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中医规培-中妇：月经病
中医规培-中妇：月经病 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医妇科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！
编辑于2023-04-27 16:22:44 陕西- 中医妇科学
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中医规培-中妇：月经病
概述
月经病
是月经的周期、经期、经量发生异常，
或以伴随月经周期出现的各种症状为特征，
或在绝经前后出现一系列症状的疾病，统称为月经病。
病因：
外感六淫，内伤七情，房劳多产，饮食不节，劳倦过度，体质因素，
病机：
脏腑功能失常，气血失调，冲任二脉的损伤。肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫轴失调。
辨月经：
先期、量多、色淡、质稀
气虚
先期、量少、色鲜、质稠
阴虚
先期、量多、色深、质稠
血热
后期、量少、色黯、有块
血寒
后期、量少、色淡、质稀
血虚
先后不定期、色淡黯、质稀
肾虚
先后不定期、量少或多、色紫、有块
肝郁气滞
量多或少，色黯、有块
血瘀
治则
重在治本以调经。
治本
消除病因，平衡阴阳。
调经
通过治疗使月经恢复正常。
调经之法，重在补肾疏肝健脾，调理气血，冲任。
附：排卵障碍性异常子宫出血
西医病因/理
因
精神紧张、情绪变化、营养不良、饮食不节、过度运动及某些药物等
引起下丘脑－垂体－卵巢轴的功能调节异常
子宫内膜病理改变
无排卵性
（1）子宫内膜增生症
单纯型增生、复杂型增生、不典型增生
（2）增殖期子宫内膜
（3）萎缩型子宫内膜
排卵性
（1）排卵性月经过多
（2）黄体功能不足分泌期内膜腺体分泌不良
内膜活检显示分泌反应落后2日。
（3）子宫内膜不规则脱落黄体发育良好但萎缩过程延长。
月经期第5－6天，仍能见呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜。
（4）排卵期出血
临表
（1）无排卵性宫血
月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少
甚至大量出血。
可继发贫血，伴有乏力、头晕等症状
甚至出现失血性休克。
（崩漏，啥都不正常）
（2）排卵性宫血
①黄体功能不足
黄体期缩短，常伴不孕或孕早期流产。
（月经提前）
②子宫内膜不规规脱落
月经周期正常，但经期延长，可长达9～10日
或伴经量增多。
③排卵性月经过多
月经量多，周期正常。
④排卵期出血
月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血。
⑤稀发排卵
表现为月经后期、量少。
诊断
诊刮
作用
止血和明确子宫内膜病理诊断。
确定排卵和黄体功能
应在经前1－2日或月经来潮6小时内诊刮；
（看是否处于分泌期）
若怀疑子宫内膜不规则脱落
应在月经第5天诊刮；
（正常第四天完了，）
长期、大量出血
随时诊刮。
基础体温测定
单相型
提示无排卵；
黄体功能不足
时虽呈双相型，但升高时间缩短9～11天；
（死的早）
子宫内膜不规则脱落
呈双相型，但下降缓慢。
（老不死）
治疗
西
无排卵性
青春期及生育期
止血、调整周期，促排卵为主；
绝经过渡期
止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变
排卵性
主要促进黄体功能恢复。
对已婚育龄期或绝经过渡期
常规使用诊断性刮宫，止血迅速
并可行内膜病理检查以除外恶性病变。
药物治疗
异常子宫出血的一线治疗。
常采用性激素止血和调整月经周期。
出血期可辅用止血药物。
中
治则
“急则治其标，缓则治其本”
具体
塞流
即止血。暴崩之际，急当止血防脱。
澄源
即辨证求因以治本。
复旧
即调理善后。是巩固崩漏治疗的重要阶段。
临床多采用补肾、扶脾或疏肝之法。
