中医规培-中妇-妇科杂病

中医规培-中妇-妇科杂病 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医妇科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-中妇：妇科杂病
  • 不孕症
  • 概念、分类
    • 不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕。
    • 原发性不孕
      • 既往从未有过妊娠史，无避孕且从未妊娠者；
    • 继发性不孕
      • 既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未妊娠者。
    • 我国不孕症发病率为7%－10%。
    • 原发性不孕相当于中医学“全不产”“绝产”“绝嗣”“绝子”等，
    • 继发性不孕为“断续”。
  • 西医病因
    • 不孕症病因有女方因素、男方因素或不明原因等。
    • 女方因素占60%－70%，男方因素占10%－30%，不明原因占10%－20%。
    • 在女性不孕中，盆腔因素约占35%，排卵障碍占25%一35%。
  • 中医病因病机
    • 肾虚、肝郁、痰湿、血淤
  • 治疗原则
    • 温养肾气，调理气血，辅以心理疏导
  • 检查与诊断
    • 1.病史
      • 包括盆腹腔病变、手术史；月经史、婚姻状态及性生活情况、孕产史；
      • 既往有无生殖道感染病史以及家族中有无出生缺陷及流产史。
    • 2.临床表现
      • 可伴有与病因相关的症状。
    • 3.体格检查
      • 检查体格发育及营养状况、BMI，注意有无雄激素过多体征，
      • 如多毛、痤疮及黑棘皮征等。
    • 4.妇科检查
    • 5.女性不孕特殊检查
      • （1）卵巢功能检查
        • 包括超声检查、基础激素水平测定、基础体温（BBT）测定。
      • （2）输卵管通畅检查
      • （3）宫腔镜检查
      • （4）腹腔镜检查
        • （5）其他 染色体检查；免疫试验；CT或MRI检查。
  • 西医治疗
    • （一）纠正盆腔器质性病变
      • 1.输卵管性不孕的治疗；2.卵巢肿瘤；3.子宫病变；
      • 4.子宫内膜异位症；5.生殖系统畸形及结核；6.免疫性不孕
    • （二）诱导排卵
      • 1.氯米芬（CC）
        • 为首选促排卵药
        • 体内有一定雌激素水平和下丘脑－垂体轴反馈机制健全者。
      • 2.来曲唑
        • 3.尿促性素（HMG）
          • 4.卵泡刺激素（FSH）
      • 5.促性腺激素释放激素（GnRH）
      • 6.溴隐亭
        • 适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。
    • （三）不明原因不孕的治疗
      • 目前尚无肯定有效的治疗方法和疗效指标。
      • 对卵巢功能减退和年龄>30岁的夫妇，一般慎重选择期待，
      • 可行宫腔内丈夫精液人工授精治疗。
    • （四）辅助生殖技术
      • 包括人工受精、体外受精－胚胎移植及其衍生技术等。
  • 中医
    • 1.肾虚证
      • 肾气虚弱证
        • 补肾益气，温养冲任
          • 毓麟珠。
      • 肾阴虚证
        • 滋阴养血，调冲益精
          • 养精种玉汤合清骨滋肾汤。
      • 肾阳虚证
        • 温肾益气，调补冲任
          • 温肾丸。
    • 2.肝气郁结证
      • 疏肝解郁，养血理脾
        • 开郁种玉汤。
    • 3.痰湿壅阻证
      • 燥湿化痰，调理冲任
        • 苍附导痰丸
    • 4.瘀滞胞宫证
      • 活血化瘀，调理冲任
        • 少腹逐瘀汤。
    • 5.湿热内蕴证
      • 清热除湿，活血调经
        • 仙方活命饮加红藤、败酱草、车前子、薏苡仁。
  • 癥瘕
  • 癥
    • 有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分。
  • 瘕
    • 假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。
  • 西医子宫肌瘤或卵巢肿瘤、盆腔炎症包块、子宫内膜异位症结节包块、结核性包块
  • 及陈旧性宫外孕血肿等可按本病论治。
  • 本病首见于《素问·骨空论》，《金匮要略》提出治疗症瘕第一方——桂枝茯苓丸
  • 辨证要点
    • 重在辨气病、血病，以及虚实、善恶。
