局部解剖学胸部

局部解剖学胸部的内容，具体有： 胸部重要体表标志、胸壁的层次结构、女性乳房、锁胸筋膜、肋间血管神经、胸膜及胸膜腔、肺、纵膈、上纵隔、心和心包腔的结构、食管胸部的毗邻、胸主动脉、胸导管、胸交感干、奇静脉的行程。

胸部

• 胸部重要体表标志
  • 颈静脉切迹
    • 平对第2~3胸椎之间的椎间盘
    • 上方的凹陷称胸骨上窝，为触扪气管的部位
  • 胸骨角
    • 两侧缘连接第2肋软骨
    • 向后平对第4~5胸椎之间的椎间盘
    • 为上、下纵隔的分界标志
    • 正对主动脉弓的起和止端
    • 气管杈、食管的第二个狭窄处
    • 胸导管由右转向左行处
    • 奇静脉向前弯曲形成奇静脉弓注入上腔静脉处
    • 心包的上界
  • 剑突
    • 平第9胸椎
    • 剑突上端两侧与第7肋软骨相连
    • 下端游离并伸至腹前壁上部
  • 锁骨和锁骨下窝
    • 锁骨中、外1/3交界处下方有一凹陷称锁骨下窝
      • 窝深处有腋动、静脉和臂丛通过
      • 于窝内锁骨下方一横指处可摸到肩胛骨喙突
  • 肋弓
    • 由第7~10肋软骨相连而成
    • 是肝、脾的触诊标志
    • 肋弓的最低部位是第10肋，此处平对第2、3腰椎体之间
  • 胸骨下角
    • 两侧肋弓与剑胸结合共同围成胸骨下角，角内有剑突
    • 剑突与肋弓之间的角为剑肋角
      • 左剑肋角是心包穿刺的常用进针部位之一
  • 肋和肋间隙
    • 胸腔和腹腔上部器官的定位标志
      • 左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1~2cm处，可看见或触及心尖搏动
  • 肩胛骨下角
    • 平对第7肋
  • 乳头
    • 男性乳头一般在锁骨中线与第4肋间隙相交处，女性乳头略低，偏外下方
• 胸壁的层次结构
  • 皮肤
    • 较薄
    • 移动性大
    • 可用于面部创伤的修复
  • 浅筋膜
    • 浅动脉
      • 胸廓内动脉的穿支
        • 距胸骨外侧缘约1cm处穿出
          • 女性胸廓内动脉的第1~4穿支较粗大，发出分支至乳房，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉
        • 与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部
      • 肋间后动脉的分支
        • 与肋间神经外侧皮支伴行，分布于胸前区和胸外侧区的皮肤、肌和乳房
      • 腋动脉的分支
        • 胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁
    • 浅静脉
      • 胸廓内静脉的穿支
        • 注入胸廓内静脉
      • 肋间后静脉的属支
        • 注入肋间后静脉
      • 胸腹壁静脉
        • 浅筋膜内的浅静脉吻合成静脉网，并汇集成胸腹壁静脉
          • 起于脐周静脉网，沿腹前外侧壁上部上行至胸前、外侧区
          • 汇入胸外侧静脉
          • 收集腹前外侧壁上部、胸前区和胸外侧区浅层的静脉血
          • 是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当肝门静脉回流受阻时，借此静脉可建立门－腔静脉侧支循环，血流量增大时产生静脉曲张
    • 皮神经
      • 锁骨上神经
        • 颈丛的分支
        • 自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤
      • 肋间神经的外侧皮支和前皮支
        • 肋间神经在腋前线或腋中线附近发出外侧皮支
          • 分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤
        • 近胸骨外侧缘处发出前皮支
          • 分布于胸前区内侧部皮肤
        • 第2~4肋间神经的前皮支和第4~6肋间神经的外侧皮支还分布于女性乳房
        • 特点
          • 明显的节段性和带状分布
            • 第2肋间神经
              • 胸骨角
            • 第4肋间神经
              • 男性乳头
            • 第6肋间神经
              • 剑突
            • 第8肋间神经
              • 肋弓
          • 重叠分布
            • 相邻的3条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉
              • 一条肋间神经受损，其分布区的感觉障碍不明显
              • 只有在相邻两条肋间神经同时受损时，才出现这一共同管理带状区的感觉障碍
    • 浅淋巴管
    • 女性乳腺
    • 脂肪
  • 乳房
  • 深层结构
    • 深筋膜
      • 深筋膜胸前、外侧区的深筋膜分为浅、深二层
        • 浅层较薄，覆盖于胸大肌和前锯肌表面
          • 向上附着于锁骨
          • 向内侧与胸骨骨膜相连
          • 向下与腹部深筋膜相延续
          • 向后与胸背部深筋膜相延续
        • 深层位于胸大肌深面
          • 上方附于锁骨，包裹锁骨下肌和胸小肌
          • 在胸小肌下缘与浅层融合，续于腋筋膜
      • 锁胸筋膜
        • 位于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的胸部深筋膜
        • 穿行结构
          • 胸肩峰动脉、胸内、外侧神经
            • 分布于胸大肌、胸小肌
          • 头静脉
            • 注入腋静脉
          • 淋巴管
            • 注入腋淋巴结
    • 胸廓外肌层
      • 浅层
        • 胸大肌
          • 位于胸前区，由胸内、外侧神经支配
          • 血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支
        • 腹外斜肌上部
        • 腹直肌上部
      • 深层
        • 锁骨下肌
        • 胸小肌
        • 前锯肌
    • 胸廓和肋间肌
      • 胸廓的构成
        • 12块胸椎
        • 12对肋
