【内科】呼吸系统-01肺部一般感染(肺炎、肺脓肿、支扩)

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肺部感染疾病 (一般感染)

• 肺炎
  • 分类
    • 解剖
      • 大叶性(肺泡性)：肺炎球菌
        • 由肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)扩散
        • •整个过程没有肺泡壁和其他结构破坏 •易累及胸膜，X线示肺叶实变阴影
          • 健康人得大叶性肺炎，肺炎球菌 →肺实变：铁锈色痰
      • 小叶性(支气管性)：金葡菌
        • 常继发于其他疾病，由小气道入侵引发细支气管、终末细支气管、及肺泡炎症
        • •常继发，病灶易变化，累及肺下叶，成簇分布 •X线：沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影
          • 好人不得小叶性肺炎，金葡菌 →空洞：金葡菌、克雷伯杆菌
      • 间质性肺炎
        • 以肺间质为主的炎症，因病变仅在肺间质， 呼吸道症状较轻
        • X线：不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影
    • 社区
      • 社区获得性肺炎 (CAP)：肺炎球菌
        • 社区获得性肺炎(CAP)： 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
        • 肺炎链球菌、支原体、衣原体、 流感嗜血杆菌和呼吸道病毒
          • 呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒)
        • 院外练支一流兵
      • 医院获得性肺炎 (HAP)：G⁻杆菌
        • 医院获得性肺炎(HAP)： 是指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48h后在医院内新发生的肺炎。最常见致病菌——革兰阴性杆菌
        • 无感染
          • 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯
        • 有感染
          • 金葡菌、铜绿假、肠杆菌属、克雷伯
        • 院内踢球得流感 (肺炎克雷伯菌→最大诱因：误吸) 院内有"绿"葡萄"， 没有潘"金"莲"链"+榴"流"
    • 治疗
      • 红霉素肺炎
        • CAP：军团菌、支原体、衣原体
          • 支原红军：大环内酯类 (红霉素、阿奇霉素)
      • 青霉素肺炎
        • 其他：大叶性、小叶性、克雷伯菌肺炎
          • 送白糖(克雷伯杆菌-氨基糖苷类) 其他：青霉素、氨基糖苷、头孢类
      • 若青霉素、红霉素都无效：喹诺酮、左氧氟沙星
  • 病原体
    • 肺炎链球菌(大叶性肺炎)
      • 病因和发病机制 肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞，愈后不留瘢痕。致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用，渗出液经Cohn孔扩散。累及胸膜，引起渗出性胸膜炎 诊断要点 ①青壮年男性，发病前受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因 ②病前上感前躯症状：高热寒战(稽留热)、胸痛、铁锈色痰 ③急性热病容、鼻翼扇动、口唇及鼻周单纯疱疹、发绀、肺实变体征； ④实验室检查中性粒细胞升高、核左移； ⑤胸片示大叶性实变影、支气管充气征。
      • ①荚膜致病、寒战高热、肺实变体征 、铁锈色痰、口角及鼻周有单纯疱疹 ②大片致密影，支气管充气征
        • 肺炎链球菌与草绿色链球菌鉴别：胆汁溶菌试验。 肺炎链球菌对胆盐敏感、胆汁溶菌试验常阳性； 而草绿色链球菌对胆盐不敏感，胆汁溶菌试验常为阴性
        • 首选：PG(青霉素G) 若体温降而复升或3天后仍不降者， 应考虑SP(自发性腹膜炎)的肺外感染