月经不调
月经过多
月经量明显增多，或每次经行
总量超过80ml
在一定时间内能自然停止，且连续 2 个周期或以上。
可伴有月经提前或推后，但尚有一定周期。可引起继发性贫血。
病因病机：
冲任不固，经血失于制约
鉴别：
崩漏
在大量出血时的症状与月经过多相似，
但崩漏的出血无周期性，
同时伴有出血时间长，淋漓日久不能自止。
治则
经期辨证止血固冲为主，平时辨证治本 益气 , 清热 , 养阴 , 化瘀
慎用温燥动血之品。
证治
1. 气虚
经行量多，色淡红，质清稀
脾气虚证候。舌淡 , 苔薄 , 脉细弱
补气摄血固冲。
举元煎
参芪术升草
2.血热
经行量多，色鲜红或深红，质粘稠，或有小血块
血热证候舌红 , 苔黄 , 脉滑数。
清热凉血，固冲止血。
保阴煎
3.血瘀
经行量多，色紫黯，有血块
血瘀证候。舌紫黯或有瘀点 , 苔薄 , 脉涩。
活血化瘀止血
失笑散加益母草、三七、茜草
月经过多虚热瘀，气虚举元安冲汤，血热保阴血瘀笑；
月经先期
月经周期
提前7 天以上， 15 天以内，连续两个周期以上者。
又称经期超前、经行先期、经早、经水不及期。
相当西医功能失调性子宫出血和盆腔炎等出现的月经提前。
病因病机
气虚和血热。
气虚则统摄无权 , 冲任不固；
血热则热伏冲任，伤及子宫，血海不宁
鉴别
经间期出血
发生在月经周期第 12 － 16 天，出血量较少
或表现为透明粘稠的白带中夹有血丝，
出血持续数小时或2 － 7 天自行停止。
治则
重在调整月经周期，使之恢复正常；或补或清。
证治
血热证
阳盛实热
经来先期，量多，色深红或紫红质粘稠。
全身证候：阳盛实热证候。
舌红，苔黄，脉数或滑数。
清热凉血调经
清经散。
（清经散凉血调经，丹地芍熟蒿柏苓。）
肝郁血热
月经提前，量或多或少，色深红或紫红，质稠，
经行不畅，或有块。
全身证候：肝郁血热证候。
舌红，苔薄黄，脉弦数。
疏肝清热，凉血调经
丹栀逍遥散。
阴虚血热
经来先期，量少或量多，色红质稠。
全身证候：阴虚血热证候。舌红，苔少，脉细数。
养阴清热调经。
两地汤
（两地胶芍麦玄参，养阴清热又调经）
气虚证
经行提前，经血量多，色淡红，质清稀。
全身证候：脾气虚证候。舌淡红，苔薄白，脉细弱。
补脾益气，摄血调经
补中益气汤。
月经先期虚热辨，脾虚补中肾固阴，
阳盛血热清经散，肝郁丹栀阴两地；
经期延长
每次月经持续时间达
7 天以上，但一般在 15 天内能自然停止，
月经尚有一定的周期，可伴有月经过多。
最早记载于《诸病源候论》，称为“月水不断”。
西医
黄体萎缩不全的排卵型功血、子宫内膜炎、宫内节育环等导致的经期延长。
病因病机：
冲任不固，血海不宁，经血失于制约
治则
调经止血，缩短经期。治疗从止血着手，具体有活血化瘀，或清热凉血、或补气摄血。
证治
气虚证
倦怠乏力，气短懒言，小腹空坠
补气摄血，固冲调经
举元煎＋阿胶、炒艾叶、乌贼骨
阴虚血热证
咽干口燥，潮热颧红，手足心热
养阴清热，凉血调经
二地汤+二至丸
湿热蕴结证
色暗黏稠，带下量多，色赤白/黄
清热祛湿，止血调经
固经丸+败酱草、鱼腥草
血瘀证
色紫暗有块，经行小腹疼痛拒按
活血化瘀，止血调经。
桃红四物汤合失笑散
经期延长虚热瘀，气虚证用举元煎，虚热二两湿热固，血瘀桃红失笑散；
月经后期
月经周期
错后7 天以上， 6 个月以内，可伴有经量或经期的异常。
特点：
月经周期超过 35 天以上，在 6 个月以内。
可伴有经期或经量的异常。伴月经过少，常可发展为闭经。
病因病机：
有虚有实，虚者有肾虚血虚，实者有血寒气滞痰湿。
治则：
以调整周期为主：虚者补之，实者泻之，寒者温之，痰者化之，滞者行之。
证治
肾虚证
腰酸腿软，头晕耳鸣，面部暗斑
补肾助阳，养血调经
当归地黄饮
血虚证
小腹绵痛，头晕眼花，心悸少寐
补血填精，益气调经
大补元煎
血寒证
虚寒证
小腹隐痛，喜热喜按，腰酸无力
温阳散寒，养血调经
温经汤（《金匮要略》）
实寒证
小腹冷痛拒按，得热痛减，畏寒
温经散寒，活血调经
温经汤（（妇人大全良方>）
妇人良方温经汤，人参芎归桂通阳；
芍药甘草缓急痛，莪丹牛膝引血良。
PS
《金匮要略》与《妇人大全良方》温经汤的区别
