中医规培-中妇：产后病

中医规培-中妇：产后病 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医妇科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-中妇：产后病
  • 概述
  • 三病：
    • 指产后痉病、郁冒、大便难
  • 三冲：
    • 指败血上冲，冲心、冲肺、冲胃
  • 三急：
    • 呕吐、泄泻、多汗
  • 产褥期
    • 指产妇分娩后，除乳腺外，全身各器官恢复或接近 至孕前状态的一段时期，
    • 称“产褥期”，一般约需6 周。
  • 产后病病因病机
    • ①亡血伤津，元气亏损，虚火易动
    • ②瘀血内阻，败血妄行
    • ③饮食劳倦，外邪所伤。
  • 产后的病机特点
    • 多虚多瘀
  • 产后病的诊断
    • 三审
    • 1.
      • 先审小腹痛与不痛
        • 以辨有无恶露停滞；
    • 2.
      • 次审大便通与不通
        • 以验津液之盛衰；
    • 3.
      • 再审乳汁行与不行及饮食多少
        • 以察胃气之强弱。
  • 产后用药三禁：
    • 禁 大汗以防亡阳；
    • 禁 峻下以防亡阴；
    • 禁 通利小便以防亡津液。
  • 产后病治疗原则：
    • 勿拘于产后，亦无忘于产后
  • 产后血晕（产后出血和羊水栓塞）
  • 概
    • 产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，
      • 涌气急，心烦不安，甚则神昏口噤，不省人事
    • 称为“ 产后血晕 ，又称“ 产后血运 。
      • 产后血晕多发生在产后数小时内，属急危重症之一，
    • 若救治不及时，往往危及产妇生命。
  • 内治
    • 血虚气脱证
      • 突然晕眩，面色苍白，心悸情闷，手撒肢冷
        • 益气固脱
          • 参附汤
    • 瘀阻气闭证
      • 少腹疼痛拒按，气粗喘促，痰涌气急，神昏口噤
        • 行血逐瘀
          • 夺命散+当归、川芎
  • 产后痉病（产后手足搐搦症/破伤风）
  • 概
    • 产褥期内，产妇突然发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤不开，角弓反张，
    • 称为“ 产后痉证 ，又称 “ 产后病痉 ”“ 产后痉风 。
    • 产后痉证为新产三病之一
      • 可因阴血虚而发病，亦可因产创、感染邪毒而发病。
    • 感染邪毒而痉者
      • 为产后“ 破伤风 ，是产后危急重症之一。
  • 内治
    • 阴血亏虚证
      • 四肢抽搐，牙关紧闭，面色苍白/黄
        • 滋阴养血，柔肝息风
          • 三甲复脉汤＋天麻、钩藤、
    • 邪毒感染证
      • 发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动， 解毒镇痉，理血祛风
        • 面呈苦笑，项背强直，角弓反张
      • 玉真散＋僵蚕、蜈蚣
  • 产后发热（产褥感染/中暑/上呼吸道感染）
  • 概
    • 产后发热是指产褥期内，出现发热持续不退，或低热持续，
      • 或突然高热寒战，并伴有其他症状者。
    • 产后1 ～ 2 日内，由于产妇阴血骤虚，营卫暂时失于调和，常有轻微的发热，
    • 不兼有其他症状者
      • 属生理性发热，一般能在短时间内自退。
    • 亦有在产后3 ～ 4 日泌乳期间有低热，
    • 俗称
      • “ 蒸乳 ，也非病态，在短期内会自然消失
  • 内治
    • 感染邪毒证
      • 小腹疼痛拒按，心烦不宁，口渴喜饮，小便短赤，大便燥结
        • 解毒活血汤＋金银花、黄芩
    • 外感证
      • 外感风寒证
        • 养血祛风，散寒解表
          • 恶寒发热;头痛身痛，鼻塞流涕，咳嗽
            • 荆穗四物汤＋苏叶
      • 外感风热证
        • 汗出恶风，头痛，咳嗽或有黄痰，咽痛口干
          • 辛凉解表，疏风清热
            • 银翘散
    • 血瘀证
      • 小腹疼痛拒按，舌紫暗
        • 活血祛瘀，和营除热
          • 生化汤＋牡丹皮、丹参、益母草
    • 血虚证
      • 头晕眼花，心悸少寐，色淡质稀，小腹绵绵作痛、喜按
        • 养血益气，和营退热
          • 八珍汤＋枸杞子、黄芪
  • 附、产褥感染
  • 概念
    • 产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。
    • 是导致孕产妇死亡的四大原因（产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痫）之一
    • 属中医“产后发热”的范畴。
  • 西医病因病理
    • 病因
      • 1.诱因
        • 产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、妊娠晚期性交、慢性疾病、
        • 胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等。