  • 气滞血瘀证
    • 小腹胀痛，精神抑郁，胸胁胀闷，面色晦暗，舌质暗
      • 行气活血，化瘀消癥
        • 香棱丸
  • 寒凝血瘀证
    • 经行腹痛，色暗淡，有血块，形寒肢冷，舌质淡暗
      • 温经散寒，祛瘀消癥
        • 少腹逐瘀汤
  • 痰湿瘀结证
    • 小腹胀满，体形肥胖，胸脘病闷，带下量多，色白质黏稠
      • 化痰除湿，活血消癥
        • 苍附导痰丸 +桂枝茯苓丸
  • 气虚血瘀证
    • 面色无华，气短懒言，舌边有瘀点
      • 补气活血，化瘀消癥
        • 四君子汤＋桂枝茯苓丸等
  • 肾虚血瘀证
    • 小便清长，腰膝酸软，舌质淡暗
      • 补肾活血，消癥散结
        • 金匮肾气丸＋桂枝获苓丸
  • 湿热瘀阻证
    • 带下量多色黄，身热口渴
      • 清利湿热，化瘀消癥
        • 大黄牡丹汤
  • 阴挺（盆腔脏器脱垂）
  • 阴挺
    • 妇女子宫下脱，甚则挺出阴户之外（子宫脱垂），或阴道壁膨出（阴道壁膨出），
      • 又称：阴菌，阴脱。
  • 病因
    • 气虚下陷，肾虚不固
  • 病机
    • 冲任不固，带脉提摄无力
  • 病史
    • 有分娩损伤史，或产后过早操劳负重，或长期咳嗽、便秘史
  • 气虚证
    • 劳则加剧，少气懒言，四肢乏力
      • 补中益气，升阳举陷
        • 补中益气汤＋金樱子、杜仲、续断
  • 肾虚证
    • 夜尿频多，腰酸腿软，头晕耳鸣
      • 补肾固脱，益气提升
        • 大补元煎+黄芪
  • 子宫脱垂
  • 概念：
    • 宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，
    • 甚至子宫全部脱出于阴道口外。相当于中医学的“阴挺”“阴菌”等。
  • 西医病因
    • 1.妊娠、分娩 为最主要的病因。
    • 2.衰老 在盆底松弛中具有重要作用；3.长期腹压增加；4.医源性原因
  • 中医病因病机
    • 主要病机是冲任不固，带脉失约，提摄无力。
    • 常见病因病机有中气下陷、肾气亏虚和湿热下注。
  • 临床表现及分度
    • 临表
      • Ⅰ度患者一般无不适。
      • Ⅱ度以上患者
        • 常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感；
        • 站立过久、劳累后或腹压增加时子宫脱垂症状明显。
      • Ⅲ度常伴有
        • 排尿排便异常。
        • 脱出在外的子宫及阴道黏膜长期与衣裤摩擦导致宫颈、阴道壁溃疡，
        • 甚至出血，继发感染时有脓血分泌物渗出。
    • 分度
      • 检查时嘱患者平卧并用力向下屏气。
      • Ⅰ度
        • 轻型
          • 子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘；
        • 重型
          • 宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。
      • Ⅱ度
        • 轻型
          • 子宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；
        • 重型
          • 宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。
      • Ⅲ度
        • 子宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
  • 西医治疗
    • 1.保守治疗
      • 子宫托适用于子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。
      • 但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、宫颈或阴道壁有炎症
      • 或溃疡者均不宜使用，经期停用。
    • 2.手术疗法
      • 曼氏手术
        • （阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术）
        • 适用 于较年轻、宫颈较长希望保留生育功能的
        • Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。
      • 阴式子宫全切除及阴道前后壁修补术
