【内科】呼吸系统-05阻塞性通气功能障碍(肺不张、肺气肿)

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阻塞性通气功能障碍 (完全与不完全)

• 完全的： 肺不张
  • 计算1、2cm，1cm压缩28％，2cm压缩50％ (2cm以上的压缩＞50％，不稳定气胸)
  • 分型
    • ①闭合性(单纯性)：不进不出
      • 破口较小，随肺萎陷而闭合(肺自身回缩力) 抽气后压力下降而不复升则破口不再漏气
      • 纵膈移向健侧
      • •肺压缩量＜20%，观察 •肺压缩量≥20%，穿刺抽气
    • ②交通性(开放性)：有进有出
      • 破口较大或破口持续开放， 抽气后可呈负压，但数分钟后压力又复升 交通性：双向，肺脏和胸膜持续贯通 开放性：胸膜腔与外界相通(有纵膈扑动)连枷胸
      • 纵膈扑动
      • •将开放性变为闭合性
    • ③张力性(高压性)：只进不出
      • 破裂口为单向活瓣/活塞作用(纵膈气肿/皮下气肿) 抽气后压力下降但迅速复升，对机体呼吸、循环影响大，紧急抢救。胸膜腔压力骤升，肺被压缩，纵膈移位，迅速出现呼吸循环衰竭
      • (皮下气肿)捻发音， 循环障碍(鉴别心包压塞)
        • 扩展：心包压塞Beck三联征 ①静脉压升高>15cmH2O，颈静脉突然怒张 (肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸均可出现) ②动脉压降低 ③脉搏微弱、心音遥远(胸骨左缘4肋间心包穿刺)
      • •穿刺抽气(高压气体)
  • 自发性气胸
    • 稳定型
      • 呼吸＜24次，心率：60-120，血压－
      • 肺脏压迫2cm以内＜50％
      • SaO₂＞90％，两次呼吸间说话成句
      • 保守治疗： ①稳定型小量气胸， ②首次发作症状轻的闭合性气胸
    • 不稳定型
      • 呼吸困难严重、肺压缩程度严重 (2cm以上的压缩＞50％，不稳定气胸)
        • 壁层脏层连不起来，肺脏依靠弹性回缩力回弹，出现气胸线→肺门水平,计算1cm压缩28％，2cm压缩50％ (2cm以上的压缩＞50％，不稳定气胸)
    • 肺不张
      • 压缩性肺不张：胸腔积液
        • •张力性气胸→压迫性肺不张 •气胸：依靠肺脏自身弹性回缩力→肺不张
      • 局部萎陷性肺不张：肿瘤
      • 气胸肺不张
        • 壁层脏层连不起来，肺脏依靠弹性回缩力回弹，出现气胸线→肺门水平
      • 不稳定型
    • 胸腔闭式引流： 交通性/张力性气胸
      • ➢胸腔闭式引流 ✧闭式胸腔引流术的适应证： ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； ②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； ③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发 ✧闭式引流拔管指征： 24 小时内无气液体排出、胸片示肺膨胀良好 扩展： 1.锁中线第2肋间引流气体 2.腋中后线第6-8肋间引流液体 3.拔管时嘱病人深吸气后屏气，拔管后立即 用凡士林纱布紧盖引流伤口
  • 治疗
    • 保守治疗
      • ①稳定型小量气胸， ②首次发作症状轻的闭合性气胸
    • 排气治疗
      • 胸腔穿刺抽气
        • ➢穿刺抽气 ✧适用于少量气胸(20%以下)，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者 ✧通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点 ✧一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气一次
        • ①小量气胸(一次抽气≤1000ml) ②呼困较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸
      • 胸腔闭式引流
        • ➢胸腔闭式引流 ✧闭式胸腔引流术的适应证： ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； ②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； ③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发 ✧闭式引流拔管指征： 24 小时内无气液体排出、胸片示肺膨胀良好 扩展： 1.锁中线第2肋间引流气体 2.腋中后线第6-8肋间引流液体 3.拔管时嘱病人深吸气后屏气，拔管后立即 用凡士林纱布紧盖引流伤口
        • 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸
    • 化学胸膜固定术：顽固性气胸
• 不完全： 肺气肿
  • 是由于有害因素刺激(吸烟、感染、大气污染)，引起终末细支气管远端(呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的组织弹性减退，过度膨胀、充气、肺容量增大，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显纤维化病变。 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴肺泡和细支气管的破坏,而无明显肺纤维化
  • 解剖分型
    • 具体机制： ①由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，形成不完全阻塞，吸气时容易进入肺泡，呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞，残留在肺泡内气体过多，使肺泡充气过度 ②慢性炎症破坏小支气管壁软骨，支气管失去正常的支架结构，吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量的气体，使肺泡明显膨胀和压力升高 ③支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，致使多个肺泡融合成肺大疱或气肿 ④肺泡壁的毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹力减退，参与阻塞性肺气肿发生
    • 小叶中央型：多细支气管扩张，肺泡正常
    • 全小叶型：肺泡破裂不可逆病理改变
      • 肺泡周围(肺泡管、肺泡囊、肺泡)均扩张 (a1抗胰蛋白酶缺乏症，在肺下部明显)
    • 肺大泡：为直径＞1cm扩张的肺气肿气腔
  • 临床分型
    • 气肿型(红喘型/A型)
      • 老年瘦人，心肺功能好，无发绀，无水肿 肺气肿症状特别
    • 支气管炎型(紫肿型/B型)
      • 年轻胖人，有发绀有水肿，肺功能异常 明显咳嗽、咳痰明显
  • 体征
    • ①视：桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱 ②触：双侧语颤减弱。 ③叩：过清音,心浊音界缩小,肺下界下降(特异) ④听：呼吸音减弱,呼气延长,心音遥远
      • ☆题眼 •水多、气多、厚了、堵了(液胸、气胸、脓胸)--语颤减弱 •实变、梗死、空洞(大叶性肺炎肺实变)--语颤增强 •鼓音--气胸 •实音、浊音--胸腔积液 •实音、浊音+发热、白细胞高--脓胸
      • (出现以上典型体征 一般已并发COPD)
  • 检查
    • 早期气道检查
      • 慢性支气管炎并发肺气肿时， 早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大， 反应肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态顺应性降低。 病变累及大气道时， 肺通气功能障碍，最大通气量降低(晚期表现)
      • 流速容量曲线(用力呼气)； 闭合容积增大(安静呼吸)
      • ✧肺气肿：弹性成分被大量破坏 弹性阻力↓，静态顺应性↑； 小气道阻力↑，动态顺应性↓
    • •X线：桶状胸，两肺透亮度增加
    • •首选：肺功能(金标准：RV/TLC≥40%)
    • •桶状胸，X线示两肺透亮度增加， •RV/TLC(残气量/肺总量)＞40% •功能残气量、残气量和肺总量都增高
  • 顺应性
    • 顺应性是指弹性体在外力作用下发生形变的难易程度， 包括静态顺应性和动态顺应性。 静态顺应性：反映肺组织的弹性，与弹性阻力成反比 动态顺应性：受气道阻力的影响，和气道阻力成反比 肺气肿时：肺弹性成分被大量破坏， 弹性阻力下降，静态顺应性增加； 肺气肿小气道阻力增加，动态顺应性下降
    • ✧静态：肺弹性好不好
      • 肺弹性好：可逆→哮喘→静态顺应性不变
      • 肺弹性不好：不可逆→肺气肿、COPD→静态顺应性↑
    • ✧动态：小气道堵不堵
      • 小气道阻塞→阻塞性→动态顺应性↓ (哮喘、慢支-肺气肿-COPD)