呼吸衰竭

呼吸衰竭的病因，分类，治疗，呼衰引起的低氧血症和高碳酸血症的发病机制以及对机体的影响，希望对大家学习内科学有帮助

呼吸衰竭

• 病因
  • 气道阻塞性病变
    • 气道支气管的炎症，痉挛，肿瘤，义务，纤维化瘢痕等
  • 肺组织病变
    • 肺泡或肺实质的病变会导致有效弥散面积减少，肺顺应性降低
  • 肺血管疾病
    • 肺栓塞，肺血管炎等
  • 心脏疾病
    • 缺血性心脏病，严重心瓣膜疾病，心肌病，心律失常等
  • 胸廓与胸膜病变
    • 胸部损伤，气胸，畸形，积液等可以限制胸廓活动和肺扩张
  • 神经肌肉疾病
    • 间接或直接影响呼吸中枢，呼吸肌等
  • 导致通气/血流比例失调，发生呼吸衰竭
• 分类
  • 按动脉血气分类
    • Ⅰ型
      • 低氧型呼吸衰竭，动脉血氧分压<60mmHg,二氧化碳分压降低或正常
      • 主要为肺换气功能障碍，缺氧性呼吸衰竭
        • 肺实质性疾病（硅肺，肺结核），肺间质性疾病（肺纤维化），肺水肿，ARDS,肺栓塞
    • Ⅱ型
      • 高碳酸血症呼吸衰竭，动脉血氧分压<60mmHg,二氧化碳分压>50mmHg
      • 主要为肺通气功能障碍，缺氧伴CO2阻塞
        • 气道阻塞，神经肌肉疾病（膈肌瘫痪），COPD
  • 按发病急缓分类
    • 急性
      • 如严重创伤，休克，急性气道梗阻等
    • 慢性
      • 一些慢性疾病导致肺部损害逐渐加重，比如慢阻肺
  • 按发病机制分类
    • 泵衰竭
      • 驱动或调控呼吸运动的中枢神经系统，外周神经系统，神经肌肉组织以及胸廓统称为呼吸泵，由它们引起的呼吸衰竭，常为肺通气障碍
    • 肺衰竭
      • 气道阻塞，肺组织和肺血管病变导致呼吸衰竭，常引起换气功能障碍
• 低氧血症和高碳酸血症发病机制
  • 常导致低氧血症而少见CO2潴留的原因 
  • 弥散障碍
    • 取决于肺泡膜两侧气体分压差、气体弥散系数、肺泡膜的弥散面积、厚度和通透性,同时气体弥散量还受血液与肺泡接触时间以及心排血量、血红蛋白含量、通气/血流比例的影响
  • 通气/血流比例失调
    • 正常比例为0.8，肺泡病变或静脉血未经氧合引起通气不足导致功能性分流；肺血管病变引起通气不能被充分利用产生无效腔样通气
  • 解剖分流增加
    • 动脉血通过机体正常动-静脉交通支未经氧合流入肺静脉
  • 肺换气功能障碍（Ⅰ型）
  • 肺通气不足
    • 正常有效肺泡通气量为4L/min，减少会导致血氧分压下降和二氧化碳分压上升，出现缺氧和CO2潴留
  • 耗氧量增加
    • 发热，寒战，呼吸困难或抽搐均增加耗氧量
  • 肺通气功能障碍（Ⅱ型）
• 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响
  • 中枢神经系统
    • 神经细胞不可逆性损伤，肺性脑病（CO2麻醉），脑水肿，颅内压增高，脑疝
  • 循环系统
    • 心脏活动抑制，心律失常，心室颤动，心脏骤停，心肌纤维化，肺源性心脏病
  • 呼吸系统
    • 呼吸窘迫，呼吸抑制
  • 肾功能
    • 肾功能损伤
  • 消化系统
    • 消化功能障碍
  • 呼吸性酸中毒及电解质紊乱
    • 呼吸性酸中毒-呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒-高钾血症-代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒-低氯血症-失代偿*
• 治疗
  • 原则
    • 呼吸支持，包括保持呼吸道通畅，纠正缺氧和改善通气
    • 呼吸衰竭病因和诱因的治疗
    • 一般支持治疗与其他重要脏器功能的监测与支持
  • 步骤
    • 保持呼吸道通畅
      • 仰卧位，头后仰，托起下颌并打开口
      • 清除气道异物
      • 建立人工气道
    • 氧疗
      • 吸氧浓度
        • 原则是在保证PaO,迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度达90%以上的前提下,尽量降低吸氧浓度
          • I型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常,较高浓度(>35%)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留
          • 伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭,往往需要将给氧浓度设定为达到上述氧合目标的最低值
      • 吸氧装置
        • 鼻导管或鼻塞
          • 氧流量不能大于7L/min
            • 优点：简单，不影响进食吐痰
            • 缺点：氧浓度不恒定
        • 面罩
          • 优缺点和鼻导管反过来
        • 经鼻主流量氧疗
          • 最大流量至少达到60L/min, FiO调节范围0.21~1.0
    • 正压机械通气与体外膜式氧合
    • 病因治疗
    • 一般支持法治疗
    • 其他重要脏器功能检测与支持