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中医规培-中医妇科学完整版
中医规培-中医妇科学完整版 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医妇科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！
编辑于2023-05-09 16:14:23 陕西- 中医妇科学
- 中医规培
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中医规培-中妇：总 论
概述
中医妇科学
是运用中医学的理论，认识女性的解剖、生理与病因病机特点
，研究妇科疾病疹疗规律，防治妇女特有疾病的一门临床学科。
1.
夏、商、周时期
萌芽阶段
2.
春秋战国时期
奠基时期
出现了妇科医生 - 带下医；
胎产书最早记载胚胎发育；
内经
基础理论，临床病证
最早描述了妇女特有的生殖脏器
记载首张妇科药方（四乌贼骨一芦茹丸）。
3.
秦、汉时期
已具雏形
最早的妇产科病案（秦）；
难经创命门学说及冲任督带理论；
本草经所收药物中指明治疗妇产科病有
88 种并在紫石英条首见“子宫”之名；
仲景金匮要略最早设妇科专篇，奠定妇科治疗学基础，
有经带胎产杂病分类与辨证论治，并开创了外治法治疗妇科病的先河；
华佗实施针刺与药物堕胎；
出现了历史上最早的“女医”：义姁, 淳于衍（汉）
4.
三国两晋南北朝时期
脉学与胚胎学发展
晋《脉经》首见“月经”之名和特殊月经，
记载妊娠脉、临产脉；
妊娠各期保健要点－北齐徐之才《逐月养胎方》；
晚婚优育－南齐《褚氏遗书》
5.
隋唐五代时期
趋向专科化
隋诸病源候论为病理学巨著，标志中医妇科学的初步形成；
唐经效产宝是现存产科最完备者；
唐备急千金要方列妇人方为卷首，为崇本之义。
6.
两宋时期
独立分科，产科迅速发展
世界上最早的独立分科：设置产科和产科教授；
陈自明《妇人大全良方》：
史上第一部妇科与产科合论的专著，
内容全面、系统，是妇产科史上的划时代著作
总结了南宋以前40 多种医籍，附以家传验方和自己经验而成。
标志着中医妇科学已经形成 。
产科专著众多，记载对异常胎位的助产方法。
7.
辽夏金元时期
各家学说蜂起
金元四大家；
8.
明代
肾主生殖理论深化
妇科学术发展，专著较多：
薛己《女科撮要》、《校注妇人良方》；万全《广嗣纪要》；
王肯堂《证治准绳·女科》；张介宾《景岳全书·妇人规》
9.
清代、民国时期
中西汇通
清代：妇产科专著：傅山《傅青主女科》影响最大
创近代中医教育新局面，创办中医专科学校。
10.
现代—医教研体系
女性生殖系统解剖
骨盆
骨盆
骨盆的骨骼
骶骨
尾骨
髋骨
髂骨、坐骨、耻骨
骶棘韧带
骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要标志。
骨盆的分界
分界线即髂耻线
耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘
假骨盆（大骨盆）
真骨盆（小骨盆）
内外生殖器
外阴的组成和范围
阴阜
大阴唇
大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经
受伤后易出血形成血肿。
小阴唇
富含神经末梢，故非常敏感。
阴蒂
阴道前庭
（1）前庭球
由具有勃起性的静脉丛组成
（2）前庭大腺
正常情况下不能触及此腺。
（3）尿道外口
（4）阴道口及处女膜
内生殖器及其功能
阴道
子宫
输卵管、卵巢（附件）
阴道
阴道黏膜由复层鳞状上皮覆盖，无腺体。
环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆，后穹隆最深
与盆腔最低部分的直肠子宫陷凹紧密相邻
临床上可经此处穿刺或引流。
子宫
位置形态
重约50g，长7～8cm，宽4～5cm
厚2～3cm，容量约5ml。 （无6）
宫体与宫颈的比例
儿童期为1：2
成人期为2：1
老年期为1：1。
子宫峡部
在非孕时长约1㎝；
上端为解剖学内口；
下端为组织学内口；
于妊娠末期达7-10㎝，形成子宫下段
组织结构
宫体
①子宫内膜层 其表面2/3发生周期性变化
称为功能层
余下1/3即靠近肌层的内膜无变化
称为基底层。
②子宫肌层
子宫收缩时压迫血管可止血。
（外纵内环中交叉）
③子宫浆膜层
宫颈
主要由结缔组织构成
宫颈管黏膜上皮细胞为高柱状
内有腺体
宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖
宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处
是宫颈癌的好发部位。
子宫韧带
圆/阔/主/宫骶韧带
维持子宫正常位置
输卵管
间质部、峡部、壶腹部、伞部（拾卵）
卵巢
1.位置和形态
大小：4×3×1cm，重5-6g
2.组织结构 表面无腹膜 分皮质和髓质两部分
中医对女性生殖器的认识
胞宫
子宫/女子胞/胞脏/子脏/子处
包括子宫、输卵管和卵巢
位置
小腹正中，盆腔中央，带脉以下，前邻膀胱，后为直肠。
形态
形如合钵，一系在下 , 上有两歧 , 一达于左 , 一达于右。
功能
⑴主行月经，分泌带液；
⑵孕育胎儿，发动分娩，娩出胎儿及附属物。
特点
定期藏泻，具有周期性、节律性。
胞脉功能
把脏腑阴血下注于子宫，以维持胞宫的生理功能
即行月经和主胞胎。
胞络功能
具有维系子宫位置的功能。
阴道
产道/子肠
首见《诸病源候论》
位置：
连接子宫与阴户的通道。与西医解剖学一致。
功能
⑴抵御外邪“自洁”作用；
⑵排出月经、分泌带下的通道；
⑶阴阳交媾的器官；
⑷娩出胎儿、排出恶露的通道；
阴户
四边/产户
女性外阴
功能
保护生殖脏器，抵御外邪的第一道关口。
玉门
阴道口及处女膜
玉门未嫁
龙门未产 ，胞门已产
功能：
排出月经、带下、恶露的关口；
合阴阳的出入口；
娩出胎儿的关口
子门
又名子户，子宫颈口
预防外邪入侵的第二道关口，排月经，泌带液，娩出胎儿
毛际
阴毛的异常反映部分疾病的特征
邻近器官
尿道、膀胱、输卵管、直肠、阑尾
骨盆底
1.外层
浅筋膜与肌肉
2.中层
为泌尿生殖膈
3.内层
为盆膈
是骨盆底最里面、最坚韧的一层
血管、淋巴、神经
血管
1.动脉 主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉和阴部内动脉。
2.静脉
盆腔静脉感染易于蔓延
卵巢静脉右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉
故左侧盆腔静脉曲张较多见。
淋巴
1.盆腔淋巴
①髂淋巴组；②腰淋巴组；③骶前淋巴组
2.外生殖器淋巴
分深、浅两部分
神经
临床上可见下半身截瘫（低位截瘫）的产妇仍能自然分娩。
女性生殖系统生理
概
女性生理特点：
经带胎产乳。
产生机理：
脏腑、天癸、经络、气血与胞宫的协调作用。
以肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫生殖轴为核心
天癸生理作用
使任脉所司之精、血、津、液旺盛畅通；
使冲脉广聚脏腑之血下注于胞宫；
从而使胞宫在脏腑、经络、气血共同作用下开始有节律地定期藏泻。
妇女一生各生理阶段分期
胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期、绝经后期
月经及月经期的临床表现
1.月经的概念
规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。
初潮：13-14岁
2.正常月经的临床表现
出血的第1日为月经周期的开始
周期：28±7天
经期：一般2-8日，多为4-6日。
经量：20-60ml，＞80ml为月经过多。
一般呈暗红色，不凝，出血多时可有血凝块。
生理性停经
妊娠期、哺乳期；
初潮后 1-2 年
绝经前 1-3 年
特殊月经现象
定期两月一至者为
“并月”；
三月一至者为
“居经”或“季经”；
一年一至者为
“避年”；
终身不行经而能受孕者为
“暗经”；
妊娠早期，个别妇女仍按月经周期有少量出血而无损胎儿者称为
“激经”。
产生机制
是肾气、天癸、冲任、气血作用于胞宫，并在其他脏腑、经络的协同作用下，
使胞宫定期藏泻而产生的生理现象。
月经的产生是在肾主导下，天癸成熟泌至，使冲任二脉汇聚脏腑之血溢入胞宫，
既孕则营养胎元，未孕则化为月经依时而下。
肾、天癸、冲任、胞宫各环节之间互相联系，不可分割
，主宰着月经的产生。
天癸
天癸者，癸水也，具有促进人体生长发育和生殖的作用
天癸源于先天，男女皆有，由肾中之真阴所化生，
在肾气的推动下趋于成熟。
天葵是月经产生的动力。
月经周期中阴阳气血消长变化
行经期
(1-4 天 ):
血海由满而溢，血室正开，子宫泻而不藏，经血下泄。
经后期
(5-13 天 ):
子宫、胞脉相对空虚，阴血不足。
阴长期，子宫藏而不泻，阴长。
经间期
(14-15 天 ):
重阴必阳 , 在肾中阳气的鼓动下，阴阳转化，阴精化生阳气，出现絪緼之候。
经前期
(15-28 天 ):
阳气渐长，达到“重阳”状态。
阴精与阳气皆充盛，胞宫、胞脉气血满盈。
中医
卵巢功能及其周期性变化
1.卵巢的功能：生殖、内分泌
2.周期性变化
（1）卵泡的发育及成熟
（2）排卵 下次月经来潮前14日左右。
（3）黄体形成及退化
排卵后7～8日黄体体积和功能达到高峰
排卵后9～10日开始退化
黄体功能仅限于14日。
3.卵巢激素及其生理作用
雌激素、孕激素和少量雄激素，均为甾体激素
雌激素
两个高峰
月经第7日
卵泡分泌雌激素量迅速增加
排卵前达高峰
约在排卵后7～8日黄体成熟时
循环中雌激素形成第二个高峰
峰值低于排卵前高峰。
生理作用
为怀孕做准备，以“增加”类词语为主
加强、促进、促使、加深
①促进子宫发育，增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性
②使子宫内膜增生、修复
③使宫颈粘液分泌增加，性状变稀薄
④加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅
⑤使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，维持酸性
⑥是阴唇发育丰满，色素加深
⑦促使乳腺腺管增生，促进其他第二性征的发育
⑧协同FSH促进卵泡发育
⑨对下丘脑、垂体正负反馈调节（排便排尿排卵正反馈）
⑩促进水钠潴留，维持和促进骨基质代谢
孕激素
排卵后7～8日黄体成熟时分泌量达到高峰
生理作用
保胎，“抑制”类词语为主
抑制、脱落、减少
①抑制子宫收缩
②使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜 （营养）
③粘液分泌减少
④抑制输卵管平滑肌节律性收缩的振幅
⑤加快阴道上皮细胞脱落
⑥促进乳腺腺泡发育
⑦黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用
⑧兴奋下丘脑体温调节中枢，排卵后基础体温上升0.3-0.5℃
⑨促进水钠排泄
孕激素与雌激素的协同和拮抗作用
雄激素
排卵前循环中雄激素升高，可促进非优势卵泡闭锁并提高性欲。
生理作用
①女性生殖系统
促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长
②机体代谢
促进蛋白合成，促进肌肉生长
刺激骨髓中红细胞增生。（再障）
子宫内膜及其他生殖器的周期性变化
子宫内膜周期性变化
基底层——不变；功能层——周期性变化，月经期坏死脱落
有排卵，有黄体，有孕激素，双向体温，分泌期
增生期
月经周期1-4日
在雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态
分泌期
月经周期5-14日
排卵后，卵巢内形成黄体
分泌雌激素与孕激素，使子宫内膜呈分泌反应
月经期
月经周期15-28日
子宫内膜功能层坏死脱落
其他生殖器的周期性变化
1.宫颈粘液
卵泡期--羊齿状结晶（雌激素）；
排卵后--椭圆体（孕激素）
2.阴道黏膜
3.输卵管
带下病
广义
- 带脉以下之疾，泛指妇产科疾病；
生理 - 女子阴中流出的液体。
质狭义 - 即带下病，带下量、色、、气味异常之病症。
生理
润泽女子阴户和阴道的黏液。
特点
少量、无色透明、无臭，质粘而不稠。
初潮后出现，经前、经间期、妊娠期稍多，绝经后减少。
作用：
濡润、充养阴道与阴户，抵御外邪。
产生机制
带下的产生是脏腑、经络、津液协调作用于胞宫的生理现象。
妊娠
从受孕至分娩的整个过程。 正常妊娠期 约 289 天，即 10 个妊娠月。
受孕的机制和条件
“男女媾精”、“两精相搏谓之神”。
前提
肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能协调，
胞宫藏泄有期，胞脉、胞络正常。
条件
男精壮，女经调。
受孕年龄和时机
25 － 30 为最佳生育年龄；
“两精相搏”合于“的候”。
生理现象
停经；脉滑，尺脉按之不绝；
早孕反应；乳胀、乳晕着色；
子宫增大， 4 个月始自觉胎动；
下腹膨隆，孕3 个月可于耻－脐间测到宫底
产育生理
预产期
末次月经月加 9 或减 3 ，日加 7 （阴历加 14 ）。
临产生理
妊娠足月，胎位下移，释重感；
腰腹阵痛，逐渐加重，小腹重坠，有便意；
阴道少量血性物排出（见红）
鉴别
试胎
月数未足，痛定如常。
弄胎
月数已足，腹痛或作或止，腰不痛。
临产调护
睡、忍痛、慢临盆。
影响分娩因素
产力、产道、胎儿和产妇精神因素
产褥期及哺乳期的生理特点
产褥期
分娩结束后的 6 周。
新产后
分娩后的第一周。
新产后生理特点
产后 1-2 日内微热、自汗；
子宫缩复，小腹阵痛；泌乳；
产后 2 － 3 周内排出血性恶露。
恶露
分娩后从子宫排出的余血浊液，称为恶露。
特点： 血性－浆性－白色
哺乳生理
乳汁为气血化生。
顺产后 30 分钟可在产床开始哺乳， 7 天内分泌初乳，
质较浓稠，营养丰富，适合新生儿所需。
产后哺乳有助于子宫缩复。
哺乳期可停经，或月经量少，周期不规则。
哺乳期8 月为宜，
乳母应保持精神舒畅，营养充足，乳房清洁，按需哺乳。
病因病机
病因
淫邪因素、情志因素、生活因素、环境因素、病理产物、体质因素。
寒
阴邪，收引、凝滞，易伤阳气和阻滞气血。
热
阳邪，性炎上，伤津、耗气、动血。
外热：
火热、湿热入侵血室；
热毒结聚冲任胞中；过食辛热温补。
内热：
阴虚生内热；七情因素
湿
阴邪，性重浊趋下，黏腻，阻遏气机。
病机
冲任损伤是最重要的病机。脏腑功能失常；
气血失调；冲任、子宫、胞脉、胞络受损。
脏腑功能失常、气血失调及损伤胞宫
都必须损伤了冲任督带功能导致妇科疾病发生。
肾的病机
肾精亏虚
肾精不足，天癸不能按期而至，精亏血少
肾气虚
肾气不足、封藏失职、摄纳无权
肾阴虚
精亏血少、冲任不充、虚热内生、阴虚阳亢
肾阳虚
命门火衰，机能减退、气化失常
肾阴阳俱虚
冲任虚惫，多脏受累
肝的病机
肝气郁结
血为气滞，冲任失畅，疏泄失常
或肝郁脾虚, 肝郁犯胃。
肝火上炎
热伏冲任，血海不宁，肝火挟冲气上逆。
肝郁脾虚，湿郁化热，湿热下注；
湿热郁结，阻滞冲任。
肝阴不足
血海不盈，胞脉失养，或血虚生风。
肝阳上亢
肝阴不足，阴不制阳，甚则肝风内动。
脾的病机
脾气虚弱
气血生化不足；统摄失职，冲任不固；中气下陷。
脾阳不振
水湿内生、湿聚成痰
诊断概要
月经
经量多、色淡、质稀
多气虚；
经量少，色淡黯、质稀
多肾阳虚；
经量少，色淡红、质稀
多血虚；
经量多，色深红、质稠
多血热；
经量少，色鲜红、质稠
多阴虚血热；
经量时多时少，色紫黯有块
多血瘀、气郁。
vs
带下
色白，质稀
脾虚、肾虚；
色黄，质稠
湿热
色赤或五色杂下
热毒
恶露
量多、色淡、质稀
气虚
鲜红或紫红，粘稠
血热
紫黑有块
血瘀
胎心音
120 － 160/ 分，强弱快慢）
闻气味
经、带、恶露之异味
产后发热闻恶露极重要。
脉诊
月经脉
滑利为常
带下脉
一般常脉
妊娠脉
六脉平和滑利，尺脉按之不绝
临产脉（离经脉）
浮大而滑，尺脉转急
中指本节至末端指侧脉动应指。
产后脉
虚缓平和
妊娠病辨证要点
首先要辨明是胎病抑或母病；
其次要辨别胎之可安与不可安；
最后结合脏腑气血进行辨证。
产后病“三审”
先审小腹痛与不痛
以辨有无恶露停滞；
次审大便通与不通
以验津液的盛衰；
再审乳汁的行与不行和饮食的多少
以察胃气的强弱。
并结合脏腑气血进行辨证
治疗方法
根据妇女血常不足、气常有余的特点，
治疗时要注意固护精血
治则：
调理脏腑，调理气血，调理奇经，周期疗法。
滋肾补肾
1
滋养肾阴
左归丸、左归饮、六味地黄丸
滋养肝肾
杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎
2
温补肾阳
右归丸、右归饮、温胞饮
温肾健脾
真武汤、健固汤、内补丸
3
补益肾气
寿胎丸、归肾丸、补肾固冲丸
肾阴阳并补
龟鹿二仙膏、二仙汤
疏肝养肝
1
疏肝解郁
柴胡疏肝汤、四逆散
疏肝健脾
逍遥散、痛泻要方
清肝泻火
丹栀逍遥散、清肝引经汤
2
养血柔肝
养精种玉汤、杞菊地黄丸、一贯煎
平肝潜阳
三甲复脉汤、大定风珠
镇肝熄风
羚角钩藤汤、镇肝熄风汤
健脾和胃
1
健脾养血
八珍汤、人参养荣丸
补益脾气
四君子汤、参苓白术散
健脾升阳
补中益气汤、举元煎
补气摄血
固本止崩汤、安冲汤、归脾汤
健脾除湿
白术散、完带汤
2
和胃降逆
香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤
清热降逆
橘皮竹茹汤、苏叶黄连汤
温中降逆
丁香柿蒂汤、干姜人参半夏丸
调理气血
补益气血
1
补气固摄
四君子汤、独参汤、举元煎
2
养血益精
四物汤、当归补血汤、人参养荣汤
理气行滞
金铃子散、加味乌药汤
活血化瘀
活血祛瘀
王清任的逐瘀汤、生化汤
祛瘀消癥
桂枝茯苓丸、大黄庶虫丸
祛瘀止血
失笑散
清热凉血
清实热
清经散、保阴煎
清虚热
两地汤、知柏地黄丸
温经散寒
祛实寒
良方温经汤
补虚寒
艾附暖宫丸、金匮温经汤
祛湿除痰
温化水湿
白术散、健固汤
清热利湿
止带方
燥湿化痰
涤痰汤、苍附导痰丸
调理奇经
补益奇经
温补奇经
温冲汤
滋养奇经
龟鹿二仙膏
固摄奇经
安冲汤、固冲汤
通利奇经
理冲汤、理冲丸、易黄汤
镇安奇经
加味麦门冬汤、安胃饮
周期疗法
中药人工周期疗法
经后期
滋肾阴养精血
经间期
补肾佐以活血
经前期
补肾佐以滋阴
月经期
理气活血调经
外治法
外阴熏洗，阴道冲洗，阴道纳药，
宫腔注入，肛门导入，外敷热熨，
药物离子导入，针灸推拿。
中医规培-中妇：相关检查、治疗
检查
妇科检查
外阴检查
观察外阴发育及阴毛生长情况，有无皮炎、溃疡、肿物、分泌物、阴毛分布等
阴道检查
