中医规培-中儿：感染性疾病

中医规培-中儿：感染性疾病 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医儿科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• 中医规培-中儿：感染性疾病
• 麻疹
• 流行病学特点
  • 麻疹（measles）是小儿时期常见的一种急性呼吸道传染病
  • 临床
    • 发热、流涕、流泪、咳嗽、口腔麻疹黏膜斑（Koplik′s spots）
    • 及全身斑丘疹为特征。
  • 本病一年四季均可发病，以冬春季为多见，传染性较强
  • 多见于6个月以上5岁以下小儿，传播方式主要为空气飞沫传染。
• 中医病因病机
  • 病因
    • 感受麻毒时邪→口鼻
  • 病位
    • 肺脾
  • 顺证演变
    • 麻毒犯肺→肺卫失宣→发热、咳嗽、鼻塞、流涕=
      • 疹前期
    • 麻毒由肺及脾→正邪抗争，驱邪外泄→皮疹透发全身，达于四末=
      • 出疹期
    • 疹透之后，毒随疹泄→麻疹逐渐收没，热去津伤=
      • 恢复期
  • 逆证演变
    • 若正虚不能托邪外泄，或因邪盛化火内陷，均可导致麻疹透发不顺，形成逆证、险证。
    • 若麻毒内归于肺，或复感外邪侵袭于肺，以致
      • 肺气郁闭，则形成
        • 邪毒闭肺证；
    • 麻毒循经上攻咽喉，而成
      • 麻毒攻喉证；
    • 麻毒内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则形成
      • 邪陷心肝证。
• 临床表现
  • （1）潜伏期
    • 一般为6～18天。在潜伏期末可有精神不振，烦躁不安
      • 或体温轻度升高症状。
  • （2）前驱期
    • 也称发疹前期，一般为3～4天。
    • 主要症状为
      • 发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光、流泪
    • 同时可见全身不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。
    • 发热后2～3天，于口腔两颊黏膜近臼齿处出现直径约0.5～1mm的灰白色斑点
    • 周围有红晕，称为“麻疹黏膜斑”，是早期诊断麻疹的重要依据。
  • （3）出疹期
    • 在发热3～4天左右开始出疹，此时发热、呼吸道症状达高峰。
    • 皮疹先见于
      • 耳后、发际、渐次延及头面、颈部
        • 自上而下至胸、腹、背四肢
    • 最后在手心、足心及鼻准部见疹点
      • 疹点色泽红活，分布均匀，疹点多在3天内透发完毕。
    • 皮疹初起为玫瑰红色斑丘疹，压之褪色，大小不等，稀疏分明
    • 继而疹色加深，呈暗红色，疹间可见正常皮肤，病情严重者皮疹可融合成片。
  • （4）恢复期
    • 出疹3～4天后，皮疹按出疹的先后顺序依次消退
      • 体温开始下降，全身情况也随之好转。
    • 皮疹消退后皮肤可见糠麸样状脱屑，并留有浅褐色色素沉着，7～10天痊愈。
• 并发症
  • 喉炎
    • 多见于2～3岁以下小儿，常由继发细菌感染所致
    • 临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽及吸气性呼吸困难
    • 轻者随体温下降皮疹消退，严重者可窒息死亡。
  • 肺炎
    • 为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下小儿。可发生在麻疹的各个时期，
    • 是麻疹死亡的主要原因之一。主要为继发细菌或其他病毒感染。
  • 心肌炎
    • 脑炎
• 中医辨证论治
  • 邪犯肺卫（初热期）
    • 口腔两颊黏膜红赤，近臼齿处可见麻疹黏膜斑
    • 辛凉透表，清宣肺卫。宣毒发表汤加减
  • 邪入肺脾（见形期）
    • 从耳后发际、颈项、头面、胸腹、四肢顺序出现红色斑丘疹
