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中医规培-中妇：带下、妊娠病
中医规培-中妇：带下、妊娠病 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医妇科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！
编辑于2023-04-28 16:48:33 陕西- 中医妇科学
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中医规培-中妇：带下、妊娠病
带下病
带下病
是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，
或伴有全身或局部症状者。
带下过多
指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身症状者。
带下过少
指带下量减少，导致阴中干涩痒痛，
甚至阴部萎缩者。
月经期前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下 增多。
绝经前后白带减少而无明显不适，也为生理现象
主要病机
湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。
辨病要点
带下量异常增多及色、质、气味的变化 。
辨证要点
多属湿邪为患。
带下量多色黄质稠有秽臭者为实、热；
带下量多、色淡质稀无臭者属虚、寒。
治则
除湿为主。
治脾——宜运、宜升、宜燥；
治肾——宜补、宜固、宜涩；
治肝——宜疏、宜清；湿热
带下过多
脾虚证
神疲倦怠，纳少便滤，面色晄白
健脾益气，升阳除湿
完带汤
肾阳虚证
面色晦暗，畏寒肢冷，腰背冷痛，小腹冷感，夜尿频
温肾助阳，涩精止带
内补丸
阴虚夹湿证
带下有臭味，阴部瘙痒，腰膝腿软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠多梦
滋阴益肾，清热祛湿
知柏地黄汤＋芡实、金樱子
湿热下注证
胸闷纳呆，口苦口腻，大便黏滞难解
清热利湿止带
止带方
湿毒蕴结证
小腹胀痛，口苦咽干，小便短赤
清热解毒
五味消毒饮＋土茯苓、薏苡仁、黄柏、茵陈
带下过少
肝肾亏损证
头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出
滋补肝肾，益精养血
左归丸
血瘀津亏证
少腹疼痛拒按，胸胁乳房胀痛，经量少/闭经，舌质紫暗
补血益精，活血化瘀
小营煎＋丹参、桃仁、川牛膝
妊娠病
概述
定义
妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病。
妊娠特有疾病
恶阻、子肿、子晕、子痫等；
胎元不固或异常
胎漏、胎动不安、胎萎不长、滑胎、异位妊娠等；
妊娠合并症
子嗽、子淋等。
病因病机
常见病因
体质因素
禀赋不足、气血虚弱、阴阳偏胜；
外感邪气
寒、热、湿邪为患，毒物所伤；
情志内伤
忧思、郁怒、惊恐；
生活所伤
饮食、劳倦、房劳、外伤
主要病机
阴血下注子宫，全身阴血偏虚，阳气偏盛；
胎阻气机，升降失常，致气滞、气逆、痰郁；
肾虚胎元不固，或脾虚胎失所养。
治疗原则
胎元正常
治病与安胎并举
总的治疗原则
辨母病与胎病
因母病动胎，治病则胎安；
因胎不安而病母，安胎以却病。
安胎之具体治法
以辨证为依据，重在补肾、健脾、养血、清热
胎元异常
下胎益母，勿伤正气
症状、舌脉结合辅助检查，动态观察，及时诊断。
包括胎殒难留、胎死不下、畸胎、异位妊娠、葡萄胎等。
妊娠期用药特点
治病而无损于胎元
慎重选择药物
禁用影响胎元发育之品，慎用可能影响妊娠之药。
严格掌握剂量、疗程。
妊娠期慎用与禁用药
峻下类
大黄、芒硝、巴豆
逐水类
芫花、甘遂、大戟、商陆、黑白丑
破瘀类
桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药、泽兰、益母草、当归尾、
通利类
麝香、牛膝、皂角、王不留行、苡仁、茅根、冬葵子
干漆、虻虫、蛴螬、水蛭、土鳖虫
有毒类
生附子、生乌头、生半夏、生南星、马钱子、蜈蚣、两面针、雄黄
催吐类
常山、藜芦
其他
鸦胆子、九里香、漏芦
西药
抗菌
喹诺酮类、氨基糖甙类、四环素类、磺胺类、硝咪唑类
激素
皮质激素、性激素
抗肿瘤药
其他
抗焦虑药、某些降压、镇静、利尿、抗凝剂、抗组胺药等。
正常妊娠
妊娠
是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。
卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物排出母体是妊娠的终止。
全过程约40 周。
着床
受精后第 6 ～ 7 天
晚期囊胚透明带消失后 逐渐埋入且被子宫内膜覆盖的过程，
称为受精卵着床或植入，约在受精后第11 ～ 12 天后完成。
3 阶段：
定位、粘着、穿透
胎儿附属物
：指胎儿以外的组织，如胎盘、胎膜、脐带和羊水。
妊娠早中晚三期
早——
12 周末以前；
中——
13 ～ 27 周末；
晚——
28 周以后。
正常分娩
影响分娩
4 因素：
产力、产道、胎儿及精神心理因素
枕先露包括
衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作
妊娠恶阻（妊娠剧吐）
概念
妊娠早期，少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，
以致出现体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命者，称妊娠剧吐。
属中医“妊娠恶阻”范畴
亦称“恶阻”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。
中医的发病机理
冲气上逆，胃失和降。
孕后血聚养胎，冲气偏盛而上逆，循经犯胃引起恶心呕吐。
临表
1.