        • 适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂，年龄较大
        • 无生育要求且无手术禁忌证者。
      • 阴道封闭术
        • 适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。
      • 盆底重建手术
  • 阴痒（外阴瘙痒症、外阴炎、阴道炎及外阴色素减退性疾病）
  • 女性生殖道的自然防御功能
    • 1.外阴
      • 两侧大阴唇自然合拢
    • 2.阴道
      • 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，
      • 酸性环境（阴道自净作用），阴道分泌物维持巨噬细胞活性
    • 3.子宫颈
      • 宫颈内口紧闭，黏液栓
    • 4.子宫内膜
      • 周期性剥脱落
    • 5.输卵管
      • 纤毛摆动以及输卵管的蠕动
    • 6.生殖道免疫系统
  • 肝肾阴虚证
    • 头晕目眩，腰酸腿软，烘热汗出
      • 调补肝肾，滋阴降火
        • 知柏地黄丸 ＋何首乌、白鲜皮
  • 湿热下注证
    • 带下量多，色黄如脓，稠黏臭秽，口苦咽干，便秘溲赤
      • 泻肝清热，除湿止痒
        • 龙胆泻肝汤的加虎杖、苦参
  • 湿虫滋生证
    • 带下量多，色白如豆渣状，臭秽，胸闷
      • 清热利湿，解毒杀虫
        • 萆薢渗湿汤 ＋白头翁苦参、防风、
  • 外阴炎
  • 中医病因病机
    • 湿热下注、湿毒浸渍和肝肾阴虚。
  • 临床表现
    • 症
      • 外阴瘙痒（VS外阴色素减退性疾病），
      • 或灼热，或痒痛，排尿时疼痛加剧，或阴部干涩，灼热瘙痒。
    • 征
      • 外阴皮肤黏膜红肿、溃疡、糜烂、脓水淋沥，
      • 严重者可有腹股沟淋巴结肿大，压痛，体温升高等一系列急性炎症反应。
  • 阴痒的中医外治法
    • 1.塌痒汤 水煎熏洗，适用于湿虫滋生证。
    • 2.蛇床子散 水煎，趁热先熏后坐浴。
    • 3.苦参汤 水煎熏洗。
    • 4.珍珠散 研细末外用。
  • 阴道炎
  • 病因
    • 1.滴虫阴道炎
      • 病原体为阴道毛滴虫（吞噬精子）。直接传播、间接传播、医源性传播。
    • 2.外阴阴道假丝酵母菌病（妊娠合并糖尿病）　
      • 假丝酵母菌为致病菌。感染途径为内源性传染、性交、衣物传染。
    • 3.细菌性阴道病
      • 加德纳菌、厌氧菌及人型支原体，与频繁性交或阴道灌洗有关。
    • 4.萎缩性阴道炎
      • 卵巢功能减退，阴道上皮糖原减少，抵抗力下降，致病菌过度繁殖。
  • 临表
    • 滴虫阴道炎
      • 症
        • 白带多，呈灰黄色稀薄泡沫状
          • （虫子吐泡泡）。
        • 阴道口及外阴瘙痒，或有灼热，疼痛，性交痛等。
      • 征
        • 阴道黏膜点状充血，后穹隆有多量灰黄色稀薄脓性分泌物，多呈泡沫状。
        • （草莓炎）
    • 外阴阴道假丝酵母菌病
      • 症
        • 白带增多，呈白色凝乳状或豆渣样（酸奶）。外阴及阴道奇痒灼痛、性交痛。
      • 征
        • 阴道黏膜附有白色膜状物，擦去后见黏膜充血红肿。
    • 细菌性阴道病
      • 症
        • 分泌物增多，灰白色稀薄，有鱼腥臭味。
        • 性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。坠胀，有灼痛感、瘙痒。尿痛及性交痛。
      • 征
        • 检查可见阴道黏膜无红肿、充血等炎症反应，分泌物易从阴道壁拭去。
    • 萎缩性阴道炎
      • 症
        • 阴道分泌物增多，多呈水状，外阴瘙痒，灼热，干涩感。
      • 征
        • 外阴、阴道潮红、充血、萎缩，呈老年性改变，黏膜皱襞消失，上皮平滑、菲薄。
  • 诊断
    • 1.滴虫阴道炎
      • （1）病史 接触史。
      • （2）症状特点 白带多，呈灰黄色稀薄泡沫状。
      • （3）实验室检查及其他检查 阴道分泌物中找到
        • 滴虫。
    • 2.外阴阴道假丝酵母菌病
      • （1）病史
        • 长期服用避孕药物及抗生素、妊娠期妇女、有糖尿病史及不洁性接触史等。
      • （2）症状特点
        • 白带多，呈凝乳状或豆渣样。
      • （3）实验室检查及其他检查
        • 阴道分泌物镜检找到
        • 芽孢或假菌丝 即可诊断。
    • 3.细菌性阴道病