          • 肺炎球菌肺炎出现感染性休克时， 由于大量体液渗出，造成血容量不足， 因此应首选扩容——低分子右旋糖酐， 既能维持血容量又能降低血液粘度，防止DIC发生 一般14天，或退热后3天停药。 若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑 SP(自发性腹膜炎)的肺外感染(脓胸、心包炎或关节炎)
    • 金葡菌(小叶性肺炎)
      • 发病机制和病理 葡萄球菌的致病物质主要是酶和毒素。原发吸入性感染是葡萄球菌肺炎的最常见感染途径和临床类型，病原体以金黄色葡萄球菌最常见。 诊断要点 ①有基础疾病如糖尿病、血液病、酒精中毒诱因 ②高热、胸痛、寒战、脓性痰或脓血痰； ③早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，然后可出现两肺散在性湿啰音； ④实验室检査中性粒细胞增多、核左移； ⑤ X线示肺叶实变征，液气囊腔、 X线影像阴影易变性(有迁徙性)
      • ①成簇分布，寒战高热、脓血痰，肺外菌血症明显 严重症状和轻微体征不平行，两肺散在性湿啰音； ②多发斑片影，液气囊腔，病灶易变性⇔空洞、脓胸
        • 半合成青霉素
    • 肺炎克雷伯杆菌
      • 病理 口咽部定植菌随分泌物误吸。病变呈大叶或(和)小叶分布。首先为渗出和实变，继而血管栓塞致组织坏死，有空洞或多发性肺脓肿形成。与肺炎球菌肺炎不同，肺炎克雷伯杆菌临床愈合后常遗留纤维增生、残余性小化脓灶、支气管扩张和肺气肿等。 诊断要点 ①老年患者、酗酒； ②寒战、高热、全身衰弱、红棕色胶冻样痰； ③胸片蜂窝状脓肿、肺叶/肺段实变、叶间隙下坠
      • ①寒战高热、全身衰老、砖红色胶冻样痰 ②肺实变，多发小空洞，水平叶间隙呈弧形下坠
        • 首选：氨基糖苷类 (头孢三代、喹诺酮类)
    • 支原体(间质性)
      • 诊断要点 ①儿童和青年，有郊游史； ②乏力、咽痛、头痛、剌激性咳嗽、少痰、发热、肌痛、耳痛等； 肺外表现更为常见，皮炎(斑丘疹和多形红斑)，儿童可鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。 胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。 ③咽部充血、颈淋巴结肿大、胸部无明显体征； ④凝集素试验：最有意义阳性、血清支原体抗体升高； ⑤首选X线：双下肺小斑片影，以肺下野多见。 对青霉素或头孢菌素类无效：支原体无细胞壁
      • ①郊游史，小流行、阵发性剌激性呛咳(最突出) 发热(38)、肌痛、头痛(鼓膜炎)、咽痛、耳痛、 ②首选X线：双下肺小斑片影；凝集素试验：最有意义
        • 首选：大环内脂(红霉素、阿奇霉素) 本病自限性； 对青霉素或头孢菌素类无效
    • 军团菌
      • ①高热、头痛、全身酸痛，部分有胸痛、呼吸困难 ②恶心呕吐、腹泻和消化道出血等肺外表现严重 ③初期多为干咳，后发展为脓性或黏液性痰， ④ X线示云雾状、磨玻璃状或斑片状阴影，偶有空洞形成和胸腔积液。
      • ①高热(稽留热)、肌痛、相对缓脉(乍暖还寒) ②恶心呕吐、腹泻和消化道出血等肺外表现严重 ③双下肺小斑片影，进展快(水源污染，空调病)
        • 首选：大环内脂类(红霉素) 重症加用利福平，青霉素等治疗无效
    • 病毒(间质性肺炎)
      • 病因、病理 病理上多数为间质性肺炎，病毒性肺炎为吸入性感染 诊断要点 ①起病急，发热，头痛，全身酸痛等全身症状突出 ②X线示肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变，但大叶实变及胸腔积液者不多见。
      • ①发热、少痰，呼吸窘迫； ②肺纹理增多，磨玻璃状阴影 ③病毒抗体(+)；肺间质纤维化
        • 呼吸道合胞病毒：利巴韦林 流感病毒→金刚烷胺 疱疹病毒→阿昔洛韦 重症：糖皮质激素
    • 念珠菌
      • ①冷热、白色拉丝痰 ②双肺纹重，多发斑片影
        • 氟康唑
  • 临床
    • 症状
      • 发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛
    • 体征
      • 肺实变：扣浊、语颤增强、支气管呼吸音 胸腔积液：叩浊、语颤减弱、呼吸音减弱
        • 支气管呼吸音2个条件:气道要通畅，肺泡要实变 ①肺实变 ②胸腔积液液面上方 ③心包积液左肩胛下区(左肺中叶)
    • 检查
      • •区分肺炎与呼感→X线首选，明确检查 •痰培养+药敏→肺炎确诊(病原体)
    • 重症肺炎(1+3)： •需要气管插管行机械通气治疗 •休克补液后仍需血管活性药物治疗 ①呼吸≥30次/分；②收缩压＜90mmHg ③氧合指数：PaO₂/FiO₂≤250mmHg ④氮质血症(BUN≥7mmol/L，20mg/dl) ⑤多肺叶浸润；⑥意识和(或)定向障碍
• 肺脓肿:痰出热退 (痰培养+药敏)
  • 是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染。早期为肺组织感染性炎症，继而坏死液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。 临床特征高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，痰出烧退 胸部X线影像显示有一个或多发的含气液平的空洞
  • 分型
    • 吸入性：厌氧菌
      • •常见病因：误吸→厌氧菌 •诱因：饮酒/麻醉、脑血管病、劳累 •X线：右肺多见，单发，空腔、气液平面
        • 大肠杆菌和流感嗜血杆菌可引起坏死性肺炎
        • •仰卧位:右上叶后段或下叶背段 •坐立位:下叶后基底段 •右侧卧位:右上叶前段或后段
    • 血源性：金葡菌
      • •伴有基础疾病：糖尿病、AIDS等 •原发感染病灶(疖、痈) •X线：两肺周边，多发肺脓肿
    • 继发性
      • 继发于细菌性肺炎、支扩、支气管肺癌、 肺结核、异物、脓肿破裂
      • •部位：上叶尖后段和下叶背段
      • "勾尖搭背"
  • 临床
    • ①急性吸入性肺脓肿 a、有口腔手术、昏迷、呕吐或醉酒异物吸入史 b、急性发作的畏寒、高热、咳大量脓臭痰，痰出烧退 c、血白细胞总数及中性粒细胞显著增高 d、X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面 ②血源性肺脓肿 a、有皮肤创伤感染，疖肿等化脓性病灶者 b、出现发热不退、咳嗽、咳痰症状 c、胸部X线显示两肺多发性小脓肿
    • 症状
      • •高热畏寒、咳大量脓臭痰(分3层，痰出热退)
      • •部分可有咯血(血管瘤→反复中大咯血)
        • 肺脓肿损伤部份可形成血管瘤， 此为反复中大咯血的病理基础
      • •肺实变体征；慢性肺脓肿常有杵状指
    • X线
      • •吸入性肺脓肿：浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面空洞 •血源性肺脓肿：表现为两肺多发征象 •慢性肺脓肿：厚壁空洞，内壁不规则，邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位 •引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，脓腔缩小消失，最后仅残留纤维条索阴影
      • 吸入性肺脓肿：浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面
      • 血源性肺脓肿：两肺周边，多发肺脓肿
      • 慢性肺脓肿：厚壁空洞，内壁不规则
    • 最有价值
      • •吸入性：痰培养+药敏(痰涂片革兰染色) •血源性：血培养
  • 治疗
    • 抗生素治疗 (6-8周)
      • 抗生素治疗：疗程(6-8周)，至X线脓腔和炎症消失，或仅有少量残留纤维化 ①吸入性肺脓肿：厌氧菌 a.青霉素：脆弱类杆菌时，不敏感换药； b.头孢； c.甲硝唑：克林、林可霉素： ②耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA)——万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 ③革兰氏阴性杆菌：第二、三代头孢+氨基糖苷类