以上二个
“ 温经汤 均有温经散寒、活血调经之功效。
二者均为治疗月经不调、证属冲任虚寒、淤（瘀）血阻滞的常用方剂。
《金匮要略》
扶正祛邪、养血生血之力较强，兼有益气健胃、滋阴润燥的作用；
《妇人良方大全》
行滞祛淤（瘀）之力较强。
出现阴血不足、内热症状者，宜用《金匮要略》温经汤
淤（瘀）血阻滞较重者，以《良方大全》温经汤较好
气滞证
小腹胀痛，精神抑郁，乳房胀痛
理气行滞，和血调经
乌药汤
痰湿证
形体肥胖，脘闷呕恶，腹满便溏
燥湿化痰，理气调经
苍附导痰丸
月经后期虚实辨，血虚补元肾当归
实寒妇人虚温金，气滞乌药痰湿导
月经过少
月经周期规律，经量明显减少
（﹤30ml ）或经行时间缩短至 1-2 天，经血量亦少，
甚至点滴即止者。脉经最早论述“经水少”。
西医的幼稚子宫、长期服用避孕药或刮宫等致。
鉴别：
激经
部分妇女在早期妊娠期间仍每月按时少量行经，称为激经。
可见于月经规律者，可有早孕反应，妊娠试验和B 超检查有助鉴别。
治则：
重在养血行血调经。虚证——补肾养血调经。实证——疏通经脉，祛瘀化痰。
证治
肾虚证
色淡暗质稀，腰酸腿软，头晕耳鸣
补肾益精，养血调经
归肾丸
血虚证
色淡质稀，头晕眼花，心悸怔忡
养血益气调经
滋血汤
血瘀证
色紫黑有块，小腹胀痛，舌紫暗
活血化瘀调经
桃红四物汤
痰湿证
色淡红，形体肥胖，带多黏腻
化痰燥湿调经
苍附导痰丸
月经过少虚瘀湿，肾虚归肾血滋血
血瘀桃红痰湿导
经间期出血
在两次月经中间，出现周期性的阴道少量出血者。
特点
阴道流血发生在经间期，即氤氲之时，且量少，一般
1-2 天即自止。相当于西医的排卵期出血。
妇检：
宫颈粘液透明呈拉丝状夹血丝。
治则：
平衡阴阳，促进阴阳的顺利转化。
治法： 以滋肾养血为主，热者清之，湿者除之，瘀者化之。
证治
间期出血虚瘀湿，肾阴二两瘀逐瘀
湿热清肝止淋汤
肾阴虚证
头晕腰酸，五心烦热，便坚尿黄
滋肾养阴，固冲止血
两地汤＋二至丸
湿热证
赤白带下，腰骶酸楚，下腹时痛
清利湿热，固经止血
清肝止淋汤去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓
血瘀证
少腹刺痛，胸闷烦躁
化瘀止血
逐瘀止血汤
崩漏
是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽
前者为“崩中”，后者为“漏下”。
由于崩与漏二者常相互转化，故概称崩漏。
是月经周期，经期，经量严重紊乱的月经病。出血量多，来势汹涌—崩；
出血量少，淋漓日久—漏
病因病机
病因为虚，热，瘀
病机是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任不固 , 不能约制经血。
崩漏之本在肾，病位在冲任，变化在气血
检查：
主要是排除性诊断
妇科检查
1 、经病出血
子宫、附件无明显器质性病变。
2 、癥瘕出血
可发现生殖器官的器质性病变。
3、炎症出血
子宫肌炎等。
实验室检查
1 、卵巢功能测定
--- 经病出血
2 、血液分析、 ESR 等
--- 炎症出血
3 、AFP CEA CA125 EMAb等测定
--- 癥瘕出血
4 、B 超、 CT MRI 、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查
治则
按病情缓急、轻重、出血多少、久暂，“急则治其标，缓则治其本”。
治崩三法
塞流 - 止血，澄源 - 求因，复旧- 固本
塞流－止血
补气摄血止崩 , 温阳止崩 , 滋阴固气止崩 , 祛瘀止崩 , 针灸止血 , 西药或手术止血。
澄源－求因治本
出血势缓者辨证治疗。
复旧－调经善后
调理肾肝脾，恢复正常周期
证治
血热证
虚热证
心烦潮热，小便黄少
养阴清热，止血调经
上下相资汤
实热证
唇红目赤，烦热口渴
清热凉血，止血调经
清热固经汤
肾虚证
肾阴虚证
头晕耳鸣，腰膝酸软
滋肾益阴，止血调经
左归丸去牛膝＋二至丸
肾阳虚证
色淡质清，腰腿酸软，小便清长
温肾固冲，止血调经
右归丸去肉桂，加补骨脂、淫羊藿
脾虚证
气短神疲，面浮肢肿