      • （1）灰白色、均质、稀薄、腥臭味白带；
      • （2）阴道pH＞4.5（pH多为5.0～5.5）；
      • （3）胺臭味试验阳性；
      • （4）分泌物加生理盐水见到线索细胞
      • 上述4项中3项阳性即可诊断。
    • 4.萎缩性阴道炎的诊断
      • （1）病史 绝经或其他原因引起的雌激素水平不足。
      • （2）症状特点 阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。
      • （3）实验室检查及其他检查 阴道分泌物pH值增高，
      • 血雌激素水平明显低下。
  • 西医治疗
    • 滴虫阴道炎
      • 1.全身用药
        • 口服甲硝唑
      • 2.局部治疗
        • 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道；甲硝唑栓每晚塞入阴道，10日为一疗程。
    • 外阴阴道假丝酵母菌病
      • 1.一般治疗 2%～3%苏打液冲洗外阴及阴道或坐浴。
      • 2.局部用药
        • 制霉菌素、酮康唑、克霉唑、咪康唑栓等局部外用。
      • 3.全身用药
        • 口服伊曲康唑、氟康唑。
    • 萎缩性阴道炎
      • 1.阴道冲洗
        • 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道
      • 2.局部用药 己烯雌酚片或甲硝唑放入阴道。
      • 3.全身用药 口服
        • 己烯雌酚或尼尔雌醇。
    • 细菌性阴道病
      • 1.全身用药
        • 口服甲硝唑， 7日为1疗程，连续应用3个疗程。
      • 2.局部用药
        • 甲硝唑栓或2%克林霉素软膏。
  • 子宫颈炎
  • 西医
    • 1.病因
      • 包括病原体感染如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体、葡萄球菌、链球菌、
      • 大肠埃希菌、厌氧菌等。也可由机械性刺激或损伤并发感染而发病。
    • 2.病理　
      • 包括急性宫颈炎和慢性宫颈炎。后者有慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉、子宫颈肥大
    • 3.种病理类型。
  • 临表
    • 症
      • 急性宫颈炎
        • 多无症状或阴道分泌物增多（柱状上皮腺体）呈黏液脓性
        • 伴有外阴瘙痒及灼热感。
      • 慢性宫炎
        • 表现阴道分泌物增多，呈乳白色黏液状，或呈淡黄色脓性，
        • 或有血性白带或性交后出血（宫颈癌），伴腰腹坠痛。
    • 征　
      • 宫颈充血、水肿、黏膜外翻，黏液脓性分泌物从宫颈管流出。
      • 慢性子宫颈炎可见黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，
      • 或在糜烂样改变的基础上伴有子宫颈充血、水肿、脓性分泌物增多，
      • 亦可见子宫颈息肉或肥大。
  • 西医治疗
    • （一）急性子宫颈炎
      • 针对病原体选用抗生素。
      • 临床常同时选用抗淋病奈瑟菌药物和抗衣原体药物。
      • 淋病奈瑟菌性宫颈炎常用药物如
        • 头孢曲松钠、头孢克肟或氨基糖苷类。
      • 治疗沙眼衣原体药物主要有
        • 四环素类如多西环素、红霉素类如阿奇霉素、喹诺酮类如氧氟沙星。
    • （二）慢性子宫颈管黏膜炎
      • 根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果选用相应抗感染药物。
    • （三）子宫颈息肉
      • 行息肉摘除术，将切除组织送病理。
    • （四）子宫颈肥大
      • 一般无须治疗
  • 阴疮（外阴溃疡、前庭大腺炎和前庭大腺囊肿）
  • 前庭大腺炎
  • 西医病因病理
    • 病原体多为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌及肠球菌等，淋
    • 菌奈瑟菌及沙眼衣原体亦为常见病原体。
    • 急性炎症发作时，腺管黏膜发生充血肿胀，并分泌大量脓性液体，
    • 若管口粘连、闭塞，分泌物潴留，则形成前庭大腺脓肿。
    • 如分泌物中脓细胞被逐渐吸收而变为透明液体，则成为前庭大腺囊肿。
  • 临表
    • 急性
      • 1.症
        • 局部肿胀、疼痛、灼热感，常伴恶寒、发热等全身症状。
      • 2.征