      • 2.病原体种类
        • ①外源性如衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。
        • ②内源性为孕期及产褥期生殖道寄生大量需氧菌、厌氧菌、假丝酵母菌及支原体等，
        • 以厌氧菌为主。
      • 3.感染途径
        • ①外源性感染
          • 多由被污染的衣物、用具、各种手术器械及临产前性生活等途径侵入机体。
        • ②内源性感染
          • 为正常孕妇生殖道寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时致病。
    • 病理
      • 1.急性外阴、阴道、宫颈炎。
      • 2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎。
      • 3.急性盆腔结绪组织炎、急性输卵管炎、局部充血、水肿致盆腔脓肿，甚至
        • “冰冻骨盆”。
      • 4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，引起肠粘连或形成直肠子宫陷凹局限性脓肿。
      • 5.血栓静脉炎。
      • 6.脓毒血症及败血症，可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿或败血症。
  • 中医病因病机
    • 主要为产后体虚，感染邪毒，正邪交争所致。如热毒不解，极易传入营血或内陷心包。
  • 临表
    • 症
      • （1）发热一般出现在
        • 产后3-7天。
      • （2）腹痛多从下腹部开始，逐渐波及全腹。
      • （3）恶露异常 。
        • 恶露明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。
      • （4）下肢血栓静脉炎、脓毒血症、败血症。
    • 征
      • （1）体温升高，脉搏增快
        • 下腹部可有压痛、反跳痛。下肢血栓静脉炎“股白肿”。
      • （2）妇检
        • 外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。
        • 阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。
        • 如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，
        • 宫旁组织明显触痛、增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。
  • 诊断
    • （1）病史
      • 多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、
        • 胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。
    • （2）临床表现
      • 发热、下腹疼痛、恶露异常。体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，
      • 或有反跳痛、肌紧张。妇科检查子宫大而软，有压痛，双侧附件区压痛或触及包块。
    • （3）实验室及其他检查
      • 白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高。
        • B型超声可了解子宫大小、有无残留物及复旧情况。
  • 治疗
    • 西医
      • 1.一般
        • 适当物理降温，取半卧位；纠正水及电解质紊乱；病情严重可少量输血。
      • 2.抗生素
        • 选用广谱抗生素，首选青霉素类和头孢类药物，
        • 同时加用甲硝唑，青霉素过敏可选用林可霉素或红霉素。
      • 3.引流通畅
        • 脓肿部位切开引流
      • 4.血栓静脉炎的治疗
        • 中药、肝素
      • 5.手术治疗
        • 抗感染并清除宫腔残留。若出现脓毒血症时，及时行子宫切除术。
  • 产后腹痛（产后宫缩痛及产褥感染性腹痛）
  • 概
    • 产后腹痛是指产妇在产褥期，发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛，
    • 又称“ 儿枕痛 ”“ 儿枕腹痛 ”“ 产后腹中痛 等。
    • 孕妇分娩后，由于子宫的缩复作用，小腹呈阵阵作痛，
    • 于产后1 ～ 2 日出现，持续 2 ～ 3 日自然消失，
      • 属生理现象，一般不需治疗。
    • 若腹痛阵阵加剧，难以忍受，或腹痛绵绵，疼痛不已，影响产妇的康复，
      • 则为病态，应予以治疗。
    • 本病始见于《金匮要略妇人产后病脉证并治》。
    • “ 产后腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之“
      • “ 产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之