      • •厌氧菌→青霉素(首选) •拟杆菌→林可霉素、克林霉素、甲硝唑
      • •金葡菌→头孢菌素(首选) •MRSA→万古霉素(首选)
      • 引流和抗生素治疗(6-8周)后， 肺脓肿脓腔和炎症消失， 最后仅残留纤维条索阴影
    • 手术适应证
      • ①病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小 ②脓腔>5cm； ③大咯血经内科治疗无效或危及生命： ④伴有支气管胸膜瘘和脓胸经抽吸，引流不畅者； ⑤支气管阻塞气道，如肺癌
      • •病程超过3个月，保守无效 •脓腔＞5cm； •严重并发症：大咯血、支气管胸膜瘘
• 支扩:咳痰血 (HRCT)
  • 多见于儿童和青年。继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。 临床表现主要慢性咳嗽、咳大量浓痰和(或)反复咯血 注意： 1.管腔不可逆扩张 2.感染后性支扩：最常见铜绿假单胞菌 3.结核后性支扩(干性支扩)：仅咯血，引流畅
  • 概述
    • 特点
      • •儿童和青年，左中叶，左下叶，舌叶 •幼年反复肺部感染，百日咳，肺内瘢痕牵拉
    • 病理
      • ①囊状扩张、柱状扩张→不可逆扩张 ②柱状扩张管壁破坏较轻→囊状扩张 ③周围肺组织常见反复感染的病理改变
    • 发生在4-6级， •靠近肺门，大气道病变→支扩 •终末细支气管，小气道病变→COPD、哮喘
    • 扩展
      • 感染后性支扩：左下叶和舌叶→铜绿假单胞菌
        • 左下叶支气管较细长，且受心脏血管的压迫而引流不畅，容易招致继发感染，故左下叶支扩多于右下叶。
      • 结核后性支扩：肺上叶尖后段、下叶背段勾尖搭背
      • 干性支扩(仅咯血)：结核后性支扩的肺上叶
        • 无慢性咳嗽，大量浓痰等症状， 主要表现为反复咯血，病变多位于上叶支气管， 引流较好，不易感染。
      • (干性支扩是结核的专利) 仅有反复咯血，而无咳嗽咳嗽， 多位于上叶支气管，引流较好
  • 诊断
    • ①幼年反复肺部感染，百日咳病史→慢性咳嗽
    • ②反复肺部感染+咳脓痰+咯鲜血(三反复，痰四层)
    • ③固定而持久的局限性湿啰音(最有意义体征)
    • ④慢性支扩：杵状指
    • •支气管扩张：有液平的空洞 •肺结核：无液平空洞 •肺脓肿：合理治疗可消失 •支气管扩张：治疗后永远存在
      • 大咯血：肺脓肿、支扩、空洞型肺结核，支气管肺癌就很少大咯血，中央型肺癌有些会痰中带血 咯血：支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿、二狭(支气管静脉曲张破裂，周期性出血) 杵壮指：肺脓肿、支扩、肺间质纤维化、支气管肺癌、亚急性感染性心内膜炎SIE、肝硬化
  • 检查
    • 首选：HRCT(双轨征、印戒征、可含气液面)
      • •双轨征——管壁平行排列 •印戒征——含分泌物的扩张支气管呈棒状或结节状高密度影，囊性
    • X线：呈不规则环状透光阴影或呈蜂窝状(卷发影)
    • 支气管动脉造影：确定出血的部位
    • 肺功能检查： 阻塞性通气障碍→通气/血流失调、 动脉血PO₂和血氧饱和度下降
      • ①病变局限者，肺功能一般无明显改变 ②病变严重者肺功能的损害：多表现阻塞性通气障碍，可见第一秒钟用力呼气量和最大通气量减低，残气量占肺总量的百分比增高 ③随着病情的进展，会出现通气血流比例失调、动脉血氧分压和血氧饱和度下降 ④病变严重者，可并发肺源性心脏病、甚至右心衰竭
  • 治疗
    • •控制感染：抗生素是治疗支扩的最重要药物 •体位引流：病肺在上，开口向下 •祛除痰液：痰液粘稠，生理盐水先雾化吸入
      • 每日引流2-4次，每次15-30分钟，排痰时同时，配合深呼吸，用力咳痰，可提高排痰效果。痰液粘稠者， 可用生理盐水先雾化吸入，痰液稀释之后便于排出。 痰液要逐渐排出，防止痰多发生气道阻塞，导致窒息。
    • 出血量中等→垂体后叶素或酚妥拉明 出血量大→介入栓塞治疗(支气管动脉栓塞) 10-40岁，2个肺叶病变→肺叶摘除术
    • 10-40岁，2个肺叶病变，可行肺叶摘除术 咯血首选：垂体后叶素 (禁用于孕妇和脑出血倾向患者)