        • 局部皮肤红肿、发热、压痛，若形成脓肿时，则疼痛加剧，行走困难，
        • 继续增大则脓肿溃破，有脓液流出。破孔小引流不畅者，炎症可反复急性发作。
        • 检查见大阴唇下1/3处有肿块，触痛明显，脓肿形成时有压痛及波动感。
        • 常伴腹股沟淋巴结肿大。
    • 慢性
      • 1.症
        • 前庭大腺囊肿肿块大小不一。囊肿大，可有外阴坠胀或性交不适感。
      • 2.征
        • 检查见囊肿大小不等，多呈椭圆形。如继发感染，则呈急性炎症表现。
  • 西医治疗
    • 1.急性期应卧床休息，保持外阴部清洁。可取前庭大腺开口处分泌物进行细菌培养，
    • 确定病原体。针对病原体选择合适的抗生素或肌注。
      • 脓肿形成者需行切开引流并行造口术。
    • 2.慢性期囊肿者可定期观察，对较大或反复急性发作的囊肿应行囊肿造口术。
  • 热毒证
    • 阴部生疮，灼热结块
      • 清热利湿，解毒消疮
        • 龙胆泻肝汤＋土茯苓、蒲公英
  • 寒湿证
    • 阴危坚硬，皮色不变，脓水淋漓
      • 散寒除湿，活血散结
        • 阳和汤
  • 子宫内膜异位症与子宫腺肌病
  • 气滞血瘀证
    • 胸胁乳房胀痛，口干便结，舌紫暗
      • 理气活血，化瘀止痛
        • 膈下逐赛汤
  • 寒凝血瘀证
    • 形寒肢冷，大便不实，得热痛减
      • 温经散寒，化瘀止痛
        • 少腹逐瘀汤
  • 湿热瘀阻证
    • 身热口渴，头身肢体沉重刺痛，苔黄
      • 清热除湿，化瘀止痛
        • 清热调血汤+败酱草、红筛
  • 气虚血瘀证
    • 面色晦暗，神疲乏力，少气懒言
      • 益气活血，化瘀止痛
        • 血府逐瘀汤＋党参、黄芪
  • 肾虚血瘀证
    • 腰脊刺痛，头晕耳鸣，面色酶暗
      • 补肾益气，活血化瘀
        • 归肾丸＋桃仁、生蒲黄
  • 痰瘀互结证
    • 形体肥胖，呕恶痰多，舌紫暗
      • 化痰散结，活血化瘀
        • 苍附导痰丸＋三棱、莪术
  • 子宫内膜异位证
  • 概念
    • 具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在
      • 子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。
    • 属于中医“痛经”、“癥瘕"、“月经不调”、“不孕症”等范畴。
  • 病理
    • 病理
      • 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，
      • 使周围纤维组织增生和粘连，出现紫褐色斑点或小疱
      • ，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。
      • 病变可因发生部位和程度不同而有所差异。
    • （1）卵巢子宫内膜异位症
      • 最多见。
    • （2）腹膜子宫内膜异位症。
    • （3）深部浸润型子宫内膜异位症
      • 是指病灶浸润深度≥5mm。。
      • 常见于 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、直肠阴道膈等。
    • （4）其他部位的子宫内膜异位症
  • 中医病因病机
    • 本病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机。
    • 常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、瘀热互结、痰瘀互结、气虚血瘀、肾虚血瘀。
  • 临表
    • 症
      • （1）痛经和下腹痛
        • 继发性痛经进行性加重
      • （2）月经失调；（3）不孕；（4）性交痛；（5）其他
    • 征
      • 典型盆腔内异症在妇检时发现子宫多后倾固定，
      • 直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，
      • 一侧或双侧附件区扪及囊性不活动包块。
  • 诊断
    • 1.病史
      • 重点询问月经、妊娠、流产、分娩、家族及手术等病史。
    • 2.临床表现
      • 育龄妇女有继发性、进行性加剧的痛经和不孕、性交痛，
      • 盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，
      • 即可初步诊断为子宫内膜异位症。
    • 3.检查
      • ①影像学检查
        • B型超声检查、盆腔CT、MRI。
