导图社区 重症监测治疗与复苏
外科学,内容有重症监测治疗、心肺脑复苏、急性肾衰竭与急性肾损伤、急性肝衰竭,大家可以学起来哦。
编辑于2023-04-25 19:36:24重症监测治疗与复苏
重症监测治疗
概述
ICU的工作内容
监测的目的
早期发现高危因素
连续评价器官功能状态
评估原发疾病严重程度
指导对疾病的诊断和鉴别诊断
采用目标导向治疗方法,根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应,随时调整治疗方案(如治疗与干预策略、药物剂量和速度等),以期达到目标生理学指标。
重症监测治疗的内容
循环系统
心电图监测:为常规监测项目,主要是了解心率的快慢,心律失常类型的诊断,心肌缺血的判断等。
血流动力学监测:包括无创和有创性监测,可以实时反映病人的循环状态;并可根据测定的参数,计算出血流动力学全套数据,为临床血流动力学状态的评估和治疗提供可靠依据。
组织灌注的监测:对于外科重症病人,组织灌注状态与其预后密切相关。
传统监测指标:如血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等,对于评估休克与体液复苏有一定的临床意义。
血乳酸浓度:乳酸正常值小于等于2mmol/L。
混合静脉血氧饱和度(SvO2):指肺动脉血氧饱和度,是反映组织氧平衡的重要参数。
胃黏膜内CO2分压(PgCO2):PgCO2正常值小于45mmHg,动脉血二氧化碳与胃黏膜内二氧化碳分压差P(g-a)CO2正常值小于9mmHg。
呼吸系统
呼吸功能监测:急性呼吸衰竭在术后病人中并非少见,术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一,手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症。
呼吸治疗
氧疗:氧疗是通过不同的供氧装置或技术,使病人的吸入氧浓度(FiO2)高于大气的氧浓度,以达到纠正低氧血症的目的。
供氧方法包括:
①高流量系统:病人所吸入的气体都由该装置供给,气体流速高,FiO2稳定并能调节。
②低流量系统:所提供的氧流量低于病人吸气总量,在q吸气的同时还吸入一定量的空气。
机械通气:机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法。
病情评估
使用统一标准对ICU病人病情进行评估具有以下意义:
①可正确评估病情的严重程度和预后;
②合理选用治疗用药和措施,并评估其疗效;
③为病人转入或转出ICU提供客观标准;
④可根据干预措施的效果来评价医、护的质量。
急性生理与慢性健康状况评分
治疗干预评价系统
多脏器功能障碍评分
全身感染相关性器官功能衰竭评分
ICU的人文关怀
自身严重疾病的影响
环境因素
疼痛及不适
对未来命运的忧虑
心肺脑复苏
基础生命支持
尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统(EMSs)
尽早开始CPR
心脏按压
胸外心脏按压:在胸壁外施压对心脏间接按压的方法,称为胸外心脏按压或闭式心脏按压。
开胸心脏按压:切开胸壁直接按压心脏的方法称为开胸心脏按压或胸内心脏按压,由于能直接按压心脏,产生的冠状动脉和脑的灌注压及血流明显超过胸外心脏按压所能达到的水平。
通气
开放气道:保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。
徒手人工呼吸:以口对口(鼻)人工呼吸最适于院前复苏。
简易人工呼吸器和机械通气:专业的救援人员可使用携带的简易呼吸器进行现场通气,最常见的是由面罩、单向呼吸活瓣和呼吸球囊所组成的球囊面罩。
尽早电除颤
高级生命支持
呼吸支持
恢复和维持自主循环
CPR期间的监测
心电图
呼气末二氧化碳(PetCO2)
冠状动脉灌注压(CPP)和动脉血压
中心静脉血氧饱和度(ScvO2)
药物治疗
缩血管药物
肾上腺素:是心肺复苏中的首选药物,其药理特点有:
①具有α与贝塔肾上腺能受体激动作用,但CPR时主要利用其α受体激动剂的特性,而其贝塔受体激动效应尚存争议。