补气升阳，止血调经
举元煎＋安冲汤加炮姜炭
血瘀型
淋漓不净，色紫 黑有块，舌紫暗
活血化瘀，止血调经
四草汤加三七、蒲黄
崩漏辨证虚热瘀，脾虚举元安冲汤，
肾阴左二阳右归；虚热上下实热固，血瘀四草加三七
闭经
概念
原发性闭经
年龄超过14 岁，第二性征未发育者；
或年龄超过 16 岁，第二性征已发育，月经还未来潮。
继发性闭经
正常月经建立后月经停止6个月
或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。
隐经
玉门闭锁(处女膜闭锁)或阴道横隔以致经血潴留者。
生理性闭经
妊娠期，哺乳期，进入更年期后，少女初潮后 1-2 年内，
偶尔停闭不行，无其它不适者。
病因及分类
（一）下丘脑性闭经最常见
（避孕药，情绪）
（二）垂体性闭经
（希恩综合症，产后大出血，垂体梗死）
（三）卵巢性闭经
（四）子宫性闭经
（五）其他
（发育异常、肾上腺、甲状腺、胰腺）
中医病因病机
闭经的病因病机有虚实两端。
虚者多因
精亏血少，冲任不充，血海空虚，胞宫无血可下所致；
实者多因
邪气阻隔，冲任阻滞，脉道不通，经血不得下行所致。
主要包括
肾气亏损、肝肾阴虚、气血虚弱、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞和寒凝血瘀。
诊断
病史对原发性闭经，应了解先天身体状况及后天生长发育过程；
对继发性闭经
应注意有无月经初潮较迟及月经稀发病史；
或有产后出血史等；或接受过激素或放射治疗；
营养不良或精神创伤；急慢性疾病史如贫血、结核病等；
或有人工流产、刮宫史；滥用避孕药或长期哺乳史等。
辅检
功能试验
孕激素试验
常用黄体酮、地屈孕酮等
停药后出现撤药性出血，为阳性反应
提示子宫内膜有一定水平雌激素影响；
停药后无出血，为阴性反应
应进一步行雌孕激素序贯试验。
雌孕激素序贯试验
以戊酸雌二醇2mg或结合雌激素1.25mg，连服20日，最后10日加用地屈孕酮
停药后发生撤药性出血者为阳性
提示子宫内膜正常
若无撤药性出血
为阴性，应重复一次试验
若仍无出血
诊断为子宫性闭经。
垂体兴奋试验
注射LHRH后LH值升高
表明垂体正常，病变在下丘脑；
多次重复试验
LH无升高或升高不显著
表明垂体功能减退，如希恩综合征。
激素测定
建议停用雌孕激素药物至少两周后行激素测定。
1）血甾体激素测定
包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。
睾酮值高
提示可能有多囊卵巢综合征或卵巢支持一间质细胞瘤等。
2）催乳素及垂体促性腺激素测定。
3）肥胖、多毛、痤疮患者
还需行胰岛素、雄激素测定，糖耐量、胰岛素释放试验等
西医治疗
全身
治疗全身性疾病，合理饮食，保持标准体重，消除精神紧张和焦虑。
性激素治疗
1.性激素补充治疗
（1）雌激素补充治疗
戊酸雌二醇1mg/d
或结合雌激素0.625mg/d
或微粒化17－雌二醇1mg/d
连服21日，停药1周后重复给药。
适用于无子宫者
（有子宫，一直给雌激素，癌变风险）
（2）雌孕激素人工周期疗法
适用于有子宫者。
上述雌激素连服21日
最后10日加服醋酸甲羟孕酮6－10mg/d。
连续3－6个周期。
（3）孕激素疗法
适用于体内有一定内源性雌激素水平的闭经。
可于月经后半周期予黄体酮20mg，肌内注射，1次/日，连用5日；
或醋酸甲羟孕酮6－10mg，1次/日，口服，连用5日。
2.诱发排卵
适用于有生育要求的患者
1）氯米芬
适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。
2）促性腺激素
适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。
3）促性腺激素释放激素（GnRH）
适用于下丘脑性闭经
用脉冲皮下注射或静脉给药。
3.溴隐亭
适用于单纯高PRL血症。（高泌乳素）
4.其他激素治疗
1）肾上腺皮质激素
适用于先天性肾上腺皮质增生引起的闭经
常用泼尼松或地塞米松。
2）甲状腺素
适用于甲状腺功能减退所致的闭经。
按闭经严重程度分类
