中医规培-中妇：妇科肿瘤

中医规培-中妇：妇科肿瘤 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医妇科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-中妇：妇科肿瘤
  • 子宫肌瘤
  • 分类
    • 1.按肌瘤生长部位分为
      • 宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）。
    • 2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为
      • 肌壁间肌瘤（60%一70%）、浆膜下肌瘤（20%）和黏膜下肌瘤（10%－15%）。
    • 各种类形的肌瘤可并存同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
  • 病理、变性
    • 病理
      • 1.巨检
        • 实质性球形包块
      • 2.镜检
        • 梭形平滑肌细胞、纤维结缔组织构成。
    • 变性
      • 指肌瘤失去原有的典型结构。
      • 常见变性有
        • 玻璃样变（最常见）、囊性变、
      • 红色样变（多见于妊娠期或产褥期） 、肉瘤样变（仅0.4%～0.8%）、钙化。
  • 中医病因病机
    • 本病多因脏腑失和，气血失调，痰、郁、瘀等聚结胞宫，日久成癥。
    • 常见病因病机有：气滞血瘀、寒湿凝滞、痰湿瘀阻、肾虚血瘀、气虚血瘀和湿热瘀阻。
  • 临表
    • 症状与肌瘤、数目关系不大，而与肌瘤部位、大小和有无变性相关。
    • 1.月经异常 经量增多、经期延长。
    • 2.下腹包块
      • 当子宫增大≥3个月妊娠大时，于腹部可触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。
    • 3.压迫症状
      • 尿频、尿急、排尿困难，便秘等。
    • 4.白带增多
      • 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显。
    • 5.其他
      • 可伴不孕、继发性贫血等。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。
      • 肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
  • 检查
    • ①超声检查
      • B超是最常用的辅助检查。
    • ②宫腔镜检查
      • 直接窥视宫腔形态，辅助诊断黏膜下肌瘤
  • 西医治疗原则
    • 1.随访观察
      • 如肌瘤无症状尤其是近绝经期患者，3－6个月复查一次。
    • 2.药物治疗
      • 适用于症状轻、近绝经年龄及全身情况不宜手术者。
    • 3.手术治疗
      • 月经过量致继发贫血，药物治疗无效：
      • 有蒂肌瘤扭转 引起的急性腹痛；
      • 子宫肌瘤体积大或引起 膀胱、直肠等压迫症 ；
      • 能确定 不孕或反复流产 的唯一病因是肌瘤；
      • 疑有 肉状瘤变
    • 4.介入治疗
      • 适用于症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。
    • 5.妊娠合并子宫肌瘤的处理
      • 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。
    • 妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。
    • 若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，
    • 需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
  • 宫颈癌
  • 病因、组织发生和病理
    • 病因
      • 1.病毒感染
        • 高危型HPV的持续感染是主要危险因素。
        • 16、18型所致的宫颈癌约占全部宫颈癌的70%。
      • 2.性行为及分娩次数
        • 性活跃、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等与宫颈癌发生密切相关。
      • 3.其他
        • 吸烟可增加感染HPV效应。
    • 病理
      • 1.浸润性鳞状细胞浸润癌
        • 占宫颈癌的75%～80%。
      • 2.腺癌
        • 占宫颈癌的20%～25%。
      • 3.其他
        • 少见类型如腺鳞癌、腺样基底细胞癌等。
  • 转移途径
    • 直接蔓延最常见，可有淋巴转移，血行转移极少见。
    • 晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
  • 临床分期
    • I期
      • 肿瘤严格局限于宫颈；
    • Ⅱ期
      • 肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3；
    • Ⅲ期
      • 肿瘤侵入及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或引起肾积水或无功能肾；
    • Ⅳ期
      • 肿瘤超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠黏膜。
  • 临表
    • 症
      • （1）阴道流血
        • 早期接触性出血或血水样阴道分泌物；晚期不规则阴道流血。
      • （2）阴道排液
        • 阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、腥臭的排液。
        • 晚期可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
      • （3）晚期症状
        • 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。
    • 征
      • 原位癌及微小浸润癌可无明显病灶。
      • 外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，质脆易出血；
      • 内生型宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；
      • 晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。