    • 清热解毒，佐以透发。清解透表汤加减
  • 肺胃阴伤（收没期）
    • 疹开始顺序消退，皮肤可见糠麸样脱属和色素沉着，发热渐退
    • 养阴生津，清解余邪。沙参麦冬汤加减
  • 邪毒闭肺
    • 鼻翼扇动，喉间痰鸣，口唇紫绀，面色青灰
    • 宣肺开闭，清热解毒。麻杏石甘汤加减
  • 麻毒攻喉
    • 咳嗽气促，喘憋，呼吸困难，胸高胁陷，面唇紫绀
    • 清热解毒，利咽消肿。清咽下痰汤加减
  • 邪陷心肝
    • 烦躁不安，神昏谵妄，四肢抽搐，喉间痰鸣，皮疹融合稠密紫暗
    • 平肝息风，清心开窍。羚角钩藤汤加减
• 风疹
• 中医病因病机
  • 病因：感受风疹时邪
    • 病机：邪毒与气血相搏，外泄肌肤所致。
  • 病位：肺卫
    • 风疹时邪毒轻病浅，一般只犯于肺卫，蕴于肌腠，邪毒外泄后能较快康复。
  • 若邪毒阻滞少阳经络，则耳后、枕部淋巴结肿胀，或胁下可见痞块。
  • 只有少数患儿邪势较盛，可内犯气营，形成燔灼肺胃之证。
• 临床表现
  • 1.后天性风疹
    • （1）潜伏期：一般为14～21天左右。
    • （2）前驱期
      • 多数为1～2天，有低热或中度发热，
      • 轻咳、咽痛、流涕，或轻度呕吐、腹泻等。
      • 耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，有轻度压痛。
    • （3）出疹期
      • 多数病人发热1～2天后出疹，皮疹多为散在淡红色斑丘疹
      • 也可呈大片皮肤发红或针尖状猩红热样皮疹。
      • 先见于面部，一天内波及全身，1～2天后，发热渐退，皮疹逐渐隐没
      • 皮疹消退后，可有皮肤脱屑，但无色素沉着。
  • 2.先天性风疹综合征
    • 宫内感染风疹病毒者，生后可发生：
    • ①一过性新生儿期表现
      • 如肝脾肿大、紫癜、血小板减少、
      • 淋巴结肿大、脑膜脑炎等。
    • ②永久性器官畸形和组织损伤
      • 如生长发育迟缓、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、白内障、
      • 小眼睛、视网膜病、耳聋等。
    • ③慢性或自身免疫引起的晚发疾病
      • 如糖尿病、慢性进行性全脑炎、甲状腺炎、间质性肺炎等
      • 这些迟发症状可在生后2个月至20年内发生。
• 诊断要点
  • 1.诊断根据流行病学史
    • 全身症状轻，出疹迅速，消退亦快，临床以耳后、
    • 枕后和颈部淋巴结肿大，有触痛为特点。
    • 对临床表现不典型者，可做病毒分离或血清学检测以确定诊断。
  • 2.先天性风疹综合征诊断标准是：
    • ①典型先天性缺陷，如白内障、青光眼、心脏病、听力丧失、色素性视网膜炎等。
    • ②实验室分离到病毒或检出风疹IgM抗体或血凝抑制抗体滴度持续增高等。
• 中医辨证论治
  • 邪郁肺卫
    • 发热恶风，皮疹先见于头面、躯干，随即遍及四肢
    • 疏风清热，解表透疹。银翘散加减
  • 邪入气营
    • 高热口渴，烦躁不安，疹色鲜红或紫暗，疹点密集，甚至
      • 可融合成片
    • 清热解毒，凉血透疹。透疹凉解汤加减
• 孕妇预防风疹的重要性
  • 孕妇在妊娠3个月内应避免与风疹病人接触，
  • 若有接触史者可于接触5天内注射丙种球蛋白，可减轻症状或防止发病。
  • 对已确诊为风疹的早期孕妇，应考虑终止妊娠，避免发生先天性风疹综合征。
• 丹痧
• 辨证论治
  • 邪侵肺卫证
    • 发热骤起，头痛畏寒，灼热无汗
      • 辛凉宣透，清热利咽
        • 银翘散
  • 毒炽气营证
    • 烦躁口渴，壮热不解，腐烂白腐
      • 清气凉营，泻火解毒
        • 凉营清气汤
  • 肺胃阴伤证
    • 低热，唇燥，干咳
      • 养阴生津，清热润喉
        • 沙参麦冬汤
• 幼儿急疹
• 中医病因病机
  • 外因：感受幼儿急疹时邪
    • 内因：正气不足
      • 病位：肺脾
  • 幼儿急疹时邪→口鼻→侵犯肺卫，邪正交争→高热