观察阴道壁黏膜色泽、皱襞，有无溃疡、赘生物，注意阴道分泌物情况
宫颈检查
观察宫颈大小、颜色、外口，注意有无异常组织、赘生物，有无官颈举痛等
宫体检查
双合诊检查、三合诊检查和肛腹诊检查
附件检查
附件包括输卵管和卵巢
女性内分泌激素测定
下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）
GnRH兴奋试验
①正常反应，提示青春期延迟。
②无反应或低弱反应，提示垂体功能减退。
③呈活跃反应，提示多囊卵巢综合征;活跃反应，提示卵巢功能不全
氯米芬试验
GnRH 兴奋试验正常反应，氯米芬试验无反应
提示下丘脑病变
垂体促性腺激素
协助判断闭经原因∶了解排卵情况;协助诊断多囊卵巢综合征;诊断性早熟
垂体催乳素
鉴别诊断;垂体肿瘤;PRL水平升高的临床意义，PRL水平降低的临床意义
卵巢性激素
雌激素
①监测卵巢功能测定。判断闭经原因;诊断有无排卵;监测卵泡发育∶诊断女性性早熟;
协助诊断其他疾病。
②监测胎儿-胎盘单位功能
孕激素
监测排卵;了解黄体功能;观察胎盘功能;判断异常妊娠
雄激素
协助诊断卵巢男性化肿瘤;多囊卵巢综合征;两性畸形的鉴别;女性多毛症;检测药物
影响;高催乳激素血症，绒毛膜癌
人绒毛膜促性腺激素
诊断早期妊娠;诊断异位妊娠;滋养细胞肿瘤的诊断和监测
女性肿瘤标记物检查
抗癌原125（CA125）
0-35U/mL
正常值
诊断卵巢恶性肿瘤、监测疗效及预测预后；诊断其他肿瘤
NB70/K
50AU/mL
提高肿瘤检出率，卵巢癌的早期诊断
糖链抗原19-9（CA19-9）
0~37U/mL
子宫内膜癌及宫颈管腺癌可呈阳性
甲胎蛋白（AFP）
10-20μg/L
诊断卵巢恶性生殖细胞肿瘤，尤其是内胚窦痛
癌胚抗原（CEA）
<2.5ng/mL
动态监测跟踪各种妇科肿瘤的变化和观察治疗效果
鳞状细胞癌抗原（SCCA）
0-1.5μg/L
助肿瘤患者判断预后，监测病情发展
人睾丸分泌蛋白4（HE4）
0~150pmol/L
上皮性卵巢癌的早期诊断、病情监测和术后复发监测及
良恶性鉴别诊断，子宫内膜癌分期和分化程度诊断
生殖器官活组织检查
外阴、阴道活检
确定外阴色素减退疾病的类型及排除恶变者外阴部及阴道赘生物或久治不愈的溃疡，需
明确诊断及排除恶变者
宫颈活检
钳取法
宫颈溃疡、接触性出血/有赘生物者宫颈脱落细胞检查巴氏Ⅲ级及以上TBS分类鳞状上
皮内病变LSL及以上疑有子宫颈癌/慢性特异性炎症
宫颈管搔刮术
确定宫颈管内有无病变，病变是否已侵犯宫颈管宫颈钳取与宫颈管搔刮术同时进行，可
早期发现宫颈上皮内瘤样病变及内生型子宫颈癌
宫颈锥形切除术
宫颈脱落细胞学检查多次发现恶性细胞，而宫颈多处活检及分段诊刮均未发现癌灶宫颈
活检为CINⅢ需要确诊，或可疑早期浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围作为
宫颈上皮内瘤样变CINⅡ的积极治疗手段
子宫内膜活检
月经失调；不孕症；异常子宫出血
诊断性刮宫
异常子宫出血或阴道排液月经失调不孕症疑有子宫内膜结核因宫腔内有组织残留
或异常子宫出血之长期多量出血
穿刺检查
阴道后穹隆穿刺
适应
疑有腹腔内出血时明确直肠子宫陷凹积液性质，
或贴近后穹隆的肿块性质
在B型超声引导下经阴道后穹隆穿刺取卵可用于辅助生殖技术
禁忌
直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据，并已
凸向直肠疑有肠管与子宫后壁粘连；恶性肿瘤倾向；异位妊娠
腹部穿刺
适应
明确腹腔积液的性质鉴别贴近腹壁的肿物性质腹水过多时，
可通过腹腔穿刺放出腹腔积液，并可向腹腔内注射药物行腹腔内化疗
禁忌
疑有盆腔恶性肿瘤腹腔转移疑有巨大卵巢囊肿中、晚期妊娠
输卵管通畅检查
子宫输卵管造影
适应
不孕症；原因不明的复发性流产；
了解宫颈内口是否松弛，子宫及宫颈是否畸形；
检查宫腔疾病；内生殖器结核非活动期
禁忌
内、外生殖器官急性/亚急性炎症期；有严重的全身性疾病，不能耐受手术；
产后、流产后或刮宫术后6周内；停经不能排除妊娠；碘过敏
妇产科内镜输卵管通畅实验
适应
输卵管近端/远端可疑病变引起的不孕的检查和治疗；
不明原因不孕的输卵管探查；输卵管异位妊娠的诊断及指导处理；
体外受精-胚胎移植；碘油/碘水过敏不适宜进行子宫输卵管碘油造影
禁忌
盆腔活动性感染，子宫活动性出血；严重宫腔粘连或较大的黏膜下肌瘤；
对麻醉药物过敏或不能耐受局部或全身麻醉
手术
宫腔镜检查及手术
适应证
诊断性宫腔镜检查
异常子宫出血;疑宫腔粘连、子宫畸形;超声检查有异常宫腔回声及占位性病变;
子官输卵管造影发现宫腔异常;节育器定位;原因不明不孕;复发性流产
治疗性
宫腔内异物取出;子宫内膜息肉;子宫黏膜下肌瘤及部分凸向宫腔的肌壁间肌瘤∶
子宫纵隔/内膜切除;输卵管插管通液、注药及绝育术;宫腔粘连分离
禁忌
绝对
急性/亚急性生殖道感染;心、肝、肾衰竭急性期及其他不能耐受手术的情况;
近期有子宫穿孔史/子宫手术史
相对
宫颈瘢痕难以充分扩张，宫颈裂伤或松弛，灌流液外漏
并发症
子宫穿孔;出血;低钠水中毒等
腹腔镜检查及手术
适应证
子宫内膜异位症;明确盆、腹腔肿块性质;
确定不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛的原因，
明确或排除引起不孕的盆腔疾病∶计划生育并发症的诊断
禁忌证
绝对
严重心肺功能不全;凝血功能障碍;绞窄性肠梗阻;大的腹壁疝或膈疝;
腹腔内广泛粘连;弥漫性腹膜炎;腹腔内大出血
相对
盆腔肿块过大，超过脐水平
并发症
腹膜后大血管损伤;腹壁血管损伤∶术中出血∶与气腹相关的并发症
计划生育
避孕
宫内节育器
禁忌
妊娠/可疑妊娠；生殖道急性炎症；妊娠组织物残留/感染可能；
宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄；生殖器官肿瘤、畸形、宫腔过大/过小、
重度子宫脱垂；严重的全身疾患；近3个月内有月经不调、阴道不规则流血，
有铜过敏史者
并发
出血：疼痛：感染；节育器嵌顿/断裂；异位妊娠；带器妊娠；节育器下移/脱落
药物避孕
禁忌
严重的心血管疾病、血液病或血栓性疾病；急、慢性肝炎或肾炎；
内分泌疾病；恶性肿瘤、癌前病变；哺乳期；年龄>35岁吸烟者，
不宜长期服用；或年龄>45岁；精神病；偏头痛
并发
类早孕反应；突破性出血；闭经；体重增加；色素沉着
负压吸宫术
适应症
妊娠6 ～ 10 周内要求终止妊娠而无禁忌症者
因患心脏病、有心力衰竭史、慢性肾炎等疾病不宜继续妊娠者。
禁忌症
发生生殖道炎症、盆腔炎、各种急性病或急性传染病，
心力衰竭、高血压伴有自觉症状、结核病急性期、高热、严重贫血等。
手术当天两次体温在37.5 ℃以上者。
人工流产并发症处理
1)人流综合症：
由于手术中牵拉，使迷走神经兴奋而导致的一系列症状，
反应较重、心率在 70 次 分以下者应静脉注射阿托品
0.5 ～ 1mg 并吸氧。
2)
吸宫不全
3)
术后感染
4)
术中出血
5)
子宫穿孔
6)
宫腔或宫颈粘连
中医规培-中妇：月经病
概述
月经病
是月经的周期、经期、经量发生异常，
或以伴随月经周期出现的各种症状为特征，
或在绝经前后出现一系列症状的疾病，统称为月经病。
病因：
外感六淫，内伤七情，房劳多产，饮食不节，劳倦过度，体质因素，
病机：
脏腑功能失常，气血失调，冲任二脉的损伤。肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫轴失调。
辨月经：
先期、量多、色淡、质稀
气虚
先期、量少、色鲜、质稠
阴虚
先期、量多、色深、质稠
血热
后期、量少、色黯、有块
血寒
后期、量少、色淡、质稀
血虚
先后不定期、色淡黯、质稀
肾虚
先后不定期、量少或多、色紫、有块
肝郁气滞
量多或少，色黯、有块
血瘀
治则
重在治本以调经。
治本
消除病因，平衡阴阳。
调经
通过治疗使月经恢复正常。
调经之法，重在补肾疏肝健脾，调理气血，冲任。
附：排卵障碍性异常子宫出血
西医病因/理
因
精神紧张、情绪变化、营养不良、饮食不节、过度运动及某些药物等
引起下丘脑－垂体－卵巢轴的功能调节异常
子宫内膜病理改变
无排卵性
（1）子宫内膜增生症
单纯型增生、复杂型增生、不典型增生
（2）增殖期子宫内膜
（3）萎缩型子宫内膜
排卵性
（1）排卵性月经过多
（2）黄体功能不足分泌期内膜腺体分泌不良
内膜活检显示分泌反应落后2日。
（3）子宫内膜不规则脱落黄体发育良好但萎缩过程延长。
月经期第5－6天，仍能见呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜。
（4）排卵期出血
临表
（1）无排卵性宫血
月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少
甚至大量出血。
可继发贫血，伴有乏力、头晕等症状
甚至出现失血性休克。
（崩漏，啥都不正常）
（2）排卵性宫血
①黄体功能不足
黄体期缩短，常伴不孕或孕早期流产。
（月经提前）
②子宫内膜不规规脱落
月经周期正常，但经期延长，可长达9～10日
或伴经量增多。
③排卵性月经过多
月经量多，周期正常。
④排卵期出血
月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血。
⑤稀发排卵
表现为月经后期、量少。
诊断
诊刮
作用
止血和明确子宫内膜病理诊断。
确定排卵和黄体功能
应在经前1－2日或月经来潮6小时内诊刮；
（看是否处于分泌期）
若怀疑子宫内膜不规则脱落
应在月经第5天诊刮；
（正常第四天完了，）
长期、大量出血
随时诊刮。
基础体温测定
单相型
提示无排卵；
黄体功能不足
时虽呈双相型，但升高时间缩短9～11天；
（死的早）
子宫内膜不规则脱落
呈双相型，但下降缓慢。
（老不死）
治疗
西
无排卵性
青春期及生育期
止血、调整周期，促排卵为主；
绝经过渡期
止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变
排卵性
主要促进黄体功能恢复。
对已婚育龄期或绝经过渡期
常规使用诊断性刮宫，止血迅速
并可行内膜病理检查以除外恶性病变。
药物治疗
异常子宫出血的一线治疗。
常采用性激素止血和调整月经周期。
出血期可辅用止血药物。
中
治则
“急则治其标，缓则治其本”
具体
塞流
即止血。暴崩之际，急当止血防脱。
澄源
即辨证求因以治本。
复旧
即调理善后。是巩固崩漏治疗的重要阶段。
临床多采用补肾、扶脾或疏肝之法。
月经不调
月经过多
月经量明显增多，或每次经行
总量超过80ml
在一定时间内能自然停止，且连续 2 个周期或以上。
可伴有月经提前或推后，但尚有一定周期。可引起继发性贫血。
病因病机：
冲任不固，经血失于制约
鉴别：
崩漏
在大量出血时的症状与月经过多相似，
但崩漏的出血无周期性，
同时伴有出血时间长，淋漓日久不能自止。
治则
经期辨证止血固冲为主，平时辨证治本 益气 , 清热 , 养阴 , 化瘀
慎用温燥动血之品。
证治
1. 气虚
经行量多，色淡红，质清稀
脾气虚证候。舌淡 , 苔薄 , 脉细弱
补气摄血固冲。
举元煎
参芪术升草
2.血热
经行量多，色鲜红或深红，质粘稠，或有小血块
血热证候舌红 , 苔黄 , 脉滑数。
清热凉血，固冲止血。
保阴煎
3.血瘀
经行量多，色紫黯，有血块
血瘀证候。舌紫黯或有瘀点 , 苔薄 , 脉涩。
活血化瘀止血
失笑散加益母草、三七、茜草
月经过多虚热瘀，气虚举元安冲汤，血热保阴血瘀笑；
月经先期
月经周期
提前7 天以上， 15 天以内，连续两个周期以上者。
又称经期超前、经行先期、经早、经水不及期。
相当西医功能失调性子宫出血和盆腔炎等出现的月经提前。
病因病机
气虚和血热。
气虚则统摄无权 , 冲任不固；
血热则热伏冲任，伤及子宫，血海不宁
鉴别
经间期出血
发生在月经周期第 12 － 16 天，出血量较少
或表现为透明粘稠的白带中夹有血丝，
出血持续数小时或2 － 7 天自行停止。
治则
重在调整月经周期，使之恢复正常；或补或清。
证治
血热证
阳盛实热
经来先期，量多，色深红或紫红质粘稠。
全身证候：阳盛实热证候。
舌红，苔黄，脉数或滑数。
清热凉血调经
清经散。
（清经散凉血调经，丹地芍熟蒿柏苓。）
肝郁血热
月经提前，量或多或少，色深红或紫红，质稠，
经行不畅，或有块。
全身证候：肝郁血热证候。
舌红，苔薄黄，脉弦数。
疏肝清热，凉血调经
丹栀逍遥散。
阴虚血热
经来先期，量少或量多，色红质稠。
全身证候：阴虚血热证候。舌红，苔少，脉细数。
养阴清热调经。
两地汤
（两地胶芍麦玄参，养阴清热又调经）
气虚证
经行提前，经血量多，色淡红，质清稀。
全身证候：脾气虚证候。舌淡红，苔薄白，脉细弱。
补脾益气，摄血调经
补中益气汤。
月经先期虚热辨，脾虚补中肾固阴，
阳盛血热清经散，肝郁丹栀阴两地；
经期延长
每次月经持续时间达
7 天以上，但一般在 15 天内能自然停止，
月经尚有一定的周期，可伴有月经过多。
最早记载于《诸病源候论》，称为“月水不断”。
西医
黄体萎缩不全的排卵型功血、子宫内膜炎、宫内节育环等导致的经期延长。
病因病机：
冲任不固，血海不宁，经血失于制约
治则
调经止血，缩短经期。治疗从止血着手，具体有活血化瘀，或清热凉血、或补气摄血。
证治
气虚证
倦怠乏力，气短懒言，小腹空坠
补气摄血，固冲调经
举元煎＋阿胶、炒艾叶、乌贼骨
阴虚血热证
咽干口燥，潮热颧红，手足心热
养阴清热，凉血调经
二地汤+二至丸
湿热蕴结证
色暗黏稠，带下量多，色赤白/黄
清热祛湿，止血调经
固经丸+败酱草、鱼腥草
血瘀证
色紫暗有块，经行小腹疼痛拒按
活血化瘀，止血调经。
桃红四物汤合失笑散
经期延长虚热瘀，气虚证用举元煎，虚热二两湿热固，血瘀桃红失笑散；
月经后期
月经周期
错后7 天以上， 6 个月以内，可伴有经量或经期的异常。
特点：
月经周期超过 35 天以上，在 6 个月以内。
可伴有经期或经量的异常。伴月经过少，常可发展为闭经。
病因病机：
有虚有实，虚者有肾虚血虚，实者有血寒气滞痰湿。
治则：
以调整周期为主：虚者补之，实者泻之，寒者温之，痰者化之，滞者行之。
证治
肾虚证
腰酸腿软，头晕耳鸣，面部暗斑
补肾助阳，养血调经
当归地黄饮
血虚证
小腹绵痛，头晕眼花，心悸少寐
补血填精，益气调经
大补元煎
血寒证
虚寒证
小腹隐痛，喜热喜按，腰酸无力
温阳散寒，养血调经
温经汤（《金匮要略》）
实寒证
小腹冷痛拒按，得热痛减，畏寒
温经散寒，活血调经
温经汤（（妇人大全良方>）
妇人良方温经汤，人参芎归桂通阳；
芍药甘草缓急痛，莪丹牛膝引血良。
PS
《金匮要略》与《妇人大全良方》温经汤的区别
以上二个
“ 温经汤 均有温经散寒、活血调经之功效。
二者均为治疗月经不调、证属冲任虚寒、淤（瘀）血阻滞的常用方剂。
《金匮要略》
扶正祛邪、养血生血之力较强，兼有益气健胃、滋阴润燥的作用；
《妇人良方大全》
行滞祛淤（瘀）之力较强。
出现阴血不足、内热症状者，宜用《金匮要略》温经汤
淤（瘀）血阻滞较重者，以《良方大全》温经汤较好
气滞证
小腹胀痛，精神抑郁，乳房胀痛
理气行滞，和血调经
乌药汤
痰湿证
形体肥胖，脘闷呕恶，腹满便溏
燥湿化痰，理气调经
苍附导痰丸
月经后期虚实辨，血虚补元肾当归
实寒妇人虚温金，气滞乌药痰湿导
月经过少
月经周期规律，经量明显减少
（﹤30ml ）或经行时间缩短至 1-2 天，经血量亦少，
甚至点滴即止者。脉经最早论述“经水少”。
西医的幼稚子宫、长期服用避孕药或刮宫等致。
鉴别：
激经
部分妇女在早期妊娠期间仍每月按时少量行经，称为激经。
可见于月经规律者，可有早孕反应，妊娠试验和B 超检查有助鉴别。
治则：
重在养血行血调经。虚证——补肾养血调经。实证——疏通经脉，祛瘀化痰。
证治
肾虚证
色淡暗质稀，腰酸腿软，头晕耳鸣
补肾益精，养血调经
归肾丸
血虚证
色淡质稀，头晕眼花，心悸怔忡
养血益气调经
滋血汤
血瘀证
色紫黑有块，小腹胀痛，舌紫暗
活血化瘀调经
桃红四物汤
痰湿证
色淡红，形体肥胖，带多黏腻
化痰燥湿调经
苍附导痰丸
月经过少虚瘀湿，肾虚归肾血滋血
血瘀桃红痰湿导
经间期出血
在两次月经中间，出现周期性的阴道少量出血者。
特点
阴道流血发生在经间期，即氤氲之时，且量少，一般
1-2 天即自止。相当于西医的排卵期出血。
妇检：
宫颈粘液透明呈拉丝状夹血丝。
治则：
平衡阴阳，促进阴阳的顺利转化。
治法： 以滋肾养血为主，热者清之，湿者除之，瘀者化之。
证治
间期出血虚瘀湿，肾阴二两瘀逐瘀
湿热清肝止淋汤
肾阴虚证
头晕腰酸，五心烦热，便坚尿黄
滋肾养阴，固冲止血
两地汤＋二至丸
湿热证
赤白带下，腰骶酸楚，下腹时痛
清利湿热，固经止血
清肝止淋汤去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓
血瘀证
少腹刺痛，胸闷烦躁
化瘀止血
逐瘀止血汤
崩漏
是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽
前者为“崩中”，后者为“漏下”。
由于崩与漏二者常相互转化，故概称崩漏。
是月经周期，经期，经量严重紊乱的月经病。出血量多，来势汹涌—崩；
出血量少，淋漓日久—漏
病因病机
病因为虚，热，瘀
病机是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任不固 , 不能约制经血。
崩漏之本在肾，病位在冲任，变化在气血
检查：
主要是排除性诊断
妇科检查
1 、经病出血
子宫、附件无明显器质性病变。
2 、癥瘕出血
可发现生殖器官的器质性病变。
3、炎症出血
子宫肌炎等。
实验室检查
1 、卵巢功能测定
--- 经病出血
2 、血液分析、 ESR 等
--- 炎症出血
3 、AFP CEA CA125 EMAb等测定
--- 癥瘕出血
4 、B 超、 CT MRI 、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查
治则
按病情缓急、轻重、出血多少、久暂，“急则治其标，缓则治其本”。
治崩三法
塞流 - 止血，澄源 - 求因，复旧- 固本
塞流－止血
补气摄血止崩 , 温阳止崩 , 滋阴固气止崩 , 祛瘀止崩 , 针灸止血 , 西药或手术止血。
澄源－求因治本
出血势缓者辨证治疗。
复旧－调经善后
调理肾肝脾，恢复正常周期
证治
血热证
虚热证
心烦潮热，小便黄少
养阴清热，止血调经
上下相资汤
实热证
唇红目赤，烦热口渴
清热凉血，止血调经
清热固经汤
肾虚证
肾阴虚证
头晕耳鸣，腰膝酸软
滋肾益阴，止血调经
左归丸去牛膝＋二至丸
肾阳虚证
色淡质清，腰腿酸软，小便清长
温肾固冲，止血调经
右归丸去肉桂，加补骨脂、淫羊藿
脾虚证
气短神疲，面浮肢肿
补气升阳，止血调经
举元煎＋安冲汤加炮姜炭
血瘀型
淋漓不净，色紫 黑有块，舌紫暗
活血化瘀，止血调经
四草汤加三七、蒲黄
崩漏辨证虚热瘀，脾虚举元安冲汤，