      • ②CA125值测定
        • 血清CA125值可升高，但一般不超过100U/ml。
        • （因为子宫内膜掉哪儿长哪儿，像肿瘤）
      • ③腹腔镜检查
        • 是目前诊断内膜异位症的最佳方法，
        • 在腹腔镜下活检即可确诊，并确定临床分期。
  • 西医治疗
    • 药物
      • 1.非甾体类抗炎药
        • 吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。
      • 2.避孕药
        • 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂。
        • 长期连续服用，造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。
        • 连续服用6～9个月。 （不让子宫内膜脱落）
      • 3.孕激素
        • 通过抑制垂体促性腺激素分泌，导致内膜萎缩和闭经。
        • 连续应用6个月。
      • 4.孕激素受体拮抗剂
        • 米非司酮具有强抗孕激素作用，每日口服25－100mg，
        • 造成闭经使病灶萎缩。
      • 5.孕三烯酮
        • 能抗雌、孕激素，降低性激素结合蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，
        • 使异位内膜萎缩、吸收。每周2－3次，每次2.5mg，连续用药6 个月。
      • 6.促性腺激素释放激素激动剂
        • 出现暂时性绝经。
    • 手术
      • 1.保留生育功能手术
        • 适用于年轻、有生育要求的患者。
      • 2.保留卵巢功能手术
        • 切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢，又称半根治手术。
        • 适用于Ⅲ、 IV期、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。
      • 3.根治性手术
        • 适用于45岁以上重症患者。
      • 4.手术与药物联合治疗
  • 子宫腺肌病
  • 概念
    • 当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。
    • 属中医“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”等范畴。
  • 病因
    • 多认为由于子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，基底层内膜细胞侵入子宫肌层所致。
    • 可能由于遗传因素及多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤、慢性子宫内膜炎
    • 或高水平雌孕激素使基底层子宫内膜侵入肌层为患。
  • 病理
    • 病灶有弥漫型及局限型两种。
    • 多为弥漫性生长，子宫呈均匀增大 。
      • （vs子宫内膜异位症）
    • 少数病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，
      • 称子宫腺肌瘤。
    • 腺肌瘤不同于肌瘤之处在于其周围无包膜存在。
  • 临床表现
    • 主要表现为经量增多、经期延长以及进行性加剧的痛经。
    • 妇科检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期压痛尤著。
  • 诊断
    • 根据临床症状与体征可作出初步诊断
    • B型超声和MRI、血清CA125检查有一定帮助，确诊需行组织病理学检查。
  • 西医治疗
    • 1.药物治疗
    • 2.手术治疗
      • 年轻或希望生育的子宫腺肌病患者，可试行病灶切除术；
      • 对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。
      • 是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。
  • 多囊卵巢综合征
  • 内分泌特征
    • 以雄激素过多、雌酮过多
      • （E1过多，没用，需要雌二醇）、
    • 黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大
      • （LH太多，黄体增长，FSH低，黄体不成熟）、
    • 胰岛素抵抗为主要特征。
    • LH高还会分泌雄激素，高胰岛素血症会刺激肾上腺轴也会分泌雄激素