    • “ 产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之
    • 西医学的产后宫缩痛及产褥感染引起的腹痛可参照本病辨证治疗。
  • 病因
    • 血虚、血瘀
  • 病机
    • 冲任、胞宫的不荣而痛 和 不通则痛。
  • 治疗原则：
    • 以“ 补虚化瘀，调畅气血 为主。
    • 虚者补而调之，实者通而调之，用药勿过于滋腻，亦勿过于攻逐
  • 治疗
    • 气血两虚证
      • 补血益气，缓急止痛
        • 肠宁汤
    • 瘀滞子宫证
      • 活血化瘀，温经止痛
        • 生化汤＋加乌药、延胡索、
    • 寒凝血瘀证
      • 温经散寒，化瘀止痛
        • 少腹逐瘀汤
  • 产后恶露不绝
  • 概
    • 产后血性恶露持续
      • 10 天以上，仍淋沥不尽者，
    • 称为 “ 产后恶露不绝
      • ，又称 “ 产后恶露不尽 ”“ 产后恶露不止
    • 西医学因产后子宫复旧不全、胎盘胎膜残留、子宫内膜炎所致晚期
    • 产后出血及中期妊娠引产、人工流产、药物流产后表现为恶露不尽者，
    • 均可参照本病辨证治疗。
    • 首见于《金匮要略•妇人产后病脉证治》
    • 恶露
      • 指胎儿、胎盘分娩出后，胞宫中遗留的余血浊液，随胞宫缩复而逐渐排出
      • ，总量约为250 ～ 500ml
  • 病因病机
    • 冲任失固气血运行失常
  • 症候
    • 产后血性恶露日久不尽，量或多或少，色淡红、暗红或紫红，
    • 或有恶臭味，可伴全身症状如神疲懒言、气短乏力、小腹空坠；
    • 或伴小腹疼痛拒按。出血多可伴贫血，严重可晕厥。
  • 辨证论治
    • 恶露的量色质气味
  • 治疗
    • 虚者补之、热者清之、瘀者攻之。补虚不留瘀，祛瘀不伤正。必要时中西医结合。
    • 气虚证
      • 四肢无力，气短懒言，小腹空坠
        • 益气摄血固冲
          • 补中益气汤
    • 血热证
      • 色鲜红，质黏稠，口燥咽干，面色潮红
        • 养阴清热，凉血止血
          • 保阴煎
    • 血瘀证
      • 小腹疼痛拒按，块下痛减
        • 活血化瘀，理血归经
          • 生化汤
    • 气虚（补中益气汤）血热（保阴煎）血瘀（生化汤）
  • 产后恶露治疗及时，预后良好；若迁延日久，或突然大量出血，可生他症；
  • 恶露淋漓日久不尽，注意滋养细胞肿瘤的可能。
  • 附、晚期产后出血
  • 概念
    • 晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
    • 以产后1-2周发病最常见，亦有产后2月余发病者。
    • 本病属中医“产后恶露不绝”、“产后血崩”范畴。
  • 病因病机
    • 西医
      • 胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、
      • 剖宫产术后子宫伤口裂开或产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。
    • 中医
      • 冲任不固，气血运行失常；气虚、血热和血瘀
  • 临床表现
    • 1.阴道流血　
      • 以阴道反复流血或突然大量出血为特征。
    • 2.腹痛和发热
      • 反复出血并发感染者，可出现腹痛和发热。
    • 3.全身症状
      • 出血多时有头晕、心悸、甚至休克表现。
  • 治疗
    • 西医
      • 1.一般治疗
        • 如有休克立即纠正休克，并给予支持疗法。
      • 2.止血、抗感染
        • 应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。
      • 3.清除宫内残留物
        • 刮宫，刮出物送病检。
      • 4.剖宫产术后出血
        • 超声除外胎盘残留者，绝对卧床，大量广谱抗生素和缩宫素静滴。
      • 若反复多量阴道流血，可行剖腹探查，
        • 行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术，
      • 必要时采用低位子宫次全切除术或子宫全切除术。
      • 如疑有胎盘残留，应在手术室输血、输液并做好手术准备的条件下刮宫；
      • 肿瘤引起的阴道流血应做相应处置。
  • 产后身痛
  • 概
    • 产妇在产褥期内，出现肢体、关节酸痛、麻木、重着者，称为
    • “ 产后身痛，亦称
      • “ 产后关节痛 ”“ 产后遍身疼痛 ”“ 产后痹证 ”“ 产后痛风 ，
    • 俗称“ 产后风
    • 西医学产褥期因风湿、类风湿引起的关节痛、产后坐骨神经痛、
    • 多发性肌炎等病可参照本病辨证治疗。
  • 血虚证
    • 肢体麻木，关节酸痛，头晕心悸
      • 补血益气，通络止痛
        • 黄芪桂枝五物汤
  • 血瘀证
    • 关节刺痛，按之痛甚，腹痛拒按
      • 养血活络，行瘀止痛
        • 身痛逐瘀汤
  • 外感证
    • 项背不舒，关节不利，恶风畏寒，关节肿胀，肢体麻木
      • 养血祛风，散寒除湿
        • 独活寄生汤
  • 肾虚证
    • 头晕耳鸡，夜尿多，足跟痛