肾阴左二阳右归；虚热上下实热固，血瘀四草加三七
闭经
概念
原发性闭经
年龄超过14 岁，第二性征未发育者；
或年龄超过 16 岁，第二性征已发育，月经还未来潮。
继发性闭经
正常月经建立后月经停止6个月
或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。
隐经
玉门闭锁(处女膜闭锁)或阴道横隔以致经血潴留者。
生理性闭经
妊娠期，哺乳期，进入更年期后，少女初潮后 1-2 年内，
偶尔停闭不行，无其它不适者。
病因及分类
（一）下丘脑性闭经最常见
（避孕药，情绪）
（二）垂体性闭经
（希恩综合症，产后大出血，垂体梗死）
（三）卵巢性闭经
（四）子宫性闭经
（五）其他
（发育异常、肾上腺、甲状腺、胰腺）
中医病因病机
闭经的病因病机有虚实两端。
虚者多因
精亏血少，冲任不充，血海空虚，胞宫无血可下所致；
实者多因
邪气阻隔，冲任阻滞，脉道不通，经血不得下行所致。
主要包括
肾气亏损、肝肾阴虚、气血虚弱、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞和寒凝血瘀。
诊断
病史对原发性闭经，应了解先天身体状况及后天生长发育过程；
对继发性闭经
应注意有无月经初潮较迟及月经稀发病史；
或有产后出血史等；或接受过激素或放射治疗；
营养不良或精神创伤；急慢性疾病史如贫血、结核病等；
或有人工流产、刮宫史；滥用避孕药或长期哺乳史等。
辅检
功能试验
孕激素试验
常用黄体酮、地屈孕酮等
停药后出现撤药性出血，为阳性反应
提示子宫内膜有一定水平雌激素影响；
停药后无出血，为阴性反应
应进一步行雌孕激素序贯试验。
雌孕激素序贯试验
以戊酸雌二醇2mg或结合雌激素1.25mg，连服20日，最后10日加用地屈孕酮
停药后发生撤药性出血者为阳性
提示子宫内膜正常
若无撤药性出血
为阴性，应重复一次试验
若仍无出血
诊断为子宫性闭经。
垂体兴奋试验
注射LHRH后LH值升高
表明垂体正常，病变在下丘脑；
多次重复试验
LH无升高或升高不显著
表明垂体功能减退，如希恩综合征。
激素测定
建议停用雌孕激素药物至少两周后行激素测定。
1）血甾体激素测定
包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。
睾酮值高
提示可能有多囊卵巢综合征或卵巢支持一间质细胞瘤等。
2）催乳素及垂体促性腺激素测定。
3）肥胖、多毛、痤疮患者
还需行胰岛素、雄激素测定，糖耐量、胰岛素释放试验等
西医治疗
全身
治疗全身性疾病，合理饮食，保持标准体重，消除精神紧张和焦虑。
性激素治疗
1.性激素补充治疗
（1）雌激素补充治疗
戊酸雌二醇1mg/d
或结合雌激素0.625mg/d
或微粒化17－雌二醇1mg/d
连服21日，停药1周后重复给药。
适用于无子宫者
（有子宫，一直给雌激素，癌变风险）
（2）雌孕激素人工周期疗法
适用于有子宫者。
上述雌激素连服21日
最后10日加服醋酸甲羟孕酮6－10mg/d。
连续3－6个周期。
（3）孕激素疗法
适用于体内有一定内源性雌激素水平的闭经。
可于月经后半周期予黄体酮20mg，肌内注射，1次/日，连用5日；
或醋酸甲羟孕酮6－10mg，1次/日，口服，连用5日。
2.诱发排卵
适用于有生育要求的患者
1）氯米芬
适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。
2）促性腺激素
适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。
3）促性腺激素释放激素（GnRH）
适用于下丘脑性闭经
用脉冲皮下注射或静脉给药。
3.溴隐亭
适用于单纯高PRL血症。（高泌乳素）
4.其他激素治疗
1）肾上腺皮质激素
适用于先天性肾上腺皮质增生引起的闭经
常用泼尼松或地塞米松。
2）甲状腺素
适用于甲状腺功能减退所致的闭经。
按闭经严重程度分类
I度
子宫内膜已受一定量的雌激素作用
用孕激素后有撤退性子宫出血
提示卵巢具有分泌雌激素功能。
II度
子宫内膜未受雌激素影响
用孕激素后不出现撤退性子宫出血
提示卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止。
孕激素试验
停药后有撤退流血， I 度闭经；
停药后无撤退性流血
① II 度闭经
内源性雌激素水平低落；
②子宫病变所致闭经。
证治
肾气虚证
头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数
补肾益气，养血调经
大补元煎加丹参、牛膝
肾阴虚证
腰膝酸软，手足心热，潮热盗汗
滋肾益阴，养血调经
左归丸
肾阳虚证
腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长
温肾助阳，养血调经
十补丸加当归、川芎
脾虚证
神疲肢倦，食少纳呆，大便溏薄
健脾益气，养血调经
参苓白术散加泽兰、怀牛膝
精血亏虚证
心悸少寐，面色萎黄，皮肤干枯
填精益气，养血调经
归肾丸加北沙参、鸡血藻
气滞血瘀证
精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满
行气活血，祛瘀通经
膈下逐瘀汤
寒凝血瘀证
形寒肢冷，面色青白
温经散寒，活血通经
温经汤
痰湿阻滞证
形体肥胖，胸院满闷，神疲肢倦
豁痰除湿，活血通经
丹溪治湿痰方
闭经辨证虚实辨，虚证脾肾加精血
肾气大补阴左归，阳虚十补脾参苓
精血亏虚归肾丸
实证痰湿丹溪治，气瘀膈下寒瘀温
痛经
是指妇女在经行前后或经行期间出现周期性下腹疼痛
或痛引腰骶，伴恶心呕吐、腰酸及其他不适，
甚者可致昏厥者。经前或经后第一、第二天，小腹轻微胀痛，
不影响工作、生活者不属病态。
特点
1.发生在经期或经行前后数天内；
2. 小腹疼痛，可伴腰痛、腰骶坠痛等
3. 周期性发作，经后自然缓解。
原发性痛经：
是指生殖器官无器质性病变的痛经。
继发性痛经：
是指由生殖器官器质性病变相关的痛经
如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。
病因病机
不通则痛，不荣则痛
鉴别
继发性痛经
1. 继发于盆腔炎
多数为平时小腹胀痛，经前、经时加剧。
2. 继发于子宫内膜异位症与子宫腺病
典型病例以渐进性痛经为特点。
妇科检查、B 超、腹腔镜、 MRI CT 可助鉴别。
异位妊娠
当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。
异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，
B 超检查宫腔内未见孕囊， HCG 阳性。
异位妊娠破裂或流产时
后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；
内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。
痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。
与黄体破裂的腹痛
黄体多发生在经前即黄体期晚期，
若伴有阴道出血时易与痛经混淆。
黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；
妇科检查时一侧附件有压痛，B 超可见一侧附件有低无声区，
后穹窿穿刺可抽出不凝血；
必要时可行MRI CT 检查。
胎动不安－
胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。
胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、
阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。
HCG 阳性； B 超检查可见孕囊在宫腔内，
胚胎发育与停经天数相符。
痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。
堕胎小产
－堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。
堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛
呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，
可见胚胎物排出。
妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；
或胚胎排出后，子宫大小接近正常。痛经无妊娠临床表现。
肠痈腹痛
正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。
肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有
发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。
妇科检查、血液分析等可作鉴别。
辨虚实：
经前或经行初期疼痛多属实证；
月经将净或经后疼痛多属虚证。
疼痛剧烈，拒按属实；隐隐作痛，坠痛，喜按属虚。
痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；
痛连腰骶病多在肾。
治则：
调理冲任胞宫气血。经期调血止痛以治标，迅速缓解消除疼痛；
平时辨证求因而治本。
证治
气滞血瘀证
胀痛拒按，乳房胀痛，经行不畅
行气活血，化瘀止痛
膈下逐瘀汤
寒凝血瘀证
小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白
温经散寒，化瘀止痛
少腹逐瘀汤
湿热蕴结证
小腹灼痛，痛连腰骶，便黄舌红
清热除湿，化瘀止痛
清热调血汤＋车前子、薏苡仁、败酱草
气血虚弱证
小腹隐痛，神疲乏力，面色苍白
益气养血，调经止痛
圣愈汤
肝肾亏损证
小腹绵痛，头晕耳鸣，面色海暗
补养肝肾，调经止痛
益肾调经汤
痛经辨证虚瘀湿，气血圣愈肝肾益
气瘀膈下寒瘀少，湿热清热调血汤
小结
月经不调虚实辨
月经过多虚热瘀
气虚举元安冲汤，血热保阴血瘀笑；
经期延长虚热瘀
气虚证用举元煎，虚热二两湿热固，血瘀桃红失笑散；
月经先期虚热辨
脾虚补中肾固阴，阳盛血热清经散，肝郁丹栀阴两地；
月经后期虚实辨
血虚补元肾当归，实寒妇人虚温金，气滞乌药痰湿导
月经过少虚瘀湿
血虚滋血肾归肾，血瘀桃红痰湿导
间期出血虚瘀湿
肾阴二两瘀逐瘀，湿热清肝止淋汤
余为桃红四物
两地汤＋二至丸
崩漏辨证虚热瘀
脾虚举元安冲汤，肾阴左二阳右归；
虚热上下实热固，血瘀四草加三七
上下相资汤
清热固经汤
四草汤加三七、蒲黄
闭经辨证虚实辨
虚证脾肾加精血，肾气大补阴左归，阳虚十补脾参苓
精血亏虚归肾丸，实证痰湿丹溪治，气瘀膈下寒瘀温
痛经辨证虚瘀湿
气血圣愈肝肾益，气瘀膈下寒瘀少，湿热清热调血汤
月经前后诸症（绝经综合征）
概念
绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少
所致的一系列躯体及精神心理症状。
分为自然绝经和人工绝经。
临床以月经改变、血管舒缩症状（潮热、盗汗。。。）、精神神经症状、
泌尿生殖道症状、心血管疾病、骨质疏松为特征。
属于中医“绝经前后诸证”、“经期前后诸证”范畴。
内分泌变化
1.雌激素整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势
而是在卵泡发育停止时，雌激素水平才下降。
2.孕激素黄体功能不全，孕酮量减少。绝经后无孕酮分泌。
3.雄激素绝经后总体雄激素水平下降。
4.促性腺激素绝经后FSH（卵泡雌激素）、LH明显升高，FSH升高更为显著
FSH/LH＞1。
5.促性腺激素释放激素绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。
6.抑制素绝经后妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显。
7.抗米勒管激素其水平下降，能较早反映卵巢功能衰退。
临床表现
（1）近期
①月经紊乱：周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。
②血管舒缩症状：潮热（雌激素水平有关）、汗出。
③自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。
④精神神经症状：激动易怒、焦虑不安或情绪低落等。
（2）远期
①泌尿生殖道症状
②骨质疏松最常发生在椎体。
③阿尔茨海默症
④心血管病变
西医治疗
激素补充疗法（HRT）
（1）适应证
①有血管舒缩功能不稳定及泌尿生殖道萎缩症状
②低骨量及绝经后骨质疏松症。
③有精神神经症状者。
（2）禁忌证
①原因不明的阴道流血或子宫内膜增生。
②已知或怀疑妊娠、乳腺癌及与性激素相关的恶性肿瘤。
③6个月内有活动性血栓病。
④严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。
⑤与孕激素相关的脑膜瘤。
（3）
方法在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。
停止HRT治疗时，一般应缓慢减量或间歇用药，逐步停药。
以雌激素为主，辅以孕激素。
①连续序贯法
（绝经久，不希望有月经）
②周期序贯法
（卵巢早衰）
③连续联合治疗
（绝经久，不希望有月经）
④单一雌激素治疗
（无子宫患者）
⑤单一孕激素治疗
（有一定雌激素）
女性每值经期或月经前后出现某些症状
如乳房胀痛、头痛、身痛、肿胀、泄泻、口舌糜烂、吐血衄血、粉刺、
情志异常、烦躁易怒、失眠等症状
严重者影响工作和生活质量者，称为“月经前后诸证”又称“经行前后诸证”。
特点：
经前，经期发病，经净自然缓解，下次月经重现。
1 症状多发生于经前 2-5 天或 1-2 周出现，
月经来潮后症状即减轻消失。
2 症状可单独出现，也可三两证同见。
3 发病率 30%-40% 。
城市妇女及脑力劳动者多见，多见于性情急躁女子，
开朗型妇女发病率最低，内向型介于二者之间。
病因病机
肝郁气滞：
经行乳胀、经行肿胀；
阴虚：
经行头痛、经行吐衄；
血虚：
经行头痛、风疹；
脾虚肾虚：
经行肿胀、经行泄泻；
血瘀：
经行头痛、经行身痛；
痰浊：
经行头痛、经行眩晕、粉刺；
风热：
经行风疹、粉刺
火热：
经行吐衄、口舌糜烂；
经行乳房胀痛
肝气郁结证
乳房胀满疼痛，经行不畅
疏肝理气，通络止痛
柴胡疏肝散＋王不留行、川楝子
肝肾亏虚证
两目干涩，咽干口燥，五心烦热
滋肾养肝，和胃通络
一贯煎+麦芽、鸡内金
经行头痛
引经药：
前额—阳明经：葛根白芷；
头顶—厥阴经：川芎吴茱萸；
两侧颞部—少阳经：柴胡蔓荆子；
枕后项背—太阳经：羌活、藁本。
肝火证
烦躁易怒，口苦咽干
清热平肝，息风止痛
羚角钩藤汤
血瘀证
经色紫暗有块，小腹疼痛拒按
活血化瘀，通窍止痛
通窍活血汤
血虚证
色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力
养血益气，活络止痛
八珍汤＋蔓荆子、鸡血藤、首乌
经行眩晕
气血虚弱证
少腹绵痛，神疲肢倦，怔忡心悸
益气养血，调经止晕
归脾汤＋熟地、制首乌、枸杞
阴虚阳亢证
头晕目眩，色鲜红，腰酸腿软
滋阴潜阳，息风止晕
天麻钩藤饮
痰浊上扰证
头重眩晕，胸闷泛恶，纳呆腹胀
燥湿化痰，息风止晕
半夏白术天麻汤＋胆南星、白荚藜
经行浮肿
脾肾阳虚证
面浮肢肿，腹胀纳减，腰膝酸软
温肾化气，健脾利水
肾气丸＋苓桂术甘汤
气滞血瘀证
经血色暗有块，脘闷胁胀，善叹息
理气行滞，养血调经
八物汤＋泽泻、益母草
经行泄泻
脾虚证
脘腹胀满，神疲肢倦，面肢浮肿
健脾渗湿，理气调经
参苓白术散
肾虚证
五更泄泻，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷
温肾扶阳，暖土固肠
健固汤＋四神丸
经行风疹块
血虚证
面色不华，肌肤枯燥
养血祛风
当归饮子
风热证
感风遇热尤甚，口干喜饮，尿黄便结
疏风清热
消风散
经行情志异常
肝气郁结证
烦躁易怒，胸闷胁胀，不思饮食
舒肝解郁，养血调经
逍遥散
痰火上扰证
头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷
清热化痰，宁心安神
生铁落饮＋郁金、黄连
绝经前后诸证
肾阴虚证
头晕耳鸣，腰酸腿软，烘热出汗，五心烦热，失眠多梦
滋肾益阴，育阴潜阳
六味地黄丸 ＋生龟甲、生牡蛎、决明
肾阳虚证
头晕耳鸣，腰痛如折，腹冷阴坠，形寒肢冷
温肾扶阳，填精养血
右归丸
肾阴阳俱虚
月经紊乱，乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，腰背冷痛
阴阳双补
二仙汤＋二至丸＋制首乌、龙骨、牡蛎
补充：多囊卵巢综合征
内分泌特征
以雄激素过多、雌酮过多
（E1过多，没用，需要雌二醇）、
黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大
（LH太多，黄体增长，FSH低，黄体不成熟）、
胰岛素抵抗为主要特征。
LH高还会分泌雄激素，高胰岛素血症会刺激肾上腺轴也会分泌雄激素
病理
1.卵巢变化双侧卵巢较正常增大2一5倍
呈灰白色，包膜增厚、坚韧。
2.子宫内膜变化因持续无排卵
子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增生性改变，
如单纯型增生、复杂型增生、不典型增生，
甚至有可能导致子宫内膜癌。
临表
1.症
（1）月经不调多为月经稀发、经量过少、闭经，也可表现为异常子宫出血等。
（2）不孕由于持续性无排卵而导致不孕。
（3）肥胖约占50%，多为中心型肥胖。
2.体征
（1）体格检查
①多毛、痤疮，毛发呈现男性分布。
②黑棘皮症
在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处的皮肤
出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。
③其他男性化体征，如秃发等。
（2）妇科检查阴毛粗浓黑呈男性分布，阴蒂肥大，可扪及增大的卵巢。
诊断
①激素测定
血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH≥ 2－3；
②基础体温测定
多呈现单相型。
③诊断性刮宫
经前或经潮6h内诊刮，子宫内膜呈增生改变，无分泌期变化。
④超声检查
卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见≥12个直径为2～9mm小卵泡，