多见于年轻初孕妇；
2.
停经6周左右出现恶心呕吐频繁，食入即吐，
呕吐物中可有胆汁或咖啡样物，晨起较重；
3.
严重时可出现嗜睡、意识模糊、谵妄，甚至昏迷、死亡；
4.
维生素B1缺乏引发Wernicke脑病。
5.
明显消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，
眼球凹陷，脉搏加快，体温可轻度升高，严重者可见黄疸、昏迷。
诊断及鉴别诊断
诊断 停经6周左右出现频繁呕吐
①妊娠试验阳性。
②尿液检查
尿酮体是代谢性酸中毒 的重要指标。
③血液检查
判断有无水电解质紊乱及酸碱失衡，
肝肾功能是否受损受损，及受损程度。
④心电图检查、眼底检查及神经系统检查。
西医治疗
1.止呕
口服维生素B6 、甲氧氯普胺等（胃复安）
2.纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡
重者每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。
若经治疗无好转
体温持续高于38℃，心率每分钟超过120次，
出现持续黄疸或持续蛋白尿，或伴发Wernicke（脑病）综合征时，
则应终止妊娠。
中医
以调气和中，降逆止呕为大法。用药时需照顾胎元。
1.脾胃虚弱证
健脾和胃，降逆止呕
香砂六君子汤加生姜。
2.肝胃不和证
清肝和胃，降逆止呕
橘皮竹茹汤加黄连或黄连温胆汤合左金丸。
3. 痰滞证
化痰除湿， 降逆止呕
青竹茹汤。
4.气阴两亏证
益气养阴，和胃止呕
生脉散合益胃汤。
痰滞肝脾胃气阴，青橘黄左香生益
异位妊娠
凡受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。
西医
病因
输卵管炎症是输卵管妊娠最主要的病因。
病理
1.输卵管妊娠流产
多见于输卵管壶腹部妊娠，一般发生在8～12周。
2.输卵管妊娠破裂
多见于峡部妊娠，一般发生在6～8周。
由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，
发生大量出血，严重时可引起休克。
3.继发腹腔妊娠；
4.陈旧性宫外孕
5.子宫的变化
子宫增大变软，但小于停经月份。
子宫内膜呈蜕膜变化，但无绒毛，
异位孕卵死亡后脱落蜕膜常呈整块片状或三角形
称蜕膜管型。
中医
本病的基本病机是少腹血瘀实证。
常见
瘀阻胞络、气虚血瘀、气滞血瘀、气陷血脱、瘀结成癥。
临表
症
（1）停经
多有6～8周的停经史。
（2）腹痛
未破裂时
下腹一侧隐痛或胀痛。
破裂时
突感下腹一侧有撕裂样剧痛
常伴恶心呕吐，可引起肩胛部放射性疼痛，
当血液积聚在子宫直肠窝时
可引起肛门坠胀和排便感。
（3）阴道流血
一般不超过月经量。
可伴有子宫蜕膜管型或碎片排出。
（4）晕厥与休克
但与阴道流血量不成正比。
征
（1）一般
贫血貌，血压下降等休克表现。
（2）腹部
下腹部明显压痛和反跳痛，内出血多时，叩诊有移动性浊音。
（3）妇检
后穹隆常饱满，有触痛。
子宫颈摇举痛。内出血多时，子宫可有漂浮感。
诊断
1.病史
包括停经史等。
2.临表
下腹一侧疼痛、阴道不规则流血、晕厥和休克。浮感等。
患侧下腹压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音。
后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，子宫有漂
3.检查
（1）血β-HCG测定
是早期诊断异位妊娠的重要方法；
血β-HCG的动态变化也是宫外孕保守治疗的重要评价指标。
（2）B超
主要了解宫腔内有无孕囊，附件部位有无包块及盆腹腔内有无积液，
若能在宫旁低回声区内探及胚芽及原始心管搏动，即可确诊。
（3）阴道后穹隆穿刺
适用于疑有腹腔内出血或B型超声检查显示有盆腔积液的患者。
如经后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在，可协助诊断异位妊娠。
（4）诊断性刮宫
仅适用于阴道流血较多者，刮出物送病理检查，
目的在于排除宫内妊娠流产。
（5）腹腔镜检查
不再是诊断异位妊娠的金标准，
目前很少将其作为检查手段，更多作为手术治疗。
