内科学：呼吸系统疾病

内科学，呼吸系统部分疾病简略思维导图，介绍了支气管哮喘 bronchial asthma、肺炎、肺结核 Pulmonary Tuberculosis、原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma、呼吸衰竭 Respiratory Failure、慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎的知识，一起来学习吧。

呼 吸 系 统 疾 病

• 支气管哮喘 bronchial asthma
  • 定义：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
  • 病因发病机制复杂，与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。
  • 病理 (pathology) 过度充气，气道壁炎细胞浸润，支气管平滑肌痉挛，粘膜充血水肿，杯状细胞增生，分泌物潴留，气道重塑、肺气肿、肺心病。
  • 临床表现
    • 症状：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽；典型：反复发作性、伴有哮鸣音、呼气性呼吸困难；常在夜间和(或)清晨发作、加剧；可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人；咳嗽变应性哮喘患者可无喘息；胸闷变异性哮喘
    • 体征:视诊：胸廓饱满，胸部过度充气状态；叩诊：过清音；听诊：双肺广泛哮鸣音，呼气延长；严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀；轻度或严重哮喘－寂静胸，沉默肺
    • 哮喘严重发作:喘息频发，症状加重，气促明显，心率增快，活动和说话受限。大汗淋漓、发绀、极度焦虑，甚至嗜睡和意识障碍。
• 肺炎
  • 定义：肺炎（ pneumonia ）是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺间质的急性炎症。
  • 解剖分类
    • 1.大叶性肺炎（lobar pneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶，以肺泡腔病变为主，常见致病菌为肺炎链球菌，X线显示节段性片状密度增高影。
    • 2.小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡；多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等；X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
    • 3.间质性肺炎（interstitial pneumonia）：以肺间质为主的炎症，多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起，累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。
  • 临床表现
    • 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 ；肺实变及胸水体征 ；革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。
  • 治疗
    • 1.抗感染治疗是最主要的环节。包括经验性治疗和针对病原体治疗。重症肺炎首选广谱强力抗菌药物，足量、联合用药。48～72小时后应对病情进行评价，并根据培养结果选择针对性抗生素。2.镇咳祛痰退热。3.支持治疗：补充足够的蛋白质、热量、维生素。
• 肺结核 Pulmonary Tuberculosis
  • 定义（ Definition ）：肺结核（ Pulmonary Tuberculosis )是结核分枝杆菌（ M . Tuberculosis ）引起的慢性肺部感染性疾病，占全身各器官结核病总数的80％以上。痰菌涂片阳性的开放性肺结核是结核病传播的主要社会传染源。人体感染结核分枝杆菌以后不一定都发病。只有当机体抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起发病。
  • 病理
    • 1.渗出为主的病变:发生在结核性炎症初期阶段或病变恶化时。始初局部中性粒细胞浸润，随后由巨噬细胞和淋巴细取代。 2.增生为主的病变:典型表现是结核结节形成。结核结节是由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞和成纤维细胞组成。 3.千酪样坏死:肉眼观察呈淡黄色，类似奶酪，所以称为干酪样坏死。
    • 病理变化转归 ①治疗后渗出性病灶完全吸收。②治疗后病灶纤维化或钙化。③形成小硬结病灶。 恶化：病灶液化、形成空洞、沿支播散。
  • 临床表现
    • 1．呼吸系统症状：咳嗽咳痰（ cough and expectoration )咯血( hemoptysis )，胸痛（ chest pain ),呼吸困难（ dyspnea ) 2．全身症状：午后发热。乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。 女性出现月经不调。 3．体征：肺结核缺乏特征性体征。
  • 诊断
    • 1.症状体征：肺结核患者的症状和体征缺乏特征性，所以，对诊断帮助有限。诊断治疗过程：了解诊断过程、服药名称、剂量时间等，对制定方案有重要参考价值。肺结核接触史：了解家庭内接触史，邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者。
    • 2．影像学诊断： X 线胸片是发现病变、诊断肺结核的重要方法。胸部 CT 检查分辨率高，比胸片显示病变更清楚。肺结核影像特点：多发生在上叶尖后段和下叶背段，密度不均匀、边缘较清楚、变化较慢。
    • 3．痰结核分枝杆菌检查：痰菌检查是确诊肺结核的主要方法，是制定化疗方案和考核疗效的主要依据。痰标本收集：通常初诊患者至少查痰3次。涂片检查：简单、快速、可靠，但敏感性不高。培养法：准确可靠，是诊断肺结核的金标准。 药物敏感性测定：主要用于耐药病人。其他检测技术： PCR 技术、抗原抗体测定等技术虽然取得了进展，但准确性不高。
    • 4.纤维支气管镜检查（纤支镜检查）：经纤支镜活检、刷检等检查对支气管结核和肺结核具有重要的诊断价值。
    • 5．结核菌素试验：方法：应用结核菌素纯蛋白衍化物（ PPD )0.1ml(5IU),在左前臂曲侧中上部1/3处皮内注射。结果观察：48~72h观察和记录结果，测定硬结的横径和纵径，得出平均直径＝（横径＋纵径）÷2。
• 原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma
  • 定义：原发性支气管肺癌简称肺癌（Lung Cancer）指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。
  • 病理分类（按细胞形态特征及分化程度）
    • 1.鳞状上皮细胞癌：最常见，占40-50%，多中央型；常见于老年人、男性，与吸烟有关；易致管腔阻塞﹣肺不张、阻塞性肺炎，易出现癌性空洞；生长缓慢、转移较晚﹣手术机会较多，5年生存率较高。
    • 2.未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）：占10-15%，多中央型；年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关；恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早。
    • 3．大细胞未分化癌：可中央型或周围型；转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多。
    • 4．腺癌：占25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关局部浸润及血行转移早（血管丰富），易出现胸水。
    • 5．支气管﹣肺泡癌（肺泡癌）：占2-5%，属腺癌的亚型沿肺泡壁生长；可呈弥漫小结节分布或局部肿块。
    • 6．混合型鳞腺癌、未定型（分化差或未分化）癌
  • 临床表现
    • 1.原发肿瘤引起症状：咳嗽最常见，早期症状，抗炎无效，早期—刺激性—顽固性、阵发性，肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续高音调，带金属音；咯血占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少见；胸闷或胸痛占30%，持续性钝痛、隐痛、胸部沉重感；发热，一般不发热，可有低热；喘鸣肿瘤支气管狭窄喘鸣时间短暂部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失；体重下降，消瘦，恶病质。
    • 2．肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛，侵犯胸膜、肋骨剧烈胸痛；呼吸困难、气促；声嘶，肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻痹；膈肌麻痹缓、矛盾呼吸；上腔静脉受压综合征，头颈、上胸部及上肢浮肿，胸壁静脉曲张；吞咽困难，肿瘤压迫或侵犯食道；侵犯胸膜、心包膜，胸腔积液、心包积液；何纳氏征（ Honer ' s Syndrome )侵犯颈交感神经节，同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额少汗；臂丛受压，肩关节、上肢剧痛或感觉异常。
• 呼吸衰竭 Respiratory Failure
  • 呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下也不能进行有效的气体交换，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
  • 呼吸衰竭的诊断:在海平面大气压下，于静息状态，呼吸室内空气条件下，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等致低氧因素:PaO2<8kPa(60mmHg)或伴有PaCO2>6.65kPa(50mmHg)。
  • 病因：呼吸道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤等；肺组织病变：肺实质和或肺间质病变等；肺血管疾病：肺动脉栓塞；胸廓胸膜病变：外伤、畸形、气胸、积液；神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑炎、出血、重症肌无力、有机磷中毒、严重的钾代谢紊乱等。
  • 分型
    • 按起病急缓分型：急性呼吸衰竭:原肺功能正常。慢性呼吸衰竭:原有慢性疾病的基础上，（呼吸系统或神经肌肉疾病）COPD是最常见病因。
    • 按动脉血气分析分型：Ⅰ型：缺02无CO2潴留，或伴CO2降低（肺换气障碍）；Ⅱ型：缺02伴CO2潴留（肺泡通气不足）。
    • 按发病机制分型：泵衰竭（通气功能障碍）：神经、肌肉引起，Ⅱ型呼衰；肺衰竭（换气功能障碍）：肺组织、肺血管病变等引起换气功能障碍，Ⅰ型呼衰；严重气道阻塞性疾病引起通气功能，Ⅱ型呼衰。
  • 诊断
    • 1、慢性呼吸系统疾病病史；2、缺氧和（或）二氧化碳潴留的症状、体征；3、动脉血气分析： l 型呼衰◇PaO260mmHg、SaO2<90%; ll 型呼衰：PaO2<60mmHg，PaCO ,>50mmHg;（氧疗过程中可仅有 PaCO ，升高而 PaO ，在正常范围，仍属 II型呼衰）吸氧时：氧合指数（PaO2/FiO2)<300mmHg。
  • 治疗：建立通畅的气道氧疗；增加通气量，减少CO2潴留；纠正酸碱和电解质失衡；抗感染；防治合并症；营养支持
• 慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease
  • 定义：肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。
  • 病因
    • 支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases) 1.COPD、2. 慢性支气管炎、3.阻塞性肺气肿、4.支气管哮喘、5.支气管扩张、6.肺结核、7.尘肺
    • 廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases) 1.胸廓成形术后胸膜纤维化 、2.类风湿性脊柱炎 、3.广泛胸膜粘连 、4.胸廓和脊柱畸形 、5.神经肌肉病如脊髓灰质炎等
    • 肺血管疾病(lung vascular diseases) 1.结节性肺动脉炎,过敏性肉芽肿病累及肺动脉、广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎。原因不明的肺动脉高压。 2. 肺血管的血吸虫，转移性瘤细胞栓塞等广泛性肺血管栓塞。 其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome）
  • 临床表现
    • 肺、心功能代偿期（缓解期） 症状：慢阻肺的表现(咳嗽、 咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降)。体征：肺气肿征 + 肺动脉高压 + 右室肥大