呈车轮状排列。
⑤腹腔镜检查
包膜增厚，包膜下显露多个卵泡，无排卵征象；活检病理可确诊。
诊断标准
①稀发排卵或无排卵；
②雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症；
③卵巢多囊性改变；
④上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因。
西医治疗
药物
1.调整月经周期
（1）短效避孕药首选有抗雄激素作用的避孕药
即复方醋酸环丙孕酮（达英－35），也可用妈富隆。
可重复使用3～6个月。能有效治疗多毛和痤疮。
（2）孕激素在月经周期后半期口服醋酸甲羟孕酮10～12天，
或肌注黄体酮3～7天。
2.高雄激素血症的治疗短效避孕药及孕激素、螺内酯
3.胰岛素抵抗的治疗二甲双胍
4.促排卵治疗一线促排卵药是氯米芬，
二线促排卵药是HMG/FSH，卵泡发育成熟时应用HCG。
手术
1.腹腔镜下卵巢打孔术适用于LH和游离睾酮升高、对促排卵药物治疗无效者。
2.卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，提高妊娠率。
中医
1.肾虚证
（1）肾阴虚证 滋阴补肾，调补冲任 左归丸。
（2）肾阳虚证 温肾助阳，调补冲任 右归丸。
2.痰湿阻滞证
燥湿除痰，活血调经
苍附导痰丸合佛手散或丹溪治湿痰方
3.肝经湿热证
清肝解郁，除湿调经
龙胆泻肝汤。
4.气滞血瘀证
行气活血，祛瘀通经
膈下逐瘀汤。
中医规培-中妇：带下、妊娠病
带下病
带下病
是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，
或伴有全身或局部症状者。
带下过多
指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身症状者。
带下过少
指带下量减少，导致阴中干涩痒痛，
甚至阴部萎缩者。
月经期前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下 增多。
绝经前后白带减少而无明显不适，也为生理现象
主要病机
湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。
辨病要点
带下量异常增多及色、质、气味的变化 。
辨证要点
多属湿邪为患。
带下量多色黄质稠有秽臭者为实、热；
带下量多、色淡质稀无臭者属虚、寒。
治则
除湿为主。
治脾——宜运、宜升、宜燥；
治肾——宜补、宜固、宜涩；
治肝——宜疏、宜清；湿热
带下过多
脾虚证
神疲倦怠，纳少便滤，面色晄白
健脾益气，升阳除湿
完带汤
肾阳虚证
面色晦暗，畏寒肢冷，腰背冷痛，小腹冷感，夜尿频
温肾助阳，涩精止带
内补丸
阴虚夹湿证
带下有臭味，阴部瘙痒，腰膝腿软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠多梦
滋阴益肾，清热祛湿
知柏地黄汤＋芡实、金樱子
湿热下注证
胸闷纳呆，口苦口腻，大便黏滞难解
清热利湿止带
止带方
湿毒蕴结证
小腹胀痛，口苦咽干，小便短赤
清热解毒
五味消毒饮＋土茯苓、薏苡仁、黄柏、茵陈
带下过少
肝肾亏损证
头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出
滋补肝肾，益精养血
左归丸
血瘀津亏证
少腹疼痛拒按，胸胁乳房胀痛，经量少/闭经，舌质紫暗
补血益精，活血化瘀
小营煎＋丹参、桃仁、川牛膝
妊娠病
概述
定义
妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病。
妊娠特有疾病
恶阻、子肿、子晕、子痫等；
胎元不固或异常
胎漏、胎动不安、胎萎不长、滑胎、异位妊娠等；
妊娠合并症
子嗽、子淋等。
病因病机
常见病因
体质因素
禀赋不足、气血虚弱、阴阳偏胜；
外感邪气
寒、热、湿邪为患，毒物所伤；
情志内伤
忧思、郁怒、惊恐；
生活所伤
饮食、劳倦、房劳、外伤
主要病机
阴血下注子宫，全身阴血偏虚，阳气偏盛；
胎阻气机，升降失常，致气滞、气逆、痰郁；
肾虚胎元不固，或脾虚胎失所养。
治疗原则
胎元正常
治病与安胎并举
总的治疗原则
辨母病与胎病
因母病动胎，治病则胎安；
因胎不安而病母，安胎以却病。
安胎之具体治法
以辨证为依据，重在补肾、健脾、养血、清热
胎元异常
下胎益母，勿伤正气
症状、舌脉结合辅助检查，动态观察，及时诊断。
包括胎殒难留、胎死不下、畸胎、异位妊娠、葡萄胎等。
妊娠期用药特点
治病而无损于胎元
慎重选择药物
禁用影响胎元发育之品，慎用可能影响妊娠之药。
严格掌握剂量、疗程。
妊娠期慎用与禁用药
峻下类
大黄、芒硝、巴豆
逐水类
芫花、甘遂、大戟、商陆、黑白丑
破瘀类
桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药、泽兰、益母草、当归尾、
通利类
麝香、牛膝、皂角、王不留行、苡仁、茅根、冬葵子
干漆、虻虫、蛴螬、水蛭、土鳖虫
有毒类
生附子、生乌头、生半夏、生南星、马钱子、蜈蚣、两面针、雄黄
催吐类
常山、藜芦
其他
鸦胆子、九里香、漏芦
西药
抗菌
喹诺酮类、氨基糖甙类、四环素类、磺胺类、硝咪唑类
激素
皮质激素、性激素
抗肿瘤药
其他
抗焦虑药、某些降压、镇静、利尿、抗凝剂、抗组胺药等。
正常妊娠
妊娠
是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。
卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物排出母体是妊娠的终止。
全过程约40 周。
着床
受精后第 6 ～ 7 天
晚期囊胚透明带消失后 逐渐埋入且被子宫内膜覆盖的过程，
称为受精卵着床或植入，约在受精后第11 ～ 12 天后完成。
3 阶段：
定位、粘着、穿透
胎儿附属物
指胎儿以外的组织，如胎盘、胎膜、脐带和羊水。
妊娠早中晚三期
早——
12 周末以前；
中——
13 ～ 27 周末；
晚——
28 周以后。
正常分娩
影响分娩
4 因素：
产力、产道、胎儿及精神心理因素
枕先露包括
衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作
妊娠恶阻（妊娠剧吐）
概念
妊娠早期，少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，
以致出现体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命者，称妊娠剧吐。
属中医“妊娠恶阻”范畴
亦称“恶阻”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。
中医的发病机理
冲气上逆，胃失和降。
孕后血聚养胎，冲气偏盛而上逆，循经犯胃引起恶心呕吐。
临表
1.
多见于年轻初孕妇；
2.
停经6周左右出现恶心呕吐频繁，食入即吐，
呕吐物中可有胆汁或咖啡样物，晨起较重；
3.
严重时可出现嗜睡、意识模糊、谵妄，甚至昏迷、死亡；
4.
维生素B1缺乏引发Wernicke脑病。
5.
明显消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，
眼球凹陷，脉搏加快，体温可轻度升高，严重者可见黄疸、昏迷。
诊断及鉴别诊断
诊断 停经6周左右出现频繁呕吐
①妊娠试验阳性。
②尿液检查
尿酮体是代谢性酸中毒 的重要指标。
③血液检查
判断有无水电解质紊乱及酸碱失衡，
肝肾功能是否受损受损，及受损程度。
④心电图检查、眼底检查及神经系统检查。
西医治疗
1.止呕
口服维生素B6 、甲氧氯普胺等（胃复安）
2.纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡
重者每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。
若经治疗无好转
体温持续高于38℃，心率每分钟超过120次，
出现持续黄疸或持续蛋白尿，或伴发Wernicke（脑病）综合征时，
则应终止妊娠。
中医
以调气和中，降逆止呕为大法。用药时需照顾胎元。
1.脾胃虚弱证
健脾和胃，降逆止呕
香砂六君子汤加生姜。
2.肝胃不和证
清肝和胃，降逆止呕
橘皮竹茹汤加黄连或黄连温胆汤合左金丸。
3. 痰滞证
化痰除湿， 降逆止呕
青竹茹汤。
4.气阴两亏证
益气养阴，和胃止呕
生脉散合益胃汤。
痰滞肝脾胃气阴，青橘黄左香生益
异位妊娠
凡受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。
西医
病因
输卵管炎症是输卵管妊娠最主要的病因。
病理
1.输卵管妊娠流产
多见于输卵管壶腹部妊娠，一般发生在8～12周。
2.输卵管妊娠破裂
多见于峡部妊娠，一般发生在6～8周。
由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，
发生大量出血，严重时可引起休克。
3.继发腹腔妊娠；
4.陈旧性宫外孕
5.子宫的变化
子宫增大变软，但小于停经月份。
子宫内膜呈蜕膜变化，但无绒毛，
异位孕卵死亡后脱落蜕膜常呈整块片状或三角形
称蜕膜管型。
中医
本病的基本病机是少腹血瘀实证。
常见
瘀阻胞络、气虚血瘀、气滞血瘀、气陷血脱、瘀结成癥。
临表
症
（1）停经
多有6～8周的停经史。
（2）腹痛
未破裂时
下腹一侧隐痛或胀痛。
破裂时
突感下腹一侧有撕裂样剧痛
常伴恶心呕吐，可引起肩胛部放射性疼痛，
当血液积聚在子宫直肠窝时
可引起肛门坠胀和排便感。
（3）阴道流血
一般不超过月经量。
可伴有子宫蜕膜管型或碎片排出。
（4）晕厥与休克
但与阴道流血量不成正比。
征
（1）一般
贫血貌，血压下降等休克表现。
（2）腹部
下腹部明显压痛和反跳痛，内出血多时，叩诊有移动性浊音。
（3）妇检
后穹隆常饱满，有触痛。
子宫颈摇举痛。内出血多时，子宫可有漂浮感。
诊断
1.病史
包括停经史等。
2.临表
下腹一侧疼痛、阴道不规则流血、晕厥和休克。浮感等。
患侧下腹压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音。
后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，子宫有漂
3.检查
（1）血β-HCG测定
是早期诊断异位妊娠的重要方法；
血β-HCG的动态变化也是宫外孕保守治疗的重要评价指标。
（2）B超
主要了解宫腔内有无孕囊，附件部位有无包块及盆腹腔内有无积液，
若能在宫旁低回声区内探及胚芽及原始心管搏动，即可确诊。
（3）阴道后穹隆穿刺
适用于疑有腹腔内出血或B型超声检查显示有盆腔积液的患者。
如经后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在，可协助诊断异位妊娠。
（4）诊断性刮宫
仅适用于阴道流血较多者，刮出物送病理检查，
目的在于排除宫内妊娠流产。
（5）腹腔镜检查
不再是诊断异位妊娠的金标准，
目前很少将其作为检查手段，更多作为手术治疗。
西医治疗
1.药物
主要适用于早期输卵管妊娠
可采用化学药物治疗、中医中药治疗。
必须符合下列条件：
①输卵管妊娠未发生破裂或流产；
②输卵管妊娠包块直径＜4cm；
③血β-HCG＜2000U/L；
④无明显内出血；
⑤肝肾功能及血常规检查正常。
2.手术
适用于
①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 。
②病情有进展者
（ 如血 hCG>3000U/L或持续升髙 、 有胎心搏动 、 附件区大包块等 ） 。
③随诊不可靠者 。
④药物治疗禁忌证或无效者 。
⑤持续性异位妊娠者。
中医
中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主
注意峻猛药不可过用，中病即止
或配以补气摄血药物，以免造成再次大出血。
1.未破损期
胎元阻络证
下腹隐痛，B超检查一侧附件区或有包块，HCG阳性
化瘀消癥杀胚
宫外孕I号方
胎瘀阻络证
小腹坠胀不适，B超检查或有一侧附件区局限性包块
HCG曾经阳性现转为阴性
活血祛瘀，杀胚消癥
宫外孕Ⅱ号方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉
2.已破损期
指输卵管妊娠流产或破裂者。
（1）不稳定型
腹痛拒按，阴道流血，头晕神疲
正虚血瘀证
（多见于输卵管妊娠流产）
益气化瘀，消癥杀胚。
宫外孕Ⅰ号方加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、天花粉。
（2）休克型
突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，血压下降
气血亏脱证
（多见于输卵管妊娠破裂）
益气止血固脱
四物汤加黄芪
（3）包块型
小腹坠胀不适，舌质暗
瘀结成癥证
（指陈旧性宫外孕）
活血化瘀，消癥散结。
宫外孕Ⅱ号方＋乳香、没药
未包休不稳，一二二四一
流产
概念
妊娠不足28周，胎儿体重少于1000g而终止者称流产。
（儿（2）子和爸爸（8）见不到面了）
妊娠12周前者称早期流产；
妊娠12～28周者称晚期流产。
流产分为自然流产和人工流产。
中医有关流产的概念
有血无痛
称为“ 胎漏” “胞漏”“漏胎”。
有血有痛
称为“胎动不安”“胎气不安”
有血有痛，势有难留
称“胎动欲堕”。
12周内自然流产
称“堕胎”。
12-28周内自然流产
称为“小产”，或“半产”。
凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者
称为“滑胎” “屡孕屡堕”“数堕胎”。
西医病因
1.胚胎因素
早期流产染色体异常者 占50%～60%
2.母体因素
包括全身性疾病、内分泌失调、生殖器官疾病和创伤刺激。
3.父亲因素
精子染色体异常可导致流产。
4.环境因素
砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学和放射性物质
类型及临表
先兆流产
胎漏、胎动不安
妊娠28周前出现少量阴道流血，下腹痛或腰背痛
子宫颈口未开
胎膜未破，子宫大小与停经周期相符
难免流产
胎动欲堕
阴道流血增多，阵发性腹痛加重
或胎膜破裂，出现阴道流水
子宫颈口已扩张
有时宫颈口可见胚胎组织or羊膜囊堵塞
子宫与妊娠周期相符or略小
不全流产
堕胎、小产、暗产
由难免流产发展而来，部分妊娠物已排出体外
尚有部分残留在宫腔内or嵌顿在子宫颈口处
影响子宫收缩，出血量多，甚至发生出血性休克
宫颈口已扩张，子宫颈口妊娠组织堵塞及持续性血液流出
一般子宫小于停经周数
完全流产
堕胎、小产、暗产
妊娠物已全部排出宫腔，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失
子宫颈口关闭，子宫接近正常大小
稽留流产
胎死不下
胚胎or胎儿已死亡，滞留在宫腔内为及时自然排出
又称过期流产
胚胎or胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失
如至妊娠中期，孕妇腹部不见增大，胎动消失
子宫颈口闭
子宫明显小于停经周数、质地不软、未闻及胎心音
复发性流产
滑胎
与同一性伴侣连续3次或以上自然流产
往往发生于同一妊娠月份，其流产过程与一般流产相同
流产合并感染
宫腔感染，严重时感染可扩展至盆腔、腹腔、甚至全身
西医治疗
先兆
卧床休息，禁性生活。黄体功能不足者可给予黄体酮和维生素E。
甲状腺机能减退者给予甲状腺素片。
难免
一旦确诊，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。
早期流产应行刮宫术，妊娠物送病理检查。
晚期流产时因子宫较大，可用缩宫素促使子宫收缩，
当胎儿和胎盘组织排出后需检查是否完全，必要时清宫。
不全
及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，
必要时补液、输血，给予抗生素预防感染。
完全
症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染征象不需处理。
稽留
确诊后应尽早清宫。术前应检查凝血功能。
若凝血功能正常，则先给3-5天雌激素以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。
若子宫小于12孕周
应采用刮宫术。
子宫大于12孕周者
可静滴缩宫素或使用米非司酮加米索前列醇，
促使胎儿、胎盘自然排出。
复发性
孕前需查出引起复发性流产的原因。
合并感染
治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
中医内治
胎漏、胎动不安
先兆流产
因机
主要发病机制是冲任损伤，胎元不固
胎漏、胎动不安——肾虚、气血虚弱、血热和血瘀、湿热
两虚热瘀湿，寿胎保桂当归寿，气血虚弱胎元饮
肾虚证
补肾益气，固冲安胎
寿胎丸加党参、白术
气血虚弱证
补气养血，固肾安胎
胎元饮
血热证
清热凉血，固冲安胎
保阴煎或当归散
血瘀证
活血消癥，补肾安胎
桂枝茯苓丸合寿胎丸
湿热证
清热利湿，补肾安胎
当归散＋寿胎丸去川芎、阿胶加茵陈
滑胎
复发性流产
肾气不足证
补肾益气固冲
补肾固冲丸
气血虚弱证
益气养血，调固冲任
泰山磐石散。
血瘀证
祛瘀消癥固冲
桂枝茯苓丸
气血泰山肾补肾，血瘀桂枝茯苓丸
堕胎、小产
完全/不全流产
血瘀证
祛瘀下胎
脱花煎+益母草
气虚血瘀证
益气祛瘀
脱花煎＋人参、益母草、炒蒲黄
胎死不下
稽留流产
气血虚弱证
益气养血，活血下胎
教母丹
瘀血阻滞证
活血祛瘀，行滞下胎
脱花煎
胎萎不长（胎儿生长受限）
概念
出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数
或足月胎儿出生体重小于2500g。“
胎萎不长”“妊娠胎萎燥”“胎弱症”“胎不长”。
西医病因
1.母体因素 主要有
营养因素（最常见 ）、不良的生活习惯。
2.胎儿因素 主要有染色体异常和内分泌异常。
3.胎盘脐带因素
中医病因病机
父母禀赋虚弱，或孕后调养失宜
常见病因病机有肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热和胞宫虚寒。
诊断
1.病史
2.临床指标
（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标。
（2）胎儿发育指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。