      • 阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；
      • 宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及
      • 宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。
  • 诊断
    • 辅助检查
      • 早期病例的诊断应采用
      • 子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的
      • “三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。
    • 子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。
    • 对子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者，
    • 或活检为可疑微小浸润癌需要测量肿瘤范围或除外进展期浸润癌者
    • 需行子宫颈锥切术。
  • 西医治疗
    • 1.手术治疗
      • 主要用于早期宫颈癌（IA～ⅡA）。
    • 2.放射治疗
      • 包括腔内照射及体外照射。适用于部分ⅠB2期和ⅡA2期及ⅡB－ ⅣA期患者；
      • 全身状况不适合手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；
      • 手术治疗后病理检晚期局部大病灶及复发查发现有高危因素的辅助治疗。
    • 3.化疗
      • 适用于较患者的手术前和放疗前增敏治疗。
  • 预后及随访
    • （一）预后
      • 5年生存率：I期＞85%，Ⅱ期50%，Ⅲ期25%，Ⅳ期5%。
    • （二）随访
      • 治疗后2年内应每3－6个月复查1次；
      • 3－5年内每6个月复查1次；
      • 第6年开始每年复查1次。
    • 随访内容包括
      • 妇科检查、阴道脱落细胞检查、胸部X线摄片、血常规
      • 及子宫颈鳞状细胞癌抗厚（SCCA），超声、CT或磁共振等。
  • 预防
    • 1.加强性知识教育，提倡晚婚，杜绝性紊乱。
    • 2.重视高危因素及高危人群，积极治疗性传播疾病，
      • 早期发现及诊治CIN，并密切随访。
    • 3.开展宫颈癌的筛查，
      • 有性生活的妇女每年应接受普查一次，做到 早发现、早诊断、早治疗
    • 4.推广HPV预防性疫苗接种。
  • 卵巢肿瘤
  • 卵巢肿瘤组织学分类
    • 1.上皮性肿瘤
      • 是最常见的组织学类型
      • 包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞和浆黏液性肿瘤5类，
      • 各类肿瘤又有良性、交界性和癌。
    • 2.生殖细胞肿瘤
      • 可分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、
      • 非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。
    • 3.性索－间质肿瘤
      • 可分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤和混合型性索一间质肿瘤。
    • 4.转移性肿瘤
  • 转移途径
    • 以直接蔓延和腹腔种植为主，其次为淋巴转移，血行转移较少。
  • 临床分期
    • I期
      • 肿瘤局限于卵巢；
    • Ⅱ期
      • 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 （骨盆入口平面以下）；
    • Ⅲ期
      • 一侧或双侧卵巢肿瘤，并有镜检证实的盆腔外 腹膜转移
      • 和（或）证实有腹膜后淋巴结转移；
    • Ⅳ期
      • 超出腹腔的远处转移
  • 临表
    • 1.卵巢良性肿瘤
      • 早期肿瘤较小，多无症状。肿瘤增大时，可出现腹胀等不适感。
      • 妇科检查可触及子宫一侧或双侧球形肿块，多为
      • 囊性 ，表面光滑，活动，与子宫无粘连。若肿瘤大至占满盆、腹腔时，
      • 可出现压迫刺激症状，如尿频、排尿困难、便秘等。
    • 2.卵巢恶性肿瘤
      • 早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、下腹肿块或腹水等。
      • 肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；
      • 若压迫盆腔静脉，可出现下肢浮肿；
      • 功能性肿瘤可出现相应的雌、雄激素过多的症状。
      • 晚期出现消瘦、贫血等恶病质征象。
      • 三合诊检查，在阴道后穹隆触及质硬的结节，肿块多为双侧，
      • 实性或囊实性 ，表面凹凸不平，固定不动，常伴有腹水。
      • 有时在腹股沟区、腋下、锁骨上触及肿大的淋巴结。
  • 西医治疗原则
    • 若卵巢肿块直径＜5cm
      • 疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察或用中药治疗。
    • 确诊为良性肿瘤或
      • 直径5cm以上者
        • 首选手术治疗
    • 恶性肿瘤以
      • 根治性手术 为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
  • 并发症
    • 主要有蒂扭转（约10%）、破裂（约3%）、感染（较少见）和恶变。
  • 诊断
    • 肿瘤标志物
      • （1）CA125
      • （2）AFP 卵黄囊瘤
      • （3）hCG
        • 对非妊娠性绒癌 有特异性。
      • （4）性激素
        • 卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。
      • （5）血清HE4 与CA125联合应用来判断盆腔肿块的良恶性。
    • 良恶性鉴别
      • 鉴别
        • 良性肿瘤
          • 恶性肿瘤
      • 病史
        • 病程长，逐渐增大
          • 病程短，迅速增大
      • 体征
        • 单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水
          • 双侧多，固定，实性或囊实性，表面不平结节 状，
          • 常伴腹水，多为血性，可查到癌细胞
      • 一般情况
        • 良好
          • 逐渐出现恶病质
      • B型超声
        • 为液性暗区，可有间隔光带，边界清晰
