【内科】呼吸系统-02肺部特殊感染(肺结核)

【内科】呼吸系统-02肺部特殊感染(肺结核)的思维导图，希望这份脑图会对你有所帮助。

特殊感染：肺结核 (痰涂片：CD4+)

• 概述
  • 特点
    • ①抗酸染色(蜡质)、无荚膜、无鞭毛 ②变态反应：4-8周 ③抵抗力：2-7小时会被紫外线杀死 ④结构复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类 •类脂质：其中蜡质约占50%：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。 •蛋白质：以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应 •多糖类：与免疫反应有关
    • •继发性肺结核：(痰菌阳性)→气道播散
      • •青年人：艾滋病合并结核 •中老年人：糖尿病合并结核 •工人职业病：3期以上硅肺自带结核 •肺包虫病是艾滋病独特的感染，但大多合并结核
    • •部位：上叶尖后段、下叶背段和后基底段
      • 病变多发生于上叶尖后段、下叶背段和后基底段， 呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
  • 机制
    • •细胞免疫：(CD4+T细胞)，Koch现象 •蛋白质诱发：迟发性(IV型变态反应)
      • •内源性复发：原发性肺结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动 •外源性重染：受到结核分枝杆菌的再感染 •机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象
      • 结核性胸膜炎和浸润性肺结核 →均为(Ⅳ型变态反应)
  • 病理
    • 基本病理
      • 炎症渗出、增生和干酪样坏死多同时存在
    • 结核结节
      • 结核结节：由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯细胞及成纤维细胞组成。 结核结节的中间可出现大量干酪样坏死。
  • 检查
    • 首选：X线
      • 上叶尖后段、下叶背段(勾尖搭背)
        • 病变多发生于上叶尖后段、下叶背段和后基底段， 呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
    • 确诊：涂阳和菌阳
      • •痰涂片(痰抗酸染色阳性) •痰培养：金标准，一般为2-8周
    • 筛查：PPD试验 (结核菌素试验)
      • ①对儿童，青少年诊断参考意义(排除性试验) ②感染后变态反应需4-8周，之前可呈阴性 ③阳性对未进行卡介苗接种的＜3岁婴幼儿有意义(活动性) 成人强阳性反应提示活动性结核病的可能
      • ★感染后变态反应需4-8周，之前可呈阴性 •对未进行卡介苗接种的＜3岁婴幼儿有意义
• 分类
  • 原发性
    • •儿童多见，上叶的下部和下叶的上部
    • •原发综合征：原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结结核
    • •结核菌素试验：强阳性，X线哑铃型阴影
    • •原发性：机体抵抗低下， 可血行播散为 急性粟粒型肺结核， 结核性脑膜脑炎、肠结核
  • 血型播散性
    • 急性粟粒型肺结核
      • •婴幼儿及青少年，多伴有原发型肺结核
      • •全身中毒症状，高热、乏力、贫血
      • •X线:肺尖至肺底大小、密度和分布三均匀
    • 亚急性、慢性 血行播散型肺结核
      • •X线：双上中肺野为主的三不均匀的粟粒状阴影
      • •新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存
  • 继发性
    • •成人，上叶尖后段，下叶背段和后基底段
    • •有结核中毒症状的，大多都是继发性
    • •X线：新旧交替，由上而下，多种病变共存
• 继发性分型
  • 浸润型肺结核：最常见
    • 多发生在肺尖和锁骨下。出现浸润渗出性和纤维干酪增殖病变，可形成空洞，渗出病变易吸收，纤维干酪吸收很慢，可长期无变化。
    • •上叶尖后段&下叶背段，可形成空洞 •X线：小片状或斑点状阴影
  • 空洞型肺结核：痰中经常排菌
    • 多有支气管播散病变，且痰中经常排菌
  • 纤维空洞型肺结核：传染最强
    • 反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损 结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。
    • •进展恶化，肺组织和肺功能严重受损 •X线：肺门垂柳样改变，纵隔向患侧移位
  • 结核球、卫星灶：相对稳定
    • 结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，80%以上的结核球有卫星灶。是相对稳定的病灶，可长期保持静止状态，抵抗力降低，病灶可恶化
    • •有钙化灶或液化坏死形成空洞，卫星灶 •相对稳定，可长期保持静止状态
  • 干酪性肺炎：危重