    • 肺、心功能失代偿期（急性加重期） 呼吸衰竭：缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表现（PaO2 <60mmHg，PaCO2>50mmHg） 心力衰竭:颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肝肿大压痛，胸腹水,下肢水肿,静脉压↑,右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音
      • 失代偿期并发症:肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血
  • 辅助检查
    • X线胸片检查 具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征； 有肺心病的X线证据：肺动脉高压右肺下动脉扩张，横径≧15mm，其横径/气管横径≧1.07，肺动脉段突出或其高度≧3mm。右心室肥大征：心尖圆钝、上翘。
    • 心电图 具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征； 有肺心病的X线证据：肺动脉高压右肺下动脉扩张，横径≧15mm，其横径/气管横径≧1.07，肺动脉段突出或其高度≧3mm。右心室肥大征：心尖圆钝、上翘。
    • 超声检查 右肺动脉内径≧18mm,或肺动脉干≧20mm;右室内径≥20mm 右室流出道≥30mm
    • 实验室检查 动脉血气：可出现PaO2、PaCO2、 PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择
  • 诊断
    • 病史：慢性肺胸或肺血管病变。 症状：代偿期、失代偿期。 体征：肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全。 辅助检查： X 线、心电图、超声心动图等。
  • 治疗
    • 急性加重期 积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳储留； 控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症
    • 缓解期 采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。
• 慢性阻塞性肺疾病
  • 定义：慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。
  • 病理生理：中央气道黏液分泌增加，外周气道气腔狭窄、引起固定性气道阻塞，肺实质破坏表现为肺气肿，肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，黏液高分泌，纤毛功能失调导致咳嗽、咳痰，小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有关，气体交换能力降低导致低氧血症，高碳酸血症，肺动脉高压，肺心病，右心衰，全身炎症和骨骼肌功能不良（重量减轻）。
  • 肺功能检查 FEV1占预计值百分比，基本项目；FEV1/FVC比值，敏感指标，可检出轻度气流受限（ 吸入支气管扩张剂后）；（FEV1/FVC）*100%<70%，可确定为不完全可逆气流受限
  • 其它检查 胸部X线检查：肺过度充气；胸部CT检查；血气分析：低氧血症，高碳酸血症，呼吸衰竭；血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养。
  • 临床表现
    • 体征 视诊：桶状胸 触诊：语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音
    • 症状 慢性咳嗽，通常为首发症状；咳痰，白色粘痰或浆液泡沫状，清晨；气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状喘息和胸闷，不是COPD 的特异性症状；全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合并感染时可咳血痰或咳血。
      • 主要症状:慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难、危险因素接触史、存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件；肺功能测定指标是COPD诊断的金标准
• 慢性支气管炎
  • 概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特 异性炎症，简称“慢支”。
  • 特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。 患病率:人群患病率3-5%，>50岁者高达15-20%，吸烟者更易患。 危害:慢支→阻塞性肺气肿→肺心病。
  • 病因及发病机制 吸烟,空气污染,感染,过敏因素,机体本身的因素<1.自主神经功能失调 2.呼吸道防御免疫功能减低 3.营养因素 4.遗传因素>
  • 病理 早期：上皮细胞纤毛倒伏、脱失；变性、坏死；柱状上皮→鳞状上皮化生。 晚期：肺泡壁纤维组织弥漫增生，毛细血管管腔纤维化，软骨萎缩变性，由于肺组织结构的破坏，发展为阻塞性肺气肿。
  • 临床表现
    • 症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征
    • 分型 1、单纯型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）
    • 分期 急性发作期:在1周内出现，1)咳嗽加重，2)痰液量增多、色黄、粘稠，3)发热，4)或咳、痰、喘症状中有1项明显加重 慢性迁延期:咳、痰、喘症状迁延1个月以上 临床缓解期:症状基本消失或明显减轻保持２个月以上
  • 实验室和其他检查 胸部影像学检查：诊断手段 肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍 血常规检查：有感染或过敏时有意义 痰检查：细菌培养有助于指导治疗
  • 诊断标准 典型症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断
  • 治疗
    • 急性发作期和慢性迁延期治疗： 控制感染，根据药敏试验选用有效抗生素，感染控制后及时停药。切勿长期预防用药。祛痰镇咳、解痉平喘、对症治疗。
    • 临床缓解期治疗： 去除病因：戒烟，减少大气污染；及时治疗感染。 增强机体免疫防御力：定期选用免疫增强剂。 加强体能锻炼，如太极拳、气功，进行呼吸和耐寒锻炼。 如无并发症，预后良好。如发病因素持续存在，病情迁延不愈，反复发作，逐渐发展为阻塞性肺气肿、肺心病。
• 先柏奇 118504132