活物
      • 致热性类固醇：本胆烷醇酮
  • 内生致热原
    • 种类
    • 释放
    • 致热信号传入中枢的途径
      • 致热信号传入中枢的途径
        • 下丘脑终板血管器
        • 通过血脑屏障直接进入
        • 迷走神经
      • 发热中枢调节介质
  • 发热的时相
    • 体温上升期
    • 高热持续期
    • 体温下降期
• 代谢与功能的改变
  • 物质代谢的改变
    • 糖代谢
      • 脂代谢
    • 蛋白质代谢
    • 电解质代谢
  • 生理功能的改变
    • 心血管系统
    • 呼吸系统
    • 消化系统
    • 中枢神经系统
  • 防御功能的改变
    • 提高机体抗感染能力
    • 肿瘤可引起发热，高热可杀灭肿瘤细胞
    • 急性期反应
• 防治的病理生理基础
  • 去除原发病
  • 不过高的发热不急于退热
  • 及时解热
    • 高热患者
    • 心脏病患者
    • 恶性肿瘤患者
    • 妊娠期妇女

应激

• 概述
  • 应激
    • 是指机体感受到各种因素的强烈刺激时，为满足其应对需求，内环境稳态发生的适应性变化与重建
  • 应激原
  • 应激反应的种类
    • 躯体性应激和心理性应激
    • 急性应激和慢性应激
    • 生理性应激和病理性应激
• 应激时机体功能代谢改变及机制
  • 神经内分泌反应
    • 蓝斑-交感-肾上腺髓质系统的变化
      • 结构基础
        • 蓝斑（中枢位点）
        • 交感-肾上腺髓质系统
      • 中枢效应
        • 引起兴奋、警觉、专注和紧张，过度激活产生焦虑、害怕和愤怒等情绪反应
      • 外周效应
        • 增强心脏功能
        • 调节血液灌流
        • 改善呼吸功能
        • 促进能量代谢
      • 防御意义
        • （1）心率↑，心收缩力↑、心输出量↑、BP↑，组织的血液供应↑
          • 供↑
        • （2）糖原分解和糖异生、脂肪分解，能量产生增加
          • 供能↑
        • （3）血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供
        • （4）支气管扩张，提供更多的氧气
          • 供氧↑
        • （5）促进多种激素，如ACTH、胰高血糖素、生长素等的分泌。但抑制胰岛素的分泌
      • 不利影响
        • （1）（腹腔）小血管的持续收缩，导致组织缺血、缺氧 →可诱发应激性溃疡
        • （2）外周小血管的持续收缩→BP升高，可发生应激性高血压
        • （3）血小板数目↑，黏附聚集→血液黏度↑ →易于形成血栓
        • （4）代谢率↑、能量消耗↑：如心肌耗氧量↑
        • （5）促进脂质过氧化→损伤生物膜
    • 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的变化
      • 结构基础
        • 下丘脑的室旁核（PVN）
        • 腺垂体 肾上腺皮质
      • 中枢效应
        • 情绪行为的变化
          • 适量CRH↑→促进适应→兴奋或愉快感
          • 过量CRH↑→适应障碍→焦虑、抑郁和食欲不振等
      • 外周效应
        • GC分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用
        • GC持续过量对机体产生不利影响
        • 积极作用
          • 有利于维持血压：允许作用
          • 有利于维持血糖：促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖
          • 有利于脂肪动员：促进脂肪分解、供能
          • 对抗细胞损伤：稳定溶酶体膜，减轻组织损伤
          • 抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应
        • 不利影响
          • 抑制免疫功能
          • 抑制甲状腺和性腺功能
          • 导致胰岛素抵抗，血糖和血脂升高
      • 其他神经内分泌反应
        • 胰高血糖素与胰岛素
          • .胰高血糖素↑
          • 胰岛素 ：胰岛素/胰高血糖素 →应激性高血糖
        • 抗利尿激素与醛固酮
          • 醛固酮、抗利尿激素↑：促进水钠的重吸收
        • β-内啡肽
          • β-内啡肽↑：很强的镇痛作用
        • 生长激素（急性↑，慢性↓）
  • 免疫反应
  • 急性期反应的生物学功能
    • 抗感染
      • CRP、补体C3、纤维连接蛋白
    • 抗损伤
      • 蛋白酶抑制剂，铜蓝蛋白
    • 调节凝血与纤溶
      • 凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原
    • 结合运输功能
      • 结合珠蛋白、铜蓝蛋白、血红素结合蛋白
  • 细胞应激反应
    • 热休克反应
      • 概念
        • 是指生物体在热刺激或其他应激原作用下所表现出的以基因表达改变和热休克蛋白生成增多为特征的反应。也称热应激
      • 分类
        • 按分子量分为 HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和分子HSP等
      • 功能
        • 作为分子伴侣
          • 帮助新合成蛋白质正确的折叠和运输
          • 促进变性蛋白的复性，防止它们的凝聚
          • 当蛋白质损伤严重不能复性时，协助蛋白酶系统对它们进行降解
      • 表达调控机制
    • 氧化应激
      • 由于内源性和（或）外源性刺激使机体自由基产生过多和（或）清除减少，导致氧化-抗氧化稳态失衡，过多自由基引起组织细胞的氧化损伤反应称为氧化应激
  • 心理行为反应
    • 情绪反应
    • 行为反应
    • 心理自卫
• 应激与疾病
  • 应激与心血管疾病
    • 心源性猝死
    • 冠状动脉性心脏病
    • 高血压
  • 应激与消化道疾病
    • 功能性胃肠病
      • 是一类具有消化道症状而没有明确的器质性病变或生化指标异常的胃肠道疾病
    • 应激性溃疡
      • 胃肠黏膜缺血
      • 黏膜屏障功能降低
      • 其他损伤因素
  • 应激与精神神经疾病
    • 应激性精神障碍
      • 急性应激障碍
      • 创伤后应激障碍
      • 适应障碍
    • 抑郁症
  • 应激与免疫相关疾病
    • 免疫功能抑制
    • 自身免疫性疾病
  • 应激与内分泌和代谢性疾病
    • 物质代谢变化−高代谢率
      • 糖、脂肪、蛋白质分解
      • 病人出现消瘦、体重下降、贫血，创面愈合迟缓，抵抗力降低
      • 因此对严重的、持续时间长的应激反应病人，要注意补充营养物质和胰岛素
    • 内分泌变化
      • 心理社会呆小状态或心因性侏儒
• 病理性应激的防治原则
  • 及时去除躯体应激原
  • 注重心理治疗和心理护理
  • 合理使用糖皮质激素
  • 加强营养