        • 1块胸骨
        • 及他们之间的连接构成
      • 肋间肌
        • 配布于肋间隙的肌，参与构成胸廓
          • 肋间外肌及肋间外膜
            • 位置
              • 共11对，位于各肋间隙的浅层，肋骨与肋软骨交界处前部缺失
              • 肌肉自肋结节向前至肋软骨止，更向前，为肋间外膜所代替，直达胸骨侧缘
            • 起止
              • 起于上位肋的下缘，止于下位肋的上缘
            • 功能
              • 受肋间神经支配，具有提肋助吸气的作用
          • 肋间内肌及肋间内膜
            • 位置
              • 位于肋间外肌的深面，在肋角后方缺失
              • 肌肉自胸骨侧缘向后达肋角处，再向后，移行为肋间内膜,与脊柱相连
            • 起止
              • 起自下位肋上缘，纤维方向由后下斜向前上方，止于上位肋的肋沟外下缘
            • 功能
              • 受肋间神经支配，具有降肋助呼气的作用
          • 肋间最内肌
            • 位置
              • 位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同
              • 肋间后血管、肋间神经走行于肋间内肌与肋间最内肌之间
            • 特点
              • 肌薄而不完整，仅存在于肋间隙中1/3部，而前、后部无此肌
                • 肋间后血管、肋间神经直接与其内面的胸内筋膜相贴，当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间神经痛
            • 功能
              • 可协助肋间内肌助呼气
      • 肋间血管
        • 肋间后动脉
          • 除第1、2两条肋间后动脉起于锁骨下动脉的肋颈干外，第3~11对肋间后动脉和1对肋下动脉皆起于胸主动脉
            • 进入相应肋间隙的胸内筋膜与肋间内膜之间
          • 在肋角前方，即肩胛线与腋后线之间，血管和神经分为上、下两支，分别沿肋上、下缘前行，肋间后动脉行至肋间隙前部和胸廓内动脉的肋间前动脉吻合，从而构成肋间动脉环
        • 肋间后静脉
          • 与肋间后动脉伴行，向前与胸廓内静脉交通
            • 右侧注入奇静脉
            • 左侧注入半奇静脉或副半奇静脉
      • 肋间神经
        • 第1~11对胸神经前支行于相应的肋间隙中，称肋间神经
          • 位于肋间内膜与胸内筋膜之间，肋间内肌与肋间最内肌之间
          • 沿肋沟前行，于肋角附近发出一下支，近腋前线处发出外侧皮支
            • 第2肋间神经外侧皮支跨腋窝分布于臂内侧皮肤，称肋间臂神经
          • 上6对至胸骨侧缘、下5对和肋下神经至白线附近浅出，更名为前皮支
        • 第12对胸神经前支行于第12肋下方，称肋下神经
    • 胸廓内动静脉和淋巴结
      • 胸廓内动脉
        • 为锁骨下动脉第1段分支，向下经锁骨下静脉后方，紧贴胸膜顶前面进入胸腔，沿胸骨外侧缘的外侧约1.25cm处下行，至第6肋间隙分为2终支
          • 肌膈动脉
          • 腹壁上动脉
        • 胸廓内动脉前面为上6个肋软骨及肋间内肌；上段的后面紧贴壁胸膜，下段借胸横肌与胸内筋膜分隔
        • 分支
          • 心包膈动脉
            • 平第1肋高度发出，与膈神经伴行至心包和膈
          • 肋间前动脉
            • 在上6个肋间隙行向外侧，分布至肋间隙前部，并与肋间后动脉吻合
          • 穿支
            • 与肋间神经前皮支伴行浅出，分布于胸前内侧部皮肤，女性的第1~4穿支还分布至乳房
      • 胸廓内静脉
        • 通常每侧为1~2条，与同名动脉伴行
          • 右侧胸廓内静脉注入上腔静脉与头臂静脉交角处或右头臂静脉
          • 左侧注入左头臂静脉
      • 淋巴结
        • 有胸骨旁淋巴结和肋间淋巴结分布
    • 胸内筋膜
      • 衬于肋和肋间隙内面（包括胸横肌），脊柱两侧较发达；易于分离
      • 胸膜上膜
        • 向上覆盖于胸膜顶上面并增厚，称胸膜上膜
        • 对胸膜顶有固定和保护作用
    • 壁胸膜
      • 是胸膜的外侧，贴附于胸内筋膜的内面、纵膈两侧、膈上面，并突向颈根部
        • 分类
          • 肋胸膜
          • 膈胸膜
          • 纵膈胸膜
          • 胸膜顶
      • 胸膜腔穿刺的部位及经过层次
        • 部位
          • 胸膜腔穿刺在近肋角处，应于下位肋的上缘进针；在肋角外侧，应于肋间隙中部进针
            • 临床上常在肩胛线第8或9肋间隙进行
        • 经过的层次
          • 皮肤、浅筋膜、深筋膜及胸壁浅肌层、切开肋间肌经肋间隙（切断肋骨经肋骨床）、胸内筋膜、壁胸膜
• 女性乳房
  • 结构特点
    • 位置
      • 胸肌筋膜的浅面，发育良好的乳房呈半球形
        • 上界
          • 第2肋
        • 下界
          • 第6肋
        • 内侧界
          • 胸骨侧缘
        • 外侧界
          • 腋中线
    • 形态特点
      • 乳房由皮肤、皮下脂肪、结缔组织和乳腺等构成
      • 腋尾
        • 乳房外上份的腺组织可在胸大肌下缘、平第3肋间隙处穿腋筋膜孔伸入腋窝
        • 乳房外上1/4象限是乳腺癌的好发部位，检查乳房时切勿遗忘“腋尾”
      • 乳头
        • 位于乳房中央
          • 男性
            • 第4肋间隙
          • 女性
            • 随乳房发育的情况及授乳的情况而变化
      • 乳晕
        • 乳头周围含有较多色素的皮肤环形区称为乳晕
          • 妊娠前呈淡红色
          • 妊娠后呈棕褐色，终生不褪色
        • 乳晕皮肤深面无脂肪，紧邻许多输乳管
        • 乳晕皮肤内含有乳晕腺、汗腺和皮脂腺，乳晕腺分泌脂类物质滋润乳头，孕期和泌乳期腺体显著增大
      • 乳腺
        • 位于胸前壁浅筋膜浅、深两层之间
