腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退诊断思路： 中老年女性，69岁，以“乏力、纳差20余年水肿1余年，加重10余天”前来就诊

腺垂体功能减退诊断思路

• 中老年女性，69岁，以“乏力、纳差20余年水肿1余年，加重10余天”前来就诊
• 病史
  • 现病史：20余年前，患者出现 乏力纳差，怕冷、体力下降；一年前出现双下肢水肿，下肢疼痛，摔倒一次，对症治疗出院；3个月前，水肿加重，伴双下肢乏力、间断腹泻，诊断为“甲状腺功能减退、电解质紊乱”，不规律使用优甲乐治疗；10余天前，患者出现心悸、气促，水肿、乏力持续存在，外院治疗欠佳。
  • 既往史：长期慢性贫血10余年，有产后大出血及输血病史。
  • 入院查体：T:36.1℃ P: 119次/分 R:20次/分 BP:114/79mmHg；轮椅推入病房,神志清楚,营养中等，慢性病容，表情淡漠，皮肤苍白，颜面部水肿，颈静脉显露，肝静脉回流征阴性；双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿罗音,心率121次/分,心律不齐,第一心音强弱不等,腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢中度凹陷性水肿。
  • 辅助检查： 甲功: TSH:0.3mIU/mL，FT4：0.51ng/dL；胸片：心影增大、双下肺肺纹理增多；NT-proBNP1428.91pg/mL，钠121.00mmol/L，氯121mmol/L。
• 入院后检查
  • 实验室检查
    • 血常规：RBC:2.71 HGB:86
    • 血生化：Cr：33.9 Na:122.2 Cl:92.6 TP：56.5 ALB:37.3 AG:7.40
    • 甲状腺抗体：Anti-Tg ：＜10.00 Anti-TPO：＜2.00
    • 内分泌激素
      • TSH↓
        • T3↓、T4↓
      • ACTH↓
        • COR24h↓
      • LH↓、FSH↓
        • E2↓
        • PT↓
      • PRL↑
      • GH↓
        • IGF-1↓
  • 影像学检查
    • 头颅MRI
    • 超声心动图
• 初步诊断及依据
  • 甲状腺功能减退症：老年妇女，反复水肿、乏力、怕冷，FT4降低
  • 慢性心力衰竭急性加重 房颤 心功能Ⅲ级：老年女性，反复出现心悸、气促，查体发现颜面部水肿，颈静脉显露，双下肺闻及少许湿罗音,心率121次/分,心律不齐,第一心音强弱不等，双下肢中度凹陷性水肿；以及胸片：心影增大、双下肺肺纹理增多；NT-proBNP1428.91pg/ml。
  • 电解质代谢紊乱 ：反复出现低氯、低钠血症
  • 全身浮肿原因待查：反复颜面部及双下肢水肿
  • 轻度贫血：既往长期贫血，HGB降低
  • 腺垂体功能减退症：20余年前有产后大出血史，输血量＞1000ml，后出现出现乏力纳差，怕冷、体力下降，长期“慢性贫血”10余年;1年前双下肢水肿，下肢疼痛，摔倒一次;3个月前，水肿加重，伴双下肢乏力、间断腹泻，不规律使用优甲乐治疗；10余天前，患者出现心悸、气促，水肿、乏力持续存在，外院治疗欠佳。入院后实验室检查提示腺垂体激素和靶腺激素均下降。
• 鉴别诊断
  • 甲状腺功能减退症
  • 自身免疫性多腺体功能下降
  • 肾功能不全
  • 低蛋白血症
• 治疗方案
  • 一般治疗 纠正水盐电解质代谢紊乱
  • 激素替代治疗
    • 靶腺激素替代治疗；以生理性分泌量为度，模拟生理节律给药；应先补糖皮质激素，然后在补充甲状腺激素
    • ACTH 不足：首选氢化可的松 15～20 mg/d（早上 8 点服用总量的 2/3，下午 4 点服用总量的 1/3）；或醋酸泼尼松 5-7.5 mg/d。
    • 甲状腺激素缺乏者根据补充生理需要量甲状腺激素，推荐左甲状腺素（L-T4）：50～150 ug/d。
      • 老年人、冠心病、骨密度低的患者，从小剂量 25 ug 开始，密切观察患者，有否心率加快，心律不齐、血压改变，逐渐加量。定期监测甲状腺激素水平，必要时暂缓加量或减少用量。
    • LH/FSH 不足：青春期或需要生育女性，使用序惯周期疗法，建立人工月经周期：推荐 HMG+HCG+ 补充性激素，戊酸雌二醇 1～2 mg/d（1～21 天），甲羟孕酮 10 mg/d（17～21 天）。
      • 成人已生育者补充性激素，老年人不需要补充。
  • 心衰治疗：ACER/ARB