  • 由肺及脾，郁于肌表，与气血相搏，则见皮疹，疹透于肌肤，邪毒外泄，疾病渐愈。
• 临床表现
  • 发热持续3～5天，体温多达39℃或更高，但全身症状较轻；
  • 高热3～4日后骤然热退，热退后出疹，皮疹为红色斑丘疹，
  • 迅速遍布躯干及面部，2～3天皮疹消失，无色素沉着及脱屑。
• 诊断要点
  • 1.多发生于2岁以下的婴幼儿，尤多见于6个月～1岁婴儿。
  • 2.起病急骤，常突然高热，持续3～4天后热退，但全身症状轻微。
  • 3.身热始退，或热退稍后即出现玫瑰红色皮疹。
  • 4.皮疹以躯干、腰部、臀部为主，面部及肘、膝关节等处较少。
  • 皮疹出现1～2天后即消退，疹退后无脱屑及色素沉着斑。
  • 5.可见枕部、颈部及耳后淋巴结轻度肿大。
  • 6.血常规检查：白细胞总数偏低，分类以淋巴细胞为主。
• 中医辨证论治
  • 邪郁肺卫 邪蕴肌腠
    • 辛凉解表，清宣肺卫。银翘散加减 疏风透疹，清热解毒。化斑解毒汤加减
• 猩红热
• 病因及发病机制
  • 2.发病机制
    • 病原菌及其毒素等产物在侵入部位及其周围组织引起炎症，并进入血液循环，
    • 引起毒血症及皮肤微血管弥漫性充血，形成片状或点状红色斑疹，并导致发热。
  • 1.病原菌
    • A组乙型溶血性链球菌
• 中医病因病机
  • 猩红热的发病原是
    • 感受痧毒疫疠之邪，邪从口鼻侵入人体，蕴于肺胃二经，郁而化热、化火。
  • 火热之毒发散，犯卫、入营、伤阴，从而形成
    • 邪侵肺卫，毒在气营，疹后伤阴三个病理阶段。
• 临床表现
  • 1.普通型
    • 前驱期
      • 起病急骤，发热，头痛，咽痛，全身不适
      • 体温一般在38℃～39℃，重者可高达40℃
      • 咽及扁桃体显著充血，扁桃体上出现点状或片状白色脓性分泌物
      • 软腭处有细小红疹或出血点。
      • 病初舌苔白，舌尖和边缘红肿，突出的舌乳头也呈白色，称为“白草莓舌”。
    • 出疹期
      • 皮疹于发热第2天迅速出现（VS幼儿急疹：热退后出疹）
      • 最初见于腋下、颈部与腹股沟，于一日内迅速蔓延至全身。
      • 在全身皮肤弥漫性充血潮红基础上出现均匀、密集、针尖大小的猩红色小丘疹
      • 呈鸡皮样，触之似粗砂纸样。疹间皮肤潮红（VS麻疹：疹间皮肤正常）
      • 用手压可暂时苍白，去压后红疹又出现。
      • 面颊部潮红无皮疹，而口鼻周围皮肤苍白，形成口周苍白圈。
      • 皮肤皱折处，如腋窝、肘窝、腹股沟等处，皮疹密集，色深红，
      • 其间有针尖大小出血点，形成深红色横纹线，称“帕氏线”。
      • 起病4～5天时，白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称红草莓舌。
      • 颈前淋巴结肿大压痛。
    • 恢复期
      • 皮疹按出疹顺序消退，体温正常，情况好转。
      • 皮疹多在1周内消退，1周末至第2周开始脱皮，先从脸部糠屑样脱皮
      • 渐及躯干，最后四肢，可见大片状脱皮，轻症者脱皮较轻。
      • 脱皮后无色素沉着。（VS风疹）
      • VS
        • 麻疹：皮疹消退后皮肤可见糠麸样状脱屑，并留有浅褐色色素沉着，7～10天痊愈。
        • 风疹：可有皮肤脱屑，但无色素沉着
        • 幼儿急诊：无脱屑、无色素沉着
  • 2.轻型
    • 全部病程中缺乏特征性症状，有低热1~2天或不发热，皮疹极不典型
    • 可仅限于腋下、腹股沟，疹稀少且色淡，1~2天即退，无草莓舌。
    • 发病1周后，在面额部、耳壳、手足指趾端发现轻微脱屑或脱皮
    • 此时才考虑猩红热的诊断。
    • 由于容易漏诊，未能进行充分治疗，继发肾炎的可能性较大。
• 诊断
  • 1.有与猩红热病人接触史。潜伏期通常为2～3天，短者1天，长者5～6天。
  • 2.临床表现：参考三期典型的临床表现。
  • 3.实验室检查
    • 血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高。