        • 乳房后间隙
          • 与胸大肌和前锯肌表面的深筋膜之间隔以疏松结缔组织，此处称为乳房后间隙
        • 每侧乳腺被结缔组织分隔成15~20个乳腺叶
          • 每一腺叶有一个输乳管,以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头的输乳孔
        • 脂肪囊
          • 腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，称脂肪囊
        • 乳房悬韧带（Cooper韧带）
          • 乳腺和输乳管周围的纤维束，连于皮肤和浅筋膜深层之间，称乳房悬韧带
          • 对腺组织和脂肪起支持和固定作用
          • 韧带两端固定，无伸展性
          • 乳腺癌侵及Cooper韧带，致韧带相对缩短，牵拉皮肤向内凹陷，使皮肤表面呈“酒窝征”
  • 淋巴回流
    • 外侧部和中央部
      • 胸肌淋巴结
        • 沿胸大肌下缘，经“腋尾”注入腋淋巴结前群（胸肌淋巴结）
        • 是乳房淋巴回流的主要途径，乳腺癌淋巴转移较早侵犯此群
    • 上部
      • 尖淋巴结或锁骨上淋巴结
    • 内侧部
      • 胸骨旁淋巴结或对侧
        • 内侧部的淋巴管穿经第1~5肋间隙，经肋间淋巴管注入沿胸廓内血管排列的胸骨旁淋巴结
        • 胸骨旁淋巴结发出的淋巴管可经胸骨柄后淋巴结与对侧吻合
    • 内下部
      • 注入膈上淋巴结前组
        • 并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合
          • 从而间接地与肝上面的淋巴管交通
    • 深部
      • 胸肌间淋巴结
        • 经乳房后间隙注入分布于胸大肌和胸小肌之间的胸肌间淋巴结
      • 尖淋巴结
        • 穿过胸大肌和胸小肌，直接注入腋淋巴结尖群
      • 乳腺癌根治术时需切除胸大、小肌及其筋膜，广泛清除腋淋巴结，术中应特别注意保护邻近的血管和神经
    • 乳腺癌转移途径
      • 局部扩散
        • 癌细胞沿输乳管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤
      • 淋巴转移
        • 与上述乳房淋巴引流途径密切相关
      • 血运转移
        • 以往认为血运转移多发生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血运转移
        • 癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环而远距离转移。较常见的远距离转移依次为肺、骨和肝
  • 临床意义
    • 当乳腺癌肿扩大累及浅淋巴管时，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，造成乳房局部皮肤呈“橘皮样”改变，是乳腺癌的重要体征之一
    • 由于输乳管以乳头为中心呈放射状排列，因此，乳腺脓肿切开引流时，宜作放射状切口，以防损伤输乳管
    • 乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口，愈合后皮肤切口不明显，切开皮肤后作钝性分离引流脓液，切口不宜深
    • 若为乳腺深部脓肿，可自乳房下方与胸壁交界处的皮肤作弧形切口，经乳腺后间隙引流
      • 此切口可避免损伤过多的腺组织，但要注意把脓腔之间的纤维隔切断，使其引流畅通
    • 乳房后间隙内有疏松结缔组织等，但无大血管，有利于隆胸术时将假体植入，使乳房隆起
• 锁胸筋膜
  • 位置
    • 位于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的胸部深筋膜
  • 穿经结构
    • 穿行结构
      • 胸肩峰动脉、胸内、外侧神经
        • 分布于胸大肌、胸小肌
      • 头静脉
        • 注入腋静脉
      • 淋巴管
        • 注入腋淋巴结
• 肋间血管神经
  • 行程
    • 肋间血管
      • 肋间后动脉
        • 除第1、2两条肋间后动脉起于锁骨下动脉的肋颈干外，第3~11对肋间后动脉和1对肋下动脉皆起于胸主动脉
          • 进入相应肋间隙的胸内筋膜与肋间内膜之间
        • 在肋角前方，即肩胛线与腋后线之间，血管和神经分为上、下两支，分别沿肋上、下缘前行，肋间后动脉行至肋间隙前部和胸廓内动脉的肋间前动脉吻合，从而构成肋间动脉环
      • 肋间后静脉
        • 与肋间后动脉伴行，向前与胸廓内静脉交通
          • 右侧注入奇静脉
          • 左侧注入半奇静脉或副半奇静脉
    • 肋间神经
      • 第1~11对胸神经前支行于相应的肋间隙中，称肋间神经
        • 位于肋间内膜与胸内筋膜之间，肋间内肌与肋间最内肌之间
        • 沿肋沟前行，于肋角附近发出一下支，近腋前线处发出外侧皮支
          • 第2肋间神经外侧皮支跨腋窝分布于臂内侧皮肤，称肋间臂神经
        • 上6对至胸骨侧缘、下5对和肋下神经至白线附近浅出，更名为前皮支
      • 第12对胸神经前支行于第12肋下方，称肋下神经
  • 位置关系
    • 肋间后动、静脉和肋间神经从脊柱至肋角一段走行不恒定，为避免损伤肋间血管和神经，不宜在肋角内侧穿刺。
    • 在肋角外侧，肋间神经上支多与肋间后血管伴行，共同走行于上位肋的肋沟内，其位置自上而下排列顺序为肋间后静脉、肋间后动脉、肋间神经上支
    • 肋间神经下支多与肋间后血管发出的下支共同走行于下位肋上缘，其位置自上而下排列顺序为肋间神经下支、肋间后动脉下支、肋间后静脉下支
    • 胸膜腔穿刺在近肋角处，应于下位肋的上缘进针；在肋角外侧，应于肋间隙中部进针
      • 临床上常在肩胛线第8或9肋间隙进行
• 胸膜及胸膜腔
  • 胸膜的分部
    • 为浆膜，分为脏胸膜和壁胸膜
      • 壁胸膜
        • 贴附于胸内筋膜内面、膈上面和纵隔侧面，并向上突至颈根部
          • 分类
            • 肋胸膜
            • 膈胸膜
            • 纵膈胸膜
            • 胸膜顶
              • 胸膜顶在锁骨内侧1/3段的上缘向上突2~3cm,上面覆以胸膜上膜，起固定和保护作用
      • 脏胸膜
        • 被覆在肺的表面，与肺紧密结合，并伸入叶间裂内
  • 胸膜腔的构成
    • 为脏、壁胸膜在肺根处相互延续共同围成的左、右各一的密闭窄隙，腔内为负压，并有少量浆液
    • 肺韧带