缺血—再灌注损伤

• 概念
  • 某些缺血组织器官 血液灌注及氧供 加重组织损伤
• 原因
  • 缺血后恢复血流供应
    • 休克时微循环的疏通、断肢再植、器官移植
  • 医疗技术的介入应用
    • 溶栓疗法、冠脉搭桥
  • 体外循环下的手术
    • 心脏手术、肺血栓切除手术、心复苏、脑复苏
• 条件
  • 缺血时间
    • 组织器官对缺血的敏感性
  • 侧支循环
    • 缺血时间和程度较轻→不易发生再灌注损伤
  • 需氧程度
    • 心、脑
  • 再灌注的条件
    • 压力、温度、PH、速度、Ca2+和Na+（降低→减轻）K+和Mg2+（增加→减轻）
• 发生机制
  • 自由基增多
    • 生成与清除
      • 生成
        • 氧化磷酸化过程中单电子还原
        • 酶促反应
        • 非酶促反应
      • 清除
        • 抗氧化物质
        • 抗氧化酶
    • 缺血—再灌注导致自由基增多的机制
      • 线粒体损伤
      • 中性粒细胞聚集及激活
      • 黄嘌呤氧化酶形成增多
      • 儿茶酚胺自身氧化增加
  • 钙超载
    • Na+—Ca2+交换异常
      • 细胞内高Na+直接激活
      • 细胞内高H+间接激活
    • PKC激活
      • α1肾上腺素能受体
        • 激活磷脂酶C介导的细胞第二信号转导通路
      • β肾上腺素能受体
        • 激活腺苷酸环化酶→增加L型钙通道的开放
      • 外钙内流，内钙释放
    • 生物膜损伤
      • 细胞膜损伤
      • 线粒体损伤
      • 内质网损伤
    • 钙超载引起机体损伤的机制
      • 能量代谢障碍
      • 细胞膜及结构蛋白分解
      • 加重酸中毒
      • 自由基过多
  • 炎症反应过度激活
• 功能代谢变化
  • 心肌缺血—再灌注损伤
    • 心肌舒缩功能障碍
      • 再灌注性心肌顿抑
      • 微血管阻塞
    • 再灌注性心律失常
      • 动作电位时程不均
        • 兴奋折返
      • 延迟后除极
        • 传导减慢
    • 心肌结构变化
• 防治的病理生理基础
  • 尽早恢复血流与控制再灌注条件
  • 清除与减少自由基、减轻钙超载
  • 应用细胞保护剂与抑制剂
  • 激活内源性保护机制
    • 缺血预适应
    • 缺血后适应
    • 远程缺血预适应