          • 液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清
  • 子宫内膜癌
  • 西医病因病理
    • 病因
      • I型即
        • 雌激素相关型 ，占多数，预后好。
      • Ⅱ型为
        • 非雌激素 相关型，预后不良。
    • 病理
      • 分为局灶型和弥散型。
  • 转移途径
    • 主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可血行转移。
  • 临床分期
    • 采用国际妇产科联盟（FIGO）制定的子宫内膜癌分期标准：
    • I期
      • 肿瘤局限于子宫体；
    • Ⅱ期
      • 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延；
    • Ⅲ期
      • 肿瘤局部和（或）区域扩散；
    • lV期
      • 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移。
  • 诊断
    • 1.病史及临床表现
      • 对于绝经后阴道流血 、绝经过渡期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌。
    • 2.影像学检查
      • 彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。其他如磁共振成像和CT可协助判断。
    • 3.诊断性刮宫
      • 是子宫内膜癌的确诊依据。
    • 4.宫腔镜检查
      • 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶，直视下活检，有利于发现较小和早期病变。
    • 5.其他
      • 如子宫内膜微量组织学或细胞学检查、血清CA125测定。
  • 西医治疗原则
    • 1.手术治疗 为首选治疗方法。
    • 2.放疗
    • 3.化疗
      • 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，
      • 也可用于术后有复发高危因素患者的治疗，以期减少盆腔外的远处转移。
    • 4.孕激素治疗
      • 主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者
      • 也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。
  • 预防
    • ①重视绝经后和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。
    • ②正确掌握雌激素应用指征及方法。
    • ③对有高危因素的人群
      • 如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测。
    • ④建议30岁后每年一次妇科检查和内膜活检。
  • 附、卵巢囊肿
  • 临床表现
    • 月经紊乱，腹胀腹痛，下腹部扪及肿块
  • 并发症
    • 蒂扭转，破裂，感染，恶变
  • 鉴别诊渐
    • ①子宫肌瘤
      • 肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常，如月经过多。
    • ②妊娠子宫
      • 行HCC 测定或B超检查。
    • ③腹水
      • 大量腹水应与巨大卵巢囊肿会别，腹部两侧突出如蛙腹，
      • 叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性法音阳性。
    • ④附件炎性包块
      • 包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。
    • ⑤尿潴留
      • 多有排尿因难或尿不净病史，增大的膀胱如包块位于下腹王中，边界不清
  • 治疗
    • 手术治疗
  • 葡萄胎
  • 病理
    • 1.大体观察
      • ①完全性葡萄胎
        • 子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，
        • 绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。
      • ②部分性葡萄胎
        • 除不等量的水泡外，可见
        • 正常的绒毛 ，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织。
    • 2.组织学特点
      • 滋养细胞呈不同程度增生，是葡萄胎最重要的组织学特征。
    • 3.卵巢黄素化囊肿
      • 发生率为30%～50%，常为双侧，大小不等。
      • （HCG过度刺激。黄体只活14天，hcg使月经黄体变为妊娠黄体，让卵巢分泌激素供胚胎发育，当胎盘成熟后，不再需要黄体。）
  • 临表
    • 1.症状
      • （比怀孕更像怀孕）
      • （1）停经后阴道流血
        • 多于停经8～12周左右出现见不规则阴道流血，
        • 时断时续，或出现反复大出血，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出
      • （2）子宫
        • 异常增大变软
      • （3）妊娠呕吐 及子痫前期征象
      • （4）甲状腺功能亢进现象
      • （5）下腹痛
      • （6）贫血与感染
    • 2.体征
      • 子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软。
      • 在双侧附件多数可扪及大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。
      • 部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。
      • 子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，
      • 多无子痫前期征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。
  • 诊断
    • 1.病史
      • 有停经史，停经时间多为2～4个月，平均为12周。
    • 2.临床表现
      • 根据停经后有不规则阴道流血，较严重的妊娠呕吐，
      • 子宫异常增大变软，子宫在5个月妊娠大小时触不到胎体，听不到胎心，
      • 无胎动，应疑诊为葡萄胎。如果伴有子痫前期征象或甲亢现象，
      • 更有助于诊断。若阴道有水泡状组织排出，葡萄胎的诊断基本成立。
