【内科】呼吸系统-03阻塞性通气功能障碍(支气管哮喘)

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可逆的： 支气管哮喘

• 可逆的：支气管哮喘＞70%→短效β₂激(沙丁胺醇) 是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列的气道结构的改变。 •最有意义——可逆，发作性，可缓解 •参与的细胞： ①注意是嗜酸性粒细胞(不是嗜碱性粒细胞)，是T淋巴细胞(不是B淋巴细胞) ②肥大细胞、嗜碱性粒细胞——释放组胺 ③气道结构细胞：平滑肌细胞、气道上皮细胞 慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限。 反复发作性喘息(日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主)、胸闷、顽固性咳嗽 痰液检查(嗜酸性粒细胞)， 肺功能检查(FEV₁、PEF和它们的昼夜变异率)， 动脉血气分析(轻度哮喘PaO₂降低，PaCO₂下降； 重症哮喘PaO₂降低，PaCO₂上升、伴呼酸代酸中毒)
• 概述
  • 病因
    • 病因：遗传，环境(过敏源)→Ⅰ型超敏反应
  • 机制
    • •多细胞(嗜酸性粒细胞)参与的气道慢性炎症疾病 •本质：气道慢性炎症(IgE、IL-5)→Ⅰ型超敏反应 •特征：气道高反应性(AHR)可逆，发作性，可缓解 •病理：气道重构(不可逆、难治性哮喘)
      • 哮喘：嗜酸粒；IL-5 COPD：中粒；IL-8
  • 特点
    • •可逆性、小气道、阻塞性、通气功能障碍 •功能性疾病：无肺组织破坏，FEV₁/FVC＞70％ •完全恢复：可逆，发作性，可缓解
      • •发作：FEV₁/FVC＞70％ •不发作：正常
  • 顺应性
    • 顺应性是指弹性体在外力作用下发生形变的难易程度， 包括静态顺应性和动态顺应性。 ✧静态顺应性：反映肺组织的弹性，与弹性阻力成反比 ✧动态顺应性：受气道阻力的影响，和气道阻力成反比 ✧肺气肿时：肺弹性成分被大量破坏， 弹性阻力下降，静态顺应性增加； 肺气肿小气道阻力增加，动态顺应性下降
    • 静态：肺弹性好不好
      • 肺弹性好：可逆→哮喘→静态顺应性不变
      • 不好：不可逆→肺气肿、COPD→静态顺应性↑
    • 动态：小气道堵不堵
      • 小气道阻塞→阻塞性→动态顺应性↓ (哮喘、慢支-肺气肿-COPD)
• 临床
  • 表现
    • •发作性呼气性呼吸困难+双肺弥漫性哮鸣音
    • •呼气性呼吸困难，呼气延长，吸停脉(奇脉)
    • •平喘药物可缓解症状+夜间及凌晨发作
    • •运动性哮喘：青少年+运动时出现哮喘 •咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状 •胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状
      • 速发型哮喘：吸入变应原的同时发生反应，15-30min达高峰，2h后恢复 迟发型哮喘：6h发病，持续时间长，症状重，常呈持续性哮喘表现
    • "奇脉"→重症哮喘、心包积液、心包炎 "大汗淋漓"→ 重症哮喘、心肌梗死、有机磷中毒、严重焦虑 重症哮喘(急性Ⅱ型呼衰=呼酸+代碱)： 沉默肺、HR↑＞120、奇脉、胸腹反常运动 大汗淋漓、发绀、无哮鸣音(危重哮喘-奇脉消失)
  • 鉴别
    • COPD与支气管哮喘： 支气管舒张试验
      • COPD：静态顺应性增大；动态顺应性下降
      • 支气管哮喘：静态顺应性不变；动态顺应性下降
    • 心源性哮喘与哮喘 (心脏病病史)
      • 心源性哮喘：心脏病史+左心衰竭(粉红色泡沫痰) 禁用肾上腺素和吗啡 •肾上腺素(强心剂)——加重心源性哮喘 •吗啡(中枢抑制剂)——加重支气管哮喘
      • 鉴别：雾化吸入β₂激动剂或静注氨茶碱
      • 未鉴别前：禁用肾上腺素和吗啡
• 检查
  • 首选：肺功能
    • 通气功能检查
      • 发作时阻塞性通气障碍，FEV₁/FVC＞70%
        • 用力肺活量(FVC)正常或下降， FEV₁、一秒率(FEV₁/FVC%)以及最高呼气流量(PEF)均下降， 残气量(RV)及残气量占肺总量(RV/TLC)比值增加
    • 急性发作期：支气管舒张试验
      • •测定气道可逆性改变(≥200ml) •吸入β₂激沙丁胺醇，FEV₁/FVC改善≥12％
    • 稳定期：支气管激发试验
      • 激发试验：观察患者既往喘息胸闷是不是哮喘， 通气功能障碍患者是不能激发的， 部分心绞痛是不能跑平板的
      • •测定气道高反应性(AHR)：没病-有病 •吸入乙酰胆碱&组胺，FEV₁下降≥20%
    • PEF昼夜变异率
      • PEF(最高呼气流速)及其变异率测定： 可用来监测其病情，周变异率>20% 或7日内平均变异率> 10%都提示可逆性气道改变
      • •≥20%提示气道可逆性改变
  • 血气分析