休克

• 病因和分类
  • 概念
    • 休克是指机体在各种有害因子侵袭时发生的，以全身有效循环血量下降、组织血液灌流量减少为特征，伴发细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程
  • 病因
    • 失血失液、烧伤、创伤、感染、心脏功能障碍、过敏、强烈的精神刺激
  • 主要休克类型
    • 病因
      • 失血失液性休克
      • 感染性休克
      • 过敏性休克
      • 心源性休克
      • 烧伤性休克、创伤性休克、神经源性休克
    • 休克发生的始动环节
      • 血容量↓
      • 心泵功能障碍
      • 血管床容量↑
      • 有效循环血量减少
        • 休克
          • 低血容量性休克
            • 定义：机体血容量减少所致的休克
            • 包括：失血失液性休克、创伤性休克、烧伤性休克
            • 表现： CVP、心排血量、BP降低，外周阻力增高
              • 三低一高
          • 心源性休克
            • 定义：由于心泵功能障碍，心排血量急剧减少，使有效循环血量显著下降所引起的休克
            • 包括：心肌源性休克，非心肌源性休克
          • 血管源性休克
            • 定义：由于外周血管扩张，血管床容量增加，大量血液淤滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少且分布异常，又称分布异常性休克或低阻力性休克
            • 包括：过敏性休克、感染性休克、神经源性休克
• 发生机制
  • 微循环
    • 三个闸门
      • 前闸门
        • 总闸门：微动脉、后微动脉
        • 分闸门：Cap前括约肌
      • 后闸门：肌性微动脉
    • 三条通路
      • 营养通路
      • 直截通路
      • 动静脉短路
    • 七个部分
    • 两种调节
      • 神经调节与体液调节
        • 收缩性因素
          • 交感缩血管神经、儿茶酚胺、血管紧张素、血管加压素、内皮素、血栓素A2、白三烯
        • 舒张性因素
          • 乳酸、[H+]↑、NO、组胺（肥大细胞）、腺苷、、缓激肽、PGI2、TNF-α
  • 微循环学说机制
    • 微循环缺血期
      • 微循环变化特点 少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态
      • 微血管痉挛
        • 收缩程度不一
        • 真毛细血管网关闭，毛细血管数目减少，血流速度减慢
        • 血流经直捷通路和动静脉短路回流
      • 变化机制
        • 有效循环血量减少
          • 微循环血液灌流减少
        • 交感神经兴奋
          • 儿茶酚胺大量释放入血
        • 其他缩血管体液因子释放
          • 血管紧张素Ⅱ、血管升压素、血栓素A2、
      • 代偿意义
        • 维持动脉血压
          • 回心血量增加：自身输血、自身输液
          • 心排血量增加
          • 外周阻力增高
        • 有助于心脑血液供应
          • 血流重新分布
    • 微循环淤血期
      • 微循环变化特点
        • 灌而少流，灌大于流，组织呈淤血缺氧状态
      • 变化机制
        • 微血管扩张机制
          • 酸中毒
          • 扩血管物质生成增多
        • 血液瘀滞机制
          • 血管紧张素Ⅱ、血管升压素、血栓素A2、白细胞黏附于微静脉
          • 血液浓缩
      • 失代偿及恶性循环机制
        • 回心血量急剧减少
        • 自身输液停止
        • 心脑血液灌流量减少
      • 临床表现
        • 血压和脉压进行性下降
        • 神志淡漠
        • 肾血流量严重不足
        • 皮肤发绀或出现花斑
    • 微循环衰竭期
      • 微循环变化特点
        • 不灌不流，无复流现象
      • 微循环变化机制
        • 微血管麻痹性扩张
        • DIC形成
      • 微循环变化的严重后果
        • 全身器官的持续低灌流，溶酶体酶的释放以及细胞因子、活性氧的大量产生，造成组织器官和细胞功能的损伤，严重时可导致多器官功能障碍以及衰竭甚至死亡
      • 临床表现
        • 循环衰竭
        • 并发DIC
        • 重要器官功能障碍
  • 细胞分子机制
    • 细胞损伤
      • 细胞膜的变化
        • 膜离子泵障碍
        • 通透性增高
        • K+外流，Na+/Ca2+内流→细胞水肿
          • 内皮细胞肿胀→微血管管腔狭窄
          • 组织细胞肿胀→压迫微血管，加重微循环障碍
      • 线粒体的变化微血管通
      • 溶酶体的变化
        • 水解蛋白质，引起细胞自溶
          • 损伤内皮细胞，增加微血管通透性