    • CRP升高，鼻咽拭子或其他病灶内标本细菌培养可分离出A族乙型溶血性链球菌。
• 并发症
  • 少数患儿在病后2～3周可发生急性肾小球肾炎、
  • 风湿性心脏病、风湿性关节炎等并发症。
• 西医治疗
  • 控制感染，消除症状，预防并发症。
  • 青霉素是治疗猩红热的首选药物，每日5万U/kg，分2次肌肉注射。
  • 病情严重者可增加剂量并予静脉注射，疗程至少10天。
  • 对青霉素过敏者可用红霉素等药物。
• 中医辨证施治
  • 邪侵肺卫 毒在气营 疹后伤阴
    • 辛凉宣透，清热利咽。解肌透痧汤加减 清气凉营，泻火解毒。凉营清气汤加减 养阴生津，清热润喉。沙参麦冬汤加味
• 水痘
• 中医病因病机
  • 水痘是感受水痘时邪，经口鼻侵入人体，蕴郁于肺脾而发病。
• 临床表现
  • 1.典型
    • 潜伏期12～21天
      • 平均14天。
    • 临床上可分为前驱期和出疹期。
    • 前驱期
      • 可无症状或仅有轻微症状
      • 可见低热或中等程度发热、头痛、全身不适、乏力、
      • 食欲减退、咽痛、咳嗽等
        • 持续1～2天。
    • 出疹期
      • 皮疹特点
      • ①
        • 初为红斑疹，后变为深红色丘疹，再发展为疱疹。
        • 位置表浅，形似露珠水滴，椭圆形，3～5mm大小，壁薄易破，周围有红晕
      • ②皮疹呈向心分布
        • 先出现于躯干和四肢近端
        • 继为头面部、四肢远端，手掌、足底较少。
      • ③水痘皮疹分批出现
        • 同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在（四代同堂）。
  • 2.重症
    • 表现为高热及全身中毒症状重，皮疹呈离心分布，多而密集
    • 易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型。
• 鉴别诊断
  • 脓疱疮
    • 好发于炎热夏季，多见于头面部及肢体暴露部位
    • 病初为疱疹，很快成为脓疱，疱液混浊。疱液可培养出细菌。
  • 丘疹样荨麻疹
    • 好发于婴儿，多有过敏史，多见于四肢，
    • 呈风团样丘疹，长大后其顶部略似疱疹，
    • 较硬，不易破损，数日后渐干或轻度结痂，瘙痒重，易反复出现。
• 中医辨证论治
  • 常证
    • 邪伤肺卫证
      • 疱疹形小，疹色红润，疱浆清亮，低热，鼻塞流涕
      • 疏风清热，利湿解毒
        • 银翘散+六一散
    • 邪犯气营证
      • 疱疹形大，疹色红赤，疱浆浑浊，壮热，面赤唇红，目赤，口舌生疮
      • 清气凉营，解毒化湿
        • 清瘟败毒饮
  • 变证
    • 邪陷心肝证
      • 喷射性呕吐，壮热，烦躁不安，谵语，嗜睡，根脚较硬
      • 镇惊息风，清热解毒
        • 羚角钩藤汤＋清瘟败毒饮
    • 邪毒闭肺证
      • 发热，喉间痰鸣，气急喘促，鼻扇，口唇紫绀
      • 清热解毒，开肺定喘
        • 麻杏石甘汤＋黄连解毒汤
• 麻疹、幼儿急诊、风疹、猩红热鉴别**
• 手足口病
• 病因与发病机制
  • 手足口病是由感受手足口病时邪（柯萨奇病毒A组型）引起的发疹性传染病
  • 临床以手足肌肤、口咽部发生疱疹为特征。
• 中医病因病机
  • 病位：肺脾二经
    • 病因：感受手足口病时邪
• 临床表现
  • 1.病前1～2周有手足口病接触史。
  • 2.潜伏期2～7天
    • 多数患儿突然起病，于发病前1～2天或发病的同时出现发热，多在38℃左右
    • 可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。
    • 一般体温越高，病程越长，则病情越重。
  • 3.主要表现为
    • 口腔及手足部发生疱疹。
    • 口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、齿龈、唇内及舌部，破溃后形成小的溃疡，
