肝脏疾病

•本导图讲的是关于 内科-消化系统-肝脏疾病（肝硬化、门静脉高压症、肝性脑病、脂肪肝病、肝脓肿、原发性肝癌）这些章节的考点和重点，对于要参加医考（执业、助理医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜，谢谢！

肝脏疾病

• 肝硬化
  • •肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的慢性进行性肝病。早期无明显症状，后期因肝变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变临床表现以⻔静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等，严重者可致死。
  • 一、病 因
    • 病毒性肝炎
      • 病毒性肝炎是我国肝硬化形成最常⻅的病因
    • 酒精
      • ⻄方国家肝硬化多为酒精中毒所致
    • 胆汁淤积
      • 任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持缕性胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化
    • 循环障碍
      • 肝静脉和(或) 下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎可导致肝⻓期淤血、肝细胞变性及纤维化，最终发展为淤血性肝硬化
    • 药物或化学毒物
      • ⻓期服用损伤肝的药物及接触四氯化碳等毒物引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化
    • 免疫疾病
      • 自身免疫性肝炎及累及肝的多种⻛湿免疫疾病可进展为肝硬化
    • 寄生虫感染
      • 血吸虫感染在我国南方依然存在，成热虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞形成纤维性结节
    • 遗传和代谢性疾病
      • 遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物如铜代谢紊乱、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏
  • 二、病 理
    • 大体变化
      • ①早期肿大，晚期根据病因不同，可以缩小(常见于病毒性肝炎肝硬化)也可以增大(常⻅手淤血性肝硬化、酒精性肝硬化等)。
      • ②外观呈现为灰褐色或棕⻩色，表面有大小不一的结节和塌陷区，质地硬，包膜增厚
    • 组织学改变
      • ①肝细胞坏死致病因紊作用使肝细胞广泛变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷。
      • ②再生结节形成残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节。
      • ③纤维间隔形成各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区——汇管区或汇管区——肝小叶中央静脉延伸拓展形成纤维间隔。肝纤维化是胶源纤维合成增多而降解减少的结果。其中，肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，在肝受损伤时被激活，在各种细胞因子参与下，细胞外基质合成增加，胶原合成过多。
      • ④正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶取代
  • 三、临床表现
    • 肝硬化通常起病隐匿，病程发展缓慢，临床上将肝硬化大致分为肝功能代偿期和失代偿期。
    • 1.代偿期
      • 症状较轻，缺乏特异性。以乏力、⻝欲减退出现较早，可伴有腹账不适、恶心、上腹隐痛、 轻微腹污等。肝功能检查结果正常或轻度异常。
    • 2.失代偿期
      • 症状较明显，主要有肝功能减退和⻔静脉高压两类临床表现
      • (1)肝功能减退
        • 消化吸收不良
          • ⻝欲减退、恶心、厌⻝、腹账，餐后加重消化吸收不良
        • 营养不良
          • 一般情况较差，消瘦、乏力, 精神不振
        • ⻩疽
          • 皮肤、巩膜⻩染、尿色深
        • 出血和贫血
          • 与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加
        • 内分沁失调
          • ①性激素代谢:常⻅雌激素增多，雄激素减少, 出现肝掌、蜘蛛痣；
          • ②肾上腺皮质功能:皮质功能减退，为肝病面容；
          • ③抗利尿激素:促进腹水形成；
          • ④甲状腺激素:血清总T₃、游离T₃降低，游离T₄正常或偏高，严重者T₄也降低
        • 不规则低热
          • 肝脏对致热因子等灭活作用降低，还可由继发性感染所致
        • 低白蛋白血症
          • 常有下肢水肿及腹水
      • (2)⻔静脉高压
        • ①脾功能亢进及脾大：脾因⻓期淤血，出现肿大；晚期脾大常伴有白细胞、血小板、红细胞减少，称为脾功能亢进。
        • ②⻔-腔静脉侧支循环开放。
          • ⻝管胃底静脉曲张
            • ①肝硬化⻔静脉高压最特异和最具诊断价值的临床现；
            • ②⻝管胃底静脉破裂出血是肝硬化⻔静脉高压最常⻅的并发症
          • 腹壁静脉曲张