西医治疗
1.药物
主要适用于早期输卵管妊娠
可采用化学药物治疗、中医中药治疗。
必须符合下列条件：
①输卵管妊娠未发生破裂或流产；
②输卵管妊娠包块直径＜4cm；
③血β-HCG＜2000U/L；
④无明显内出血；
⑤肝肾功能及血常规检查正常。
2.手术
适用于
①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 。
②病情有进展者
（ 如血 hCG>3000U/L或持续升髙 、 有胎心搏动 、 附件区大包块等 ） 。
③随诊不可靠者 。
④药物治疗禁忌证或无效者 。
⑤持续性异位妊娠者。
中医
中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主
注意峻猛药不可过用，中病即止
或配以补气摄血药物，以免造成再次大出血。
1.未破损期
胎元阻络证
下腹隐痛，B超检查一侧附件区或有包块，HCG阳性
化瘀消癥杀胚
宫外孕I号方
胎瘀阻络证
小腹坠胀不适，B超检查或有一侧附件区局限性包块
HCG曾经阳性现转为阴性
活血祛瘀，杀胚消癥
宫外孕Ⅱ号方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉
2.已破损期
指输卵管妊娠流产或破裂者。
（1）不稳定型
腹痛拒按，阴道流血，头晕神疲
正虚血瘀证
（多见于输卵管妊娠流产）
益气化瘀，消癥杀胚。
宫外孕Ⅰ号方加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、天花粉。
（2）休克型
突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，血压下降
气血亏脱证
（多见于输卵管妊娠破裂）
益气止血固脱
四物汤加黄芪
（3）包块型
小腹坠胀不适，舌质暗
瘀结成癥证
（指陈旧性宫外孕）
活血化瘀，消癥散结。
宫外孕Ⅱ号方＋乳香、没药
未包休不稳，一二二四一
流产
概念
妊娠不足28周，胎儿体重少于1000g而终止者称流产。
（儿（2）子和爸爸（8）见不到面了）
妊娠12周前者称早期流产；
妊娠12～28周者称晚期流产。
流产分为自然流产和人工流产。
中医有关流产的概念
有血无痛
称为“ 胎漏” “胞漏”“漏胎”。
有血有痛
称为“胎动不安”“胎气不安”
有血有痛，势有难留
称“胎动欲堕”。
12周内自然流产
称“堕胎”。
12-28周内自然流产
称为“小产”，或“半产”。
凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者
称为“滑胎” “屡孕屡堕”“数堕胎”。
西医病因
1.胚胎因素
早期流产染色体异常者 占50%～60%
2.母体因素
包括全身性疾病、内分泌失调、生殖器官疾病和创伤刺激。
3.父亲因素
精子染色体异常可导致流产。
4.环境因素
砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学和放射性物质
类型及临表
先兆流产
胎漏、胎动不安
妊娠28周前出现少量阴道流血，下腹痛或腰背痛
子宫颈口未开
胎膜未破，子宫大小与停经周期相符
难免流产
胎动欲堕
阴道流血增多，阵发性腹痛加重
或胎膜破裂，出现阴道流水
子宫颈口已扩张
有时宫颈口可见胚胎组织or羊膜囊堵塞
子宫与妊娠周期相符or略小
不全流产
堕胎、小产、暗产
由难免流产发展而来，部分妊娠物已排出体外
尚有部分残留在宫腔内or嵌顿在子宫颈口处
影响子宫收缩，出血量多，甚至发生出血性休克
宫颈口已扩张，子宫颈口妊娠组织堵塞及持续性血液流出
一般子宫小于停经周数
完全流产
堕胎、小产、暗产
妊娠物已全部排出宫腔，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失
子宫颈口关闭，子宫接近正常大小
稽留流产
胎死不下
胚胎or胎儿已死亡，滞留在宫腔内为及时自然排出
又称过期流产
胚胎or胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失
如至妊娠中期，孕妇腹部不见增大，胎动消失
子宫颈口闭
子宫明显小于停经周数、质地不软、未闻及胎心音
复发性流产
滑胎
与同一性伴侣连续3次或以上自然流产