      • 肺根下方脏、壁胸膜的移行部分形成的双层结构，称为肺韧带
        • 上连肺根，下部可达肺的下缘，有固定肺的作用
    • 气胸
      • 当肺组织破裂等原因导致空气进入胸膜腔，称为气胸
      • 由于肺韧带的附着，肺固定于纵隔，而被压向内侧
      • 在穿刺排气时，应选择胸腔上部，通常在第2肋间隙、锁骨中线附近进针
    • 胸膜发生炎症时，胸膜表面变得粗糙，呼吸时，脏、壁胸膜相互摩擦而出现胸膜摩擦音
  • 胸膜隐窝
    • 概念
      • 有些部位壁胸膜相互转折处的胸膜腔，即使在深吸气时，肺缘也不能到达其内，这些部位的胸膜腔称为胸膜隐窝
        • 有时可见胸膜隐窝部的壁胸膜含有脂肪突起，称脂肪皱襞
    • 分类
      • 肋膈隐窝
        • 左、右各一，位于肋胸膜与膈胸膜转折处
        • 自剑突向后下至脊柱两侧，呈半环形，后部较深，是最大的胸膜隐窝，也是胸膜腔最低处，胸膜腔积液首先积聚于此处
        • 胸膜腔穿刺抽液时，常选择肩胛线第8或9肋间隙将针刺入此隐窝内
          • 因肋膈隐窝后部较深，引流和抽液比较彻底
          • 由于抽出积液后受压下降的膈可再度回升，所以穿刺部位不要低于第9肋间隙
      • 肋纵隔隐窝
        • 位于胸骨左侧第4~5肋间隙后方，心包前方，肺的心切迹内侧
        • 在肋胸膜与纵隔胸膜前缘转折处下部，由于左肺前缘有心切迹，故左侧肋纵隔隐窝较明显
      • 膈纵隔隐窝
        • 位于膈胸膜与纵隔胸膜之间
        • 因心尖左侧突出而形成，故仅存在于左胸膜腔
  • 胸膜的体表投影
    • 胸膜前界
      • 为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的反折线
        • 即锁骨内侧1/3段上缘上方2~5cm处
      • 向内下行经胸锁关节后方至第2胸肋关节的高度，两侧靠拢，于正中线稍偏左垂直向下
      • 右侧直达第6胸肋关节处移行为下界，左侧至第4胸肋关节处转向下，沿胸骨侧缘外侧2~2. 5cm下行，达第6肋软骨中点处移行为下界
      • 两侧胸膜前界在第2~4胸肋关节高度互相靠拢，而上、下又各自分开，形成两个三角形无胸膜区
        • 上胸膜间区（胸腺三角）
          • 儿童较宽，内有胸腺；成人较窄，有胸腺遗迹和结缔组织
        • 下胸膜间区（心包三角）
          • 内有心包和心，此处心包未被胸膜遮盖，直接与胸前壁相贴
      • 心包穿刺部位
        • 左剑肋角
    • 胸膜下界
      • 为肋胸膜与膈胸膜的反折线
        • 左侧起自第6肋软骨中点处
        • 右侧起自第6胸肋关节后方
      • 两侧均向外下行
        • 锁骨中线
          • 第8肋
        • 腋中线
          • 第10肋
        • 肩胛线
          • 第11肋
        • 后正中线
          • 第12胸椎棘突
• 肺
  • 形态结构
    • 位置
      • 纵膈两侧胸腔内
    • 体表投影
      • 肺下界
        • 锁骨中线
          • 第6肋
        • 腋中线
          • 第8肋
        • 肩胛线
          • 第10肋
        • 脊柱旁线
          • 第10胸椎棘突
    • 肺裂
      • 两肺斜裂为自第3胸椎棘突向外下方，绕过胸外侧部至锁骨中线与第6肋相交处的斜线
      • 右肺的水平裂为自右第4胸肋关节向外，至腋中线与斜裂投影线相交的水平线
    • 肺门
      • 为肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门
        • 各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶的部位，称第二肺门
      • 内容
        • 有主支气管，肺动、静脉，支气管动、静脉，淋巴管和肺丛等出入
    • 肺根
      • 为出入肺门的各结构外包以胸膜而形成
      • 体表投影
        • 前方平对第2~4肋间隙前端
        • 后方平第4~6胸椎棘突高度
        • 在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上
      • 内容
        • 由前向后为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉
        • 自上向下
          • 左肺根依次为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉
          • 右肺根为上叶支气管、肺动脉，中、下叶支气管，上肺静脉和下肺静脉
      • 毗邻
        • 前方
          • 膈神经和心包膈动、静脉
        • 后方
          • 迷走神经
            • 右迷走神经与右肺相距约1. 2~1. 5cm
            • 左迷走神经与左肺相距仅0. 8cm左右
        • 下方
          • 肺韧带、肺下静脉
        • 左肺根的上方尚有主动脉弓跨过，后方为胸主动脉
        • 右肺根的前方有上腔静脉、部分心包和右心房，上方有奇静脉弓
    • 肺尖
      • 高出锁骨中内1/3交界处2-3cm
    • 肺底
      • 凹面，位于膈上
    • 支气管肺段
      • 在胸骨角平面分为左、右主支气管（第一级支气管）
      • 主支气管在肺门处分支为肺叶支气管（第二级支气管），经第二肺门入肺叶
      • 肺叶支气管再分为肺段支气管（第三级支气管）
        • 支气管树
          • 一般每侧肺有10个肺段支气管（左8右10），每个肺段支气管再反复分支，管径越分越细，呈树枝状，称支气管树
        • 肺段
          • 每一肺段支气管及其分支分布的肺组织构成支气管肺段
          • 肺段呈锥形，底朝向肺表面，尖朝向肺门
          • 肺段内有肺段支气管、肺段动脉和支气管血管伴行
          • 肺段间除借表面的肺胸膜与胸膜下的小静脉支相连以外，还有少量结缔组织（肺胸膜的延续）和段间静脉
            • 段间静脉收集相邻肺段的静脉血，是肺段切除的标志
          • 肺段动脉与肺段支气管伴行，并与肺段相适应，终末支分布至肺段的边缘
• 纵膈
  • 境界
    • 左、右纵隔胸膜之间全部器官、结构和结缔组织的总称