            • 以脐为中心，外观星海蛇头样；脐上的血流向上、脐下的血流向下
          • 痔静脉扩张
            • 痔静脉曲张，部分患者因痔疮出血而发现肝硬化
          • 腹膜后吻合支曲张
            • 腹膜后⻔静脉与下腔静脉之间的许多细小分支增多和曲张
          • 脾肾分流
            • ⻔静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通，形成脾肾分流
        • ③腹水。
          • 毛细血管静水压升高
            • ⻔静脉高压导致腹腔内脏血管床静水压升高, 组织液回吸收减少漏人腹腔
          • 肾小球滤过率降低
            • 有效循环血容量诚少导致肾血流战少，肾素可导致血管紧张素系统激活，进而GFR下降，排钠和排尿量减少
          • 血浆胶体渗透压降
            • 低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏人腹腔或组织间腺
          • 水钠潴留
            • 肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，继发性增高, 水钠潴留
          • 肝淋巴液生成增多
            • 肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力导致肝突内压肝淋巴液生成升高，自肝包膜表面漏人腹腔
  • 四、实验室检查
    • 肝功能减退
      • ①转氨酶:ALT、AST、GGT及ALP升高;肝细胞严重坏死时，谷草转氨酶(AST)活力常高于ALT。
      • ②肝功能合成减退:血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/ G倒置。
      • ③胆红素代谢:间接及直接胆红素均升高;总胆红素升高
    • 肝纤维组织增生
      • 血清Ⅲ型前胶原肽、IV型胶原、透明质酸、层粘连蛋白浓度明显增高（提示:3，4名都是“粘”人的 “蛋”）
    • 最有价值检查
      • 肝穿刺活组织检查，有假小叶形成
  • 五、并发症
    • 上消化道出血
      • ①最常⻅的并发症
      • ②出现:⻝管胃底静脉曲张出血; 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎;⻔静脉高压性胃病
    • 肝性脑病
      • 最严重的并发症, 患者死亡的常⻅原因
    • 感 染
      • ①自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部及肠道及尿路感染;
      • ②自发性腹膜炎=肝硬化病史+腹痛+发热+腹膜刺激征(压痛、反跣痛、肌紧张) (提示：如果有低热+膜壁柔韧感就是结核性腹膜炎；如果有肝硬化+发热+腹膜刺激征就是自发性腹膜炎）
    • 原发性肝癌
      • 肝脏进行性肿大, AFP升高
    • 胆石症
      • 肝硬化患者发生胆石症的概率是30%
    • ⻔静脉血栓形成 或海绵样改变
      • 淤血导致⻔静脉血栓形成
    • 电解质和酸碱紊乱
      • 低钾低氯性碱中毒
    • 肝肺综合征
      • 肝硬化病史+呼吸系统症状(低氧血症，呼吸困难)
    • 肝肾综合征
      • ①病因:肾脏无实质性病变，严重⻔静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、NO、胰高血糖素、心房钠尿肽、内毒紊和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，出现肾衰竭。
      • ②表现:少尿或无尿，肌酐及尿素氮升高； 稀释性低血钠及低尿钠(低血钠<125mmol/L，低尿钠<10mmol/L)。
      • ③诊断标准:
        • a.肝硬化合并腹水;
        • b.急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值，或>226μmol/L，缓进型血清肌酐>133μmol/L；
        • c.停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血清肌酐值没有改善(>133mol/L)；
        • d. 排除休克；
        • e.目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；
        • f.排除肾实质疾病, 如尿蛋白>500mg/d、 显微镜下观察血尿>50个红细胞或超声探及肾实质病变
  • 六、治 疗
    • 对于代偿期惠者，治疗目的是:延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌；对于失代偿期患者, 则以改善肝脏功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。
    • 1. 保护或改善肝功能
      • 抗HBV治疗
        • ①复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，HBV肝硬化失代偿不论ALT水平如何，HBVDNA阳性时均应给子抗HBV治疗；
        • ②失代偿期乙肝肝硬化不宜使用干扰素
      • 抗HCV治疗
        • 适用于肝功能代偿期的肝硬化，失代偿期丙肝肝硬化不宜使用干扰素
      • 慎用肝损药物