          • 激活激肽系统。纤溶系统，并促进组胺等炎症介质的释放
      • 细胞死亡
        • 凋亡
        • 坏死
    • 炎症细胞活化及炎症介质表达增多
• 机体代谢与功能变化
  • 物质代谢紊乱
    • 分解代谢增强
    • 合成代谢减弱
    • 一过性高血糖和糖尿
    • 组织氧债↑
      • 所需耗氧量↑
      • 实测耗氧量↓
      • 说明组织缺氧
        • 组织利用氧障碍
          • 微循环内微血栓形成使血流中断
          • 组织水肿导致氧弥散到细胞的距离增大
        • 能量生成减少
          • 线粒体结构和功能受损，氧化磷酸化发生障碍
  • 电解质与酸碱平衡紊乱
    • 代谢性酸中毒
      • 生成增多
      • 消耗减少
        • 转化
          • 肝功能受损
        • 排泄
          • 肾功能受损
      • 高乳酸血症+代谢性酸中毒
        • H+增多
          • 竞争Ca+，使心肌收缩力↓
            • 心排血量↓
          • 血管对儿茶酚胺反应性降低
            • 血压↓
    • 呼吸性碱中毒
    • 高钾血症
  • 器官功能障碍
• 临床几种常见休克的特点
  • 失血性休克
  • 感染性休克
  • 过敏性休克
  • 心源性休克
• 防治的病理生理基础
  • 病因学防治
  • 发病学防治
    • 改善微循环
      • 扩充血容量
      • 纠正酸中毒
      • 合理使用血管活性物质
    • 抑制过度炎症反应
    • 细胞保护
  • 器官支持疗法

凝血与抗凝血平衡紊乱

• 弥散性血管内凝血
  • 原因
    • 感染性疾病
    • 肿瘤性疾病
    • 妇产科疾病
    • 创伤及手术
  • 发生条件
    • 组织因子释放
      • 原因
      • 启动外源性凝血系统
    • 血管内皮细胞损伤
      • 原因
      • 组织因子释放
        • 启动外源性凝血系统
      • 抗凝作用降低
        • TM-PC系统和肝素-AT-Ⅲ系统功能降低
        • 组织因子途径抑制物减少
      • 纤溶功能降低
        • 组织型纤溶酶原激活物减少，PAI-1增多
      • 抑制血小板功能降低
        • 抑制降低
          • 释放NO、前列腺素、ATP酶等物质产生减少，抑制血小板粘附、聚集功能降低
        • 激活增强
          • 基底膜胶原暴露，促进血小板的粘附、活化和聚集
      • 激活FⅫ因子
        • 启动内源性凝血系统，并可激活激肽和补体系统
    • 血细胞破坏
      • 红细胞的破坏
        • 释放大量ADP等促凝物质
        • 释放膜磷脂，浓缩并局限FⅦ、FⅨ、FⅩ和凝血酶原，生成大量凝血酶
      • 白细胞的破坏与激活
        • 破坏
          • 释放组织因子样物质，激活外源性凝血系统
        • 激活
          • FⅫ ×
          • 内毒素、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子α等可诱导单核细胞和中性粒细胞表达组织因子
      • 血小板的破坏
        • 大多数为继发
    • 促凝物质入血
      • 急性胰腺炎
        • 胰蛋白酶入血
          • 激活凝血酶原
            • 凝血酶↑
        • 组织因子释放
          • 激活外源性凝血途径
      • 蛇毒
        • 斑蝰蛇毒
          • 两种促凝物质在Ca2+的参与下激活FⅩ、加强FⅤ
        • 锯鳞蝰蛇毒
          • 直接将凝血酶原转化为凝血酶
      • 肿瘤细胞分泌促凝物质，激活FⅩ等
      • 羊水
        • 含有组织因子样物质
      • 内毒素
        • 损伤血管内皮细胞
        • 刺激血管内皮细胞表达组织因子
  • 严重感染引起DIC的机制
    • 血栓形成
  • 临床表现的病理生理学基础
    • 出血
      • 凝血物质消耗
        • 血小板和凝血因子↓
      • 纤溶功能增强
        • 激活FⅫ→激活激肽系统（激肽）→纤溶系统（纤溶酶原→纤溶酶）
        • 富含组织因子的器官损伤，缺血、缺氧、组织坏死
        • 应激，交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺素等物质增多
        • 缺氧，造成血管内皮细胞损伤
        • 纤溶酶原激活物释放增多
      • FDP增多
        • X、Y、D抑制纤维蛋白单体的形成
        • Y、E抑制凝血酶活性
        • 绝大多数碎片可与血小板膜结合，抑制血小板的粘附、活化和聚集
      • 微血管损伤
    • 休克
    • 器官功能障碍
      • 肾上腺
        • 沃-佛综合征
      • 垂体
        • 希-恩综合征
    • 贫血
      • 微血管性溶血性贫血