（3）妊娠晚期孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
3.辅助检查
（1）B型超声
是判断FGR的关键步骤。
①胎头双顶径测量（BPD）
妊娠晚期双顶径增长值每周增加＜1.7mm。
②头围、腹围的比值（HC/AC）
＜正常同孕周平均值的第10百分位数。
（2）多普勒超声
（3）抗心磷脂抗体测定 ACA 与部分 FGR的发生有关
西医治疗
1.一般治疗 均衡膳食，吸氧，左侧卧位
2.母体静脉营养
3.药物治疗
β肾上腺素激动 剂
能改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，
硫酸镁
能恢复胎盘正常的血液灌注。
丹参
能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。
低分子肝素、阿司匹林
用于抗磷脂综合征的治疗。
4.胎儿健康状况监测
5.产科处理
（1） 继续妊娠指征
胎儿状况良好 ， 胎盘功能正常 ， 妊娠未足月 、 孕妇无合并症及并发症者 ，
可在密切监护下妊娠至 38 ~ 39 周 ， 但不应超过预产期 。
（2） 终止妊娠指征
综合考虑病因 、 监测指标异常情况 、 孕周和新生儿重症监护的技术水平 。
若出现单次胎儿多普勒血流异常应严密随访 ，不宜立即终止妊娠 。
若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至≥34 周终止妊娠 ；
出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至≥32 周终止妊娠。
若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，
综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠 。
孕周未达 32 周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统 。
若孕周未达 35 周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠 ，
如果新生儿重症监护技术水平不足 ， 应鼓励宫内转运 。
（3） 分娩方式选择适当放宽剖宫产指征
①阴道分娩
自然临产后，应尽快入院，加强胎心监护。
排除阴道分娩禁忌证 ，根据胎儿情况 、宫颈成熟度及羊水量 ，
决定是否引产及引产方式 。
②剖宫产
单纯的FGR 并非剖宫产指征。
胎儿病情危重 ，产道条件欠佳，
或有其他剖宫产指征，应行剖宫产结束分娩 。
中医
胎萎不长
胎儿生长受限
气血虚弱证
补益气血养胎
胎元饮
脾肾不足证
补益脾肾养胎
寿胎丸 ＋四君子汤
血热证
滋阴清热，养血育胎
保阴煎
血瘀证
祛瘀消癥，固冲育胎
桂枝茯苓丸+寿胎丸
子肿、子晕、子痫（妊娠期高血压）
病理生理
全身小血管痉挛 、
内皮损伤及局部缺血
是子痫-子痫前期的基本病理生理变化。
血压升高
水肿、蛋白尿
通透性增加，体液和蛋白质渗漏
脑、肾、肝、心血管、子宫胎盘灌注不足
分类及临表
1.妊娠期高血压
妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg
于产后12周恢复正常；
尿蛋白（-）。
2.子痫前期
①轻度
妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；
尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；
可伴上腹不适、头痛等症状。
②重度
BP≥160/110mmHg；
尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白（+++）；
血肌酐＞106μmol/L；
血小板＜100×109/L；
微血管病性溶血；
血清ALT或AST升高；
持续性头痛或其他脑神经症状或视觉障碍；
持续性上腹部疼痛。
3.子痫
子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。
4.慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；
或孕后突然尿蛋白增加，或血压进一步升高或血小板＜100×109/L，
或出现其他肝功能损害 ，肝水肿 、神经系统异常或视觉障碍等表现。
5.妊娠合并慢性高血压
诊断
1.病史
患者有本病的高危因素、临床表现，
特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
2.高血压
收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，
血压升高至少出现两次以上，间隔≥4小时。
3.尿蛋白
每24小时内尿液中的蛋白含量≥0.3g
4.水肿
自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。
水肿局限于膝以下为“+”，延至大腿为“++”，
涉及腹壁及外阴为“+++"，全身水肿，或伴有腹水为“++++”。
5.辅检
（1）尿液检查
应测尿比重、尿常规、24小时蛋白定量等
（2）血液检查
可有血液浓缩，血浆及全血黏度增加；
凝血障碍时， 主要为血小板减少，抗凝血酶Ⅲ下降。
（3）肝肾功能检查
（4）眼底检查
眼底视网膜小动脉可以反映全身小动脉痉挛的程度及本病严重程度。
6.其他
心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。
子痫前期及子痫的西医治疗原则
子痫前期
休息、镇静、解痉 、降压、合理扩容、
必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
子痫
左侧卧位以减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。
治疗原则：
控制抽搐 ，纠正缺氧和酸中毒，降低颅压，
控制血压， 抽搐控制后终止妊娠。
子肿中医
孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”。亦称“妊娠肿胀”
机理
脾肾阳虚，水湿不化。或气滞湿停。
主要分为：
脾虚，肾虚，气滞。
检查
双下肢对称性水肿。
要点
辨水病和气病
水
若皮薄，色白光亮、按之凹陷即时难起；
气
皮厚而色不变，随按随起。
辨脏腑
脾
四肢面目浮肿，皮薄光亮，伴脾虚证；
肾
面浮肢肿，下肢尤甚，伴肾虚证。
治则
治病与安胎并举
治法
运化水湿，佐以安胎慎用温燥、寒凉、峻下、滑利之品。
治疗
脾虚证
皮薄光亮，脘腹胀满，气短懒言，食欲不振
健脾益气，利湿消肿
白术散
肾虚证
下肢尤甚，头晕耳鸣，腰酸无力，下肢逆冷，心悸气短
补肾温阳，化气行水
济生肾气丸
气滞证
肢体肿胀，始肿两足，头晕胀痛，胸胁胀满，饮食减少
理气行滞，化湿消肿 正气天香散
子晕
妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主证，
甚或眩晕欲厥，称“子晕”，亦称“妊娠眩晕”。
妊娠眩晕往往是妊娠痫证的先兆，要引起重视！
本病以眩晕为主证，实质因孕而虚，属本虚标实证。
病机特点
肝阳上亢；
治疗大法：育阴潜阳。
治疗
阴虚肝旺证
视物模糊，耳鸣，心中烦闷，额赤唇红，手足心热
滋阴补肾、平肝潜阳
杞菊地黄丸＋龟甲、牡蛎、石决明
脾虚肝旺证
头胀而重，面浮肢肿，胸闷欲呕，胸胁胀满，纳差便溏
健脾利湿，平肝潜阳
半夏白术天麻汤＋白蒺藜、钩藤、石决明
血虚肝旺证
眼前发黑，心悸健忘，少麻多梦，神疲乏
调补气血
八珍汤＋首乌、钩藤、石决明
终止妊娠指征
1
先兆子痫经积极治疗 24~48 小时无明显好转
2
先兆子痫经治疗好转
胎龄＞ 36 周
3
先兆子痫胎龄＜ 36 周
检查提示胎盘功能减退，而胎儿已成熟
4
子痫控制后 6~12 小时
子痫
妊娠晚期或临产前及新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，
牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒者，
称为“子痫”，又称“子冒”、“妊娠痫证”。
检查
血压≥140/90mmHg
紧急处理
硫酸镁
抑制中枢神经系统，松弛骨骼肌，具有镇静、抗痉挛以及减低颅内压等作用
1.
控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
①
首次
25% 硫酸镁 20mL 加于 25% 葡萄糖液 20mL
静脉推注 >5 分钟
继之以
25% 硫酸镁 60ml 加入葡萄糖 1000ml
静滴，速度为 1g/ 小时。
每小时2克
直到宫缩停止后2 小时。
一天的用量在 15~20g
②应用镇静剂。
③ 20% 甘露醇250mL快速静脉滴注以降低颅内压。
④血压高时给予降压药。
⑤间断面罩吸氧
根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量4% 碳酸氢钠纠正酸中毒。
⑥抽搐控制2 小时后可考虑终止妊娠。
对于早发性子痫前期治疗
效果较好者，可适当延长孕周。
2.
保持环境安静，避免声光刺激；
吸氧，防止口舌咬伤、窒息及坠地受伤；
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量等；
密切观察病情变化，及早发现并发症，并积极处理。
注意
1
定时检查膝反射，膝反射必须存在
2
呼吸次数≥ 16 次 分钟
3
尿量≥ 25ml/ 小时或≥ 400~600ml/24 小时
4
备解毒药 10% 葡萄糖酸钙 10ml
治疗
肝风内动证
头痛眩晕，腰背反张，颧赤息粗
滋阴潜阳，平肝息风
羚角钩藤汤
痰火上扰证
头痛胸闷，口流涎沫，面浮肢肿，息粗痰鸣
清热开窍，豁痰息风
半夏白术天麻汤＋安宫牛黄丸
胎水肿满（羊水过多）
概念
妊娠期间羊水量超过2000mL为羊水过多，可分为慢性羊水过多和急性羊水过多。
西医病因与对母儿的影响
1.病因
可能与胎儿畸形、多胎妊娠及巨大儿、胎盘及脐带病变、
胎儿水肿、妊娠期合并症、特发性羊水过多等有关。
2.影响
羊水过多时孕妇易并发妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、胎盘早剥；
亦可造成宫缩乏力、产程延长及产后大出血等。
胎儿易发生胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫，常合并胎儿畸形，
早产增多 ，同时围生儿死亡率明显 升高。
中医病因病机
多由水气、水湿浸渍胞胎所致，常见的病因病机有脾气虚弱、气滞湿郁、肾阳亏虚。
诊断
1.临表
妊娠20-32周腹部胀大迅速、子宫明显大于
妊娠月份并伴有压迫症状
和胎位不清、胎心音遥远等体征。
2.检查
（1）B超
羊水指数≥25cm或羊水池最大深度（AFV）≥8cm可诊断为羊水过多。
同时B型超声检查还可了解胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。
西医治疗
症状轻、胎儿无畸形、孕期不足37周、胎肺不成熟者应尽可能延长孕周
予以保守治疗。若胎儿畸形，则及时终止妊娠。
中医
羊水过多脾肾气，脾气虚弱当芍鲤鱼
肾阳真武茯苓导
1.脾气虚弱证
健脾渗湿，养血安胎
当归芍药散去川芎or鲤鱼汤
2.气滞湿郁证
理气行滞，利水除湿
茯苓导水汤去槟榔、加防己。
3.肾阳亏虚证
补肾温阳，化气行水安胎
真武汤加减。
妊娠小便不通（妊娠合并尿潴留）
肾虚证
小腹胀满而痛，坐卧不安，腰腰酸软
温肾助阳，化气行水
肾气丸去丹皮、附子，加巴戟天、菟丝子
气虚证
小腹胀急疼痛，坐卧不安，舌淡
补中益气，导溺举胎
益气导溺汤
妊娠小便淋痛（妊娠合并尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等）
阴虚津亏证
午后潮热，手足心热，大便干结，额赤唇红
滋阴清热，润燥通淋
知柏地黄丸
心火偏亢证
面赤心烦，渴喜冷饮
清心泻火，润燥通淋
导赤散＋麦冬、玄参
湿热下注证
口苦咽干，渴喜冷饮，带下黄稠量多
清热利湿，润燥通淋
加味五淋散
妊娠咳嗽（妊娠期合并慢性支气管炎、肺炎）
阴虚肺燥证
干咳无痰/少痰，口燥咽干，手足热
养阴润肺，止咳安胎
百合固金汤
脾虚痰饮证
胸闷气促，神疲纳呆，舌质淡胖
健脾除湿，化痰止咳
六君子汤
痰火犯肺证
痰液黄稠，面红口干，胸闷烦热
清热降火，化痰止咳
清金化痰汤
附、前置胎盘
概念
（位置）前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，
甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。
是妊娠期严重的并发症，是妊娠晚期阴道流血的主要原因。
分类
根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘分为4类：
①完全性前置胎盘
宫颈内口全被胎盘覆盖。
②部分性前置胎盘
宫颈内口部分被胎盘覆盖。
③边缘性前置胎盘
盘下缘附着于子宫下段，
胎盘边缘达宫颈内口， 但未超越宫颈内口。
④低置胎盘
胎盘附着于子宫下段， 边缘距宫颈内口＜2cm 。
临表
1.症状
妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。
阴道流血发生时间、发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。
（二无一反复）
2.体征
患者一般情况与出血量有关，
大量出血时面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降甚至休克。
腹部检查
子宫软，无压痛（无宫缩），子宫大小与停经月份相符；
由于子宫下段有胎盘占据，故胎先露高浮，约15%并发胎位异常；
出血不多时胎心正常，出血多时胎儿因缺氧而导致窘迫，严重时胎死宫内。
检查
①血常规可了解贫血情况。
②B型超声可确定前置胎盘类型。
③磁共振（MRI）检查
有利于对病变进行综合评价，对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。
对母儿的影响
1.产时、产后出血
2.植入性胎盘
3.产褥感染
4.围生儿预后不良
西医治疗原则
在保证孕妇安全的前提下达到或更接近足月妊娠
从而提高胎儿的成活率。
具体措施有
卧床休息、抑制宫缩、止血、间断吸氧、纠正贫血和预防感染，适时终止妊娠。
终止妊娠指征
反复大量流血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，及时终止妊娠；
胎龄达36周以上；
胎儿肺成熟；
胎龄未达36周，出现胎儿窘迫，或胎心异常者；
出血量多，危及胎儿；
胎儿已死亡或出现难以存活的畸形
附、胎盘早剥
概念
胎盘早剥是指妊娠 20 周后正常位置的胎盘
在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离 ；
本病是妊娠晚期严重的并发症。
具有起病急、发病快的特点，如处理不及时可危及母儿生命。
病理
主要病理变化是
底蜕膜出血形成胎盘后血肿
使胎盘自附着处剥离。
按照病理类型胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性剥离3种。
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，
随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，
当血液浸至子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。
严重的胎盘早剥可引发弥漫性血管内凝血（DIC）、脏器缺血和功能障碍、
继发性纤溶亢进、凝血功能障碍等一系列病理生理改变。
临表
典型
阴道流血、腹痛，
可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显
早期
通常以胎心率异常为首度变化，宫缩间歇期子宫呈髙张状态 ，
胎位触诊不清。严重时子宫呈板状，压痛明显， 胎心率改变或消失，
甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱 、血压下降等休克征象 。
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过 50%;
接近 30% 的胎盘早剥会出现凝血功能障碍 。
在临床上推荐按照胎盘早剥的 Page 分级标准评估病情的严重程度
0 级
分娩后回顾性产后诊断；
I 级
外出血，子宫软，无胎儿窘迫 ；
II 级
胎儿宫内窘迫或胎死宫内 ；
III级
产妇出现休克症状 ，伴或不伴弥散性血管内凝血 。
诊断
1.临表
妊娠20周后或者分娩期胎儿娩出前阴道流血，量或多或少。
腹痛、贫血，或伴休克表现。
腹部检查
子宫体压痛明显，硬如板状（有宫缩），
或宫底高，胎位不清，胎心不规律或消失。
2.检查
①全血细胞计数及凝血功能检查
②B超
可显示胎盘与子宫壁之间有无剥离出血及其程度，还可了解胎儿宫内情况。
并发症
主要有胎儿宫内死亡，弥散性血管内凝血（DIC），
产后出血、急性肾衰竭，羊水栓塞。
鉴别
前置胎盘
vs
胎盘早剥
时间
妊娠28周后
妊娠20周后（妊娠高血压）
腹痛
无
剧烈
阴道流血
无诱因，无痛性反复阴道流血，仅外出血
无，内出血，失血征与外出血不成正比
子宫
软，无压痛
硬，有压痛
胎心
清楚
不清
并发症
产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围生儿预后不良
胎儿宫内死亡，DIC，产后出血，急性肾衰，羊水栓塞
B超
胎盘低于先露部
胎盘后有液性暗区
处理
期待疗法，终止妊娠
终止妊娠
西医治疗原则
Ⅰ度胎盘早剥经积极处理，临床症状缓解，体征消失，可继续妊娠。
Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥
无论胎儿成熟与否，均应积极补充血容量、纠正休克、迅速终止妊娠。
中医规培-中妇：产后病
概述
三病：
指产后痉病、郁冒、大便难
三冲：
指败血上冲，冲心、冲肺、冲胃
三急：
呕吐、泄泻、多汗
产褥期
指产妇分娩后，除乳腺外
全身各器官恢复或接近 至孕前状态的一段时期，
称“产褥期”，一般约需6 周。
产后病病因病机
①亡血伤津，元气亏损，虚火易动
②瘀血内阻，败血妄行
③饮食劳倦，外邪所伤。
产后的病机特点
多虚多瘀
产后病的诊断
三审
1.