        • 避免不必要、疗效不明确的药物，诚轻肝脏代谢负担
      • 维持肠内营养
        • ①肠内营养是机体获得能量的最好方式，应鼓励肠内营养，减少肠外营养，对于肝功的维护、防止肠源性感染十分重要；
        • ②饮⻝应以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的⻝物为原则；
        • ③肝功能衰竭或有肝性脑病先兆时 ，应限制蛋白质的摄入
      • 保护肝细胞
        • 保护肝细胞药物有一定药理学基础，但普遍缺乏循证医学证据 ，过多使用可加重肝脏负担
    • 2. 腹水的治疗
      • 限制钠、水摄入
        • ①摄人钠盐500~800mg/d；入水量<1000ml/d右。
        • ②如有低钠血症，则应限制在500mL以内
      • 利 尿
        • 首选螺内酯；利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白
      • 经颈静脉肝内⻔腔 分流术(TIPS)
        • ①当利尿剂辅以静麻输注白蛋白效果不佳时，肝功为B级，TIPS可有效缓解⻔静脉高压，增加肾脏血液灌注，显著减少甚至消除腹水；
        • ②易诱发肝性脑病, 故不宜作为治疗的首选
      • 排放腹水加输注白蛋白
        • ①用于不具备TIPS技术、对TIPS禁忌及失去TIPS 机会时顽固性腹水的姑息性治疗；
        • ②每放腹水1000 mL，输注白蛋白8g；
        • ③易诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症
      • 自发性腹膜炎
        • ①选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌+革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等
        • ②自发性腹膜炎容易复发，用药时间不得少于2周
    • 3.⻝管胃底静脉曲张破裂出血的治疗和预防
      • 一级预防
        • ①病因治疗；
        • ②口服质子泵抑制剂或H₂受体抑制剂；
        • ③内镜结扎治疗；
        • ④非选择性β受体拮抗剂如普纳洛尔或卡地洛尔
      • 二级预防
        • 指对已发生过⻝管胃底静脉曲张出血史者，预防其再出血，开始的时间应该早至出血后的第6天
    • 4. 其他治疗
      • 胆石症
        • 应以内科保守治疗为主
      • 感 染
        • 首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦
      • ⻔静脉血栓形成
        • 抗凝治疗、溶栓治疗、TIPS
      • 肝硬化低钠血症
        • 轻症者，通过限水可以改善:中、重度者，可选用血管加压素V₂，受体拮抗剂(托伐普坦)，增加肾胜处理水的能力
      • 肝肾综合征
        • 肝移植是治疗这个并发症的有效的疗法
      • 肝肺综合征
        • 吸氧机高压氧舱；肝移植等
• 门静脉高压症
  • 一、解剖特点
    • 1.⻔静脉压力
      • 正常⻔静脉压力为13~24cmH₂O。⻔静脉高压症 时，压力大都增至30~50cmH₂O。
    • 2.⻔静脉的组成
      • 肝脏的血液供应中，⻔静脉占75%，肝动脉占25%。⻔静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自于脾。⻔静脉位于两个毛细血管网之间:一端是胃、肠、脾、腺的毛细血管网，另一端是肝窦。⻔静脉无辦膜，当⻔静脉压力升高时，首先是脾脏充血肿大。⻔静脉与肝动脉关系密切，如门静脉血流减少 时，肝动脉血流即增加。
    • 3.Glisson 纤维鞘
      • Glisson 纤维鞘里包裹的管道有⻔静脉、肝动脉和肝胆管。
    • 4. ⻔静脉和腔静脉之间的主要交通支
      • 胃底、⻝管下段交通支(最重要的交通支)，直肠下端、肛管交通；前腹壁交通支；腹膜后交通支。
  • 二、病因和病理生理
    • 按阻力增加的部位，将⻔静脉高压症分肝前型、肝内型、肝后型3型。
    • 肝前型
      • 常⻅病因为⻔静脉血栓形成、先天性⻔静脉畸形、单纯性牌静脉栓塞等
    • 肝内型
      • ①又分为窦前、窦后和突型；
      • ②实前阻塞以血吸虫肝硬化最常⻅；
      • ③肝窦和窦后阻塞以肝炎后肝硬化最常⻅
    • 肝后型
      • 常⻅病因为Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰
  • 三、临床表现
    • 1. 脾肿大、脾亢
      • ⻔静脉高压症时，首先出现充血性脾肿大；外周血细胞减少， 白细胞、血小板和红细胞均减少，但以前两者减少最常⻅。
    • 2. 侧支循环建立
      • 最重要的为⻝管胃底静脉曲张
    • 3. 腹水
      • 其发生机制为⻔静脉系统毛细血管滤过压增高；低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；淋巴液自肝表面漏人腹腔；继发性醛固酮分泌增多，导致水钠潴留。
    • 4. 肝功能降低
      • ⻩疸、出血、白蛋白降低。
  • 四、实验室检查
    • 1.⻝管吞钡检查
      • 钡剂充盈时，为虫蚀样改变；钡剂排空时为蚯蚓样或串珠状影。
    • 2.血常规
      • 三系细胞都减少。
    • 3. 肝功能
      • 白蛋白降低，球蛋白增高，凝血因子减少。