往往发生于同一妊娠月份，其流产过程与一般流产相同
流产合并感染
宫腔感染，严重时感染可扩展至盆腔、腹腔、甚至全身
西医治疗
先兆
卧床休息，禁性生活。黄体功能不足者可给予黄体酮和维生素E。
甲状腺机能减退者给予甲状腺素片。
难免
一旦确诊，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。
早期流产应行刮宫术，妊娠物送病理检查。
晚期流产时因子宫较大，可用缩宫素促使子宫收缩，
当胎儿和胎盘组织排出后需检查是否完全，必要时清宫。
不全
及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，
必要时补液、输血，给予抗生素预防感染。
完全
症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染征象不需处理。
稽留
确诊后应尽早清宫。术前应检查凝血功能。
若凝血功能正常，则先给3-5天雌激素以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。
若子宫小于12孕周
应采用刮宫术。
子宫大于12孕周者
可静滴缩宫素或使用米非司酮加米索前列醇，
促使胎儿、胎盘自然排出。
复发性
孕前需查出引起复发性流产的原因。
合并感染
治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
中医内治
胎漏、胎动不安
先兆流产
因机
主要发病机制是冲任损伤，胎元不固
胎漏、胎动不安——肾虚、气血虚弱、血热和血瘀、湿热
两虚热瘀湿，寿胎保桂当归寿，气血虚弱胎元饮
肾虚证
补肾益气，固冲安胎
寿胎丸加党参、白术
气血虚弱证
补气养血，固肾安胎
胎元饮
血热证
清热凉血，固冲安胎
保阴煎或当归散
血瘀证
活血消癥，补肾安胎
桂枝茯苓丸合寿胎丸
湿热证
清热利湿，补肾安胎
当归散＋寿胎丸去川芎、阿胶加茵陈
滑胎
复发性流产
肾气不足证
补肾益气固冲
补肾固冲丸
气血虚弱证
益气养血，调固冲任
泰山磐石散。
血瘀证
祛瘀消癥固冲
桂枝茯苓丸
气血泰山肾补肾，血瘀桂枝茯苓丸
堕胎、小产
完全/不全流产
血瘀证
祛瘀下胎
脱花煎+益母草
气虚血瘀证
益气祛瘀
脱花煎＋人参、益母草、炒蒲黄
胎死不下
稽留流产
气血虚弱证
益气养血，活血下胎
教母丹
瘀血阻滞证
活血祛瘀，行滞下胎
脱花煎
胎萎不长（胎儿生长受限）
概念
出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数
或足月胎儿出生体重小于2500g。“
胎萎不长”“妊娠胎萎燥”“胎弱症”“胎不长”。
西医病因
1.母体因素 主要有
营养因素（最常见 ）、不良的生活习惯。
2.胎儿因素 主要有染色体异常和内分泌异常。
3.胎盘脐带因素
中医病因病机
父母禀赋虚弱，或孕后调养失宜
常见病因病机有肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热和胞宫虚寒。
诊断
1.病史
2.临床指标
（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标。
（2）胎儿发育指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。
（3）妊娠晚期孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
3.辅助检查
（1）B型超声
是判断FGR的关键步骤。
①胎头双顶径测量（BPD）
妊娠晚期双顶径增长值每周增加＜1.7mm。
②头围、腹围的比值（HC/AC）
＜正常同孕周平均值的第10百分位数。
（2）多普勒超声
（3）抗心磷脂抗体测定 ACA 与部分 FGR的发生有关
西医治疗
1.一般治疗 均衡膳食，吸氧，左侧卧位
2.母体静脉营养
3.药物治疗
β肾上腺素激动 剂
能改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，
硫酸镁
能恢复胎盘正常的血液灌注。
丹参
能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。