I度
子宫内膜已受一定量的雌激素作用
用孕激素后有撤退性子宫出血
提示卵巢具有分泌雌激素功能。
II度
子宫内膜未受雌激素影响
用孕激素后不出现撤退性子宫出血
提示卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止。
孕激素试验
停药后有撤退流血， I 度闭经；
停药后无撤退性流血
① II 度闭经
内源性雌激素水平低落；
②子宫病变所致闭经。
证治
肾气虚证
头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数
补肾益气，养血调经
大补元煎加丹参、牛膝
肾阴虚证
腰膝酸软，手足心热，潮热盗汗
滋肾益阴，养血调经
左归丸
肾阳虚证
腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长
温肾助阳，养血调经
十补丸加当归、川芎
脾虚证
神疲肢倦，食少纳呆，大便溏薄
健脾益气，养血调经
参苓白术散加泽兰、怀牛膝
精血亏虚证
心悸少寐，面色萎黄，皮肤干枯
填精益气，养血调经
归肾丸加北沙参、鸡血藻
气滞血瘀证
精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满
行气活血，祛瘀通经
膈下逐瘀汤
寒凝血瘀证
形寒肢冷，面色青白
温经散寒，活血通经
温经汤
痰湿阻滞证
形体肥胖，胸院满闷，神疲肢倦
豁痰除湿，活血通经
丹溪治湿痰方
闭经辨证虚实辨，虚证脾肾加精血
肾气大补阴左归，阳虚十补脾参苓
精血亏虚归肾丸
实证痰湿丹溪治，气瘀膈下寒瘀温
痛经
是指妇女在经行前后或经行期间出现周期性下腹疼痛
或痛引腰骶，伴恶心呕吐、腰酸及其他不适，
甚者可致昏厥者。经前或经后第一、第二天，小腹轻微胀痛，
不影响工作、生活者不属病态。
特点
1.发生在经期或经行前后数天内；
2. 小腹疼痛，可伴腰痛、腰骶坠痛等
3. 周期性发作，经后自然缓解。
原发性痛经：
是指生殖器官无器质性病变的痛经。
继发性痛经：
是指由生殖器官器质性病变相关的痛经
如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。
病因病机
不通则痛，不荣则痛
鉴别
继发性痛经
1. 继发于盆腔炎
多数为平时小腹胀痛，经前、经时加剧。
2. 继发于子宫内膜异位症与子宫腺病
典型病例以渐进性痛经为特点。
妇科检查、B 超、腹腔镜、 MRI CT 可助鉴别。
异位妊娠
当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。
异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，
B 超检查宫腔内未见孕囊， HCG 阳性。
异位妊娠破裂或流产时
后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；
内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。
痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。
与黄体破裂的腹痛
黄体多发生在经前即黄体期晚期，
若伴有阴道出血时易与痛经混淆。
黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；
妇科检查时一侧附件有压痛，B 超可见一侧附件有低无声区，
后穹窿穿刺可抽出不凝血；
必要时可行MRI CT 检查。
胎动不安－
胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。
胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、
阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。
HCG 阳性； B 超检查可见孕囊在宫腔内，
胚胎发育与停经天数相符。
痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。
堕胎小产
－堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。
堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛
呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，
可见胚胎物排出。
妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；
或胚胎排出后，子宫大小接近正常。痛经无妊娠临床表现。
肠痈腹痛
正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。
肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有
发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。
妇科检查、血液分析等可作鉴别。
辨虚实：
经前或经行初期疼痛多属实证；
月经将净或经后疼痛多属虚证。
疼痛剧烈，拒按属实；隐隐作痛，坠痛，喜按属虚。
痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；
痛连腰骶病多在肾。
治则：
调理冲任胞宫气血。经期调血止痛以治标，迅速缓解消除疼痛；
平时辨证求因而治本。
证治
气滞血瘀证
胀痛拒按，乳房胀痛，经行不畅
行气活血，化瘀止痛
膈下逐瘀汤
寒凝血瘀证
小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白
温经散寒，化瘀止痛
少腹逐瘀汤
湿热蕴结证
小腹灼痛，痛连腰骶，便黄舌红
清热除湿，化瘀止痛
清热调血汤＋车前子、薏苡仁、败酱草
气血虚弱证
小腹隐痛，神疲乏力，面色苍白
益气养血，调经止痛
圣愈汤
肝肾亏损证
小腹绵痛，头晕耳鸣，面色海暗
补养肝肾，调经止痛
益肾调经汤
痛经辨证虚瘀湿，气血圣愈肝肾益
气瘀膈下寒瘀少，湿热清热调血汤
小结
月经不调虚实辨
月经过多虚热瘀
气虚举元安冲汤，血热保阴血瘀笑；
月经先期虚热辨
脾虚补中肾固阴，阳盛血热清经散，肝郁丹栀阴两地；
经期延长虚热瘀
气虚证用举元煎，虚热二两湿热固，血瘀桃红失笑散；
月经后期虚实辨
血虚补元肾当归，实寒妇人虚温金，气滞乌药痰湿导
月经过少虚瘀湿
肾虚归肾血滋血，血瘀桃红痰湿导
间期出血虚瘀湿
肾阴二两瘀逐瘀，湿热清肝止淋汤
余为桃红四物
崩漏辨证虚热瘀
脾虚举元安冲汤，肾阴左二阳右归；虚热上下实热固，血瘀四草加三七
闭经辨证虚实辨
虚证脾肾加精血，肾气大补阴左归，阳虚十补脾参苓
精血亏虚归肾丸，实证痰湿丹溪治，气瘀膈下寒瘀温
痛经辨证虚瘀湿
气血圣愈肝肾益，气瘀膈下寒瘀少，湿热清热调血汤
月经前后诸症（绝经综合征）
概念
绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少
所致的一系列躯体及精神心理症状。
分为自然绝经和人工绝经。
临床以月经改变、血管舒缩症状（潮热、盗汗。。。）、精神神经症状、
泌尿生殖道症状、心血管疾病、骨质疏松为特征。
属于中医“绝经前后诸证”、“经期前后诸证”范畴。
内分泌变化
1.雌激素整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势
而是在卵泡发育停止时，雌激素水平才下降。
2.孕激素黄体功能不全，孕酮量减少。绝经后无孕酮分泌。
3.雄激素绝经后总体雄激素水平下降。
4.促性腺激素绝经后FSH（卵泡雌激素）、LH明显升高，FSH升高更为显著
FSH/LH＞1。
5.促性腺激素释放激素绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。
6.抑制素绝经后妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显。