    • 疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等。
    • 在口腔疱疹出现后1～2天可见皮肤斑丘疹，呈离心性分布（水痘），
    • 以手足部多见，并很快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，如米粒至豌豆大
    • 质地较硬，多不破溃，内有浑浊液体，周围绕以红晕，其数目少则几个，多则百余个
    • 少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现，但躯干及颜面部极少。
    • 疱疹一般7～10天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着。
  • 4.血象检查：
    • 血白细胞计数正常，淋巴细胞和单核细胞比值相对增高
• 诊断
  • 1.病前1～2周有与手足口病患者
    • 接触史。
  • 2.起病较急，常见
    • 手掌、足跖、口腔、臀部疱疹及发热等症，部分病例可无发热。
  • 3.病情严重者
    • 可见高热不退、头痛烦躁、嗜睡易惊、肢体抖动
    • 甚至喘憋紫绀、昏迷抽搐、汗出肢冷、脉微欲绝等症。
  • 4.病原学检查
    • 取咽分泌物、疱疹液及粪便，进行肠道病毒（CoxA16、EV71等）
    • 特异性核酸检测阳性，或分离出相关肠道病毒。
  • 5.血清学检查
    • 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
• 鉴别
  • 水痘由
    • 感受水痘病毒所致。
    • 疱疹较手足口病稍大，呈向心性分布，躯干、头面多，四肢少，
    • 疱壁薄，易破溃结痂，疱疹多呈椭圆形，其长轴与躯体的纵轴垂直
    • 且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见为其特点。
• 中医辨证论治
  • 常证
    • 邪犯肺脾证
      • 流涕咳嗽，纳差恶心
      • 宣肺解表，清热化湿
        • 甘露消毒丹
    • 心脾积热证
      • 心烦躁扰，口舌干燥，疼痛拒食
      • 清热泻脾，泻火解毒
        • 清热泻脾散+导赤散
    • 湿热蒸盛证
      • 身热，疱疹色泽紫暗，稠密，疱液浑浊，舌质红绛
      • 清热凉营，解毒祛湿
        • 清瘟败毒饮
    • 气阴两伤证
      • 疱疹渐退，食欲不振，神疲乏力
      • 益气健脾，养阴生津
        • 生脉散
  • 变证
    • 邪伤心肺证
      • 壮热不退，鼻翼扇动，口唇紫绀，咳吐白色
      • 泻肺逐水，温阳扶正
        • 己椒苈黄丸＋参附汤
    • 邪陷厥阴证
      • 嗜睡易惊，神昏谵语，舌质红绛
      • 解毒清热，息风开窍
        • 清瘟败毒饮 ＋ 羚角钩藤汤
    • 湿热伤络证
      • 肢体痿软，低热，胸院痞闷，小便赤涩
      • 清热利湿，疏通经络
        • 四妙散
• 两麻两痘在肺脾，风疹在肺卫，猩红热在肺胃
• 流行性腮腺炎（痄腮）
• 中医病因病机
  • 流行性腮腺炎为感受风温时邪，从口鼻而入，侵犯足少阳胆经，
  • 邪毒壅阻于足少阳经脉，与气血相搏，凝结于耳下腮部所致。
  • 足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，热毒炽盛，邪陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，
  • 则致高热、神昏、抽搐等症，此为邪陷心肝之变证；　
  • 足厥阴肝经循少腹络阴器，热毒炽盛，则邪毒由少阳经脉传于厥阴经脉，引睾窜腹，
  • 引发睾丸肿痛，或少腹疼痛，此为毒窜睾腹之变证。
• 临床表现
  • 潜伏期为2～3周。部分病例有发热、头痛、乏力、食欲不振等前驱症状。