低分子肝素、阿司匹林
用于抗磷脂综合征的治疗。
4.胎儿健康状况监测
5.产科处理
（1） 继续妊娠指征
胎儿状况良好 ， 胎盘功能正常 ， 妊娠未足月 、 孕妇无合并症及并发症者 ，
可在密切监护下妊娠至 38 ~ 39 周 ， 但不应超过预产期 。
（2） 终止妊娠指征
综合考虑病因 、 监测指标异常情况 、 孕周和新生儿重症监护的技术水平 。
若出现单次胎儿多普勒血流异常应严密随访 ，不宜立即终止妊娠 。
若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至≥34 周终止妊娠 ；
出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至≥32 周终止妊娠。
若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，
综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠 。
孕周未达 32 周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统 。
若孕周未达 35 周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠 ，
如果新生儿重症监护技术水平不足 ， 应鼓励宫内转运 。
（3） 分娩方式选择适当放宽剖宫产指征
①阴道分娩
自然临产后，应尽快入院，加强胎心监护。
排除阴道分娩禁忌证 ，根据胎儿情况 、宫颈成熟度及羊水量 ，
决定是否引产及引产方式 。
②剖宫产
单纯的FGR 并非剖宫产指征。
胎儿病情危重 ，产道条件欠佳，
或有其他剖宫产指征，应行剖宫产结束分娩 。
中医
胎萎不长
胎儿生长受限
气血虚弱证
补益气血养胎
胎元饮
脾肾不足证
补益脾肾养胎
寿胎丸 ＋四君子汤
血热证
滋阴清热，养血育胎
保阴煎
血瘀证
祛瘀消癥，固冲育胎
桂枝茯苓丸+寿胎丸
子肿、子晕、子痫（妊娠期高血压）
病理生理
全身小血管痉挛 、
内皮损伤及局部缺血
是子痫-子痫前期的基本病理生理变化。
血压升高
水肿、蛋白尿
通透性增加，体液和蛋白质渗漏
脑、肾、肝、心血管、子宫胎盘灌注不足
分类及临表
1.妊娠期高血压
妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg
于产后12周恢复正常；
尿蛋白（-）。
2.子痫前期
①轻度
妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；
尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；
可伴上腹不适、头痛等症状。
②重度
BP≥160/110mmHg；
尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白（+++）；
血肌酐＞106μmol/L；
血小板＜100×109/L；
微血管病性溶血；
血清ALT或AST升高；
持续性头痛或其他脑神经症状或视觉障碍；
持续性上腹部疼痛。
3.子痫
子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。
4.慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；
或孕后突然尿蛋白增加，或血压进一步升高或血小板＜100×109/L，
或出现其他肝功能损害 ，肝水肿 、神经系统异常或视觉障碍等表现。
5.妊娠合并慢性高血压
诊断
1.病史
患者有本病的高危因素、临床表现，
特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
2.高血压
收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，
血压升高至少出现两次以上，间隔≥4小时。
3.尿蛋白
每24小时内尿液中的蛋白含量≥0.3g
4.水肿
自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。