    • 前界
      • 胸骨
    • 后界
      • 脊柱胸段
    • 两侧
      • 纵膈胸膜
    • 上界
      • 胸廓上口
    • 下界
      • 膈
  • 分区
    • 四分法
      • 以胸骨角至第4胸椎体下缘的平面为界
        • 上纵隔
        • 下纵隔
          • 以心包的前、后壁为界
            • 前纵隔
              • 胸骨与心包前壁之间
                • 内有胸腺或胸腺遗迹下部、纵隔前淋巴结、疏松结缔组织
            • 中纵隔
              • 心包、心脏和出入心脏的大血管所占据的区域
                • 内有心、心包、出入心的大血管根部、奇静脉弓、膈神经、心包膈血管、心丛和淋巴结
            • 后纵隔
              • 心包后壁与下部胸椎之间，胸骨角以下，膈以上
                • 内有食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管、迷走神经、内脏大、小神经、胸交感干及纵隔后淋巴结
  • 侧面观结构
    • 左面观
      • 纵膈左侧面中部为左肺根
        • 其前方有左膈神经和左心包膈血管下行，前下方为心包形成的隆凸
        • 后方有胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大神经下行
        • 上方为主动脉弓及其分支
          • 左颈总动脉
          • 左锁骨下动脉
        • 食管上三角
          • 构成
            • 由左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成
          • 内容
            • 胸导管和食管胸部的上胸段
        • 食管下三角
          • 构成
            • 胸主动脉、心包和膈围成
          • 内容
            • 食管胸段部的下胸段
        • 左迷走神经在主动脉弓前方下行时，发出左喉返神经绕主动脉弓左下方至主动脉弓右后方上行
    • 右面观
      • 纵膈右侧面中部为右肺根
        • 其前方有右膈神经和右心包膈血管下行，前下方为心包形成的隆凸
        • 后方有奇静脉、食管、右迷走神经和右交感干
        • 上方有右头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管
• 上纵隔
  • 主要结构和层次关系
    • 浅层
      • 胸腺
        • 位于上纵隔前层、胸腺三角内
        • 青春期后胸腺逐渐萎缩，大部分被脂肪组织代替
      • 左、右头臂静脉
        • 颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成
        • 左头臂静脉
          • 自左胸锁关节后方斜向右下，经主动脉弓分支的前方，达右侧第1胸肋结合的后方与右头臂静脉汇合形成上腔静脉
        • 右头臂静脉
          • 右后方
            • 右肺、右纵隔胸膜、右膈神经
          • 左后方
            • 头臂干和右迷走神经
          • 前方
            • 紧贴胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、胸腺和锁骨
      • 上腔静脉
        • 上纵隔右前部，由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处后方汇合而成
          • 沿升主动脉右侧垂直下行，在第3胸肋关节高度注入右心房
        • 前方
          • 肺和胸膜
        • 后方
          • 气管、右迷走神经和奇静脉
        • 左侧
          • 升主动脉和头臂干起始部
        • 右侧
          • 右膈神经、心包膈血管及纵膈胸膜
        • 下段后方为右肺根
    • 中层
      • 主动脉弓及其三大分支
        • 位置与毗邻下详
        • 凸侧分支分支
          • 左颈总动脉
          • 左锁骨下动脉
          • 头臂干
        • 凹侧分支
          • 支气管动脉
          • 食管动脉
      • 膈神经
      • 迷走神经
    • 深层
      • 气管
        • 胸段位于上纵隔中央
          • 上端位于颈静脉切迹平面与气管颈段相延续
          • 下端于胸骨角平面分为左、右主支气管
          • 前方
            • 主动脉弓、头臂干和左颈总动脉的起始部、左头臂静脉和胸腺
          • 后方
            • 食管
          • 左后方
            • 左喉返神经
          • 右侧
            • 右迷走神经
          • 右前方
            • 右头臂静脉和上腔静脉
      • 食管
      • 胸导管
      • 左喉返神经
  • 主动脉弓
    • 位置
      • 位于胸骨角平面以上
        • 于右第2胸肋关节上缘水平续接升主动脉
        • 呈弓形向左后到脊柱左侧第4胸椎体下缘续为胸主动脉
    • 毗邻
      • 左前方
        • 左纵隔胸膜、左肺、左膈神经、左迷走神经、心包膈血管，以及交感干和迷走神经发出的心支
      • 右后方
        • 气管、食管、胸导管、左喉返神经和心深丛
      • 上缘
        • 从右向左
          • 头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉
        • 主动脉弓的上部和3大分支根部的前方有头臂静脉和胸腺
      • 下缘
        • 肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛
  • 动脉导管三角
    • 位置
      • 主动脉弓左前方有一个三角形区，称动脉导管三角
    • 境界
      • 前界
        • 左膈神经
      • 后界
        • 左迷走神经
      • 下界
        • 左肺动脉
    • 内容