②可使舒张压升高、周围血管总阻力增加,而冠状动脉和脑血管的阻力不增加,因而可以提高冠状动脉和脑的灌注压及血流量,冠状动脉灌注增加有利于恢复自主心律。
③能增强心肌收缩力,可使室颤者由细颤波转为粗颤波,提高电除颤成功率。
血管加压素:早期观察认为,血管加压素用于复苏可增加器官灌注、改善脑供氧。
抗心律失常药
胺碘酮:广谱的III类抗心律失常药,同时具有钠、钾、钙离子通道阻断作用,并有α和贝塔肾上腺能受体阻滞作用,对室上性的和室性心律失常都有效。
利多卡因:Ib类抗心律失常药,适用于室性心律失常,对室上性心律失常一般无效。
硫酸镁(MgSO4):仅用于伴有长QT间期的尖端扭转性室速(TDP)相关性心搏骤停。
不推荐在心搏骤停时常规使用的药物
阿托品:对于因迷走神经亢进引起的窦性心动过缓和房室传导障碍有一定的治疗作用。
钙剂:可以增强心肌收缩力和心室自律性,使心脏的收缩期延长,但在心搏骤停时几乎没有任何效果,因此不推荐常规使用。
碳酸氢钠:纠正心搏骤停期间严重的代谢性酸中毒的根本方法是恢复组织灌注。
复苏后治疗
优化通气和氧合
维持血流动力学稳定
脑复苏
低温治疗
改善脑血流灌注
药物治疗
急性肾衰竭与急性肾损伤
病因和分类
肾前性
肾性
肾后性
临床表现
少尿(或无尿)期
尿量减少:尿量骤减或逐渐减少,24小时尿量少于400ml者称为少尿,少于100ml者称为无尿。
非少尿型急性肾衰竭是指病人在进行性氮质血症期内,每日尿量维持在400ml以上,甚至1000~2000ml。其发病机制目前仍不很清楚,尿量不减少的原因有三种解释:
①各肾单位受损程度不一,小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在,而相应肾小管重吸收功能显著障碍;
②所有肾单位的受损程度虽相同,但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度重;
③肾髓质深部形成高渗状态的能力降低,致使髓袢滤液中水分重吸收减少。
进行性氮质血症:由于肾小球滤过率降低,蛋白质的代谢产物不能经肾排泄,含氮物质积聚于血中,称氮质血症。
水、电解质和酸碱平衡失调
水过多:随着少尿期延长,体内水分大量积蓄,加上体内本身的内生水,易发生水过多甚至水中毒。
高钾血症:正常人90%的钾离子经肾排泄。
高镁血症:正常情况下,60%镁由粪便排泄,40%由尿液排泄。
低钠血症和低氯血症:两者多同时存在。
高磷血症和低钙血症:ARF时会发生血磷升高,有60%~80%的磷转向肠道排泄,并与钙结成不溶解的磷酸钙,影响钙的吸收,出现低钙血症。
代谢性酸中毒:为ARF少尿期的主要病理生理改变之一。
全身并发症:心血管系统可以表现为高血压、急性肺水肿和心力衰竭、心律失常、心包炎等。
多尿期
恢复期
诊断和鉴别诊断
病史及体格检查
①有无肾前性因素;
②有无引起肾小管坏死的病因;
③有无肾后性因素。
尿液检查
血液检查
①血常规检查。
动态监测血清酸碱与电解质水平。
③动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率。
AKI早期诊断标志物
肾穿刺活检
治疗
AKI(急性肾损伤)的治疗原则:
①加强液体管理,维持体液平衡;
②维持内环境稳定,调节电解质及酸碱平衡;
③控制感染;
④肾替代治疗,清除毒素以利于损伤细胞的修复;
⑤早期发现导致AKI的危险因素,积极治疗原发病。
少尿期治疗
液体管理:无论是在少尿期还是多尿期,无论是防治AKI的加重还是促进AKI的恢复,都离不开合理的液体管理。
纠正电解质、酸碱平衡紊乱:当血钾>5.5mmol/L,应以10%葡萄糖酸钙20ml经静脉缓慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注,以钙离子对抗钾离子对心脏的毒性作用;或以5%碳酸氢钠100ml静脉滴注或25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注,使钾离子进入细胞内而降低血钾。
营养支持:合理的营养支持可以最大限度地减少蛋白分解,减缓BUK、SCr升高,有助于肾损伤细胞的修复和再生,提高ARF病人的生存率。