水肿局限于膝以下为“+”，延至大腿为“++”，
涉及腹壁及外阴为“+++"，全身水肿，或伴有腹水为“++++”。
5.辅检
（1）尿液检查
应测尿比重、尿常规、24小时蛋白定量等
（2）血液检查
可有血液浓缩，血浆及全血黏度增加；
凝血障碍时， 主要为血小板减少，抗凝血酶Ⅲ下降。
（3）肝肾功能检查
（4）眼底检查
眼底视网膜小动脉可以反映全身小动脉痉挛的程度及本病严重程度。
6.其他
心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。
子痫前期及子痫的西医治疗原则
子痫前期
休息、镇静、解痉 、降压、合理扩容、
必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
子痫
左侧卧位以减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。
治疗原则：
控制抽搐 ，纠正缺氧和酸中毒，降低颅压，
控制血压， 抽搐控制后终止妊娠。
子肿中医
孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”。亦称“妊娠肿胀”
机理
脾肾阳虚，水湿不化。或气滞湿停。
主要分为：
脾虚，肾虚，气滞。
检查
双下肢对称性水肿。
要点
辨水病和气病
水
若皮薄，色白光亮、按之凹陷即时难起；
气
皮厚而色不变，随按随起。
辨脏腑
脾
四肢面目浮肿，皮薄光亮，伴脾虚证；
肾
面浮肢肿，下肢尤甚，伴肾虚证。
治则
治病与安胎并举
治法
运化水湿，佐以安胎慎用温燥、寒凉、峻下、滑利之品。
治疗
脾虚证
皮薄光亮，脘腹胀满，气短懒言，食欲不振
健脾益气，利湿消肿
白术散
肾虚证
下肢尤甚，头晕耳鸣，腰酸无力，下肢逆冷，心悸气短
补肾温阳，化气行水
济生肾气丸
气滞证
肢体肿胀，始肿两足，头晕胀痛，胸胁胀满，饮食减少
理气行滞，化湿消肿 正气天香散
子晕
妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主证，
甚或眩晕欲厥，称“子晕”，亦称“妊娠眩晕”。
妊娠眩晕往往是妊娠痫证的先兆，要引起重视！
本病以眩晕为主证，实质因孕而虚，属本虚标实证。
病机特点
肝阳上亢；
治疗大法：育阴潜阳。
治疗
阴虚肝旺证
视物模糊，耳鸣，心中烦闷，额赤唇红，手足心热
滋阴补肾、平肝潜阳
杞菊地黄丸＋龟甲、牡蛎、石决明
脾虚肝旺证
头胀而重，面浮肢肿，胸闷欲呕，胸胁胀满，纳差便溏
健脾利湿，平肝潜阳
半夏白术天麻汤＋白蒺藜、钩藤、石决明
血虚肝旺证
眼前发黑，心悸健忘，少麻多梦，神疲乏
调补气血
八珍汤＋首乌、钩藤、石决明
终止妊娠指征
1
先兆子痫经积极治疗 24~48 小时无明显好转
2
先兆子痫经治疗好转
胎龄＞ 36 周
3
先兆子痫胎龄＜ 36 周
检查提示胎盘功能减退，而胎儿已成熟
4
子痫控制后 6~12 小时
子痫
妊娠晚期或临产前及新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，
牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒者，
称为“子痫”，又称“子冒”、“妊娠痫证”。
检查
血压≥140/90mmHg
紧急处理
硫酸镁
抑制中枢神经系统，松弛骨骼肌，具有镇静、抗痉挛以及减低颅内压等作用
1.
控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
①
首次
25% 硫酸镁 20mL 加于 25% 葡萄糖液 20mL
静脉推注 >5 分钟
继之以
25% 硫酸镁 60ml 加入葡萄糖 1000ml
静滴，速度为 1g/ 小时。
每小时2克
直到宫缩停止后2 小时。
一天的用量在 15~20g
②应用镇静剂。
③ 20% 甘露醇250mL快速静脉滴注以降低颅内压。
④血压高时给予降压药。
⑤间断面罩吸氧
根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量4% 碳酸氢钠纠正酸中毒。
⑥抽搐控制2 小时后可考虑终止妊娠。
对于早发性子痫前期治疗
效果较好者，可适当延长孕周。
2.