  • 病理
    • 1.卵巢变化双侧卵巢较正常增大2一5倍
      • 呈灰白色，包膜增厚、坚韧。
    • 2.子宫内膜变化因持续无排卵
      • 子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增生性改变，
      • 如单纯型增生、复杂型增生、不典型增生，
      • 甚至有可能导致子宫内膜癌。
  • 临表
    • 1.症
      • （1）月经不调多为月经稀发、经量过少、闭经，也可表现为异常子宫出血等。
      • （2）不孕由于持续性无排卵而导致不孕。
      • （3）肥胖约占50%，多为中心型肥胖。
    • 2.体征
      • （1）体格检查
        • ①多毛、痤疮，毛发呈现男性分布。
        • ②黑棘皮症
          • 在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处的皮肤
          • 出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。
        • ③其他男性化体征，如秃发等。
      • （2）妇科检查阴毛粗浓黑呈男性分布，阴蒂肥大，可扪及增大的卵巢。
  • 诊断
    • ①激素测定
      • 血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH≥ 2－3；
    • ②基础体温测定
      • 多呈现单相型。
    • ③诊断性刮宫
      • 经前或经潮6h内诊刮，子宫内膜呈增生改变，无分泌期变化。
    • ④超声检查
      • 卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见≥12个直径为2～9mm小卵泡，
      • 呈车轮状排列。
    • ⑤腹腔镜检查
      • 包膜增厚，包膜下显露多个卵泡，无排卵征象；活检病理可确诊。
    • 诊断标准
      • ①稀发排卵或无排卵；
      • ②雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症；
      • ③卵巢多囊性改变；
      • ④上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因。
  • 西医治疗
    • 药物
      • 1.调整月经周期
        • （1）短效避孕药首选有抗雄激素作用的避孕药
        • 即复方醋酸环丙孕酮（达英－35），也可用妈富隆。
        • 可重复使用3～6个月。能有效治疗多毛和痤疮。
        • （2）孕激素在月经周期后半期口服醋酸甲羟孕酮10～12天，
        • 或肌注黄体酮3～7天。
      • 2.高雄激素血症的治疗短效避孕药及孕激素、螺内酯
      • 3.胰岛素抵抗的治疗二甲双胍
      • 4.促排卵治疗一线促排卵药是氯米芬，
        • 二线促排卵药是HMG/FSH，卵泡发育成熟时应用HCG。
    • 手术
      • 1.腹腔镜下卵巢打孔术适用于LH和游离睾酮升高、对促排卵药物治疗无效者。
      • 2.卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，提高妊娠率。
  • 肾虚证
    • 肾阴虚
      • 头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘
        • 滋肾填精，调经助孕
          • 左归丸去川牛膝
    • 肾阳虚
      • 腰痛时作，头晕耳鸣，面额痤疮，小便清长，大便时糖
        • 温肾助阳，调经助孕
        • 右归丸去肉桂，加补骨脂、淫羊藿
  • 脾虚痰湿证
    • 头晕胸闷，喉间多痰，肢倦神疲，院腹胀闷
      • 化痰除湿，通络调经
        • 苍附导痰丸
  • 气滞血瘀证
    • 胸胁胀满，乳房胀痛，舌质暗红
      • 理气活血，祛瘀通经
        • 膈下逐瘀汤
  • 肝郁化火证
    • 肢体肿胀，大便秘结，小便黄，舌红
      • 疏肝理气，泻火调经
        • 丹栀逍遥散
  • 盆腔炎性疾病
  • 西医
    • 病因
      • 1.产后体虚，病原体易侵入宫腔而引起感染。
      • 2.宫腔操作手术引起感染并扩散。
      • 3.经期及产褥期卫生不良。
      • 4.下生殖道感染上行蔓延致盆腔炎性疾病。
      • 5.邻近器官炎症直接蔓延如阑尾炎、腹膜炎、膀胱炎等。
      • 6.盆腔炎性疾病再次感染，导致急性发作。