心功能不全

• 概念
  • 各种原因引起心室泵血排血量和（或）充盈功能低下，以致不能满足组织代谢需要的病理生理过程，在临床上表现为呼吸困难、水肿、静脉压升高等静脉淤血和心排血量减少的综合征
  • 影响心泵功能的五个因素 （心输出量=每搏输出量*心率）
    • 心肌收缩性
    • 心肌舒张性
    • 前负荷（舒张时承受的压力，容量负荷）
    • 后负荷
    • 心率
  • 区分
    • 心功能不全
      • 包括心脏泵血功能受损后由完全代偿直至失代偿的全过程
    • 心力衰竭
      • 患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段
• 病因和诱因
  • 病因
    • 心肌收缩性降低
      • 电解质紊乱
        • 高钾血症
        • 低钾血症
          • 轻度
            • 增高
          • 非常严重
            • 降低
      • 结构病变
        • 心肌梗死、心肌炎、心肌病
      • 代谢障碍
        • 缺血缺氧、严重的VB1缺乏
        • 酸中毒（尤其为代酸）
    • 心室负荷过重
      • 前负荷
        • 容量负荷过度
          • 舒张末期容积增大
            • 左：主动脉瓣和二尖瓣关闭不全
            • 右：肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全
          • 高输出量性心力衰竭
            • 血容量增大
              • 贫血、甲亢、维生素B的缺乏、妊娠、动静脉瘘
      • 后负荷
        • 压力负荷过度
          • 射血阻力增大
            • 左：高血压、主动脉病变
            • 右：肺动脉狭窄、肺动脉高压、肺心病
    • 心室舒张及充盈受限
      • 静脉回心血量无明显减少，心脏本身病变引起的心脏舒张和充盈障碍
      • 舒张功能异常
        • 心肌缺血（能量不足）
      • 心室顺应性减退
        • 左心室肥厚、纤维化和限制性心肌病
      • 二尖瓣狭窄
        • 左心充盈减少，肺循环淤血
      • 三尖瓣狭窄
        • 右心充盈减少，体循环淤血
  • 诱因
    • 感染
      • 直接损伤心肌
    • 水、电解质及酸碱平衡紊乱
      • 过量、过快输液加重心肌负担
      • H+/K+→与Ca2+竞争细胞膜上的通道
      • H+→与Ca2+竞争肌钙蛋白
      • 抑制心肌收缩功能
      • 高K+→诱发心律失常
    • 心律失常
      • 房室收缩不协调
      • 大于180次/分，小于40次/分→心输出量↓
      • 心率过快还可→心肌耗氧量↑，冠脉灌流↓
    • 妊娠及分娩
      • 血容量增加
        • 易出现稀释性贫血及心脏负荷增加
      • 临产时子宫收缩，交感兴奋
        • 心率增加
        • 外周小血管收缩，加重心脏后负荷
    • 治疗不当
      • 使用某些抑制心肌收缩力的药物
        • 钙通道拮抗剂、抗心律失常药
      • 洋地黄中毒、使用可促进钠水潴留的非甾体类抗炎药等
      • 过量或过快输液加重心脏前后负荷
      • 电解质代谢紊乱
        • 钾离子可以通过干扰心肌兴奋性、传导性、自律性引起心律失常
      • 酸中毒
        • 干扰心肌钙离子转运而抑制心肌收缩性
        • 其他：劳累、气温变化、情绪波动、外伤和手术
• 心力衰竭的分类
  • 低输出量性心力衰竭
  • 高输出量性心力衰竭
    • 贫血、甲亢、维生素B的缺乏、妊娠
  • 发生部位
    • 左心衰竭
      • 以心排血量减少和肺循环淤血、肺水肿为特征
    • 右心衰竭
      • 以体循环淤血、静脉压升高，全身性水肿为特征
    • 全心衰竭
      • 左心，肺循环阻力增加，右心后负荷增加，右心，全心
  • 左室射血分数
    • 每搏输出量/左室舒张末期容积55~70%
      • 射血分数降低的心衰
      • 射血分数中间范围的心衰
      • 射血分数保留的心衰
• 心功能不全时机体的代偿
  • 神经-体液调节机制激活
    • 交感-肾上腺髓质系统激活
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
    • 钠尿肽系统激活
  • 心脏本身的代偿
    • 心率增快
      • 机制：①压力感受器；②容量感受器；③化学感受器
    • 紧张源性扩张
      • 机制： Frank-Starling定律
    • 心肌收缩性增强
      • 急性心功能不全的代偿机制
    • 心室重塑
      • 心肌细胞重塑
        • 心肌肥大
          • 向心性肥大
          • 离心性肥大
        • 心肌细胞表型改变
      • 非心肌细胞与细胞外基质的变化
  • 心脏以外的代偿
    • 增加血容量
      • 机制：①交感神经兴奋；②RAA系统激活；③ADH增多；④抑制钠水重吸收的激素减少
    • 血流重新分布
      • 皮肤、骨骼肌与内脏器官的血流量减少，心、脑血流量不变或略增加
• 心力衰竭的发生机制
  • 心肌收缩功能降低
    • 心肌收缩相关的蛋白改变
      • 心肌细胞数量减少
        • 细胞坏死
        • 细胞凋亡
      • 心肌结构改变
        • 胎儿期基因过表达
        • 肌原纤维排列紊乱
        • 心室几何结构改变
      • 心室扩张
        • 心肌细胞数量减少
        • 细胞骨架改变引起肌丝重排
        • 胶原降解增强
    • 心肌能量代谢障碍
      • 生成障碍
        • 供血减少
        • 心肌肥大
        • 维生素B1缺乏
      • 储备减少
        • 磷酸肌酸激酶活性↓
        • 磷酸肌酸↓
      • 利用障碍
        • ATP酶活性↓
        • ATP水解↓
    • 心肌兴奋-收缩耦联障碍
      • 肌质网钙转运功能障碍
      • 胞外钙内流障碍
      • 肌钙蛋白与钙结合障碍
  • 心肌舒张功能障碍
  • 心脏各部分舒缩活动不协调
    • 病变呈区域性分布
    • 室壁瘤
• 临床表现的病理生理基础
  • 心排血量减少
    • 心脏泵血功能降低
      • 心输出量减少，心脏指数降低
      • 射血分数下降
      • 心室充盈受损
      • 心率增快（心悸）
    • 器官血流重新分配
      • 动脉血压随心排血量而变化
        • 急性严重心力衰竭：心源性休克
        • 慢性心功能不全：血压并无明显降低
        • 血压维持正常并不意味着组织血液灌流正常
      • 器官血流重新分配
        • 肾脏：尿量减少
        • 骨骼肌：易疲乏，对体力活动耐受力降低
        • 皮肤：皮肤苍白、皮温降低
        • 脑：供血不足
  • 静脉淤血
    • 体循环淤血
      • 原因：右心衰竭及全心衰竭
      • 表现：体循环静脉过度充盈、静脉压升高、内脏充血、水肿
    • 肺循环淤血
      • 原因：左心衰竭
      • 表现：肺毛细血管楔压升高 肺淤血，肺水肿 呼吸困难
      • 机制： 肺顺应性降低 支气管黏膜充血等致气道阻力增大 毛细血管压增高和间质水肿刺激J受体
      • 呼吸困难的表现形式： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿
• 防治原则