保持环境安静，避免声光刺激；
吸氧，防止口舌咬伤、窒息及坠地受伤；
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量等；
密切观察病情变化，及早发现并发症，并积极处理。
注意
1
定时检查膝反射，膝反射必须存在
2
呼吸次数≥ 16 次 分钟
3
尿量≥ 25ml/ 小时或≥ 400~600ml/24 小时
4
备解毒药 10% 葡萄糖酸钙 10ml
治疗
肝风内动证
头痛眩晕，腰背反张，颧赤息粗
滋阴潜阳，平肝息风
羚角钩藤汤
痰火上扰证
头痛胸闷，口流涎沫，面浮肢肿，息粗痰鸣
清热开窍，豁痰息风
半夏白术天麻汤＋安宫牛黄丸
胎水肿满（羊水过多）
概念
妊娠期间羊水量超过2000mL为羊水过多，可分为慢性羊水过多和急性羊水过多。
西医病因与对母儿的影响
1.病因
可能与胎儿畸形、多胎妊娠及巨大儿、胎盘及脐带病变、
胎儿水肿、妊娠期合并症、特发性羊水过多等有关。
2.影响
羊水过多时孕妇易并发妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、胎盘早剥；
亦可造成宫缩乏力、产程延长及产后大出血等。
胎儿易发生胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫，常合并胎儿畸形，
早产增多 ，同时围生儿死亡率明显 升高。
中医病因病机
多由水气、水湿浸渍胞胎所致，常见的病因病机有脾气虚弱、气滞湿郁、肾阳亏虚。
诊断
1.临表
妊娠20-32周腹部胀大迅速、子宫明显大于
妊娠月份并伴有压迫症状
和胎位不清、胎心音遥远等体征。
2.检查
（1）B超
羊水指数≥25cm或羊水池最大深度（AFV）≥8cm可诊断为羊水过多。
同时B型超声检查还可了解胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。
西医治疗
症状轻、胎儿无畸形、孕期不足37周、胎肺不成熟者应尽可能延长孕周
予以保守治疗。若胎儿畸形，则及时终止妊娠。
中医
羊水过多脾肾气，脾气虚弱当芍鲤鱼
肾阳真武茯苓导
1.脾气虚弱证
健脾渗湿，养血安胎
当归芍药散去川芎or鲤鱼汤
2.气滞湿郁证
理气行滞，利水除湿
茯苓导水汤去槟榔、加防己。
3.肾阳亏虚证
补肾温阳，化气行水安胎
真武汤加减。
妊娠小便不通（妊娠合并尿潴留）
肾虚证
小腹胀满而痛，坐卧不安，腰腰酸软
温肾助阳，化气行水
肾气丸去丹皮、附子，加巴戟天、菟丝子
气虚证
小腹胀急疼痛，坐卧不安，舌淡
补中益气，导溺举胎
益气导溺汤
妊娠小便淋痛（妊娠合并尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等）
阴虚津亏证
午后潮热，手足心热，大便干结，额赤唇红
滋阴清热，润燥通淋
知柏地黄丸
心火偏亢证
面赤心烦，渴喜冷饮
清心泻火，润燥通淋
导赤散＋麦冬、玄参
湿热下注证
口苦咽干，渴喜冷饮，带下黄稠量多
清热利湿，润燥通淋
加味五淋散
妊娠咳嗽（妊娠期合并慢性支气管炎、肺炎）
阴虚肺燥证
干咳无痰/少痰，口燥咽干，手足热
养阴润肺，止咳安胎
百合固金汤
脾虚痰饮证
胸闷气促，神疲纳呆，舌质淡胖
健脾除湿，化痰止咳
六君子汤
痰火犯肺证
痰液黄稠，面红口干，胸闷烦热
清热降火，化痰止咳
清金化痰汤
附、前置胎盘
概念
（位置）前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，
甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。
是妊娠期严重的并发症，是妊娠晚期阴道流血的主要原因。
分类
根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘分为4类：
①完全性前置胎盘
宫颈内口全被胎盘覆盖。
②部分性前置胎盘
宫颈内口部分被胎盘覆盖。
③边缘性前置胎盘
盘下缘附着于子宫下段，
胎盘边缘达宫颈内口， 但未超越宫颈内口。
④低置胎盘
胎盘附着于子宫下段， 边缘距宫颈内口＜2cm 。
临表
1.症状
妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。
阴道流血发生时间、发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。
（二无一反复）
2.体征
患者一般情况与出血量有关，
大量出血时面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降甚至休克。