先审小腹痛与不痛
以辨有无恶露停滞；
2.
次审大便通与不通
以验津液之盛衰；
3.
再审乳汁行与不行及饮食多少
以察胃气之强弱。
产后用药三禁：
禁 大汗以防亡阳；
禁 峻下以防亡阴；
禁 通利小便以防亡津液。
产后病治疗原则：
勿拘于产后，亦无忘于产后
产后血晕（产后出血和羊水栓塞）
概
产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，
涌气急，心烦不安，甚则神昏口噤，不省人事
称为“ 产后血晕 ，又称“ 产后血运 。
产后血晕多发生在产后数小时内，属急危重症之一，
若救治不及时，往往危及产妇生命。
内治
血虚气脱证
突然晕眩，面色苍白，心悸情闷，手撒肢冷
益气固脱
参附汤
瘀阻气闭证
少腹疼痛拒按，气粗喘促，痰涌气急，神昏口噤
行血逐瘀
夺命散+当归、川芎
产后痉病（产后手足搐搦症/破伤风）
概
产褥期内，产妇突然发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤不开，角弓反张，
称为“ 产后痉证 ，又称 “ 产后病痉 ”“ 产后痉风 。
产后痉证为新产三病之一
可因阴血虚而发病，亦可因产创、感染邪毒而发病。
感染邪毒而痉者
为产后“ 破伤风 ，是产后危急重症之一。
内治
阴血亏虚证
四肢抽搐，牙关紧闭，面色苍白/黄
滋阴养血，柔肝息风
三甲复脉汤＋天麻、钩藤、
邪毒感染证
发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动， 解毒镇痉，理血祛风
面呈苦笑，项背强直，角弓反张
玉真散＋僵蚕、蜈蚣
产后发热（产褥感染/中暑/上呼吸道感染）
概
产后发热是指产褥期内，出现发热持续不退，或低热持续，
或突然高热寒战，并伴有其他症状者。
产后1 ～ 2 日内，由于产妇阴血骤虚，营卫暂时失于调和，常有轻微的发热，
不兼有其他症状者
属生理性发热，一般能在短时间内自退。
亦有在产后3 ～ 4 日泌乳期间有低热，
俗称
“ 蒸乳 ，也非病态，在短期内会自然消失
内治
感染邪毒证
小腹疼痛拒按，心烦不宁，口渴喜饮，小便短赤，大便燥结
解毒活血汤＋金银花、黄芩
外感证
外感风寒证
养血祛风，散寒解表
恶寒发热;头痛身痛，鼻塞流涕，咳嗽
荆穗四物汤＋苏叶
外感风热证
汗出恶风，头痛，咳嗽或有黄痰，咽痛口干
辛凉解表，疏风清热
银翘散
血瘀证
小腹疼痛拒按，舌紫暗
活血祛瘀，和营除热
生化汤＋牡丹皮、丹参、益母草
血虚证
头晕眼花，心悸少寐，色淡质稀，小腹绵绵作痛、喜按
养血益气，和营退热
八珍汤＋枸杞子、黄芪
附、产褥感染
概念
产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。
是导致孕产妇死亡的四大原因（产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痫）之一
属中医“产后发热”的范畴。
西医病因病理
病因
1.诱因
产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、妊娠晚期性交、慢性疾病、
胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等。
2.病原体种类
①外源性如衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。
②内源性为孕期及产褥期生殖道寄生大量需氧菌、厌氧菌、假丝酵母菌及支原体等，
以厌氧菌为主。
3.感染途径
①外源性感染
多由被污染的衣物、用具、各种手术器械及临产前性生活等途径侵入机体。
②内源性感染
为正常孕妇生殖道寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时致病。
病理
1.急性外阴、阴道、宫颈炎。
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎。
3.急性盆腔结绪组织炎、急性输卵管炎、局部充血、水肿致盆腔脓肿，甚至
“冰冻骨盆”。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，引起肠粘连或形成直肠子宫陷凹局限性脓肿。
5.血栓静脉炎。
6.脓毒血症及败血症，可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿或败血症。
中医病因病机
主要为产后体虚，感染邪毒，正邪交争所致。如热毒不解，极易传入营血或内陷心包。
临表
症
（1）发热一般出现在
产后3-7天。
（2）腹痛多从下腹部开始，逐渐波及全腹。
（3）恶露异常 。
恶露明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。
（4）下肢血栓静脉炎、脓毒血症、败血症。
征
（1）体温升高，脉搏增快
下腹部可有压痛、反跳痛。下肢血栓静脉炎“股白肿”。
（2）妇检
外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。
阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。
如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，
宫旁组织明显触痛、增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。
诊断
（1）病史
多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、
胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。
（2）临床表现
发热、下腹疼痛、恶露异常。体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，
或有反跳痛、肌紧张。妇科检查子宫大而软，有压痛，双侧附件区压痛或触及包块。
（3）实验室及其他检查
白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高。
B型超声可了解子宫大小、有无残留物及复旧情况。
治疗
西医
1.一般
适当物理降温，取半卧位；纠正水及电解质紊乱；病情严重可少量输血。
2.抗生素
选用广谱抗生素，首选青霉素类和头孢类药物，
同时加用甲硝唑，青霉素过敏可选用林可霉素或红霉素。
3.引流通畅
脓肿部位切开引流
4.血栓静脉炎的治疗
中药、肝素
5.手术治疗
抗感染并清除宫腔残留。若出现脓毒血症时，及时行子宫切除术。
产后腹痛（产后宫缩痛及产褥感染性腹痛）
概
产后腹痛是指产妇在产褥期，发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛，
又称“ 儿枕痛 ”“ 儿枕腹痛 ”“ 产后腹中痛 等。
孕妇分娩后，由于子宫的缩复作用，小腹呈阵阵作痛，
于产后1 ～ 2 日出现，持续 2 ～ 3 日自然消失，
属生理现象，一般不需治疗。
若腹痛阵阵加剧，难以忍受，或腹痛绵绵，疼痛不已，影响产妇的康复，
则为病态，应予以治疗。
本病始见于《金匮要略妇人产后病脉证并治》。
“ 产后腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之“
“ 产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之
“ 产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之
西医学的产后宫缩痛及产褥感染引起的腹痛可参照本病辨证治疗。
病因
血虚、血瘀
病机
冲任、胞宫的不荣而痛 和 不通则痛。
治疗原则：
以“ 补虚化瘀，调畅气血 为主。
虚者补而调之，实者通而调之，用药勿过于滋腻，亦勿过于攻逐
治疗
气血两虚证
补血益气，缓急止痛
肠宁汤
瘀滞子宫证
活血化瘀，温经止痛
生化汤＋加乌药、延胡索、
寒凝血瘀证
温经散寒，化瘀止痛
少腹逐瘀汤
产后恶露不绝
概
产后血性恶露持续
10 天以上，仍淋沥不尽者，
称为 “ 产后恶露不绝
，又称 “ 产后恶露不尽 ”“ 产后恶露不止
西医学因产后子宫复旧不全、胎盘胎膜残留、子宫内膜炎所致晚期
产后出血及中期妊娠引产、人工流产、药物流产后表现为恶露不尽者，
均可参照本病辨证治疗。
首见于《金匮要略•妇人产后病脉证治》
恶露
指胎儿、胎盘分娩出后，胞宫中遗留的余血浊液，随胞宫缩复而逐渐排出
，总量约为250 ～ 500ml
病因病机
冲任失固气血运行失常
症候
产后血性恶露日久不尽，量或多或少，色淡红、暗红或紫红，
或有恶臭味，可伴全身症状如神疲懒言、气短乏力、小腹空坠；
或伴小腹疼痛拒按。出血多可伴贫血，严重可晕厥。
辨证论治
恶露的量色质气味
治疗
虚者补之、热者清之、瘀者攻之。补虚不留瘀，祛瘀不伤正。必要时中西医结合。
气虚证
四肢无力，气短懒言，小腹空坠
益气摄血固冲
补中益气汤
血热证
色鲜红，质黏稠，口燥咽干，面色潮红
养阴清热，凉血止血
保阴煎
血瘀证
小腹疼痛拒按，块下痛减
活血化瘀，理血归经
生化汤
气虚（补中益气汤）血热（保阴煎）血瘀（生化汤）
产后恶露治疗及时，预后良好；若迁延日久，或突然大量出血，可生他症；
恶露淋漓日久不尽，注意滋养细胞肿瘤的可能。
附、晚期产后出血
概念
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
以产后1-2周发病最常见，亦有产后2月余发病者。
本病属中医“产后恶露不绝”、“产后血崩”范畴。
病因病机
西医
胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、
剖宫产术后子宫伤口裂开或产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。
中医
冲任不固，气血运行失常；气虚、血热和血瘀
临床表现
1.阴道流血
以阴道反复流血或突然大量出血为特征。
2.腹痛和发热
反复出血并发感染者，可出现腹痛和发热。
3.全身症状
出血多时有头晕、心悸、甚至休克表现。
治疗
西医
1.一般治疗
如有休克立即纠正休克，并给予支持疗法。
2.止血、抗感染
应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。
3.清除宫内残留物
刮宫，刮出物送病检。
4.剖宫产术后出血
超声除外胎盘残留者，绝对卧床，大量广谱抗生素和缩宫素静滴。
若反复多量阴道流血，可行剖腹探查，
行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术，
必要时采用低位子宫次全切除术或子宫全切除术。
如疑有胎盘残留，应在手术室输血、输液并做好手术准备的条件下刮宫；
肿瘤引起的阴道流血应做相应处置。
产后身痛
概
产妇在产褥期内，出现肢体、关节酸痛、麻木、重着者，称为
“ 产后身痛，亦称
“ 产后关节痛 ”“ 产后遍身疼痛 ”“ 产后痹证 ”“ 产后痛风 ，
俗称“ 产后风
西医学产褥期因风湿、类风湿引起的关节痛、产后坐骨神经痛、
多发性肌炎等病可参照本病辨证治疗。
血虚证
肢体麻木，关节酸痛，头晕心悸
补血益气，通络止痛
黄芪桂枝五物汤
血瘀证
关节刺痛，按之痛甚，腹痛拒按
养血活络，行瘀止痛
身痛逐瘀汤
外感证
项背不舒，关节不利，恶风畏寒，关节肿胀，肢体麻木
养血祛风，散寒除湿
独活寄生汤
肾虚证
头晕耳鸡，夜尿多，足跟痛
补肾填精，强腰壮骨
养荣壮肾汤
产后自汗、盗汗
概
产妇于产后涔涔汗出，持续不止，动则益甚者，称为
“ 产后自汗
若寐中汗出湿衣，醒来自止者，为
“ 产后盗汗
统称为产后汗证。
气虚证
气短懒言，面色酰白，倦总乏力
益气固表，和营止汗
黄芪汤
阴虚证
面色潮红，头晕耳鸣，口燥咽干，渴不思饮
益气养阴，生津敛汗
生脉散
产后大便难（产后便秘）
概
产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难以排出者，称为
“ 产后大便难
又称 “ 产后大便不通 ”“ 产后便秘
血虚津亏证
解时艰涩难下，心悸少寐，肌肤不润
滋阴养血，润肠通便
四物汤＋肉苁蓉、柏子仁、火麻仁
脾肺气虚证
神倦乏力，气短汗多
补脾益肺，润肠通便
润燥汤
阳明腑实证
院腹胀痛，时有矢气臭秽，口臭/口舌生疮
通腑泄热，养血通便
玉烛散
产后小便异常
概
新产后产妇发生排尿困难，小便点滴而下，甚或闭塞不通，小腹胀急疼痛者
，称为
“ 产后小便不通 ，又称 “ 产后癃闭 。
本病多发生于产后 3日内，亦可发生在产褥期中，
以初产妇、滞产及手术助产后多见
为产后常见病。
小便不通
气虚证
气短懒言，倦怠乏力，面色少华
益气生津，宣肺行水
补气通浮饮
肾虚证
腹胀急痛，面色晦暗，腰膝酸软
补肾温阳，化气利水
济生肾气丸
气滞证
胸胁乳房胀痛，烦闷不安
疏肝理气，行水利尿
木通散
血瘀证
尿带血丝，腹胀刺痛，舌暗脉涩
养血活血，祛瘀利尿
加味四物汤
小便淋漓
湿热蕴结证
口渴不欲饮，心烦
清热利湿通淋
加味五淋散＋益母草
肾阴亏虚证
腰酸膝软，头晕耳鸣，五心烦热
滋肾养阴通淋
知柏地黄丸＋猪苓、川牛膝
肝经郁热证
情志抑郁/心烦易怒，小腹胀满，两胁胀痛，口苦而干，大便干结
疏肝清热通淋
沉香散
产后乳汁异常
概
哺乳期内，产妇乳汁甚少，或无乳可下，称为
“ 缺乳 ，又称 “ 乳汁不足、乳汁不行
哺乳期内，产妇乳汁不经婴儿吸吮而自然流出者，称
“ 乳汁自出
亦称“ 漏乳
缺乳
气血虚弱证
乳汁清稀，无胀感，神倦食少，面色无华
补气养血，佐以通乳
通乳丹
肝气郁滞证
乳房硬痛，情志抑郁，胸胁胀满，食欲不振
疏肝解郁，通络下乳
下乳涌泉散
乳计自出
气虚失摄证
面色少华，神疲乏力，舌淡
补气养血，佐以固摄
补中益气汤＋芡实、五味子
肝经郁热证
胸胁胀满，情志抑郁/烦躁易怒，口苦咽干
疏肝解郁，清热敛乳
丹栀道遥散去生姜，加生地等
产后情志异常（产褥期抑郁症）
概
产妇在产褥期出现精神抑郁，沉默寡言，情绪低落，或心烦不安，
失眠多梦，或神志错乱，狂言妄语等症者，称为
“ 产后情志异常
通常在产后2 周出现症状。
心血不足证
悲伤欲哭，神疲乏力，面色苍白
养血滋阴，补心安神
天王补心丹
肝气郁结证
心烦易怒，惊恐易醒，胸胁乳房
疏肝解郁，镇静安神
逍遥丸＋夜交藤、合欢皮、磁石、
血瘀证
下而不畅，色紫暗，有血块，小腹疼痛，拒按，面色晦暗
活血化瘀，镇静安神
癫狂梦醒汤＋龙骨、牡蛎、酸枣仁
小结
产后病三三记
血晕闭与脱，夺命和参附
痉病虚与邪，三甲玉真散
发热外感虚瘀邪
荆银八珍生化解
痛症不荣与不通
腹痛寒少瘀滞生，气血虚用肠宁汤
身痛外感独活寄，养肾逐瘀黄芪五
恶露不绝气血瘀，补中保阴生化汤
汗证黄芪与生脉
便秘腑实玉烛散，血虚津亏四物汤，脾肺气虚润燥汤
小便不通气血肾，气虚补气肾济生，气滞木通瘀加四
加味四物汤
木通散
淋漓肝肾湿热结，沉香知柏五淋散
缺乳通气肝下乳，自出补中丹逍遥
情志异常心肝血，天王逍遥癫狂梦
中医规培-中妇：妇科杂病
不孕症
概念、分类
不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕。
原发性不孕
既往从未有过妊娠史，无避孕且从未妊娠者；
继发性不孕
既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未妊娠者。
我国不孕症发病率为7%－10%。
原发性不孕相当于中医学“全不产”“绝产”“绝嗣”“绝子”等，
继发性不孕为“断续”。
西医病因
不孕症病因有女方因素、男方因素或不明原因等。
女方因素占60%－70%，男方因素占10%－30%，不明原因占10%－20%。
在女性不孕中，盆腔因素约占35%，排卵障碍占25%一35%。
中医病因病机
肾虚、肝郁、痰湿、血淤
治疗原则
温养肾气，调理气血，辅以心理疏导
检查与诊断
1.病史
包括盆腹腔病变、手术史；月经史、婚姻状态及性生活情况、孕产史；
既往有无生殖道感染病史以及家族中有无出生缺陷及流产史。
2.临床表现
可伴有与病因相关的症状。
3.体格检查
检查体格发育及营养状况、BMI，注意有无雄激素过多体征，
如多毛、痤疮及黑棘皮征等。
4.妇科检查
5.女性不孕特殊检查
（1）卵巢功能检查
包括超声检查、基础激素水平测定、基础体温（BBT）测定。
（2）输卵管通畅检查
（3）宫腔镜检查
（4）腹腔镜检查
（5）其他 染色体检查；免疫试验；CT或MRI检查。
西医治疗
（一）纠正盆腔器质性病变
1.输卵管性不孕的治疗；2.卵巢肿瘤；3.子宫病变；
4.子宫内膜异位症；5.生殖系统畸形及结核；6.免疫性不孕
（二）诱导排卵
1.氯米芬（CC）
为首选促排卵药
体内有一定雌激素水平和下丘脑－垂体轴反馈机制健全者。
2.来曲唑
3.尿促性素（HMG）
4.卵泡刺激素（FSH）
5.促性腺激素释放激素（GnRH）
6.溴隐亭
适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。
（三）不明原因不孕的治疗
目前尚无肯定有效的治疗方法和疗效指标。
对卵巢功能减退和年龄>30岁的夫妇，一般慎重选择期待，
可行宫腔内丈夫精液人工授精治疗。
（四）辅助生殖技术
包括人工受精、体外受精－胚胎移植及其衍生技术等。
中医
1.肾虚证
肾气虚弱证
补肾益气，温养冲任
毓麟珠。
肾阴虚证
滋阴养血，调冲益精
养精种玉汤合清骨滋肾汤。
肾阳虚证
温肾益气，调补冲任
温肾丸。
2.肝气郁结证
疏肝解郁，养血理脾
开郁种玉汤。
3.痰湿壅阻证
燥湿化痰，调理冲任
苍附导痰丸
4.瘀滞胞宫证
活血化瘀，调理冲任
少腹逐瘀汤。
5.湿热内蕴证
清热除湿，活血调经
仙方活命饮加红藤、败酱草、车前子、薏苡仁。
癥瘕
癥
有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分。
瘕
假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。
西医子宫肌瘤或卵巢肿瘤、盆腔炎症包块、子宫内膜异位症结节包块、结核性包块
及陈旧性宫外孕血肿等可按本病论治。
本病首见于《素问·骨空论》，《金匮要略》提出治疗症瘕第一方——桂枝茯苓丸
辨证要点
重在辨气病、血病，以及虚实、善恶。
气滞血瘀证
小腹胀痛，精神抑郁，胸胁胀闷，面色晦暗，舌质暗
行气活血，化瘀消癥
香棱丸
寒凝血瘀证
经行腹痛，色暗淡，有血块，形寒肢冷，舌质淡暗
温经散寒，祛瘀消癥
少腹逐瘀汤
痰湿瘀结证
小腹胀满，体形肥胖，胸脘病闷，带下量多，色白质黏稠
化痰除湿，活血消癥
苍附导痰丸 +桂枝茯苓丸
气虚血瘀证
面色无华，气短懒言，舌边有瘀点
补气活血，化瘀消癥
四君子汤＋桂枝茯苓丸等
肾虚血瘀证
小便清长，腰膝酸软，舌质淡暗
补肾活血，消癥散结
金匮肾气丸＋桂枝获苓丸
湿热瘀阻证
带下量多色黄，身热口渴
清利湿热，化瘀消癥
大黄牡丹汤
阴挺（盆腔脏器脱垂）
阴挺
妇女子宫下脱，甚则挺出阴户之外（子宫脱垂），或阴道壁膨出（阴道壁膨出），
又称：阴菌，阴脱。
病因
气虚下陷，肾虚不固
病机
冲任不固，带脉提摄无力
病史
有分娩损伤史，或产后过早操劳负重，或长期咳嗽、便秘史
气虚证
劳则加剧，少气懒言，四肢乏力
补中益气，升阳举陷
补中益气汤＋金樱子、杜仲、续断
肾虚证
夜尿频多，腰酸腿软，头晕耳鸣
补肾固脱，益气提升
大补元煎+黄芪
子宫脱垂
概念：
宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，
甚至子宫全部脱出于阴道口外。相当于中医学的“阴挺”“阴菌”等。
西医病因
1.妊娠、分娩 为最主要的病因。
2.衰老 在盆底松弛中具有重要作用；3.长期腹压增加；4.医源性原因
中医病因病机
主要病机是冲任不固，带脉失约，提摄无力。
常见病因病机有中气下陷、肾气亏虚和湿热下注。
临床表现及分度
临表
Ⅰ度患者一般无不适。
Ⅱ度以上患者
常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感；
站立过久、劳累后或腹压增加时子宫脱垂症状明显。
Ⅲ度常伴有
排尿排便异常。
脱出在外的子宫及阴道黏膜长期与衣裤摩擦导致宫颈、阴道壁溃疡，
甚至出血，继发感染时有脓血分泌物渗出。
分度
检查时嘱患者平卧并用力向下屏气。
Ⅰ度
轻型
子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘；
重型
宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。
Ⅱ度
轻型
子宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；
重型
宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。
Ⅲ度
子宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
西医治疗
1.保守治疗
子宫托适用于子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。
但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、宫颈或阴道壁有炎症
或溃疡者均不宜使用，经期停用。
2.手术疗法
曼氏手术
（阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术）
适用 于较年轻、宫颈较长希望保留生育功能的
Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。
阴式子宫全切除及阴道前后壁修补术