肺功能不全

• 概念
  • 由于外呼吸功能严重障碍，导致低氧血症伴有或不伴有二氧化碳潴留并引起一系列功能障碍、代谢紊乱和临床表现的综合征。
• 分类
  • 血气变化特点
    • Ⅰ型呼吸衰竭
      • PaO2<60 mmHg；PaCO2 ↓ 或→，主要由肺换气功能障碍疾病引起
    • Ⅱ型呼吸衰竭
      • PaO2<60 mmHg+PaCO2 >50mmHg主要由肺泡通气不足引起（单纯通气不足，PaO2和PaCO2改变程度平行，伴有换气功能障碍PaO2降低更严重）
  • 发病的急缓
    • 急性呼吸衰竭
      • 起病急，机体不能及时代偿，如不及时抢救，可危及生命
    • 慢性呼吸衰竭
      • 起病慢，早期低氧或伴高碳酸血症， 但机体代偿适应一般可以维持正常生活。如合并感染可导致慢性呼吸衰竭急性加重
  • 发病的机制
    • 通气性呼吸衰竭
      • 通常表现为Ⅱ型呼吸衰竭
    • 换气性呼吸衰竭
      • 通常为Ⅰ型呼吸衰竭
• 病因
  • 肺通气功能障碍——肺泡通气不足
    • 限制性通气不足
    • 阻塞性通气不足
      • 概念：由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍
      • 气道阻力增加见于
        • 管壁痉挛、肿胀或纤维化
        • 管腔阻塞
        • 肺组织弹性降低—对管壁牵引力减弱
      • 阻塞气道的大小
        • 中央气道阻塞
          • 指气管分叉以上的气道阻塞，其特点是有软骨支撑。
          • 阻塞的原因：异物、渗出物、喉头水肿、肿瘤压迫、管腔痉挛等。
            • 阻塞发生在中央气道胸外部分，引起吸气性呼吸困难
              • 三凹征：锁骨上窝、肋间隙、胸骨上窝
            • 阻塞发生在中央气道胸内部分，引起呼气性呼吸困难
        • 外周气道阻塞
          • 多指直径小于2mm的小支气管、细支气管。特点：无软骨支撑，管壁薄，与周围的肺组织紧密相连。
            • 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)， 用力呼气小气道闭合（等压点平移原理）
  • 肺换气功能障碍
    • 气体弥散障碍
      • 影响因素
        • 肺泡膜两侧的气体分压
        • 肺泡的面积与厚度
        • 气体的弥散常数
        • 血液与肺泡接触的时间
      • 原因
        • 肺泡膜面积减少＜50%
          • 肺实变
          • 肺不张
          • 肺叶切除
        • 肺泡膜厚度增加－弥散距离增加
          • 肺水肿
          • 肺泡透明膜形成
          • 肺纤维化
        • 弥散时间缩短
          • 体力活动等使心输出量↑，肺血流速度加快。
      • 血气变化
        • I 型呼衰：PaO2↓，PaCO2 正常或↓
    • 肺泡通气血流比例失调
      • 部分肺泡通气不足
      • 部分肺泡血流不足
        • 肺动脉栓塞 DIC 肺血管收缩
    • 肺内解剖分流增加
      • 当肺实变、肺不张时，部分肺泡完全丧失通气，流经这部分肺泡的血液完全没有参加气体交换，类似于解剖分流(真性分流)
      • 吸纯氧可以鉴别功能性分流与真性分流
• 发病机制
• 呼吸衰竭时主要的代谢功能变化
  • 酸碱平衡和电解质代谢紊乱
    • 代谢性酸中毒 I或II型呼衰 缺氧
    • 呼吸性酸中毒 II型呼衰 CO2潴留
    • 呼吸性碱中毒 I型呼衰 代偿过度
    • 代谢性碱中毒 II型呼衰 治疗不当
    • 混合性酸碱平衡紊乱
      • 缺氧和CO2潴留
        • 代酸＋呼酸
      • 缺氧导致肺通气增强
        • 代酸＋呼碱
    • 电解质紊乱
      • 血钾改变
      • 血氯改变
  • 对呼吸系统的影响
    • 低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响
      • PaO2↓: 中枢:抑制 反射:兴奋 <60mmHg 反射性兴奋呼吸中枢 <30mmHg 直接抑制呼吸中枢
      • PaCO2 ↑:> 50mmHg:兴奋 >80mmHg:抑制 （此时呼吸运动主要依靠低氧对外周化学感受器的刺激得以维持）
    • 原发疾病对呼吸的影响
      • 限制性通气障碍 浅快呼吸 阻塞性通气障碍 吸气性呼吸困难和呼气性呼吸困难 中枢性呼吸衰竭 呼吸浅慢、节律不等，可出现潮式、 间歇、抽泣样呼吸
  • 循环系统的变化
    • 代偿性变化： HR↑ ，心收缩力↑ →CO↑
    • 严重PaO2降低和 PaCO2增高可直接抑制心血管中枢
    • 慢性呼吸衰竭可引起肺源性心脏病
  • 中枢神经系统的变化
    • 缺氧和二氧化碳潴留可导致中枢神经系统功能紊乱
    • 二氧化碳麻醉：当二氧化碳分压超过80mmHg时，可引起一系列中枢神经系统功能障碍的临床表现，如头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等，称之为二氧化碳麻醉
    • 肺性脑病
      • 基本机制是：低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡
        • 缺氧和酸中毒对脑血管的影响
          • （1）缺氧和酸中毒均可使脑血管扩张、引起颅内高压； （2）缺氧和酸中毒损伤脑毛细血管内皮细胞，导致DIC； （3）缺氧和酸中毒引起细胞毒性脑水肿，进一步压迫脑血管，加重脑缺血。
        • 缺氧和酸中毒对脑细胞的影响
          • （1）缺氧和酸中毒导致脑细胞能量代谢障碍； （2）缺氧和酸中毒使脑脊液pH值↓, 谷氨酸脱羧酶活性↑, GABA↑ （3）酸中毒使磷脂酶活性升高，溶酶体水解酶释放，破坏 神经细胞
        • 肾
          • 缺氧、酸中毒→交感神经兴奋→肾血管收缩 →GFR↓→功能性肾功能衰竭
        • 胃肠道
          • 缺氧、 酸中毒 →交感神经兴奋→腹腔内脏血管收缩→胃肠黏膜缺血→胃肠黏膜糜烂、坏死、出血、溃疡形成
• 呼吸衰竭防治的病理生理基础
  • 防止与去除呼吸衰竭的病因
  • 提高PaO2
    • Ⅰ型呼吸衰竭：宜吸入较高浓度的氧（FiO2为40%-50%）
    • Ⅱ型呼衰患者: 低浓度低流量吸氧（FiO2为25-29%，鼻导管给氧，流量为1-2L/min） PaO2维持50-60mmHg即可。
    • 对COPD患者采用长程氧疗（每天吸氧15个小时以上）,能降低肺动脉压，减轻右心负荷，并改善生活质量，提高生存率
  • 指由呼吸衰竭所引起的脑功能障碍，患者初期可表现为兴奋、躁动，继而出现记忆力和定向力障碍、谵妄、惊厥、昏迷等表现
  • 降低PaCO2
    • 解除呼吸道阻塞：抗炎、清除分泌物
    • 呼吸中枢兴奋药：尼可刹米
    • 人工呼吸机
    • 补充营养
  • 改善内环境和防治器官功能障碍