控制感染:是减缓ARF(急性肾衰竭)发展的重要措施。
肾脏替代治疗(RRT):又称为血液净化,是应用人工方法替代肾脏功能清除体内水分和溶质,同时纠正水、电解质与酸碱平衡,是目前治疗肾衰竭的重要方法。常用方法包括:
血液透析(HD):血液透析时,血液和透析液间的物质交换主要在滤过膜的两侧完成,弥散作用是溶质转运的主要机制。
血液滤过(HF):是利用滤过膜两侧的压力差,通过超滤的方式清除水和溶质,对流和弥散作用是溶质转运的主要机制,所以HF有利于中、大分子物质的清除,对于全身炎症反应综合征的治疗效果更佳。
连续性肾脏替代治疗(CRRT):CRRT能连续、缓慢、等渗地清除水分及溶质,更符合生理,容量波动小,尤其适用于血流动力学不稳定的病人;血浆渗透压缓慢下降,防止失衡综合征;更好地维持水、电解质和酸碱平衡,为营养支持创造条件;能清除中、大分子及炎症介质,控制高分解代谢,从而改善严重感染及MODS病人的预后。
腹膜透析:腹膜透析的优点有:设备和操作简单,安全而易于实施;不需要建立血管通路和抗凝,特别适合于有出血倾向、手术后、创伤以及颅内出血的病人;血流动力学稳定;有利于营养支持治疗。
多尿期的治疗
预防
维持肾脏灌注压
避免使用肾毒性药物
控制感染
清除肾毒性物质
预防造影剂肾损伤
急性肝衰竭
原因学
病毒性肝炎
化学物中毒
外科疾病
其他
诊断标准
AHF(急性肝衰竭)诊断标准主要包括:
①既往无肝炎病史,以急性黄疸型肝炎起病;
②起病后2周内出现极度乏力,伴明显的恶心、呕吐等严重的消化道症状;
③迅速出现II度以上(按IV度划分)的肝性脑病;
④出血倾向明显,凝血酶原活动度(PTA)≤40%,且排除其他原因;
⑤肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞存在大面积坏死,与预后直接有关);
⑥病人黄疸急剧迅速加深,起病初期可能黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但上述表现者应考虑本病。
临床表现
早期症状
意识障碍
肝臭
出血
并发其他器官系统功能障碍
①肾功能损害:较常见,部分病人可合并肝肾综合征。
②循环功能障碍:血压下降,与血管张力下降、心排出量减少有关。
③脑水肿及颅内压增高:多发生在IV度肝性脑病病人,表现为血压高、心率慢、去大脑强直、癫痫发作等。
④肺水肿:与肺毛细血管通透性增加有关,表现为呼吸窘迫,呼吸性碱中毒,后期可发生ARDS。
⑤感染:大多数病人合并感染,而且是引起死亡的主要原因之一,常见部位为肺部、尿道、肠道等。
实验室检查:
①转氨酶升高,但大面积肝坏死时可出现胆-酶分离现象,此时胆红素持续升高,而转氨酶不升高。
②血胆红素增高。
③血小板常减少,白细胞增多。
④血肌酐或尿素氮可增高。
⑤血电解质紊乱。
⑥酸碱失衡,多为代谢性酸中毒。
⑦发生DIC时,凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长,纤维蛋白原可减少,而其降解物(FDP)增多,优球蛋白试验等可呈阳性。
疾病预防
治疗
病因治疗
化学物质中毒:在可疑由药物肝毒性所致AHF(急性肝衰竭)时,停用必需药物以外的所有药物。
病毒性肝炎:应考虑用核苷类似物治疗乙型肝炎相关的AHF和预防肝移植后乙型肝炎复发。
其他:对于妊娠期急性脂肪肝或HELLP综合征(溶血,肝酶水平升高,血小板计数低),建议迅速终止妊娠。
一般治疗
①营养支持,首选肠内营养,可鼻饲含有酪氨酸、牛磺酸和w-3脂肪酸的营养剂。
②补充血清白蛋白。
③口服乳果糖,以排软便2~3次/日为度。
④静脉点滴醋谷胺(乙酰谷酰胺)、谷氨酸(钾或钠)或门冬氨酸等,以降低血氨。
⑤静滴r-氨酪酸、左旋多巴,改善中枢神经递质,可能有利于恢复大脑功能。
⑥纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
防治多器官功能障碍
预防感染
肝性脑病的治疗
①脱水:建议用甘露醇(0.5~1.0g/kg)为一线治疗药物;
②低温:将核心体温降至34~35℃为宜;
③自身免疫性肝炎引起的肝性脑病可考虑使用激素。
人工肝支持
肝移植