  • 腮腺肿大通常先于一侧，2～4天又累及对侧。双侧腮腺肿大者约占75%。
  • 腮腺肿胀是以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清、触之有弹性感及触痛，
  • 表面皮肤不红，张口、咀嚼困难。腮肿约3～5天达高峰，
  • 1周左右逐渐消退。腮腺管口可有红肿。
• 主要并发症
  • 脑膜脑炎
    • 睾丸炎或卵巢炎
      • 胰腺炎
        • 其他并发症
• 中医辨证论治
  • 常证
    • 温毒外袭证
      • 漫肿疼痛，头痛，咽红，纳少
      • 疏风清热，消肿散结
        • 柴胡葛根汤
    • 热毒蕴结证
      • 肿胀疼痛，坚硬拒按，烦躁不安
      • 清热解毒，散结软坚
        • 普济消毒饮
  • 变证
    • 邪陷心肝证
      • 头痛项强，呕吐，嗜睡神昏
      • 清热解毒，息风开窍
        • 清瘟败毒饮
    • 毒窜睾腹证
      • 一侧/两侧睾丸肿胀疼痛，恶心呕吐
      • 清肝泻火，活血止痛
        • 龙胆泻肝汤
  • 温毒热毒邪与窜，柴葛普济败龙胆
• 中毒型细菌性痢疾
• 中医病因病机
  • 染有疫毒的不洁之物，从口入腹，蕴伏肠胃所致。
  • 夏秋之季，湿热内盛，脾胃受困，秽邪疫毒最易入侵，毒聚肠中，正邪相争，
  • 则湿从热化，热盛化火，内窜营血，蒙闭心包，扰动神明则见高热神昏；
  • 热极生风，风火相扇，引动肝风则见抽搐
    • 邪实内闭之证。
  • 若正不敌邪，可使阳气暴脱，则汗出肢冷，呼吸微弱，脉微欲绝
    • 内闭外脱之证。
  • 邪毒蕴积肠胃，阻滞气机，气机不利则腹痛。
  • 热毒凝滞津液，伤及肠络则见赤白下痢。
  • 病变：主要在肠腑，为邪毒滞于肠腑，凝滞津液、蒸腐气血所致。
• 临床表现
  • 潜伏期较短，为数小时至1～2天。
    • 起病急骤，全身中毒症状严重，高热可＞40℃或更高，
  • 分型
    • 1.休克型
      • （皮肤内脏微循环障碍型）
        • 以周围循环衰竭为主要表现。
      • 轻者
        • 早期可见精神萎靡，面色苍白，肢端发凉，脉压变小，脉搏细数，
        • 呼吸加快，心率增快，心音低钝。
      • 重者
        • 可见神志模糊或昏迷，面色苍灰，四肢湿冷，血压下降或测不到，
        • 脉搏微弱或摸不到，皮肤花纹，口唇紫绀，
        • 可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
    • 2.脑型
      • （脑循环障碍型）
        • 以神志改变、反复惊厥为主要表现。
    • 3.肺型
      • （肺微循环障碍）
        • 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，
      • 常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
    • 4.混合型
      • 以上三型症状先后出现或同时存在，由于全身严重的微循环障碍，
      • 重要器官的血流灌注锐减，是最为凶险的类型，病死率高。
• 辅助检查
  • 1.大便常规
    • 病初可正常，以后出现脓血黏液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
  • 2.大便培养
    • 可分离出痢疾杆菌。
  • 3.外周血象
    • 白细胞总数多增高至（10~20）x109/L以上。中性粒细胞为主，并可见核左移。
  • 4.免疫学检测
    • 目前应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，
    • 方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。
  • 5.特异性核酸检测