肝功能不全

• 病因及分类
  • 分类
    • 急性肝功能不全
      • 起病急骤，进展迅速
      • 发病数小时后出现黄疸，昏迷，明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭
    • 慢性肝功能不全
      • 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程
      • 常因上消化道出血、感染等诱因，病情突然恶化，甚至昏迷
• 肝功能不全时机体的功能、代谢变化
  • 代谢障碍
    • 糖代谢障碍
      • 低血糖
    • 脂类代谢障碍
      • 脂肪蓄积、胆固醇升高
    • 蛋白质代谢障碍
      • 蛋白合成障碍、低蛋白血症
  • 水、电解质代谢紊乱
    • 肝性腹水
      • 门脉高压
      • 血浆胶体渗透压降低
      • 淋巴回流不足
      • 钠、水潴留
    • 电解质代谢紊乱
      • 低钾血症
      • 低钠血症
  • 胆汁分泌和排泄障碍
    • 高胆红素血症或黄疸
  • 凝血功能障碍
    • 凝血与抗凝平衡紊乱
  • 生物转化功能障碍
    • 药物代谢、解毒及激素灭活功能障碍
  • 免疫功能障碍
    • 肠源性内毒素血症
      • 是指由于严重肝脏疾病，大量侧支循环形成等因素，肠黏膜屏障功能障碍，来自肠道的内毒素入血增多，肝库普弗细胞对内毒素清除减少，而造成内毒素在血中浓度明显增多
• 肝性脑病
  • 在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征
  • 特征
    • 早期：可逆性，人格改变、智力减弱、意识障碍等
    • 晚期：不可逆性，肝昏迷（hepatic coma），甚至死亡
  • 发病机制
    • 氨中毒学说
      • 基本论点：各种原因引起血氨产生增加，而肝脏对氨的清除减少，导致血氨升高，增高的血氨透过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍
      • 氨的生成和清除
        • 生成
          • 肠道　蛋白饮食、细菌 肌肉　 肾脏　碱中毒
        • 清除
          • 肝生成尿素，肾（75%）和肠道（25%）排除 肌肉、脑、肝生成谷氨酰胺
        • 血氨增高的原因
          • 尿素合成减少，清除不足
            • 鸟氨酸循环障碍
              • 能量不足 酶系统严重受损 各种底物缺失
            • 门体分流
            • 肾泌氨减少（肾功能衰竭）
          • 产生增多
            • 75%来源于肠道　氨基酸氧化酶和尿素酶
              • 肠道产氨增多→蛋白质潴留、肠道细菌活跃 →肾衰时肠道尿素增加 肌肉活动增强腺苷酸分解产氨 碱中毒时肾小管产氨入血增加
            • 肠腔内pH可影响氨的吸收
              • 乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH↓ ，氨吸收↓
        • 氨对脑组织的毒性作用
          • 干扰神经递质平衡及信号传递
            • 对谷氨酸能神经传递的作用
              • 早期 谷氨酸增高
              • 晚期或急性 解毒作用
                • 谷氨酸降低，谷氨酰胺增高 兴奋性递质↓，抑制性递质↑ 星形胶质细胞水肿
            • GABA能神经元抑制作用增强
            • 乙酰胆碱降低
            • 兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少， 抑制性神经递质（谷氨酰胺、γ-氨基丁酸）增多
          • 干扰脑细胞能量代谢
            • （1）抑制α-酮戊二酸脱氢酶，三羧酸循环停滞 （2）抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞 （3）α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH （4）氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATP
          • 氨对神经细胞质膜的作用
            • 影响膜电位、细胞的兴奋及传导
              • 干扰膜Na+-K+-ATP酶活性 铵与钾离子竞争入胞，Na+、K+分布异常
            • 线粒体跨膜电势（ΔΨm）下降或消失，能量代谢障碍及氧自由基生成
    • γ-氨基丁酸学说
      • 主要论点：肝功能障碍时，脑内GABA能神经元抑制活动增强，导致中枢神经系统功能抑制。
      • GABA的毒性作用
        • （1）突触后抑制：突触后细胞膜对Cl-的通透性增高，细胞膜外Cl-内流，神经元发生超极化
        • （2）突触前抑制： 也可使突触前膜对Cl- 的通透性增加， Cl-由轴突内流向轴突外，使膜去极化，从而导致神经冲动传来时，神经递质释放减少
      • 内容
        • GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强
        • GABA摄入减少、释放增强
        • 外周型苯二氮䓬受体（PTBR）表达及活性增高，神经类固醇类增加，GABA受体活性增强
    • 假性神经递质学说
      • 基本论点：肝功能障碍时，体内产生了一系列与正常神经递质结构相似而功效甚微的假性神经递质，蓄积于脑干网状结构的神经突触部位，并竞争性地取代正常神经递质，使神经冲动的传导发生障碍
      • 脑干网状结构
        • 上行激动系统功能
          • 维持大脑皮质的兴奋性
          • 睡眠的周期与醒觉
        • 网状结构神经递质
          • 乙酰胆碱
          • 去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT
          • γ－氨基丁酸，谷氨酸
      • 假性神经递质
        • 肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质
        • 苯乙醇胺，羟苯乙醇胺
      • 假性神经递质增多的后果
        • 网状结构上行激动系统功能异常
          • 去甲肾上腺素被假性神经递质取代：不利于觉醒状态的维持，出现神志异常，甚至发生昏迷
          • 多巴胺被假性神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤
    • 血浆氨基酸失衡学说
      • 主要论点：当肝功能严重损害时，人体氨基酸代谢发生异常，主要是血中支链氨基酸含量减少，芳香族氨基酸含量增加，芳香族氨基酸大量透过血脑屏障进入脑组织，使脑内神经递质代谢发生紊乱
      • 支链氨基酸（BCAA）
        • 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
      • 芳香族氨基酸（AAA）
        • 苯丙氨酸、酪氨酸
      • 正常：　　　　BCAA/AAA=3.0～3.5
      • 肝功能衰竭：　BCAA/AAA=0.6～1.2 通常 < 1 假性神经递质↑
      • 原因
    • 其他神经毒质的作用
    • 综合学说
  • 诱发因素
    • 氮的负荷增加
      • 外源性 上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等
      • 内源性 氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等
    • 血脑屏障通透性增强
      • 细胞因子水平增高、能量代谢障碍
    • 脑敏感性增高
      • 止痛、镇静、麻醉以及氯化铵
    • 上消化道出血
      • 肝硬化患者因食道和胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血是本病最常见的诱因
      • 机制
        • 上消化道出血使肠道细菌产氨增加
        • 大量出血使肾血管收缩，肾脏泌尿功能障碍，尿素弥散进入肠腔增多，产氨增多
        • 大失血引起低血压和休克，血-脑屏障通透性升高
    • 碱中毒（利尿剂、低钾、呼吸性碱中毒）
      • 机制
        • 碱中毒时，NH4+转变成NH3增多
        • 碱中毒时肾小管上皮细胞泌氨减少
        • 碱中毒促进肠道中的NH3弥散入血
    • 感染
      • 组织蛋白分解增多，产氨增加
      • 微生物毒性产物加重肝损害
      • 感染时，因体温升高引起通气过度，发生呼吸性碱中毒
    • 镇静剂、麻醉剂
      • 此类药物对中枢神经系统具有直接抑制作用
      • 肝功能障碍时，药物的代谢清除减慢，容易导致蓄积和中毒
  • 防治的病理生理基础
    • 防止诱因
      • 减少氮负荷、防止上消化道大出血、减少肠道有毒物质吸收
      • 注意预防因利尿、放腹水等情况诱发肝性脑病，慎用药物
    • 降低血氨
      • 抑制肠道细菌、乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸制剂
      • 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
    • 其他治疗措施
    • 肝移植
• 肝肾综合征
  • 是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭
  • 主要见于肝硬化伴腹水的肝功能衰竭终末期
  • 分类
    • 肝性功能性肾衰竭 多数
    • 肝性器质性肾衰竭
  • 发病机制
    • 内脏动脉扩张
      • 继发于肝硬化门脉高压
      • 外周阻力↓→缩血管系统活化
    • 高动力循环紊乱状态
      • 心输出量增高，心率加快
    • 肾动脉收缩
      • 肾血流量减少、GFR明显降低
      • 因素
        • 肾交感神经张力增高
        • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
        • ADH释放
        • 其他：如激肽系统活动异常，前列腺素、白三烯