7.抗米勒管激素其水平下降，能较早反映卵巢功能衰退。
临床表现
（1）近期
①月经紊乱：周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。
②血管舒缩症状：潮热（雌激素水平有关）、汗出。
③自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。
④精神神经症状：激动易怒、焦虑不安或情绪低落等。
（2）远期
①泌尿生殖道症状
②骨质疏松最常发生在椎体。
③阿尔茨海默症
④心血管病变
西医治疗
激素补充疗法（HRT）
（1）适应证
①有血管舒缩功能不稳定及泌尿生殖道萎缩症状
②低骨量及绝经后骨质疏松症。
③有精神神经症状者。
（2）禁忌证
①原因不明的阴道流血或子宫内膜增生。
②已知或怀疑妊娠、乳腺癌及与性激素相关的恶性肿瘤。
③6个月内有活动性血栓病。
④严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。
⑤与孕激素相关的脑膜瘤。
（3）
方法在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。
停止HRT治疗时，一般应缓慢减量或间歇用药，逐步停药。
以雌激素为主，辅以孕激素。
①连续序贯法
（绝经久，不希望有月经）
②周期序贯法
（卵巢早衰）
③连续联合治疗
（绝经久，不希望有月经）
④单一雌激素治疗
（无子宫患者）
⑤单一孕激素治疗
（有一定雌激素）
女性每值经期或月经前后出现某些症状
如乳房胀痛、头痛、身痛、肿胀、泄泻、口舌糜烂、吐血衄血、粉刺、
情志异常、烦躁易怒、失眠等症状
严重者影响工作和生活质量者，称为“月经前后诸证”又称“经行前后诸证”。
特点：
经前，经期发病，经净自然缓解，下次月经重现。
1 症状多发生于经前 2-5 天或 1-2 周出现，
月经来潮后症状即减轻消失。
2 症状可单独出现，也可三两证同见。
3 发病率 30%-40% 。
城市妇女及脑力劳动者多见，多见于性情急躁女子，
开朗型妇女发病率最低，内向型介于二者之间。
病因病机
肝郁气滞：
经行乳胀、经行肿胀；
阴虚：
经行头痛、经行吐衄；
血虚：
经行头痛、风疹；
脾虚肾虚：
经行肿胀、经行泄泻；
血瘀：
经行头痛、经行身痛；
痰浊：
经行头痛、经行眩晕、粉刺；
风热：
经行风疹、粉刺
火热：
经行吐衄、口舌糜烂；
经行乳房胀痛
肝气郁结证
乳房胀满疼痛，经行不畅
疏肝理气，通络止痛
柴胡疏肝散＋王不留行、川楝子
肝肾亏虚证
两目干涩，咽干口燥，五心烦热
滋肾养肝，和胃通络
一贯煎+麦芽、鸡内金
经行头痛
引经药：
前额—阳明经：葛根白芷；
头顶—厥阴经：川芎吴茱萸；
两侧颞部—少阳经：柴胡蔓荆子；
枕后项背—太阳经：羌活、藁本。
肝火证
烦躁易怒，口苦咽干
清热平肝，息风止痛
羚角钩藤汤
血瘀证
经色紫暗有块，小腹疼痛拒按
活血化瘀，通窍止痛
通窍活血汤
血虚证
色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力
养血益气，活络止痛
八珍汤＋蔓荆子、鸡血藤、首乌
经行眩晕
气血虚弱证
少腹绵痛，神疲肢倦，怔忡心悸
益气养血，调经止晕
归脾汤＋熟地、制首乌、枸杞
阴虚阳亢证
头晕目眩，色鲜红，腰酸腿软
滋阴潜阳，息风止晕
天麻钩藤饮
痰浊上扰证
头重眩晕，胸闷泛恶，纳呆腹胀
燥湿化痰，息风止晕
半夏白术天麻汤＋胆南星、白荚藜
经行浮肿
脾肾阳虚证
面浮肢肿，腹胀纳减，腰膝酸软
温肾化气，健脾利水
肾气丸＋苓桂术甘汤
气滞血瘀证
经血色暗有块，脘闷胁胀，善叹息
理气行滞，养血调经
八物汤＋泽泻、益母草
经行泄泻
脾虚证
脘腹胀满，神疲肢倦，面肢浮肿
健脾渗湿，理气调经
参苓白术散
肾虚证
五更泄泻，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷
温肾扶阳，暖土固肠
健固汤＋四神丸
经行风疹块
血虚证
面色不华，肌肤枯燥
养血祛风
当归饮子
风热证
感风遇热尤甚，口干喜饮，尿黄便结
疏风清热
消风散
经行情志异常
肝气郁结证