  • 五、治 疗
    • 1. 目的
      • 外科治疗⻔静脉高压症主要是预防和控制⻝管胃底曲张静脉破裂出血。
    • 2.分级与评分
      • 手术治疗的方案主要是根据肝功能的判断来制定的。肝功能的判断(Child-Pugh肝功能分级)如下：总分为5~6分者肝功能良好(A级)，7~9分者肝功能 中等(B级)，10分以上肝功能差(C级)。
      • 血清胆红素(mmol/L）
        • <34.2（1分）
          • 34.2~ 51.3（2分）
            • > 51.3（3分）
      • 血浆清蛋白(g/ L)
        • >35
          • 28 ~35
            • <28
      • 凝血酶原延⻓时间(s) (凝血酶原比率(%))
        • 1 ~3 （>50）
          • 4~6 (30~50）
            • >6 (<30)
      • 腹水
        • 无
          • 少量，易控制
            • 中等量，难控制
      • 肝性脑病
        • 无
          • 轻度
            • 中度以上
    • 3. ⻝管胃底曲静脉破裂出血的治疔
      • (1) 肝功能Child
        • C级対有黄疸、大量腹水、肝功能平重受损(Child C级)的病人发生大出血，座采用保守治疗，重点是输血、注射垂体后叶素、应用三腔管压迫止血等。严禁手术治疗，因手术死亡率高。 主要的目的是止血，治疗方法:
        • 药物止血
          • 首选药物 :血管加压素(冠心病、高血压患者禁用)、生⻓抑素等
        • 内镜治疗
          • ①目前控制急性出血的首选方法 ；
          • ②可在内镜下注射硬化剂、行⻝管曲张静脉套扎术等
        • 三腔管压迫
          • 暂时控制出血的有效方法，一般不超过24 小时
        • TIPS
          • 经颈静脉肝内⻔体分流术(TIPS)适用于药物和内镜治疗无效、肝功能差的出血病人
      • (2)肝功能ChildA/B级
        • ①手术治疗:对于没有⻩疽、没有明显腹水的病人发生大出血，应及时手术治疗。
        • ②急诊手术适应证:病人以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者；经严格内科治疗48 小时仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者。
        • ③手术方式包括分流术和断流术两大类。
          • a.⻔体分流术
            • 主要是降低⻔静脉压力，可分为非选择性和选择性⻔体分流术两类。
            • 非选择性⻔体分流术
              • ⻔静脉与下腔静脉端侧分流术(代表手术）
                • 将人肝的⻔静麻血完全转流人体循环，肝性脑病发生率高(特点)
            • 选择性⻔体分流术
              • 远端脾- 肾静胁分流术(代表手术）
                • 保存⻔静脉的人肝血流，同时降低⻝管胃底曲张静脉的压力(特点)
          • b.⻔奇断流术
            • 主要是脾切除后，阳断⻔奇静脉间的反常血流，目的是治标，是通过离断胃底⻝管曲张静脉达到止血的目的。手术方式较多，但以脾切除+赉⻔周围血管离断术最为有效，最为常用。贲周血管分4 组:冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。贲周血管离断术时应彻底切断上述静脉，包括高位⻝管支或同时存在的异位高位⻝管支。两位⻝管支的离断是手术成败的关键。
    • 4. 是否有必要行预防性手术
      • ①有⻝管胃底静脉曲张的病人并不一定发生大出血； 鉴于肝炎后肝硬化病人的肝功能损害多较严重，任何一种手术对病人来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。因此，对于有⻝管胃底静脉曲张而没有出血的病人，原则上不做预防性手术，对于这类病人应以内科护肝治疗为主。
      • ②若有重度⻝管胃底静脉曲张，特别是镜下⻅曲张静脉表面有“红色征”，为预防首次急性大出血，可 酌情考虑行预防性手术，主要是断流术。
    • 5. 严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进
      • 最多⻅于晚期血吸虫病,也⻅于脾静脉栓塞引起的左侧⻔静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。
    • 6. 肝硬化引起的顽固性腹水
      • 最有效治疗是肝移植。其他疗法包括TIPS 和腹腔-上腔静脉转流术。
    • 总结:⻝管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
      • （临床情况）（治疗方案）（速记）
      • 有⻩疸、大量腹水、肝功能严重受损者
        • 严禁手术
          • 全身情况不好，不手术
      • 无⻩疸、无明显腹水者
        • 紧急手术
          • 全身情况良好，赶紧手术
      • 严重脾大+明显的脾功能亢进
        • 单纯行脾切除术
          • 只是脾的问题，只做脾脏
      • 肝硬化引起的顽固性腹水
        • ①最有效的方法:肝移植； ②其他疗法:TIPS
          • 最有效当然是换肝脏
• 肝性脑病