      • 补肾填精，强腰壮骨
        • 养荣壮肾汤
  • 产后自汗、盗汗
  • 概
    • 产妇于产后涔涔汗出，持续不止，动则益甚者，称为
      • “ 产后自汗
    • 若寐中汗出湿衣，醒来自止者，为
      • “ 产后盗汗
        • 统称为产后汗证。
  • 气虚证
    • 气短懒言，面色酰白，倦总乏力
      • 益气固表，和营止汗
        • 黄芪汤
  • 阴虚证
    • 面色潮红，头晕耳鸣，口燥咽干，渴不思饮
      • 益气养阴，生津敛汗
        • 生脉散
  • 产后大便难（产后便秘）
  • 概
    • 产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难以排出者，称为
      • “ 产后大便难
    • ，又称 “ 产后大便不通 ”“ 产后便秘
  • 血虚津亏证
    • 解时艰涩难下，心悸少寐，肌肤不润
      • 滋阴养血，润肠通便
        • 四物汤＋肉苁蓉、柏子仁、火麻仁
  • 脾肺气虚证
    • 神倦乏力，气短汗多
      • 补脾益肺，润肠通便
        • 润燥汤
  • 阳明腑实证
    • 院腹胀痛，时有矢气臭秽，口臭/口舌生疮
      • 通腑泄热，养血通便
        • 玉烛散
  • 产后小便异常
  • 概
    • 新产后产妇发生排尿困难，小便点滴而下，甚或闭塞不通，小腹胀急疼痛者
      • ，称为
    • “ 产后小便不通 ，又称 “ 产后癃闭 。
    • 本病多发生于产后 3日内，亦可发生在产褥期中，
      • 以初产妇、滞产及手术助产后多见
    • 为产后常见病。
  • 小便不通
    • 气虚证
      • 气短懒言，倦怠乏力，面色少华
        • 益气生津，宣肺行水
          • 补气通浮饮
    • 肾虚证
      • 腹胀急痛，面色晦暗，腰膝酸软
        • 补肾温阳，化气利水
          • 济生肾气丸
    • 气滞证
      • 胸胁乳房胀痛，烦闷不安
        • 疏肝理气，行水利尿
          • 木通散
    • 血瘀证
      • 尿带血丝，腹胀刺痛，舌暗脉涩
        • 养血活血，祛瘀利尿
          • 加味四物汤
  • 小便淋漓
    • 湿热蕴结证
      • 口渴不欲饮，心烦
        • 清热利湿通淋
          • 加味五淋散＋益母草
    • 肾阴亏虚证
      • 腰酸膝软，头晕耳鸣，五心烦热
        • 滋肾养阴通淋
          • 知柏地黄丸＋猪苓、川牛膝
    • 肝经郁热证
      • 情志抑郁/心烦易怒，小腹胀满，两胁胀痛，口苦而干，大便干结
        • 疏肝清热通淋
          • 沉香散
  • 产后乳汁异常
  • 概
    • 哺乳期内，产妇乳汁甚少，或无乳可下，称为
      • “ 缺乳 ，又称 “ 乳汁不足、乳汁不行
    • 哺乳期内，产妇乳汁不经婴儿吸吮而自然流出者，称
      • “ 乳汁自出
        • 亦称“ 漏乳
  • 缺乳
    • 气血虚弱证
      • 乳汁清稀，无胀感，神倦食少，面色无华
        • 补气养血，佐以通乳
          • 通乳丹
    • 肝气郁滞证
      • 乳房硬痛，情志抑郁，胸胁胀满，食欲不振
        • 疏肝解郁，通络下乳
          • 下乳涌泉散
  • 乳计自出
    • 气虚失摄证
      • 面色少华，神疲乏力，舌淡
        • 补气养血，佐以固摄
          • 补中益气汤＋芡实、五味子
    • 肝经郁热证
      • 胸胁胀满，情志抑郁/烦躁易怒，口苦咽干
        • 疏肝解郁，清热敛乳
          • 丹栀道遥散去生姜，加生地等
  • 产后情志异常（产褥期抑郁症）
  • 概
    • 产妇在产褥期出现精神抑郁，沉默寡言，情绪低落，或心烦不安，
    • 失眠多梦，或神志错乱，狂言妄语等症者，称为
      • “ 产后情志异常
    • 通常在产后2 周出现症状。
  • 心血不足证
    • 悲伤欲哭，神疲乏力，面色苍白
      • 养血滋阴，补心安神
        • 天王补心丹
  • 肝气郁结证
    • 心烦易怒，惊恐易醒，胸胁乳房
      • 疏肝解郁，镇静安神
        • 逍遥丸＋夜交藤、合欢皮、磁石、
  • 血瘀证
    • 下而不畅，色紫暗，有血块，小腹疼痛，拒按，面色晦暗
      • 活血化瘀，镇静安神
        • 癫狂梦醒汤＋龙骨、牡蛎、酸枣仁
  • 小结
    • 产后病三三记
      • 血晕闭与脱，夺命和参附
        • 痉病虚与邪，三甲玉真散
    • 发热外感虚瘀邪
      • 荆银八珍生化解
    • 痛症不荣与不通
      • 腹痛寒少瘀滞生，气血虚用肠宁汤
      • 身痛外感独活寄，养肾逐瘀黄芪五
    • 恶露不绝气血瘀，补中保阴生化汤
      • 汗证黄芪与生脉
    • 便秘腑实玉烛散，血虚津亏四物汤，脾肺气虚润燥汤
    • 小便不通气血肾，气虚补气肾济生，气滞木通瘀加四
    • 淋漓肝肾湿热结，沉香知柏五淋散
    • 缺乳通气肝下乳，自出补中丹逍遥
    • 情志异常心肝血，天王逍遥癫狂梦