      • 内容
        • 动脉韧带
          • 为一条纤维结缔组织索，又称为动脉导管索
            • 是胚胎时期动脉导管的遗迹
          • 连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧
        • 左喉返神经
        • 心浅丛
    • 临床意义
      • 临床手术寻找动脉导管的标志
      • 左喉返神经紧贴动脉韧带（或动脉导管）左侧、向后绕主动脉弓凹缘的下方后上升，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志
• 心和心包腔的结构
  • 心
    • 位置
      • 位于中纵隔内，略偏左
    • 毗邻
      • 前
        • 胸骨体、2-6肋软骨
      • 后
        • 5-8胸椎
      • 2/3在正中线左侧，1/3在正中线右侧
      • 两侧和前面
        • 肺和胸膜
          • 仅前面一小部分接胸骨下半左侧及左侧第4、5肋软骨
          • 临床注射常在胸骨左缘第5肋间隙进针
      • 上
        • 出入心脏的大血管
      • 下
        • 膈
    • 形态
      • 前后略扁、形似倒置的圆锥体
      • 一尖
        • 圆钝，游离，朝向左下方
        • 左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1-2cm可触及心尖搏动
      • 一底
        • 朝向右后上方
      • 两面
        • 肋面 （前面）
        • 胸膈面 （下面）
      • 三缘
        • 下缘
          • 膈面与胸肋面之间
          • 右心房和心尖组成
          • 较锐
        • 左缘
          • 胸肋面与肺之间
          • 绝大部分左心房，上方一小部分左心室
        • 右缘
          • 右心房
        • 钝圆
      • 四沟
        • 冠状沟
          • 心房与心室的表面分界
          • 被前方肺动脉干所中断
        • 后房间沟
        • 后室间沟
        • 房室交点
          • 是心脏各腔的表面分界
        • 前室间沟
    • 心腔
      • 右心房
        • 分部
          • 固有心房
            • 有梳状肌
          • 腔静脉窦
          • 以界沟为界
            • 两部分互通
        • 结构
          • 右心耳
            • 突向左，内腔与房相通
            • 心功能障碍时，心耳处血液更为缓慢，易形成血栓
          • 梳状肌
            • 起自界嵴，向前外侧走行，止于右房室口
            • 做右心导管术时应避免损伤这些薄壁
          • 主动脉隆凸
            • 房间隔前上部的右心房内侧壁
              • 是心导管术的重要标志
          • 卵圆窝
            • 前上缘明显隆起，称卵圆窝缘
              • 分上下支
                • 上缘支
                  • 明显，是房间隔左心房心导管术的标志
                • 下缘支
                  • 与下腔静脉瓣和冠状窦瓣相连，是心内探查术的重要标志
            • 位于房间隔右侧面中下部
          • Todaro腱
            • 下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的腱性结构
            • 向前经房间隔附着于中心纤维体（右纤维三角）
            • 向后与下腔静脉瓣相延续
          • Koch三角
            • 冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro腱之间的三角区
            • 向后下与下腔静脉瓣相延续
            • 前部的心内膜深面有房室结
              • 是心内直视手术时的重要标志，用以指示房室结的部位，以防术中损伤
            • 行心导管检查时，过分刺激此三角区，可导致心律失常
          • 入口
            • 上腔静脉口
            • 下腔静脉口
            • 冠状窦口
              • 位于下腔静脉口与右房室口之间，相当于房室交点区的深面
              • 下缘有冠状窦瓣（70%出现）
          • 出口
            • 右房室口
      • 右心室 （最靠前的心腔）
        • 分部
          • 流入道 （固有心腔/窦部）
          • 流出道 （动脉圆锥/漏斗部）
            • 毗邻
              • 下界
                • 室上嵴
              • 前壁
                • 右心室前壁
              • 内侧壁
                • 室间隔
            • 是右心室常用切口部位
          • 以室上嵴为界
        • 结构
          • 室上嵴
            • 分隔右下方的流入道和前上方的流出道
          • 肉柱
            • 纵横交错的肌性隆起
          • 乳头肌
            • 基部附着于室壁、尖端突入心腔的椎体形隆起
            • 分类
              • 前乳头肌
                • 1-5个，腱索连接前、后尖瓣
              • 后乳头肌
                • 2-3个，腱索连接三尖瓣的后尖
              • 隔侧乳头肌
                • 数目较多，连接三尖瓣的隔侧尖和前尖
                • 后下方有心脏传导系的右束支通过
          • 腱索
            • 牵拉三尖瓣
          • 隔缘肉柱 （节制索）
            • 防止心室过度扩张
            • 内有心脏传导系的右束支和血管