  • 肝性脑病是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。
  • 一、病因和诱因
    • 病因
      • 重症肝炎爆发性肝衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等
    • 诱因
      • 低钾性碱中毒，摄入过多含氮物质或上消化道出血，低血容量与缺氧，便秘和感染，低血糖，镇静、安眠药 (提示:可出多选题，把握原因很重要)
  • 二、发病机制
    • 1. 氨中毒
      • 氨的来源
        • 消化道是产氨的主要部位，肌肉也可产生氨
      • 肠道pH值对NH₃影响
        • 当结肠内pH>6时，NH₃增多产生增生，可弥散入血
      • NH₃对脑的影响
        • ①干扰脑细胞三羧基酸循环:大脑细胞的能量供应不足，干扰能量代谢，引起脑功能紊乱；
        • ②增加脑对中性氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸)的摄取，这些物质对脑功能具有抑制作用；
        • ③脑星形胶质细胞谷氨酰胺合成增加，后者是很强的细胞内渗透剂，其增加导致星形胶质细胞、神经元细胞肿胀，是肝性脑病时脑水肿发生的重要原因；
        • ④氨还可直接干扰神经的电活动(提示:此处可出多选题)
    • 2.神经递质的变化
      • γ-氨基丁酸/苯二氮草(GABA/BZ) 神经递质
        • ①大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同调节氯离子通道；
        • ②复合体中任何一个受体被激活均可促使CI⁻内流而使神经传导被抑制；
        • ③弥散入大脑的氨可上调脑星形胶质细胞BZ 受体表达，引发肝性脑病
      • 假性神经递质
        • 酪胺、芥乙醇胺与去甲肾上腺素结构相似，但传递神经递质的功能差
      • 色氨酸
        • ①正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障；
        • ②肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多，游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺(5-HT)及5-羟吲哚乙酸，两者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生，与早期睡眠方式及日夜节律改变有关
    • 3. 锰离子
      • 猛具有神经毒性，正常时由肝脏分泌入胆道，然后至肠道排出，肝病时锰不能正常排出并进人体循环，锰在脑部沉积除直接对脑组织损伤外，还影响 5-HT、去甲肾上腺素和GABA等神经递质的功能，也造成星形细胞功能障碍，与氨有协同作用。
  • 三、临床表现
    • (提示:1 期，只是出现扑翼样震颤(“一”下子 “扑”过来)；2期，开始出现脑电图异常(很“2”的 人脑子有问题)；3、4 期的主要区別看能否唤醒，能唤醒的是3期，唤不醒的是4期。)
    • 0 期(潜伏期)
      • 轻微肝性脑病，基本全正常，仅在智力，心理测试时有轻微异常
    • 1 期(前驱期）
      • ①轻度性格改变和行为异常，如焦感、欣快、激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤；
      • ②脑电图多数正常
    • 2 期(昏迷前期）
      • ①意识错乱、睡眠障碍、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍；
      • ②腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在；
      • ③脑电图特征性改变
    • 3 期(昏睡期）
      • ①昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常神志不清或出现幻觉，各种神经体征持续加重;
      • ②有扑翼样震颤、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，
      • ③脑电图有异常波形
    • 4 期(昏迷期)
      • ①神志完全丧失，不能唤醒；
      • ②浅昏迷时，健反射和肌张力仍亢进; 深香迷时，各种反射消失，肌张力降低，扑翼样震颤无法引出;
      • ③脑电图明显异常
  • 四、实验室检查
    • 1. 生化检查
      • 血氨
        • 肝硬化及⻔-体分流后的肝性脑病患者当有血氨升高；急性肝性脑病患者血氨可正常
      • 血浆氨基酸
        • 正常人血中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值>3，⻔-体分流性脑病惠者的比值<1
    • 2.电生理检查
      • 脑电图
        • ①0期和1期肝性脑病的诊断价值较小，
        • ②2~ 4期患者脑电图有异常
      • 诱发电位
        • 可用手轻微肝性脑病的诊断和研究
      • 临界视觉闪烁频率
        • 用于检测轻微肝性脑病
    • 3. 心理智能测验
      • 筛选轻微肝性脑病。
    • 4. 头颅CT或MRI
      • 急性肝性脑病患者检查时可发现脑水肿；慢性肝性脑病患者则可发现不同程度的脑萎缩；重要意义在于排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。