腹部检查
子宫软，无压痛（无宫缩），子宫大小与停经月份相符；
由于子宫下段有胎盘占据，故胎先露高浮，约15%并发胎位异常；
出血不多时胎心正常，出血多时胎儿因缺氧而导致窘迫，严重时胎死宫内。
检查
①血常规可了解贫血情况。
②B型超声可确定前置胎盘类型。
③磁共振（MRI）检查
有利于对病变进行综合评价，对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。
对母儿的影响
1.产时、产后出血
2.植入性胎盘
3.产褥感染
4.围生儿预后不良
西医治疗原则
在保证孕妇安全的前提下达到或更接近足月妊娠
从而提高胎儿的成活率。
具体措施有
卧床休息、抑制宫缩、止血、间断吸氧、纠正贫血和预防感染，适时终止妊娠。
终止妊娠指征
反复大量流血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，及时终止妊娠；
胎龄达36周以上；
胎儿肺成熟；
胎龄未达36周，出现胎儿窘迫，或胎心异常者；
出血量多，危及胎儿；
胎儿已死亡或出现难以存活的畸形
附、胎盘早剥
概念
胎盘早剥是指妊娠 20 周后正常位置的胎盘
在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离 ；
本病是妊娠晚期严重的并发症。
具有起病急、发病快的特点，如处理不及时可危及母儿生命。
病理
主要病理变化是
底蜕膜出血形成胎盘后血肿
使胎盘自附着处剥离。
按照病理类型胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性剥离3种。
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，
随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，
当血液浸至子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。
严重的胎盘早剥可引发弥漫性血管内凝血（DIC）、脏器缺血和功能障碍、
继发性纤溶亢进、凝血功能障碍等一系列病理生理改变。
临表
典型
阴道流血、腹痛，
可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显
早期
通常以胎心率异常为首度变化，宫缩间歇期子宫呈髙张状态 ，
胎位触诊不清。严重时子宫呈板状，压痛明显， 胎心率改变或消失，
甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱 、血压下降等休克征象 。
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过 50%;
接近 30% 的胎盘早剥会出现凝血功能障碍 。
在临床上推荐按照胎盘早剥的 Page 分级标准评估病情的严重程度
0 级
分娩后回顾性产后诊断；
I 级
外出血，子宫软，无胎儿窘迫 ；
II 级
胎儿宫内窘迫或胎死宫内 ；
III级
产妇出现休克症状 ，伴或不伴弥散性血管内凝血 。
诊断
1.临表
妊娠20周后或者分娩期胎儿娩出前阴道流血，量或多或少。
腹痛、贫血，或伴休克表现。
腹部检查
子宫体压痛明显，硬如板状（有宫缩），
或宫底高，胎位不清，胎心不规律或消失。
2.检查
①全血细胞计数及凝血功能检查
②B超
可显示胎盘与子宫壁之间有无剥离出血及其程度，还可了解胎儿宫内情况。
并发症
主要有胎儿宫内死亡，弥散性血管内凝血（DIC），
产后出血、急性肾衰竭，羊水栓塞。
鉴别
前置胎盘
vs
胎盘早剥
时间
妊娠28周后
妊娠20周后（妊娠高血压）
腹痛
无
剧烈
阴道流血
无诱因，无痛性反复阴道流血，仅外出血
无，内出血，失血征与外出血不成正比
子宫
软，无压痛
硬，有压痛
胎心
清楚
不清
并发症
产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围生儿预后不良
胎儿宫内死亡，DIC，产后出血，急性肾衰，羊水栓塞
B超
胎盘低于先露部
胎盘后有液性暗区
处理
期待疗法，终止妊娠
终止妊娠
西医治疗原则
Ⅰ度胎盘早剥经积极处理，临床症状缓解，体征消失，可继续妊娠。
Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥
无论胎儿成熟与否，均应积极补充血容量、纠正休克、迅速终止妊娠。