          • 入口
            • 三尖瓣 （右房室瓣）
              • 前尖
              • 后尖
              • 隔侧尖
              • 连合
                • 两个相邻瓣膜之间的瓣膜组织称为连合
                • 分类
                  • 前内侧连合
                  • 后内侧连合
                  • 外侧连合
                • 连合处也有腱索
                  • 瓣膜黏连多发生在连合处 可造成房室口狭窄
            • 三尖瓣环
              • 入口周围的致密结缔组织
          • 出口
            • 肺动脉口
              • 肺动脉瓣
                • 前半月瓣
                • 左半月瓣
                • 右半月瓣
                • 三者之间的袋状间隙为肺动脉窦
                  • 心室舒张时，肺动脉窦被倒流血液充盈，三个瓣膜靠拢，关闭肺动脉口
        • 三尖瓣复合体
          • 三尖瓣
          • 腱索
          • 乳头肌
          • 三尖瓣环
          • 保证血液单向流动
      • 左心房 （最靠后的心腔）
        • 分部
          • 左心耳
            • 因与二尖瓣邻近，是心外科最常用手术入口之一
            • 心功能障碍时，心耳处血液更为缓慢，易形成血栓
            • 左心耳手术入口时，应防止血栓脱落进入体循环
          • 左心房窦
            • 前下部借左房室口通左心室
            • 心肌袖
              • 心房肌围绕肺静脉形成
                • 有括约肌的功能
              • 有心传导组织
                • 射频消融方法处理肺静脉开口周围、左心耳基底的心房壁来治疗心房颤动
        • 入口
          • 两对肺静脉
        • 出口
          • 左房室口
      • 左心室 （是右室壁厚的3倍）
        • 位置
          • 前室间沟、房间沟和左冠状动脉旋支的左旋支三者之间的区域
            • 血管少，是进入左心室腔的唯一壁面，被称为外科手术壁
        • 分部
          • 流入道 （左心房窦部）
          • 流出道 （主动脉前庭、主动脉圆锥、主动脉下窦）
          • 以前尖瓣为界
        • 结构
          • 肉柱
          • 乳头肌
            • 前乳头肌
            • 后乳头肌
          • 腱索
          • 二尖瓣复合体
            • 二尖瓣环
              • 左房室口周围的致密结缔组织
            • 二尖瓣
            • 腱索
            • 乳头肌
        • 入口
          • 二尖瓣
        • 出口
          • 主动脉口
            • 左半月瓣
            • 右半月瓣
            • 后半月瓣
            • 之间的袋状间隙称主动脉窦
    • 心的构造
      • 心间隔
        • 房间隔
          • 两层心内膜中间夹心房肌纤维和结缔组织构成
          • 构成
            • 心房肌
            • 结缔组织
            • 心内膜
          • 最薄区
            • 卵圆窝
        • 室中隔
          • 构成
            • 心房肌
            • 结缔组织
            • 心内膜
          • 分部
            • 膜部
              • 房室部
              • 室间部
            • 肌部
    • 心传导系
      • 概念
        • 特殊分化的心肌细胞组成
          • 产生和传导冲动，控制心脏的节律性活动
      • 构成
        • 窦房结
          • 产生兴奋
            • 传递给两侧结间束，使心房收缩
            • 中结间束传递给房室结
              • 通过房室束
                • 左、右束支
                  • 浦肯野纤维
        • 结间束
          • 前结间束
            • 窦房结头端发出向左行，绕上腔静脉前方、右心室前壁，向左行至房间隔上缘分为两束
              • 上房间束
                • 左行分布于左心房前壁
              • 下房间束
                • 下行经卵圆窝前方的房间隔，下降至房室结上缘
          • 后结间束
            • 窦房结下端发出，在界嵴内下行，然后转向下内，经下静脉瓣，越冠状窦口的上方，至房室结的后缘
              • 行经过程中分出纤维至右心房壁
          • 中结间束
            • 窦房结右上缘发出，向右、向后呈弓状绕过上腔静脉，然后进入房间隔，经卵圆窝前缘，下降至房室结上缘
        • 房室交界区 （房室结区）
          • 房室结
            • 房室交界区的中央部分，位于Koch三角尖端，对向着膜性室间隔的房室部
            • 结的左下面邻右纤维三角
            • 右侧有薄层心房肌及心内膜的覆盖
            • 后上端和右侧面有数条纤维束伸至房间隔和冠状窦口周围，即房室结的心房扩展部/结间束的入结部分
          • 心房扩展部 （结间束的终末部）
          • 房室束的近侧部 （穿部和未交叉部）
    • 心的血管
      • 心脏的动脉
        • 左冠状动脉
          • 起始
            • 起于主动脉的主动脉窦
          • 行径
            • 主干很短，5-10mm，向左行于左心耳与肺动脉之间，分为前室间支和旋支
          • 分布