  • 五、治 疗
    • 积极治疗原发肝病，去除引发肝性脑病的诱因，维护肝脏功能、促进氨代谢清除及调节神经递质是治疗肝性脑病的主要措施。
    • 1.及时识别及去除肝性脑病发作诱因
      • 纠正电解质和酸碱平衡紊乱
        • 主要是纠正低钾性酸中毒
      • 止血和清除肠道积血
        • 上消化道出血和肠道积血增加氨的产生，是肝性脑病的重要诱因
      • 预防和控制感染
        • 感染是肝性脑病的主要诱因
      • 慎用镇静药及损伤肝功能药物
        • 镇静催眠及麻醉及肝功能进一步受损可诱发本病
      • 其他
        • 保持大便通畅；避免大量高蛋白质饮⻝；警惕低血糖
    • 2.营养支持治疗
      • 营养支持的目的
        • 促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡
      • 营养支持原则
        • ①急性起病数日禁⻝蛋白质, 神志清楚后逐渐增量；
        • ②慢性肝性脑病忠者无禁⻝必要
    • 3. 减少肠内氮源性毒物的生成和吸收
      • 清洁肠道
        • 可减少肠道氮的产生，减少肠道对氨的吸收
      • 乳果糖
        • ①降低肠道的pH值，酸化后对产尿泰酶的细菌生⻓不利，产叙减少；
        • ②酸性的肠道环境减少纸的吸收，促进血液中的氮渗入肠道排出
      • 口服抗生素
        • ①抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氮的生成；
        • ②常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、新霉素等
      • 益生菌制剂
        • 可通过调节肠道菌群结构，抑制产氮、产尿素酶细菌的生成，减少氨的生成有一定作用
    • 4.促进体内氨的代谢
      • L-⻦氨酸-L-天氨酸
        • ①⻦氨酸能增加氨基甲酰璘酸合成酶和⻦氨酸氨基甲酰转移酶活性，促进⻦氨酸循环尿索循环合成尿素而降低血氨；
        • ②天冬氨酸可促进谷氨酰胶合成酵活性，促进脑、肾利用和消粍氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，减轻脑水肿
      • ⻦氨酸-α-酮戊二酸
        • 降氨机制同上，疗效稍差
      • 其他
        • 谷氨酸钠(钾)、精氨酸理论上具有降血氨作用，但至今尚无证据肯定其疗效
    • 5.调节神经递质
      • GABA/BZ复合受体抗药
        • 氟马⻄尼可以拮抗内源性苯二氮卓类所致的神经抑制
      • 减少或拮抗假性神经递质
        • 支链氨基酸制剂(以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸)的作用机制为竟争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成
    • 6. 基础疾病的治疗
      • 改善肝功能
        • 去除或减轻病因、慎用损伤肝脏的药物、维护肠内营养、保护肝细胞
      • 阻断肝外⻔-体分流
        • 肝硬化⻔静脉高压所致严重的侧支循环开放，可通过TIPS术联合曲张静脉的介人断流术，阻断异常的肝外⻔-体分流
      • 人工肝
        • 用分子吸附剂在循环系统可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质，对肝性脑病有暂时的、一定程度的疗效，尤其适用于急性肝衰竭(急性肝性脑病)，也可以用于慢性肝性脑病的治疗，可能赢取时间为肝移植作准备
      • 肝移植
        • 肝衰竭所致的严重和顽固性的肝性脑病
• 脂肪性肝病
  • 非酒精性脂肪性肝病
    • 一、病 因
      • 1. 原发性
        • 与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性有关，包括营养过剩导致体重增⻓过快和体重过重、肥胖、糖尿病、高脂血症，以及隐源性脂肪肝。
      • 2. 继发性
        • 营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物、环境和工业毒物中毒等。
    • 二、诊 断
      • 临床诊断标准:具备下列第1~ 5项和第6或第7项中任意一项者即可诊断
      • ①有易患因素，如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等。
      • ②无饮酒史或饮酒折合酒精量每周男性<140g，女性<70g。
      • ③除原发病临床表现外，出现乏力、肝区隐痛，可伴肝脾大。
      • ④血消转氨酶升高，以ALT为主，可伴GGT、铁蛋白和尿酸等增高。
      • ⑤除外病海性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等。
      • ⑥肝组织学有典型表现(肝细胞脂肪变性)。
      • ⑦有影像学诊断依据(B超、CT)。
    • 三、治 疗
      • ①健康宣传教育，改变生活方式。肥胖成人每日热量摄人需减少2092~4184KJ。
      • ②控制体质量，减小腰围。
      • ③改善IR(胰岛素抵抗)，纠正代谢紊乱。
      • ④减少附加打击以免加重肝损害。
      • ⑤防治肝炎和纤维化，处理肝硬化的并发症。
    • 四、预 防
      • ①健康宣教。