肾功能不全

• 肾功能不全的基本发病环节
• 急性肾衰竭
  • 分类
    • 尿量多少
      • 少尿型急性肾衰
      • 非少尿型急性肾衰
    • 发病环节
      • （1）肾前性急性肾功能衰竭
        • 由各种原因导致肾血流灌注急剧减少，GFR降低而引起。 肾脏本身无器质性病变，又称为功能性肾功能衰竭
      • （2）肾性急性肾功能衰竭
        • 由各种原因引起肾实质病变而产生的肾功能不全，也称为器质性肾功能衰竭
        • 肾小球、肾间质和肾血管疾病
        • 急性肾小管坏死 (ATN)
          • 肾缺血-再灌注损伤：一般为60分钟
          • 肾中毒
            • 外源性
              • 重金属（汞、砷、锑、铅、镉、铋等） 药物（抗菌药物、抗化疗药物、中药等） 有机毒物（四氯化碳、四氯乙烯、甲醛、氯仿、农药、杀虫剂等） 生物毒素（蛇毒、生鱼胆、蜂毒等）
            • 内源性
              • 1）血红蛋白和肌红蛋白 2）严重的低钾血症：可致肾小管上皮细胞变性坏死 3）高钙血症：可致肾小管水肿、坏死、基底膜钙化 4）高胆红素血症：形成结晶、毒性作用 5）尿酸：形成结晶
      • （3）肾后性急性肾功能衰竭
        • 指由肾以下尿路（从肾盏到尿道口）梗阻引起的肾功能急剧下降，又称肾后性氮质血症。 见于双侧输尿管结石，盆腔肿瘤和前列腺肥大等引起的尿路梗阻
  • 发病机制
    • 中心环节是GFR的降低
    • （一）肾血管及血流动力学异常
      • 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制
      • 1.肾灌注压降低
        • 低于80mmHg
      • 2.肾血管收缩
        • (1)交感-肾上腺髓质系统兴奋
        • (2)肾素-血管紧张素系统激活
          • 有效循环血量减少
          • 交感神经兴奋
        • (3)肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素↑、NO ↓、前列腺素↓
      • 3.肾毛细血管内皮细胞肿胀
        • 缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿
      • 4.肾血管内凝血
    • （二）肾小管损伤
      • 维持GFR持续降低和少尿的主要机制 
      • 1.肾小管阻塞
        • 上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓
      • 2.肾小管原尿返漏
      • 3.管-球反馈机制失调
    • （三）肾小球滤过系数降低
      • 与ARF的GFR降低和少尿有关
  • 发病过程及功能代谢变化
    • (一)少尿型急性肾功能衰竭
      • 1.少尿期
        • (1)尿的变化特点
          • 少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)
          • 低比重尿
          • 尿钠高
          • 血尿、蛋白及管型尿
        • （2）水中毒
          • 
          • 可引起脑水肿和颅内高压。 患者表现为恶心、呕吐、头痛，严重者出现嗜睡、抽搐和昏迷。 水中毒的危害性仅次于高钾血症
        • (3)高钾血症
          • 为ARF时最危险的并发症
          • 发生机制
            • 1）尿量减少，钾排出减少
            • 2）酸中毒时，钾离子外逸
            • 3）组织细胞分解，钾释放过多
            • 4）低钠血症导致Na+-K+交换减少
            • 5）钾输入过多
          • 高钾血症可引起心电传导阻滞、心律紊乱、心室纤颤甚至心脏停搏等
        • （4）代谢性酸中毒
          • 1）GFR下降，酸性物质体内蓄积
          • 2）肾小管泌氢泌铵能力下降
          • 3）分解代谢加强，固定酸生成增多
        • （5）氮质血症
          • 1）肾功能排泄障碍，NPN内蓄积
          • 2）蛋白质分解增多
        • 机能代谢变化
          • “四高一低”
            • 水高：水中毒
            • K+高：高钾血症
            • H+高：代谢性酸中毒
            • N高：氮质血症
            • 低：少尿
      • 2.移行期
        • 尿量>400ml/d
        • 肾小管上皮细胞开始修复再生
        • 肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在
      • 3.多尿期
        • 特点
          • 尿量可达3000ml/d或更多
          • 肾血流量和肾小球滤过率恢复
          • 肾小管的浓缩功能仍低下
          • 可出现脱水、低钠
        • 原因
          • （1）肾血流和肾小球滤过功能逐渐恢复
          • （2）肾小管上皮细胞开始再生修复，但新生的肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收水钠功能低下
          • （3）间质水肿消退，管型被冲走，阻塞消除
          • （4）少尿期中蓄积的尿素等物质产生渗透性利尿
      • 4.恢复期
        • 肾小管上皮修复，肾功能恢复
        • 机体内环境基本恢复稳定
        • 肾功能恢复需要半年到一年时间
    • （二）非少尿型急性肾衰
  • 防治的病理生理基础
    • （一）治疗原发病
    • （二）对症治疗
      • 纠正水电解质紊乱：少尿期严格控制水钠摄入——“量入为出”
      • 处理高钾血症：葡萄糖+胰岛素、葡萄糖酸钙、阳离子交换树脂、透析等
      • 纠正代谢性酸中毒
      • 控制氮质血症：葡萄糖、必需氨基酸、透析
      • 透析疗法：血液透析、腹膜透析
    • （三）抗感染治疗和营养支持
      • 1.抗感染治疗
      • 2.饮食与营养
      • 3.针对发病机制用药
• 慢性肾衰竭
• 尿毒症