      • 若盆腔炎性疾病未能彻底治疗，或患者体质虚弱，病程迁延可致盆腔炎性疾病后遗症。
    • 病理
      • 1.急性子宫内膜炎 及子宫肌炎。
      • 2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
      • 3.急性盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎
      • 4.可发展为败血症、脓毒血症，甚至导致感染性休克、死亡。
      • 5.肝周围炎，肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。
  • 临表
    • 1.症状
      • 下腹疼痛伴发热，甚至高热、寒战，阴道分泌物增多，呈脓性，秽臭。
    • 2.体征
      • 急性病容，体温升高，心率增快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，
        • 肠鸣音减弱或消失。
      • 妇科检查
        • 阴道充血，有大量脓性分泌物，穹隆明显触痛。宫颈充血、水肿，举痛明显，
        • 宫体稍大，较软，压痛，活动受限。输卵管压痛明显，有时扪及包块。
  • 诊断
    • 盆腔炎性疾病
      • 1.病史
        • 有妇产科手术史、盆腔炎病史；或经期产后不注意卫生、房事不洁等。
      • 2.临表
        • 高热、下腹痛、阴道分泌物增多，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛。
      • 3.检查
        • （1）实验室检查白细胞升高，红细胞沉降率升高，血C-反应蛋白升高。
        • 阴道分泌物见大量白细胞，后穹隆穿刺可吸出脓液。
        • 分泌物、穿刺液、血液培养可检测病原体。
        • （2）辅助检查B型超声检查提示盆腔内有炎性渗出液或肿块。
    • 盆腔炎性疾病后遗症
      • 1.病史既往有
        • 分娩、流产、经期及宫腔内手术期间盆腔急性感染病史，或急性阑尾炎等病史。
      • 2.临床表现
        • 下腹部疼痛，痛连腰骶；可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，
        • 带下增多，月经不调，甚至不孕。
      • 3.妇科检查
        • 子宫触压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚、压痛，
        • 甚至触及炎性肿块。盆腔 B 超、子宫输卵管造影及腹腔镜捡有助于诊断。
  • 西医治疗
    • 1.抗生素治疗
      • 根据药敏试验选用抗生素。病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，
      • 抗生素多采用广谱抗生素及联合用药。
      • 常用药有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类
      • 、喹诺酮类、硝咪唑类、克林霉素及林可霉素等。
    • 2.手术治疗
      • 如经药物治疗无效、输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在或脓肿破裂时，
      • 可考虑手术治疗，切除病灶。
  • 急性盆腔炎
    • 热毒炽盛证
      • 高热寒战，下腹部疼痛拒按，带下色黄，
        • 清热解毒，利湿排脓
        • 五味消毒饮+大黄牡丹汤
    • 湿毒壅盛证
      • 腰骶部胀痛难忍，带下色黄绿如脓
        • 银翘红酱解毒汤
        • 解毒利湿，活血止痛
    • 湿热蕴结证
      • 热势起伏，或寒热往来，口干不欲饮，
        • 清热利湿，化瘀止痛
        • 仙方活命饮＋薏苡仁、冬瓜仁
  • 盆腔炎性疾病后遗症
    • 湿热瘀结证
      • 脘闷纳呆，口腻不欲饮，便溏/秘结
        • 清热利湿，化瘀止痛
          • 银甲丸
    • 气滞血瘀证
      • 胸胁乳房胀痛，带下量多，色黄质稠，
        • 疏肝行气，化瘀止痛
          • 膈下逐瘀汤
    • 寒湿瘀滞证
      • 形寒肢冷，大便溏泄，舌质淡暗
        • 祛寒除湿，化瘀止痛
          • 少腹逐瘀汤＋桂枝茯苓丸
    • 气虚血瘀证
      • 精神萎靡，体倦乏力，舌淡暗
        • 益气健脾，化瘀止痛
          • 理冲汤去天花粉、知母、失笑散