      • ②每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖。
      • ③每年做上腹部超声检查，筛查恶性肿瘤、代谢综合征等相关终末期器官病变以及肝硬化等并发症。
  • 酒精性肝病
    • 一、病 因
      • ⻓期大量饮酒。
    • 二、治 疗
      • 1.戒酒
        • 营养支持，提供高蛋白、低脂饮⻝；补充维生素B、C、K及叶酸。
      • 2.药物
        • 如美他多辛、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂，抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器，改善肝生化指标。必要时应用糖皮质激素改善重症酒精性肝炎。
      • 3. 抗肝纤维化、处理并发症
      • 4. 肝移植
        • 严重患者，要求患者肝移植前戒酒3~6个月。
    • 三、预 防
      • ①戒酒，加强营养支持和健康宣教。
      • ②每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖。
      • ③每年做上腹部超声检查，筛查恶性肿瘤、代谢综合征等相关终末期器官病变以及肝硬化等并发症。
• 肝脓肿
  • 一 、致病菌和感染途径
    • 1.致病菌
      • 细茵性肝脓肿的致病菌多为大肠埃希菌、金⻩色葡萄球菌、厌氧链球菌、类干菌属等。
  • 二、表现和体征
    • 表现
      • ①寒战高热、肝区疼痛和肝肿大、可伴右肩牵涉痛。
      • ②肝右叶脓肿可穿破而形成膈下胀肿；左叶脓肿可穿人心包；脓肿向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎；胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起出血可从胆道排出，表现为上消化道出血
      • （炎症都是红肿热痛功能障碍）
    • 体征
      • ①肝区叩击痛；
      • ②严重时或并发胆道梗阻者，可出现⻩疸
  • 三、检 查
    • B 超
      • 肝脓肿首选检查：B超
      • （“肝胆胰脾肾”疾病都首选B超）
    • X线
      • 右叶脓肿可使右膈肌升高；肝阴影增大或有局限性隆起，可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液
  • 四、诊断和鉴别诊断
    • (1)细菌性肝脓肿=胆道疾病病史+寒战高热+肝区叩击痛+B超发现肝脏液性暗区。
    • (2)细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别
      • • 细菌性肝脓肿
          • 阿米巴肝脓肿
      • 致病菌
        • 大肠杆菌
          • 阿米巴
      • 脓腔
        • 多发、灰白色脓液
          • 单发、咖啡样脓液
      • 治疗
        • 喹诺酮类
          • 甲硝唑
      • 速记
        • “多”“细”的“白" 铜”
          • “单”身“爸爸”“唑”着喝“咖啡”
      • 粪便检查
        • 无特殊发现
          • 阿米巴滋养体阳性
      • 血液检查
        • 白细胞和中性粒细胞增高； 细菌培养可阳性
          • 白细胞增高； 血清阿米巴抗体阳性
  • 五、治 疗
    • 支持疗法
      • 给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力等
    • 抗生素治疗
      • 应用较大剂量，首选有效的抗生素，如⻘霉素、头孢菌素类、甲硝唑等
    • 引流术
      • ①单个较大脓肿:经皮穿刺引流术。
      • ②切开引流适应证为:较大脈肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位手肝左外 叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿
• 原发性肝癌
  • 原发性肝癌，简称肝癌。是我国常⻅的恶性肿瘤，年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
  • 一、病 因
    • 病毒性肝炎
      • ①我国最主要的病因:乙型肝炎 (肝癌三部曲:肝炎→肝硬化→肝癌)
      • ②⻄方国家最主要的病因:HCV感染
      • (输血最容易传播的是:丙型肝炎(HCV))
    • ⻝物及饮水
      • ①⻓期大量饮酒→肝癌;
      • ②⻓期进⻝霉变⻝物(⻩曲霉素污染)或亚硝胺⻝物、⻝物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染的水等都与肝癌发生相关
    • 毒物与寄生虫
      • ①亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质是可疑的致肝癌物质;
      • ②血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌
    • 遗传因素
      • 肝癌的家族聚集现象与遗传易感性有关, 也与家族饮⻝习惯及生活环境有关
  • 二、病 理
    • 1. 原发性肝𤷪按病理形态分型
      • 块状型
        • 多⻅，呈单个、多个或融合成块，直径5~10cm，>10cm者称巨块型
      • 结节型