            • 左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌
          • 重要分支
            • 前室间支 （前降支）
              • 分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半
            • 旋支
              • 分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部或大部、甚至可达左心室后乳头肌，约40%的旋支分布于窦房结
        • 右冠状动脉
          • 起始
            • 主动脉的主动脉右窦
          • 行径
            • 行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心下缘至膈面的冠状沟内
          • 分布
            • 分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室侧壁和后壁的全部、左心室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结（93%）和窦房结（60%）
          • 重要分支
            • 后室间支 （后降支）
              • 后室间沟附近的左、右心室壁，此外还发7-12支室间隔后支，穿入室间隔，供应室间隔后1/3
      • 心脏的静脉
        • 冠状窦
          • 位置
            • 位于心膈面，左心房与左心室之间的冠状沟内，以左房斜静脉与心大静脉汇合处为起点，最终注入右心房的冠状窦口
          • 开口
            • 经冠状窦口入右房
        • 大静脉
          • 伴左冠状动脉前室间支上行，在前室间沟斜向左上进入冠状沟，绕心左缘至心膈面，于左心房斜静脉注入处移行为冠状窦
        • 中静脉
          • 起于心尖部，伴右冠状动脉的后室间支上行，注入冠状窦的末端
        • 小静脉
          • 起于心右缘，接受心右缘及其部分右心室前、后壁的静脉血，在冠状沟内，伴右冠状动脉向左注入冠状窦右端或心中静脉
        • 心最小静脉
          • 直接开口于心房或心室腔
  • 心包腔
    • 为浆膜心包脏、壁两层互相移行围成的狭窄而密闭的腔隙
      • 腔内含少量浆液（心包液）
    • 心包窦
      • 心包腔在某些部位形成的间隙，称心包窦
        • 心包横窦
          • 位于升主动脉和肺动脉干后方与上腔静脉和左心房前壁之间的间隙称心包横窦
          • 其大小可容纳一指，心脏手术阻断血流，可经心包横窦钳夹升主动脉及肺动脉干
        • 心包斜窦
          • 在心底后面，位于左、右肺上、下静脉，下腔静脉，左心房后壁与心包后壁之间的间隙称心包斜窦
          • 心直视手术时，需阻断下腔静脉血流，可经此处放置控制下腔静脉的沙袋
        • 心包前下窦
          • 在心包腔的前下部，浆膜心包壁层的前部与下部移行处所形成的间隙，称心包前下窦
          • 深1~2cm,位置较低，心包积液时，液体首先积聚于此
    • 心包穿刺时常在左剑肋角处进针
• 食管胸部的毗邻
  • 位置
    • 于胸廓上口接食管颈部，经上纵隔进入后纵隔下行至膈的食管裂孔处续为食管腹部
    • 上段偏左，中段偏右，下端偏左
      • 形成两个轻度侧曲
        • 上侧曲凸向左
        • 下侧曲凸向右
  • 毗邻
    • 前方
      • 第4胸椎以上
        • 气管、气管权、主脉弓、左锁骨下动脉和左喉返神经
      • 第4胸椎以下
        • 左主支气管、左心房的后面、左迷走神经和气管支气管淋巴结
        • 在第5胸椎以下，食管前方与左心房相邻，左心房扩大可压迫食管
    • 食管后间隙
      • 食管后方，食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙
      • 第4胸椎以上
        • 该间隙只有少量结缔组织
      • 第5胸椎以下
        • 奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉
    • 左侧
      • 第4胸椎以上
        • 左锁骨下动脉、胸导管上部、主动脉弓和左纵隔胸膜
      • 第5至第7胸椎处
        • 胸主动脉
      • 第8胸椎以下
        • 左纵隔胸膜
      • 在食管胸段左侧，有两处（即食管进入和离开胸腔处）是和纵隔胸膜相贴的，这两处分别位于食管上、下三角
        • 食管上三角
          • 构成
            • 由左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成
          • 内容
            • 胸导管和食管胸部的上胸段
        • 食管下三角
          • 构成
            • 胸主动脉、心包和膈围成
          • 内容
            • 食管胸段部的下胸段
    • 右侧
      • 奇静脉和右纵隔胸膜
      • 食管后隐窝
        • 肺根以下，右侧纵隔胸膜不仅被覆在食管的右侧，而且也深入到食管的后面，构成食管后隐窝
        • 食管系膜
          • 在食管后隐窝处，左、右侧纵隔胸膜很接近，而形成食管系膜
• 胸主动脉、胸导管、胸交感干、奇静脉的行程
  • 胸主动脉
    • 在第4胸椎下缘由主动脉弓延续而来，沿脊柱左侧下行，至第7胸椎平面以下逐渐沿中线走行于脊柱前方，于第12胸椎处穿膈的主动脉裂孔而移行为腹主动脉
  • 胸导管
    • 胸导管经膈的主动脉裂孔入胸腔后纵隔，在胸主动脉和奇静脉之间上行，至第5胸椎平面斜行向左，沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部，注入左静脉角
  • 胸交感干
    • 左右各一，位于肋头前方，脊柱胸段两侧，奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉的后外方
  • 奇静脉
    • 在腹后壁由右腰升静脉和右肋下静脉汇合而成，经膈右脚入胸腔后纵隔，在食管后方、胸导管和胸主动脉右侧上行，至第4胸椎高度呈弓形弯曲绕右肺根后上方注入上腔静脉
    • 奇静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道