    • 3.检查
      • （1）hCG测定
        • 葡萄胎时血清中β－hCG浓度明显高于正常妊娠月份的相应值。
        • 若葡萄胎因绒毛退化，β－HCG水平也可能低下，多见于部分性葡萄胎。
      • （2）超声检查
        • 为最常用而又比较准确的诊断方法。
        • ①B超
          • 子宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”影像，是完全性葡萄胎的典型表现。
          • 部分性葡萄胎在上述影像中还可见胎囊或胎儿。
        • ②超声多普勒
          • 探测不到胎心。
  • 西医治疗
    • 1.清宫
      • 一般选用吸刮术，术前做好输液、备血准备。
    • 2.卵巢黄素化囊肿的处理
    • 3.预防性化疗
      • 适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，但非常规治疗。
    • 4.子宫切除术
  • 随访
    • ①HCG定量测定
      • 在葡萄胎排空后每周一次直至HCG正常后3周
      • 以后每月一次直至HCG正常后6个月
      • 然后再每2个月一次共6个月
      • 自第一次阴性后共计一年。
    • ②注意月经是否规则
      • 有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状（容易转移至肺），
      • 并行妇科检查，定期或必要时行盆腔B型超声、X线胸片或CT检查。
    • 葡萄胎随访期间必须严格避孕6个月，推荐避孕套和口服避孕药，
    • 一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
  • 滋养细胞肿瘤
  • 病理
    • 侵蚀性葡萄胎下可见绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。
    • 绒癌镜下特点为
      • 不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，
      • 广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。
  • 临床表现
    • 侵蚀性葡萄胎多数发生在葡萄胎排空后6个月内。
    • 而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一
      • 继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病
      • 而继发于流产和足月产的绒癌约50%在一年内发病。
    • （葡萄胎一年以上绒癌，其他原因一年内）
    • 1.阴道流血
      • 2.子宫增大
    • 3.卵巢黄素化囊肿
      • 4.腹痛
    • 5.假孕症状
      • 6.转移症状
        • 肺 阴道 肝 脑
  • 诊断
    • 病史
      • 有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠史。
    • 检查
      • （1）血β-HCG连续测定
        • 是主要诊断依据。
        • 葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤
        • 符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断：
        • ①HCG测定4次高水平呈平台状态（±10%）：
        • 并持续3周或以上，即1，7，14，21日。
        • ②HCG测定3次上升（＞10%）
        • 并至少持续2周或以上，即1，7，14日。
        • ③HCG水平持续异常达6个月或更长。
        • 非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准：
        • 流产、足月产、异位妊娠后4周以上，HCG仍持续高水平，
        • 或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。
      • （2）超声检查
        • 是诊断子宫原发病灶最常用的方法。超声提示子宫增大，
        • 肌层内可见高回声或不规则团块，边界清但无包膜。
      • （3）病理检查
        • 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，
        • 则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，
        • 未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。
      • （4）X线胸部摄片、CT、磁共振检查
        • 肺转移发生机会最多，CT或X线胸片检查或可见转移病灶，
        • 观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。
        • 磁共振成像主要用于脑、肝和盆腔病灶的诊断。
  • 西医治疗
    • 治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。
      • 制定治疗方案前要作出正确的临床分期和预后评分。
    • 1.化疗
      • ①常用药物：
        • 甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D （Act－D）、5氟尿嘧啶（5－FU）等。
      • ②用药原则
        • 低危病例常用单一药物治疗，高危病例宜用联合化疗。
      • ③疗效判定
        • 在每一疗程结束后，每周测血β－HCG，在每个疗程结束后18日内，
        • 血β－HCG下降至少1个对数称为有效。
      • ④毒、副反应
        • 以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见。
      • ⑤停药指征
        • 化疗需坚持到症状及体征消失，HCG每周测定1次，连续3次正常，
        • 再巩固1－3个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。
    • 2.手术
      • 主要用于化疗的辅助治疗。常用有子宫切除、肺叶切除术等。
    • 3.放疗
      • 应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。