        • ①呈大小和数目不等的癌结节，<5cm，与周围肝组织的分界不如块状型清楚，常伴有肝硬化；
        • ②单个癌结节<3cm或相邻两个癌结节直径之和<3cm者称为小肝癌
      • 弥漫型
        • 少⻅，癌结节弥漫分布于整个肝脏。不易与肝硬化区分，常因肝衰竭而死亡
    • 2. 按起源分类
      • 肝细胞癌
        • 我国最常⻅的肝癌:AFP升高
      • 胆管细胞癌
        • 胆管细胞癌，AFP正常
      • 混合型癌
        • 肝细胞癌和混合细胞癌同时存在
    • 3. 转移
      • 肝内转移
        • ①肝癌最容易较移的部位:肝内转移；(提示，肝癌自己能移）
        • ②途径，经过⻔静脉的分支进行转移(提示:肝内血送丰富，⻔静肤血流占到些个肝脏血流的3/4)
      • 肝外转移
        • ①血行转移：最常⻅转移至肺；
        • ②淋巴转移:常⻅转移至肝⻔淋巴结；
        • ③种植转移:少⻅，从肝表面脱落种植在腹膜、盆腔等处；可有卵巢转移 （提示:发生卵巢转移比较特別，经典的是胃癌的种植性特移，转移至卵巢上，称为Krukerburg瘤)
  • 三、临床表现
    • 病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进人中晚期。中晚期临床表现如下。
    • （提示:几乎所有的癌症早期症状都不特异，所以很l早发现、早诊断、早治疗)
    • 肝区疼痛
      • 最常⻅的症状，多呈持续性胀痛或钝痛，是癌肿生⻓过肝包膜被牵拉所致
    • 肝脏肿大
      • 进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节
      • （提示:“进行性”表现的疾病基本上都是恶性的)
    • ⻩ 疸
      • 出现在肝癌晚期，多为阻塞性⻩疸，少数为肝细胞性⻩疸
    • 肝硬化征象
      • ①原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液；
      • ②血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致
    • 全身性表现
      • ①呈进行性消瘦、发热、⻝欲不振、乏力、营养不良和恶病质等；
      • ②如果转移，可发生转移性表现
    • 伴癌综合征
      • ①癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。
      • ②主要表现:红细胞增多症、自发性低血糖症；罕⻅表现:高钙血症、高脂血症、类癌综合征 (速记：“红”“糖”高钙“高脂”容易导致“类癌 ”）
  • 四、实验室检查
    • 1.甲胎蛋白(AFP)
      • 诊断肝细胞癌特异性的标志物,阳性率约为70%。现己广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。
      • (提示:AFP 只是肝癌的提示指标而己，不能说AFP 一升高就是肝癌，其他的一些疾病，比如卵巢的肿瘤的也可以导致AFP 升高。除了AFP之外，还有几个经常考的:CEA(癌胚抗原)——结肠癌直肠癌；C A199——胰腺癌)
    • 2. 影像学检查
      • B超
        • 目前肝癌筛查的首选方法，具有方便易行、价格低廉及无创等优点
      • 增强CT/MRI
        • ①更容观及更敏感地显示肝癌，1cm左右肝癌的检出率可>80%，是诊断及确定治疗策略的重要手段；
        • ②MRI为非放射性检查，可以在短期重复进行
      • 选择性肝动脉造影
        • 当增强CT/MRI对疑为肝癌的小病灶难以确诊时，选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段。 对直径1~2cm的小肝癌，肝动脉造影可以更精确地做出诊断，正确率>90%
    • 3. 肝穿刺活体组织检查
      • 金标准检查，是确诊肝癌的最可靠方法，但属创伤性检查，且偶有出血或针道转移的⻛险，上述非侵人性检查未能确诊者可视情况考虑应用。
  • 五、诊 断
    • 诊断标准满足下列三项中的任意一项，即可诊断为肝癌:具有两种典型影像学(B超、增强CT、MRI 或选择性肝动脉造影)表现，病灶>2cm；一种典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP >400ng/mL；肝脏活检阳性。
  • 六、治 疗
    • 手术治疗
      • 手术治疗是肝癌首选的治疗方法
    • 局部治疗
      • ①经皮穿刺痛内注射无水乙醇(PEI)：适用于肿瘤<3cm，可达到治疗性切除的目的
      • ②射频消融术(RF):也可达到治疗性切除的目的；
      • ③肝动脉栓塞(TAE):非手术治疗中晚期肝癌的常用方法
    • 肝移植
      • ①对于肝癌合并肝硬化患者，肝移植可将整个病肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段；
      • ②若肝病已有血管侵犯及远处转移(常⻅肺、⻣)，则不宜行肝移植术
  • 七、井发症
    • 肝性脑病
      • 肝癌终末期的最严重并发症；约1/3的患者因此死亡
    • 上消化道出血
      • 约占肝癌死亡原因的15%
    • 肝瘤结节破裂出血
      • 约占10%的肝癌患者发生肝瘤结节破裂出血
    • 继发感染
      • 因期消耗或手术等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和霉菌感染