    • •早期：PaO₂↓，PaCO₂↓＜35→(Ⅰ)呼碱 •重症：PaO₂↓，PaCO₂↑＞45→(Ⅱ)呼酸+代酸
  • X线：基本正常
    • •静态顺应性不变；动态顺应性下降 (肺弹性)-可逆；(小气道)-阻塞
  • 一般检查
    • •血液：嗜酸性粒细胞↑，IL-5↑
  • •PaCO₂(35-45)：酸(H+) ↑＞45→呼酸；↓＜35→呼碱 •HCO3(22-27)：碱(OH-) ↑＞27→代碱；↓＜22→代酸
    • 呼碱：轻症哮喘、肺栓塞、ARDS、肺间质病 呼酸：COPD、重症哮喘 顺应性： COPD：静态顺应性增大；动态顺应性下降 (肺弹性)-不可逆；(小气道)-阻塞 支气管哮喘：静态顺应性不变；动态顺应性下降 (肺弹性)-可逆；(小气道)-阻塞
• 分级
  • 轻症：小气道病变→不能呼 重症：大小气道弥漫性病变→不能吸 呼吸性酸中毒——改善通气 呼酸合并代酸——改善通气、补充碳酸氢钠、PH≤7.20 呼酸合并代碱——降二氧化碳过快或补碱太多(医源性)
  • 轻度：能说一句话(连词成句)
    • 仅有呼气性哮鸣音/口哨音
  • 中度：能说半句话
    • 可出现奇脉、三凹征
  • 重度：能说一个字，语不成
    • PaO₂＜60(呼衰)、心率120次(休克)
  • 危重：不能说话
    • 意识障碍、沉默肺、脉率不齐，胸腹反常运动
  • β₂激动剂(ABA) •短效：SABA(沙丁胺醇、特布他林) •长效：LABA(沙美特罗) 抗胆碱能药(AMA) •短效：SAMA(异丙托溴铵) •长效：LAMA(噻托溴铵)
• 治疗
  • 哮喘的治疗， 激素的使用史
    • 轻度→吸(吸入)激素
      • 吸入短效β₂激动剂(SABA)
    • 中度→吃(口服)激素
      • 口服短效茶碱(SAMA)+(雾化SABA)
    • 重度→点(静给)激素
      • 静给茶碱+(SABA+SAMA+ICS)(急性呼衰)
    • 危重→机械通气
      • 指征：意识模糊；呼吸肌疲劳： 胸腹反常运动；PaCO₂≥45mmhg
    • •缓解哮喘症状的首选药物 →SABA(沙丁胺醇、特布他林) •消除哮喘气道炎症最有效 →糖皮质激素 •预防哮喘发作→色甘酸钠
  • 急性发作期： 缓解症状(快→短效)
    • "两碱激素，氧疗激动" 氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β₂激动剂 •β₂受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林 ——缓解哮喘症状的首选药物 通过激动气道的β₂肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放 •茶碱类：氨茶碱 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP的含量 •抗胆碱药：溴化异丙托品 抑制气道平滑肌表面M受体，抑制cGMP
    • •短效β₂受体激动剂(SABA)→首选 •短效吸入型抗胆碱能药物(SAMA) •短效茶碱 •全身(静脉)用糖皮质激素
      • “两碱激素，氧疗激动” •首选：SABA(沙丁胺醇、特布他林) •效果欠佳：静脉糖皮质激素 •昏迷等精神症状：机械通气
  • 稳定期： 控制炎症(慢→长效)
    • •糖皮质激素：是目前控制哮喘最有效的药物 抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增强平滑肌细胞β₂肾上腺素受体的反应性，有效抑制气道炎症。 •色甘酸钠：用于预防发作，稳定肥大细胞
    • •吸入型糖皮质激素(ICS)→最有效 •长效β₂激动剂→(LABA：不可单用) •白三烯调节剂→(除ICS，唯一单用) •色甘酸钠→(预防发作) •缓释茶碱，抗IgE抗体
      • •最有效：吸入型糖皮质激素(ICS) •最常用：ICS+LABA(沙美特罗) •+白三烯(运动性/阿司匹林哮喘) •+口服小剂量糖皮质激素
  • 重度哮喘发作 (哮喘持续状态)
    • 重度哮喘的治疗 ①补液每日补液量2500-3000ml，遵循先快后慢，先盐后糖，见尿补钾(重要治疗) ②纠正酸中毒≤7.20(用3.64%THAM等渗溶液，纠酸且不含NA) ③糖皮质激素足量、短程、静脉给药(基础用药) ④β₂受体激动剂 ⑤氨茶碱以0.6-0.8mg/kg.h静点 ⑥氧疗与辅助通气 危重：使用机械通气(意识障碍)——(动脉血气分析) 机械通气的指征： 意识模糊；呼吸肌疲劳：胸腹反常运动；PacCO≥45mmhg
    • •Ⅰ型呼衰：高浓度的氧：35-40% •Ⅱ型呼衰：持续低流量吸氧＜35% •危重：使用机械通气(意识障碍)
      • "一补二纠氨茶碱、 氧疗两素兴奋剂"
        • •补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注 •氧疗、糖皮质激素、抗生素、β₂受体兴奋剂雾化吸入 氧疗 ①缺氧不伴二氧化痰瀦留，可吸高浓度的氧：35-40% ②缺氧伴有二氧化碳潴留，持续低流量吸氧<35% 21%+4%X氧流量(升/分)维持Pa02>60mmHlg ③氧疗方法：鼻导管吸氧和面罩吸氧