肺结核

本导图总结了内科学呼吸系统肺结核的知识点，包括传播途径，临床表现，治疗，诊断等，希望对大家学习有帮助

肺结核

• 传播
  • 传染源
    • 结核病病人，即痰涂片阳性者，通过咳嗽，喷嚏，大笑，大声谈话等将含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中传播
  • 主要传播方式
    • 飞沫传播
  • 影响传染性大小的因素
    • 菌量，空间密度及通风情况，接触程度和时间以及个体免疫力状况
  • 预防措施
    • 通风换气，减少空间微滴的密度是减少传播的有效措施，治愈病人是根本方法
• 病理学
  • 基本病理变化
    • 炎性渗出
      • 出现在
        • 结核性炎症初期阶段或病情恶化复发时
      • 表现为
        • 中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞和淋巴细胞取代
    • 增生
      • 出现在
        • 机体抵抗力较强，病变恢复阶段
      • 表现为
        • 直径为0.1mm的结核结节，数个聚集后肉眼可见，由淋巴细胞，上皮样细胞，朗汉斯细胞以及成纤维细胞组成
    • 干酪样坏死
      • 表现为
        • 镜下红染，无结构的颗粒物，肉眼呈淡黄色，状似奶酪
      • 出现在
        • 菌毒性强，感染菌多，机体超敏反应增强，抵抗力下降
  • 病理过程特点
    • 破坏与修复同时进行，三种病理变化可同时存在，也可由一种变化为主，相互转化
  • 病理转归特点
    • 吸收愈合十分缓慢，多反复恶化和播散
• 临床表现
  • 症状
    • 呼吸系统症状
      • 咳嗽，咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状
    • 全身症状
      • 发热为最常见症状，多表现为长期干后潮热
  • 体征
    • 多寡不一，取决于病变性质和范围
• 诊断
  • 诊断方法
    • 病史和症状体征
      • 症状体征
      • 诊断治疗过程
        • 首次还是复发
      • 肺结核接触史
    • 痰结核分枝杆菌检查
      • 是确诊肺结核的主要方法
      • 痰标本收集
        • 多次查痰。初诊患者3份（清晨痰，夜间痰和即时痰）；复诊患者2份
      • 痰涂片检查
        • 每毫升痰中含有5000~10000个细菌时阳性，表示含有抗酸杆菌，不能区分是否是结核分枝杆菌
      • 培养法
        • 结核分枝杆菌的“金标准”
      • 药物敏感性测定
        • "比例法"是耐药性的金标准
    • 影像学检查
      • X线，CT检查
        • 最重要的鉴别结核病的检查
    • 纤维支气管镜检查
      • 用于
        • 支气管结核，淋巴结支气管萎检查
      • 表现
        • 粘膜充血，溃疡，糜烂，组织增生，形成瘢痕和支气管狭窄
    • 结核菌素实验
      • 只能查出体内是否有结核分枝杆菌，不能确定是疫苗还是结核病
        • γ-干扰素释放实验可以鉴别，但未广泛推行
  • 结核病分类标准
    • 分类和诊断要点
      • 
      • 原发型肺结核
        • 原发综合征
          • X胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶，引流淋巴管炎和肥大的肺门淋巴结形成的原发综合征
        • 淋巴结结核
          • 只有肺门淋巴结肿大
      • 血行散播型肺结核
        • 急性粟粒型肺结核
          • X胸片上呈大小，密度，分布均匀的粟粒状结节阴影
        • 亚急性，慢性血行播散型肺结核
          • X胸片呈大小不等，密度不同，分布不均的粟粒状或结节状阴影
      • 继发型肺结核
        • 浸润性肺结核
        • 干酪性肺炎
        • 结核球
        • 纤维空洞性肺结核
        • 空洞性肺结核
      • 结核性胸膜炎
        • 结核性干性胸膜炎
        • 结核性渗出性胸膜炎
        • 结核性脓胸
      • 肺外结核
        • 如肾结核，肠结核等
      • 菌阴肺结核
        • 三次痰涂片及一次培养均为阴性的肺结核
    • 痰菌检查记录格式
      • 以涂(+)、涂(-),培(+)、培(-)表示。当病人无痰或未查痰时,则注明(无痰)或(未查)。
    • 治疗状况记录
      • 初治
        • 尚未开始抗结核治疗的病人
        • 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的病人
        • 不规则化疗未满1个月的病人
      • 复治
        • 初治失败的病人
        • 规则用药满疗程后痰菌又复阳的病人
        • 不规则化疗超过1个月的病人
        • 慢性排菌病人
  • 肺结核记录方式
    • 结核病种类-病变部位-范围-痰菌情况-化疗史-并发症-并存症-手术
      • 例如：血行播散型结核病右中涂（+），初治，急性，肺不张，糖尿病
• 化学治疗
  • 原则
    • 早期，规律，全程，适量，联合
  • 主要作用
    • 杀菌作用
      • 迅速杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，病人由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，临床表现为痰菌迅速转阴
    • 防止耐药菌产生
      • 防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌会造成治疗失败和复发，还会传播
    • 灭菌
      • 彻底杀灭结核病中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的
  • 常用药物
    • 
    • 异烟肼INH
      • 单一抗结核药物中早期杀菌力最强者，对巨噬细胞内外结核分枝杆菌都有杀菌作用
      • 药物性肝炎，肝功能异常慎用，不良反应为神经炎症
    • 利福平RFP
      • 对巨噬细胞内外结核分枝杆菌都有杀菌作用，特别是C菌群
      • 可与INH联用
    • 吡嗪酰胺PZA
      • 杀灭巨噬细胞内酸性环境的B菌群
      • 不良反应为高尿酸血症，肝损害，食欲下降，关节痛和恶心
    • 乙胺丁醇EMB
      • 不良反应为视神经炎，小孩子不用
      • 抑菌药
    • 链霉素SM
      • 杀灭巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌
      • 不良反应为而毒性，肾毒性，前庭功能损害
    • 抗结核药品固定剂量复合制剂
      • 主要对象为初治病人
• 对症治疗
  • 少量咯血
    • 多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主,可用氨基已酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)，卡巴克洛(安络血)等药物止血。
  • 大咯血
    • 先用垂体后叶素5~10U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射,一般为15~20分钟,然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液，按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。
    • 高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用
  • 支气管动脉破坏造成的大略血
    • 支气管动脉栓塞法