    • 多在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分支杆菌感染患者，或有淋巴结支气管瘘。 X线呈密度均匀的磨玻璃状阴影，可出现播散病灶。痰中可查出结核分枝杆菌。
    • •机体免疫力和体质衰弱，+结核杆菌感染 •X线：磨玻璃状阴影，可出现播散病灶
• 临床
  • 结核病呼吸系统的特点： •咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核常见可疑症状 •约1/3有咯血，多数患者为少量咯血，少数为大咯血 痰中带血：毛细血管扩张，通透性增高 大咯血：空洞中血管瘤破裂 咯血易引起结核播散，特别是中、大量咯血时，咯血后的持续高热常是有力提示。 •胸膜性胸痛：累及胸膜，随呼吸运动和咳嗽加重 •呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。 ①青壮年患者、结核接触史； ②咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血、午后低热、盗汗、乏力、月经不调 ③X线：表现为肺尖、锁骨下阴影、空洞和播散病灶 ④痰中可找到结核杆菌。
  • ①涂阳还是菌阳： 看开放还是活动
    • 痰涂片：涂阳还是菌阳 •涂阳→直接痰涂片阳性，大量排菌→开放性，感染性 •菌阳→痰涂片查不到，需痰培养→病灶没闭合，活动期 •活动性结核：可出现痰菌阳性、结核全身中毒症状 →X线：边缘模糊的斑片状阴影，空洞或播散病灶 •无活动性肺结核：痰检査不排菌，无任何症状 →X线：钙化、硬结或纤维化
    • 涂阳：大量排菌，直接痰涂片阳性 →开放性，感染性
    • 菌阳：痰涂片查不到，需痰培养阳性 →病灶没闭合，活动期
    • 肺结核的活动性判定：依据X线和痰菌决定 •活动性：痰菌阳性；渗出型病灶、干酪型肺炎、空洞 •若无X线或痰菌检测，首选：抗酸染色 •区别：X线和抗酸染色→首选X线，确诊选抗酸染色
  • ②看原发还是继发
    • 原发
      • 机体抵抗低下，血行播散→肠结核、 急性粟粒型肺结核，结核性脑膜脑炎
    • 继发
      • 有结核中毒症状的，大多都是继发性： 咳嗽咳痰、午后低热、消瘦盗汗、咯血
    • •大咯血：支气管动脉或空洞壁动脉瘤破裂 •小咯血：炎症病灶毛细血管扩张 •部分未咯出血块吸收引起吸收热 •中大量咯血后持续发热，提示结核病播散
  • ③经典抗结核药物 早期、规律 全程、适量、联合
    • 标准治疗方案 异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E、链霉素S •初治涂阳肺结核：2HRZE/4HR 2HRZE/4HR：2个月强化+ 4个月巩固 •复治涂阳肺结核：2HRZSE/6-10HRE 菌转阴：强化2个月，巩固期6-10个月 未转阴：强化2个月，巩固期4个月加6-10个月 •耐多药肺结核：不使用交叉耐药的药物。 严格避免只选择一种新药加到原失败方案， 治疗方案至少含4种二线的敏感药物(如卡那霉素) •加强期：9-12个月，总疗程≥20个月
    • 杀菌药
      • •H异烟肼：细胞内外→周围神经炎→一周 •R利福平：细胞内外→肝毒性(黄疸)→利肝 •Z吡嗪酰胺：细胞内→高尿酸血症→吡尿 •S链霉素：细胞外 →听力障碍→练听力
    • 抑菌药
      • •E乙胺丁醇：抑菌药→球后神经炎→以后 •P对氨基水杨酸：抑菌药→胃肠不适→安胃
    • "一周以后练听力， 吡尿、利肝、安胃" •A群：H异烟肼 •B群：Z吡嗪酰胺 •C群：R利福平
      • A群：最多，快速繁殖，易耐药——异烟肼 B群：半静止状态——吡嗪酰胺 C群：半静止状态，可突然短暂繁殖——利福平 D群：休眠状态，不繁殖——无任何药物敏感
    • 初阳
      • 初治涂阳：2HRZE/4HR→6个月 (2个月强化+ 4个月巩固)
    • 复阳
      • 复治涂阳：2HRZSE/6-10HRE→12个月 (强化2个月，巩固期6-10个月)
    • ★不管初阳，还是复阳治疗 →必须要有H异烟肼、R利福平 (全杀菌药，作用于细胞内外) ★抑菌药：选E乙胺丁醇
  • ④结核病的治疗：某种意义上 药物性肝炎就是结核病专利
    • 药物性肝炎就是 结核病专利
      • •一来治疗至少半年，多重药物且肝损害大 •遇到转氨酶高的→可以观察 •遇到黄疸就要→停药(要停就停利福平)
    • 对症治疗
      • •少量咯血：氨基乙酸等药物止血 •大咯血：垂体后叶素(血管加压素+缩宫素)
        • •禁忌症：高血压、冠心病、心衰和孕妇 •支气管动脉破坏的大咯血：支气管动脉栓塞法
    • 其他
      • 糖皮质激素
        • 仅用于结核毒性症状严重者。 必须在有效的抗结核药物治疗的情况下使用
      • 结核性胸膜炎
        • 抗结核(抽液同时)+糖皮质激素，减少粘连
    • 肺结核与相关疾病
      • HIV/AIDS：结核病是HIV/AIDS最常见 的机会感染性疾病
        • 临床表现是症状和体征多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛， 肺部X线影像经常出现肿大的肺门纵膈淋巴结团块， 下叶病变多见，结核菌素试验阴性。 治疗过程中常出现药物不良反应。