适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂，年龄较大
无生育要求且无手术禁忌证者。
阴道封闭术
适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。
盆底重建手术
阴痒（外阴瘙痒症、外阴炎、阴道炎及外阴色素减退性疾病）
女性生殖道的自然防御功能
1.外阴
两侧大阴唇自然合拢
2.阴道
阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，
酸性环境（阴道自净作用），阴道分泌物维持巨噬细胞活性
3.子宫颈
宫颈内口紧闭，黏液栓
4.子宫内膜
周期性剥脱落
5.输卵管
纤毛摆动以及输卵管的蠕动
6.生殖道免疫系统
肝肾阴虚证
头晕目眩，腰酸腿软，烘热汗出
调补肝肾，滋阴降火
知柏地黄丸 ＋何首乌、白鲜皮
湿热下注证
带下量多，色黄如脓，稠黏臭秽，口苦咽干，便秘溲赤
泻肝清热，除湿止痒
龙胆泻肝汤的加虎杖、苦参
湿虫滋生证
带下量多，色白如豆渣状，臭秽，胸闷
清热利湿，解毒杀虫
萆薢渗湿汤 ＋白头翁苦参、防风、
外阴炎
中医病因病机
湿热下注、湿毒浸渍和肝肾阴虚。
临床表现
症
外阴瘙痒（VS外阴色素减退性疾病），
或灼热，或痒痛，排尿时疼痛加剧，或阴部干涩，灼热瘙痒。
征
外阴皮肤黏膜红肿、溃疡、糜烂、脓水淋沥，
严重者可有腹股沟淋巴结肿大，压痛，体温升高等一系列急性炎症反应。
阴痒的中医外治法
1.塌痒汤 水煎熏洗，适用于湿虫滋生证。
2.蛇床子散 水煎，趁热先熏后坐浴。
3.苦参汤 水煎熏洗。
4.珍珠散 研细末外用。
阴道炎
病因
1.滴虫阴道炎
病原体为阴道毛滴虫（吞噬精子）。直接传播、间接传播、医源性传播。
2.外阴阴道假丝酵母菌病（妊娠合并糖尿病）
假丝酵母菌为致病菌。感染途径为内源性传染、性交、衣物传染。
3.细菌性阴道病
加德纳菌、厌氧菌及人型支原体，与频繁性交或阴道灌洗有关。
4.萎缩性阴道炎
卵巢功能减退，阴道上皮糖原减少，抵抗力下降，致病菌过度繁殖。
临表
滴虫阴道炎
症
白带多，呈灰黄色稀薄泡沫状
（虫子吐泡泡）。
阴道口及外阴瘙痒，或有灼热，疼痛，性交痛等。
征
阴道黏膜点状充血，后穹隆有多量灰黄色稀薄脓性分泌物，多呈泡沫状。
（草莓炎）
外阴阴道假丝酵母菌病
症
白带增多，呈白色凝乳状或豆渣样（酸奶）。
外阴及阴道奇痒灼痛、性交痛。
征
阴道黏膜附有白色膜状物，擦去后见黏膜充血红肿。
细菌性阴道病
症
分泌物增多，灰白色稀薄，有鱼腥臭味。
性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。
坠胀，有灼痛感、瘙痒。尿痛及性交痛。
征
检查可见阴道黏膜无红肿、充血等炎症反应，分泌物易从阴道壁拭去。
萎缩性阴道炎
症
阴道分泌物增多，多呈水状，外阴瘙痒，灼热，干涩感。
征
外阴、阴道潮红、充血、萎缩，呈老年性改变，黏膜皱襞消失，上皮平滑、菲薄。
诊断
1.滴虫阴道炎
（1）病史 接触史。
（2）症状特点 白带多，呈灰黄色稀薄泡沫状。
（3）实验室检查及其他检查 阴道分泌物中找到
滴虫。
2.外阴阴道假丝酵母菌病
（1）病史
长期服用避孕药物及抗生素、妊娠期妇女、有糖尿病史及不洁性接触史等。
（2）症状特点
白带多，呈凝乳状或豆渣样。
（3）实验室检查及其他检查
阴道分泌物镜检找到
芽孢或假菌丝 即可诊断。
3.细菌性阴道病
（1）灰白色、均质、稀薄、腥臭味白带；
（2）阴道pH＞4.5（pH多为5.0～5.5）；
（3）胺臭味试验阳性；
（4）分泌物加生理盐水见到线索细胞
上述4项中3项阳性即可诊断。
4.萎缩性阴道炎的诊断
（1）病史 绝经或其他原因引起的雌激素水平不足。
（2）症状特点 阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。
（3）实验室检查及其他检查 阴道分泌物pH值增高，
血雌激素水平明显低下。
西医治疗
滴虫阴道炎
1.全身用药
口服甲硝唑
2.局部治疗
1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道；甲硝唑栓每晚塞入阴道，10日为一疗程。
外阴阴道假丝酵母菌病
1.一般治疗 2%～3%苏打液冲洗外阴及阴道或坐浴。
2.局部用药
制霉菌素、酮康唑、克霉唑、咪康唑栓等局部外用。
3.全身用药
口服伊曲康唑、氟康唑。
萎缩性阴道炎
1.阴道冲洗
1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道
2.局部用药 己烯雌酚片或甲硝唑放入阴道。
3.全身用药 口服
己烯雌酚或尼尔雌醇。
细菌性阴道病
1.全身用药
口服甲硝唑， 7日为1疗程，连续应用3个疗程。
2.局部用药
甲硝唑栓或2%克林霉素软膏。
子宫颈炎
西医
1.病因
包括病原体感染如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体、葡萄球菌、链球菌、
大肠埃希菌、厌氧菌等。也可由机械性刺激或损伤并发感染而发病。
2.病理
包括急性宫颈炎和慢性宫颈炎。
后者有慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉、子宫颈肥大
3.种病理类型。
临表
症
急性宫颈炎
多无症状或阴道分泌物增多（柱状上皮腺体）呈黏液脓性
伴有外阴瘙痒及灼热感。
慢性宫炎
表现阴道分泌物增多，呈乳白色黏液状，或呈淡黄色脓性，
或有血性白带或性交后出血（宫颈癌），伴腰腹坠痛。
征
宫颈充血、水肿、黏膜外翻，黏液脓性分泌物从宫颈管流出。
慢性子宫颈炎可见黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，
或在糜烂样改变的基础上伴有子宫颈充血、水肿、脓性分泌物增多，
亦可见子宫颈息肉或肥大。
西医治疗
（一）急性子宫颈炎
针对病原体选用抗生素。
临床常同时选用抗淋病奈瑟菌药物和抗衣原体药物。
淋病奈瑟菌性宫颈炎常用药物如
头孢曲松钠、头孢克肟或氨基糖苷类。
治疗沙眼衣原体药物主要有
四环素类如多西环素、红霉素类如阿奇霉素、喹诺酮类如氧氟沙星。
（二）慢性子宫颈管黏膜炎
根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果选用相应抗感染药物。
（三）子宫颈息肉
行息肉摘除术，将切除组织送病理。
（四）子宫颈肥大
一般无须治疗
阴疮（外阴溃疡、前庭大腺炎和前庭大腺囊肿）
前庭大腺炎
西医病因病理
病原体多为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌及肠球菌等，淋
菌奈瑟菌及沙眼衣原体亦为常见病原体。
急性炎症发作时，腺管黏膜发生充血肿胀，并分泌大量脓性液体，
若管口粘连、闭塞，分泌物潴留，则形成前庭大腺脓肿。
如分泌物中脓细胞被逐渐吸收而变为透明液体，则成为前庭大腺囊肿。
临表
急性
1.症
局部肿胀、疼痛、灼热感，常伴恶寒、发热等全身症状。
2.征
局部皮肤红肿、发热、压痛，若形成脓肿时，则疼痛加剧，行走困难，
继续增大则脓肿溃破，有脓液流出。破孔小引流不畅者，炎症可反复急性发作。
检查见大阴唇下1/3处有肿块，触痛明显，脓肿形成时有压痛及波动感。
常伴腹股沟淋巴结肿大。
慢性
1.症
前庭大腺囊肿肿块大小不一。囊肿大，可有外阴坠胀或性交不适感。
2.征
检查见囊肿大小不等，多呈椭圆形。如继发感染，则呈急性炎症表现。
西医治疗
1.急性期应卧床休息，保持外阴部清洁。可取前庭大腺开口处分泌物进行细菌培养，
确定病原体。针对病原体选择合适的抗生素或肌注。
脓肿形成者需行切开引流并行造口术。
2.慢性期囊肿者可定期观察，对较大或反复急性发作的囊肿应行囊肿造口术。
热毒证
阴部生疮，灼热结块
清热利湿，解毒消疮
龙胆泻肝汤＋土茯苓、蒲公英
寒湿证
阴危坚硬，皮色不变，脓水淋漓
散寒除湿，活血散结
阳和汤
子宫内膜异位症与子宫腺肌病
气滞血瘀证
胸胁乳房胀痛，口干便结，舌紫暗
理气活血，化瘀止痛
膈下逐赛汤
寒凝血瘀证
形寒肢冷，大便不实，得热痛减
温经散寒，化瘀止痛
少腹逐瘀汤
湿热瘀阻证
身热口渴，头身肢体沉重刺痛，苔黄
清热除湿，化瘀止痛
清热调血汤+败酱草、红筛
气虚血瘀证
面色晦暗，神疲乏力，少气懒言
益气活血，化瘀止痛
血府逐瘀汤＋党参、黄芪
肾虚血瘀证
腰脊刺痛，头晕耳鸣，面色酶暗
补肾益气，活血化瘀
归肾丸＋桃仁、生蒲黄
痰瘀互结证
形体肥胖，呕恶痰多，舌紫暗
化痰散结，活血化瘀
苍附导痰丸＋三棱、莪术
子宫内膜异位证
概念
具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在
子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。
属于中医“痛经”、“癥瘕"、“月经不调”、“不孕症”等范畴。
病理
病理
异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，
使周围纤维组织增生和粘连，出现紫褐色斑点或小疱
最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。
病变可因发生部位和程度不同而有所差异。
（1）卵巢子宫内膜异位症
最多见。
（2）腹膜子宫内膜异位症。
（3）深部浸润型子宫内膜异位症
是指病灶浸润深度≥5mm。。
常见于 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、直肠阴道膈等。
（4）其他部位的子宫内膜异位症
中医病因病机
本病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机。
常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、瘀热互结、痰瘀互结、气虚血瘀、肾虚血瘀。
临表
症
（1）痛经和下腹痛
继发性痛经进行性加重
（2）月经失调；（3）不孕；（4）性交痛；（5）其他
征
典型盆腔内异症在妇检时发现子宫多后倾固定，
直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，
一侧或双侧附件区扪及囊性不活动包块。
诊断
1.病史
重点询问月经、妊娠、流产、分娩、家族及手术等病史。
2.临床表现
育龄妇女有继发性、进行性加剧的痛经和不孕、性交痛，
盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，
即可初步诊断为子宫内膜异位症。
3.检查
①影像学检查
B型超声检查、盆腔CT、MRI。
②CA125值测定
血清CA125值可升高，但一般不超过100U/ml。
（因为子宫内膜掉哪儿长哪儿，像肿瘤）
③腹腔镜检查
是目前诊断内膜异位症的最佳方法，
在腹腔镜下活检即可确诊，并确定临床分期。
西医治疗
药物
1.非甾体类抗炎药
吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。
2.避孕药
常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂。
长期连续服用，造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。
连续服用6～9个月。 （不让子宫内膜脱落）
3.孕激素
通过抑制垂体促性腺激素分泌，导致内膜萎缩和闭经。
连续应用6个月。
4.孕激素受体拮抗剂
米非司酮具有强抗孕激素作用，每日口服25－100mg，
造成闭经使病灶萎缩。
5.孕三烯酮
能抗雌、孕激素，降低性激素结合蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，
使异位内膜萎缩、吸收。每周2－3次，每次2.5mg，连续用药6 个月。
6.促性腺激素释放激素激动剂
出现暂时性绝经。
手术
1.保留生育功能手术
适用于年轻、有生育要求的患者。
2.保留卵巢功能手术
切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢，又称半根治手术。
适用于Ⅲ、 IV期、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。
3.根治性手术
适用于45岁以上重症患者。
4.手术与药物联合治疗
子宫腺肌病
概念
当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。
属中医“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”等范畴。
病因
多认为由于子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，基底层内膜细胞侵入子宫肌层所致。
可能由于遗传因素及多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤、慢性子宫内膜炎
或高水平雌孕激素使基底层子宫内膜侵入肌层为患。
病理
病灶有弥漫型及局限型两种。
多为弥漫性生长，子宫呈均匀增大 。
（vs子宫内膜异位症）
少数病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，
称子宫腺肌瘤。
腺肌瘤不同于肌瘤之处在于其周围无包膜存在。
临床表现
主要表现为经量增多、经期延长以及进行性加剧的痛经。
妇科检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期压痛尤著。
诊断
根据临床症状与体征可作出初步诊断
B型超声和MRI、血清CA125检查有一定帮助，确诊需行组织病理学检查。
西医治疗
1.药物治疗
2.手术治疗
年轻或希望生育的子宫腺肌病患者，可试行病灶切除术；
对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。
是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。
多囊卵巢综合征
内分泌特征
以雄激素过多、雌酮过多
（E1过多，没用，需要雌二醇）、
黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大
（LH太多，黄体增长，FSH低，黄体不成熟）、
胰岛素抵抗为主要特征。
LH高还会分泌雄激素，高胰岛素血症会刺激肾上腺轴也会分泌雄激素
病理
1.卵巢变化双侧卵巢较正常增大2一5倍
呈灰白色，包膜增厚、坚韧。
2.子宫内膜变化因持续无排卵
子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增生性改变，
如单纯型增生、复杂型增生、不典型增生，
甚至有可能导致子宫内膜癌。
临表
1.症
（1）月经不调多为月经稀发、经量过少、闭经，也可表现为异常子宫出血等。
（2）不孕由于持续性无排卵而导致不孕。
（3）肥胖约占50%，多为中心型肥胖。
2.体征
（1）体格检查
①多毛、痤疮，毛发呈现男性分布。
②黑棘皮症
在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处的皮肤
出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。
③其他男性化体征，如秃发等。
（2）妇科检查阴毛粗浓黑呈男性分布，阴蒂肥大，可扪及增大的卵巢。
诊断
①激素测定
血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH≥ 2－3；
②基础体温测定
多呈现单相型。
③诊断性刮宫
经前或经潮6h内诊刮，子宫内膜呈增生改变，无分泌期变化。
④超声检查
卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见≥12个直径为2～9mm小卵泡，
呈车轮状排列。
⑤腹腔镜检查
包膜增厚，包膜下显露多个卵泡，无排卵征象；活检病理可确诊。
诊断标准
①稀发排卵或无排卵；
②雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症；
③卵巢多囊性改变；
④上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因。
西医治疗
药物
1.调整月经周期
（1）短效避孕药首选有抗雄激素作用的避孕药
即复方醋酸环丙孕酮（达英－35），也可用妈富隆。
可重复使用3～6个月。能有效治疗多毛和痤疮。
（2）孕激素在月经周期后半期口服醋酸甲羟孕酮10～12天，
或肌注黄体酮3～7天。
2.高雄激素血症的治疗短效避孕药及孕激素、螺内酯
3.胰岛素抵抗的治疗二甲双胍
4.促排卵治疗一线促排卵药是氯米芬，
二线促排卵药是HMG/FSH，卵泡发育成熟时应用HCG。
手术
1.腹腔镜下卵巢打孔术适用于LH和游离睾酮升高、对促排卵药物治疗无效者。
2.卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，提高妊娠率。
肾虚证
肾阴虚
头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘
滋肾填精，调经助孕
左归丸去川牛膝
肾阳虚
腰痛时作，头晕耳鸣，面额痤疮，小便清长，大便时糖
温肾助阳，调经助孕
右归丸去肉桂，加补骨脂、淫羊藿
脾虚痰湿证
头晕胸闷，喉间多痰，肢倦神疲，院腹胀闷
化痰除湿，通络调经
苍附导痰丸
气滞血瘀证
胸胁胀满，乳房胀痛，舌质暗红
理气活血，祛瘀通经
膈下逐瘀汤
肝郁化火证
肢体肿胀，大便秘结，小便黄，舌红
疏肝理气，泻火调经
丹栀逍遥散
盆腔炎性疾病
西医
病因
1.产后体虚，病原体易侵入宫腔而引起感染。
2.宫腔操作手术引起感染并扩散。
3.经期及产褥期卫生不良。
4.下生殖道感染上行蔓延致盆腔炎性疾病。
5.邻近器官炎症直接蔓延如阑尾炎、腹膜炎、膀胱炎等。
6.盆腔炎性疾病再次感染，导致急性发作。
若盆腔炎性疾病未能彻底治疗，或患者体质虚弱，病程迁延可致盆腔炎性疾病后遗症。
病理
1.急性子宫内膜炎 及子宫肌炎。
2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
3.急性盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎
4.可发展为败血症、脓毒血症，甚至导致感染性休克、死亡。
5.肝周围炎，肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。
临表
1.症状
下腹疼痛伴发热，甚至高热、寒战，阴道分泌物增多，呈脓性，秽臭。
2.体征
急性病容，体温升高，心率增快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，
肠鸣音减弱或消失。
妇科检查
阴道充血，有大量脓性分泌物，穹隆明显触痛。宫颈充血、水肿，举痛明显，
宫体稍大，较软，压痛，活动受限。输卵管压痛明显，有时扪及包块。
诊断
盆腔炎性疾病
1.病史
有妇产科手术史、盆腔炎病史；或经期产后不注意卫生、房事不洁等。
2.临表
高热、下腹痛、阴道分泌物增多，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛。
3.检查
（1）实验室检查白细胞升高，红细胞沉降率升高，血C-反应蛋白升高。
阴道分泌物见大量白细胞，后穹隆穿刺可吸出脓液。
分泌物、穿刺液、血液培养可检测病原体。
（2）辅助检查B型超声检查提示盆腔内有炎性渗出液或肿块。
盆腔炎性疾病后遗症
1.病史既往有
分娩、流产、经期及宫腔内手术期间盆腔急性感染病史，或急性阑尾炎等病史。
2.临床表现
下腹部疼痛，痛连腰骶；可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，
带下增多，月经不调，甚至不孕。
3.妇科检查
子宫触压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚、压痛，
甚至触及炎性肿块。盆腔 B 超、子宫输卵管造影及腹腔镜捡有助于诊断。
西医治疗
1.抗生素治疗
根据药敏试验选用抗生素。病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，
抗生素多采用广谱抗生素及联合用药。
常用药有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类
、喹诺酮类、硝咪唑类、克林霉素及林可霉素等。
2.手术治疗
如经药物治疗无效、输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在或脓肿破裂时，
可考虑手术治疗，切除病灶。
急性盆腔炎
热毒炽盛证
高热寒战，下腹部疼痛拒按，带下色黄，
清热解毒，利湿排脓
五味消毒饮+大黄牡丹汤
湿毒壅盛证
腰骶部胀痛难忍，带下色黄绿如脓
银翘红酱解毒汤
解毒利湿，活血止痛
湿热蕴结证
热势起伏，或寒热往来，口干不欲饮，
清热利湿，化瘀止痛
仙方活命饮＋薏苡仁、冬瓜仁
盆腔炎性疾病后遗症
湿热瘀结证
脘闷纳呆，口腻不欲饮，便溏/秘结
清热利湿，化瘀止痛
银甲丸
气滞血瘀证
胸胁乳房胀痛，带下量多，色黄质稠，
疏肝行气，化瘀止痛
膈下逐瘀汤
寒湿瘀滞证
形寒肢冷，大便溏泄，舌质淡暗
祛寒除湿，化瘀止痛
少腹逐瘀汤＋桂枝茯苓丸
气虚血瘀证
精神萎靡，体倦乏力，舌淡暗
益气健脾，化瘀止痛
理冲汤去天花粉、知母、失笑散
中医规培-中妇：妇科肿瘤
子宫肌瘤
分类
1.按肌瘤生长部位分为
宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）。