烦躁易怒，胸闷胁胀，不思饮食
舒肝解郁，养血调经
逍遥散
痰火上扰证
头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷
清热化痰，宁心安神
生铁落饮＋郁金、黄连
绝经前后诸证
肾阴虚证
头晕耳鸣，腰酸腿软，烘热出汗，五心烦热，失眠多梦
滋肾益阴，育阴潜阳
六味地黄丸 ＋生龟甲、生牡蛎、决明
肾阳虚证
头晕耳鸣，腰痛如折，腹冷阴坠，形寒肢冷
温肾扶阳，填精养血
右归丸
肾阴阳俱虚
月经紊乱，乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，腰背冷痛
阴阳双补
二仙汤＋二至丸＋制首乌、龙骨、牡蛎
补充：多囊卵巢综合征
内分泌特征
以雄激素过多、雌酮过多
（E1过多，没用，需要雌二醇）、
黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大
（LH太多，黄体增长，FSH低，黄体不成熟）、
胰岛素抵抗为主要特征。
LH高还会分泌雄激素，高胰岛素血症会刺激肾上腺轴也会分泌雄激素
病理
1.卵巢变化双侧卵巢较正常增大2一5倍
呈灰白色，包膜增厚、坚韧。
2.子宫内膜变化因持续无排卵
子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增生性改变，
如单纯型增生、复杂型增生、不典型增生，
甚至有可能导致子宫内膜癌。
临表
1.症
（1）月经不调多为月经稀发、经量过少、闭经，也可表现为异常子宫出血等。
（2）不孕由于持续性无排卵而导致不孕。
（3）肥胖约占50%，多为中心型肥胖。
2.体征
（1）体格检查
①多毛、痤疮，毛发呈现男性分布。
②黑棘皮症
在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处的皮肤
出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。
③其他男性化体征，如秃发等。
（2）妇科检查阴毛粗浓黑呈男性分布，阴蒂肥大，可扪及增大的卵巢。
诊断
①激素测定
血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH≥ 2－3；
②基础体温测定
多呈现单相型。
③诊断性刮宫
经前或经潮6h内诊刮，子宫内膜呈增生改变，无分泌期变化。
④超声检查
卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见≥12个直径为2～9mm小卵泡，
呈车轮状排列。
⑤腹腔镜检查
包膜增厚，包膜下显露多个卵泡，无排卵征象；活检病理可确诊。
诊断标准
①稀发排卵或无排卵；
②雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症；
③卵巢多囊性改变；
④上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因。
西医治疗
药物
1.调整月经周期
（1）短效避孕药首选有抗雄激素作用的避孕药
即复方醋酸环丙孕酮（达英－35），也可用妈富隆。
可重复使用3～6个月。能有效治疗多毛和痤疮。
（2）孕激素在月经周期后半期口服醋酸甲羟孕酮10～12天，
或肌注黄体酮3～7天。
2.高雄激素血症的治疗短效避孕药及孕激素、螺内酯
3.胰岛素抵抗的治疗二甲双胍
4.促排卵治疗一线促排卵药是氯米芬，
二线促排卵药是HMG/FSH，卵泡发育成熟时应用HCG。
手术
1.腹腔镜下卵巢打孔术适用于LH和游离睾酮升高、对促排卵药物治疗无效者。
2.卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，提高妊娠率。
中医
1.肾虚证
（1）肾阴虚证 滋阴补肾，调补冲任 左归丸。
（2）肾阳虚证 温肾助阳，调补冲任 右归丸。
2.痰湿阻滞证
燥湿除痰，活血调经
苍附导痰丸合佛手散或丹溪治湿痰方
3.肝经湿热证
清肝解郁，除湿调经
龙胆泻肝汤。
4.气滞血瘀证
行气活血，祛瘀通经
膈下逐瘀汤。