2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为
肌壁间肌瘤（60%一70%）、浆膜下肌瘤（20%）和黏膜下肌瘤（10%－15%）。
各种类形的肌瘤可并存同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
病理、变性
病理
1.巨检
实质性球形包块
2.镜检
梭形平滑肌细胞、纤维结缔组织构成。
变性
指肌瘤失去原有的典型结构。
常见变性有
玻璃样变（最常见）、囊性变、
红色样变（多见于妊娠期或产褥期） 、肉瘤样变（仅0.4%～0.8%）、钙化。
中医病因病机
本病多因脏腑失和，气血失调，痰、郁、瘀等聚结胞宫，日久成癥。
常见病因病机有：气滞血瘀、寒湿凝滞、痰湿瘀阻、肾虚血瘀、气虚血瘀和湿热瘀阻。
临表
症状与肌瘤、数目关系不大，而与肌瘤部位、大小和有无变性相关。
1.月经异常 经量增多、经期延长。
2.下腹包块
当子宫增大≥3个月妊娠大时，于腹部可触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。
3.压迫症状
尿频、尿急、排尿困难，便秘等。
4.白带增多
肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显。
5.其他
可伴不孕、继发性贫血等。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。
肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
检查
①超声检查
B超是最常用的辅助检查。
②宫腔镜检查
直接窥视宫腔形态，辅助诊断黏膜下肌瘤
西医治疗原则
1.随访观察
如肌瘤无症状尤其是近绝经期患者，3－6个月复查一次。
2.药物治疗
适用于症状轻、近绝经年龄及全身情况不宜手术者。
3.手术治疗
月经过量致继发贫血，药物治疗无效：
有蒂肌瘤扭转 引起的急性腹痛；
子宫肌瘤体积大或引起 膀胱、直肠等压迫症 ；
能确定 不孕或反复流产 的唯一病因是肌瘤；
疑有 肉状瘤变
4.介入治疗
适用于症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。
5.妊娠合并子宫肌瘤的处理
孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。
妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。
若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，
需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
宫颈癌
病因、组织发生和病理
病因
1.病毒感染
高危型HPV的持续感染是主要危险因素。
16、18型所致的宫颈癌约占全部宫颈癌的70%。
2.性行为及分娩次数
性活跃、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等与宫颈癌发生密切相关。
3.其他
吸烟可增加感染HPV效应。
病理
1.浸润性鳞状细胞浸润癌
占宫颈癌的75%～80%。
2.腺癌
占宫颈癌的20%～25%。
3.其他
少见类型如腺鳞癌、腺样基底细胞癌等。
转移途径
直接蔓延最常见，可有淋巴转移，血行转移极少见。
晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
临床分期
I期
肿瘤严格局限于宫颈；
Ⅱ期
肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3；
Ⅲ期
肿瘤侵入及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或引起肾积水或无功能肾；
Ⅳ期
肿瘤超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠黏膜。
临表
症
（1）阴道流血
早期接触性出血或血水样阴道分泌物；晚期不规则阴道流血。
（2）阴道排液
阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、腥臭的排液。
晚期可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
（3）晚期症状
根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。
征
原位癌及微小浸润癌可无明显病灶。
外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，质脆易出血；
内生型宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；
晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。
阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；
宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及
宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。
诊断
辅助检查
早期病例的诊断应采用
子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的
“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。
子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。
对子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者，
或活检为可疑微小浸润癌需要测量肿瘤范围或除外进展期浸润癌者
需行子宫颈锥切术。
西医治疗
1.手术治疗
主要用于早期宫颈癌（IA～ⅡA）。
2.放射治疗
包括腔内照射及体外照射。适用于部分ⅠB2期和ⅡA2期及ⅡB－ ⅣA期患者；
全身状况不适合手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；
手术治疗后病理检晚期局部大病灶及复发查发现有高危因素的辅助治疗。
3.化疗
适用于较患者的手术前和放疗前增敏治疗。
预后及随访
（一）预后
5年生存率：I期＞85%，Ⅱ期50%，Ⅲ期25%，Ⅳ期5%。
（二）随访
治疗后2年内应每3－6个月复查1次；
3－5年内每6个月复查1次；
第6年开始每年复查1次。
随访内容包括
妇科检查、阴道脱落细胞检查、胸部X线摄片、血常规
及子宫颈鳞状细胞癌抗厚（SCCA），超声、CT或磁共振等。
预防
1.加强性知识教育，提倡晚婚，杜绝性紊乱。
2.重视高危因素及高危人群，积极治疗性传播疾病，
早期发现及诊治CIN，并密切随访。
3.开展宫颈癌的筛查，
有性生活的妇女每年应接受普查一次，做到 早发现、早诊断、早治疗
4.推广HPV预防性疫苗接种。
卵巢肿瘤
卵巢肿瘤组织学分类
1.上皮性肿瘤
是最常见的组织学类型
包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞和浆黏液性肿瘤5类，
各类肿瘤又有良性、交界性和癌。
2.生殖细胞肿瘤
可分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、
非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。
3.性索－间质肿瘤
可分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤和混合型性索一间质肿瘤。
4.转移性肿瘤
转移途径
以直接蔓延和腹腔种植为主，其次为淋巴转移，血行转移较少。
临床分期
I期
肿瘤局限于卵巢；
Ⅱ期
一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 （骨盆入口平面以下）；
Ⅲ期
一侧或双侧卵巢肿瘤，并有镜检证实的盆腔外 腹膜转移
和（或）证实有腹膜后淋巴结转移；
Ⅳ期
超出腹腔的远处转移
临表
1.卵巢良性肿瘤
早期肿瘤较小，多无症状。肿瘤增大时，可出现腹胀等不适感。
妇科检查可触及子宫一侧或双侧球形肿块，多为
囊性 ，表面光滑，活动，与子宫无粘连。若肿瘤大至占满盆、腹腔时，
可出现压迫刺激症状，如尿频、排尿困难、便秘等。
2.卵巢恶性肿瘤
早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、下腹肿块或腹水等。
肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；
若压迫盆腔静脉，可出现下肢浮肿；
功能性肿瘤可出现相应的雌、雄激素过多的症状。
晚期出现消瘦、贫血等恶病质征象。
三合诊检查，在阴道后穹隆触及质硬的结节，肿块多为双侧，
实性或囊实性 ，表面凹凸不平，固定不动，常伴有腹水。
有时在腹股沟区、腋下、锁骨上触及肿大的淋巴结。
西医治疗原则
若卵巢肿块直径＜5cm
疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察或用中药治疗。
确诊为良性肿瘤或
直径5cm以上者
首选手术治疗
恶性肿瘤以
根治性手术 为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
并发症
主要有蒂扭转（约10%）、破裂（约3%）、感染（较少见）和恶变。
诊断
肿瘤标志物
（1）CA125
（2）AFP 卵黄囊瘤
（3）hCG
对非妊娠性绒癌 有特异性。
（4）性激素
卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。
（5）血清HE4 与CA125联合应用来判断盆腔肿块的良恶性。
良恶性鉴别
鉴别
良性肿瘤
恶性肿瘤
病史
病程长，逐渐增大
病程短，迅速增大
体征
单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水
双侧多，固定，实性或囊实性，表面不平结节 状，
常伴腹水，多为血性，可查到癌细胞
一般情况
良好
逐渐出现恶病质
B型超声
为液性暗区，可有间隔光带，边界清晰
液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清
子宫内膜癌
西医病因病理
病因
I型即
雌激素相关型 ，占多数，预后好。
Ⅱ型为
非雌激素 相关型，预后不良。
病理
分为局灶型和弥散型。
转移途径
主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可血行转移。
临床分期
采用国际妇产科联盟（FIGO）制定的子宫内膜癌分期标准：
I期
肿瘤局限于子宫体；
Ⅱ期
肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延；
Ⅲ期
肿瘤局部和（或）区域扩散；
lV期
肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移。
诊断
1.病史及临床表现
对于绝经后阴道流血 、绝经过渡期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌。
2.影像学检查
彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。其他如磁共振成像和CT可协助判断。
3.诊断性刮宫
是子宫内膜癌的确诊依据。
4.宫腔镜检查
可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶，直视下活检，有利于发现较小和早期病变。
5.其他
如子宫内膜微量组织学或细胞学检查、血清CA125测定。
西医治疗原则
1.手术治疗 为首选治疗方法。
2.放疗
3.化疗
为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，
也可用于术后有复发高危因素患者的治疗，以期减少盆腔外的远处转移。
4.孕激素治疗
主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者
也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。
预防
①重视绝经后和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。
②正确掌握雌激素应用指征及方法。
③对有高危因素的人群
如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测。
④建议30岁后每年一次妇科检查和内膜活检。
附、卵巢囊肿
临床表现
月经紊乱，腹胀腹痛，下腹部扪及肿块
并发症
蒂扭转，破裂，感染，恶变
鉴别诊渐
①子宫肌瘤
肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常，如月经过多。
②妊娠子宫
行HCC 测定或B超检查。
③腹水
大量腹水应与巨大卵巢囊肿会别，腹部两侧突出如蛙腹，
叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性法音阳性。
④附件炎性包块
包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。
⑤尿潴留
多有排尿因难或尿不净病史，增大的膀胱如包块位于下腹王中，边界不清
治疗
手术治疗
葡萄胎
病理
1.大体观察
①完全性葡萄胎
子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，
绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。
②部分性葡萄胎
除不等量的水泡外，可见
正常的绒毛 ，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织。
2.组织学特点
滋养细胞呈不同程度增生，是葡萄胎最重要的组织学特征。
3.卵巢黄素化囊肿
发生率为30%～50%，常为双侧，大小不等。
（HCG过度刺激。黄体只活14天，hcg使月经黄体变为妊娠黄体，让卵巢分泌激素供胚胎发育，当胎盘成熟后，不再需要黄体。）
临表
1.症状
（比怀孕更像怀孕）
（1）停经后阴道流血
多于停经8～12周左右出现见不规则阴道流血，
时断时续，或出现反复大出血，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出
（2）子宫
异常增大变软
（3）妊娠呕吐 及子痫前期征象
（4）甲状腺功能亢进现象
（5）下腹痛
（6）贫血与感染
2.体征
子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软。
在双侧附件多数可扪及大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。
部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。
子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，
多无子痫前期征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。
诊断
1.病史
有停经史，停经时间多为2～4个月，平均为12周。
2.临床表现
根据停经后有不规则阴道流血，较严重的妊娠呕吐，
子宫异常增大变软，子宫在5个月妊娠大小时触不到胎体，听不到胎心，
无胎动，应疑诊为葡萄胎。如果伴有子痫前期征象或甲亢现象，
更有助于诊断。若阴道有水泡状组织排出，葡萄胎的诊断基本成立。
3.检查
（1）hCG测定
葡萄胎时血清中β－hCG浓度明显高于正常妊娠月份的相应值。
若葡萄胎因绒毛退化，β－HCG水平也可能低下，多见于部分性葡萄胎。
（2）超声检查
为最常用而又比较准确的诊断方法。
①B超
子宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”影像，是完全性葡萄胎的典型表现。
部分性葡萄胎在上述影像中还可见胎囊或胎儿。
②超声多普勒
探测不到胎心。
西医治疗
1.清宫
一般选用吸刮术，术前做好输液、备血准备。
2.卵巢黄素化囊肿的处理
3.预防性化疗
适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，但非常规治疗。
4.子宫切除术
随访
①HCG定量测定
在葡萄胎排空后每周一次直至HCG正常后3周
以后每月一次直至HCG正常后6个月
然后再每2个月一次共6个月
自第一次阴性后共计一年。
②注意月经是否规则
有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状（容易转移至肺），
并行妇科检查，定期或必要时行盆腔B型超声、X线胸片或CT检查。
葡萄胎随访期间必须严格避孕6个月，推荐避孕套和口服避孕药，
一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
滋养细胞肿瘤
病理
侵蚀性葡萄胎下可见绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。
绒癌镜下特点为
不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，
广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。
临床表现
侵蚀性葡萄胎多数发生在葡萄胎排空后6个月内。
而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一
继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病
而继发于流产和足月产的绒癌约50%在一年内发病。
（葡萄胎一年以上绒癌，其他原因一年内）
1.阴道流血
2.子宫增大
3.卵巢黄素化囊肿
4.腹痛
5.假孕症状
6.转移症状
肺 阴道 肝 脑
诊断
病史
有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠史。
检查
（1）血β-HCG连续测定
是主要诊断依据。
葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤
符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断：
①HCG测定4次高水平呈平台状态（±10%）：
并持续3周或以上，即1，7，14，21日。
②HCG测定3次上升（＞10%）
并至少持续2周或以上，即1，7，14日。
③HCG水平持续异常达6个月或更长。
非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准：
流产、足月产、异位妊娠后4周以上，HCG仍持续高水平，
或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。
（2）超声检查
是诊断子宫原发病灶最常用的方法。超声提示子宫增大，
肌层内可见高回声或不规则团块，边界清但无包膜。
（3）病理检查
在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，
则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，
未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。
（4）X线胸部摄片、CT、磁共振检查
肺转移发生机会最多，CT或X线胸片检查或可见转移病灶，
观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。
磁共振成像主要用于脑、肝和盆腔病灶的诊断。
西医治疗
治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。
制定治疗方案前要作出正确的临床分期和预后评分。
1.化疗
①常用药物：
甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D （Act－D）、5氟尿嘧啶（5－FU）等。
②用药原则
低危病例常用单一药物治疗，高危病例宜用联合化疗。
③疗效判定
在每一疗程结束后，每周测血β－HCG，在每个疗程结束后18日内，
血β－HCG下降至少1个对数称为有效。
④毒、副反应
以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见。
⑤停药指征
化疗需坚持到症状及体征消失，HCG每周测定1次，连续3次正常，
再巩固1－3个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。
2.手术
主要用于化疗的辅助治疗。常用有子宫切除、肺叶切除术等。
3.放疗
应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。