    • 采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸。
• 诊断
  • 3～5岁的健康儿童，夏秋季节突然高热，
    • 伴反复惊厥、脑病和休克表现者，均应考虑本病。
  • 可用肛拭子或灌肠取便，若镜检发现大量脓细胞或红细胞可确定诊断。
  • 鉴别诊断
    • 高热惊厥
      • 流行性乙型脑炎
        • 急性坏死性肠炎
• 西医
  • 中毒型细菌性痢疾病情危急，发展迅速，疾病早期应积极抢救，以西医治疗为主，
  • 采取抗感染、抗休克，防治脑水肿和呼吸衰竭等方法。
  • 1.降温止惊
    • ①降温
      • 高热易引起惊厥，加重脑缺氧和脑水肿，应选用物理、药物降温或亚冬眠疗法，
      • 尽快使体温降至36℃～37℃。如用冷盐水灌肠，既可降温，又可获取大便送检。
    • ②止惊
      • 惊厥者可静脉注射地西泮，每次0.3～0.5mg/kg（最大剂量每次不超过10mg）；
      • 或10%水合氯醛溶液，每次0.5mL/kg稀释灌肠。
  • 2.防治脑水肿和呼吸衰竭
    • ①脱水
      • 首选20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，静脉注入
      • 必要时6～8小时重复一次，
      • 或与利尿剂交替使用，以降低颅内压。
    • ②改善呼吸
      • 保持呼吸道通畅；吸氧；如出现呼吸衰竭时，
      • 应采用呼吸兴奋剂或机械通气。
  • 3.防治循环衰竭
    • ①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡。
    • ②改善微循环。在充分扩容基础上应用血管活性药物以改善微循环，
    • 常用药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性药物。
  • 4.抗炎
    • 如肾上腺皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿和抗休克作用。应早期、大剂量、短程应用
  • 5.抗生素
    • 应选用强有力的广谱抗菌药物
    • 可适当选用头孢噻肟钠或头孢曲松钠（头孢三嗪）等药物。
    • 或根据大便培养结果选用敏感抗生素。
• 中医辨证论治
  • 毒邪内闭
    • 清肠解毒，泄热开窍。黄连解毒汤加味
  • 内闭外脱
    • 回阳救逆，益气固脱。参附龙牡救逆汤加味
• 传染性单核细胞增多症
• 中医病因病机
  • 病因：感受温热时邪
• 临床表现
  • 两大皮咽一发热
  • 1.发热
    • 体温常在38℃~39℃之间，重者可达40℃以上。
    • 热型不一，一般持续1~3周，然后逐渐下降。虽高热，但中毒征象不明显。
  • 2.淋巴结肿大
    • 两侧颈部淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结于病程2周后逐渐消退
    • 少数病例可持续数月甚至数年之久。
  • 3.咽峡炎
    • 咽痛是主要症状之一。咽峡部充血，扁桃体肿大、充血
    • 严重可覆有灰白色膜状分泌物。少数悬雍垂或软、硬腭交界处见到小出血点和溃疡。
  • 4.肝脾肿大
    • 半数患者出现脾肿大，多数在肋下1~3cm，质地软；
    • 约1／3病例有肝大，肝功能异常。部分患儿可有黄疸，
    • 个别病例肝衰竭，因大块肝坏死而死亡。
  • 5.皮疹
    • 幼小儿童较为多见，以风疹样红色斑丘疹最常见
    • 亦可呈猩红热样皮疹、荨麻疹、多形红斑或瘀点等
    • 以躯干和前臂伸侧为主，为暂时性，约1周隐退，不留痕迹，亦不脱屑。
    • 传染性单核细胞增多症发病或急或缓
    • 半数有不适、头痛、恶心、疲乏、腹痛等前驱症状，继之出现典型症状。
• 鉴别诊断
  • 巨细胞病毒感染、弓形虫病
    • 细菌性咽峡炎、扁桃体炎
  • 某些药物反应引起类似传染性单核细胞增多症的症状
• 中医辨证论治
  • 邪郁肺卫
    • 疏风清热，清肺利咽 银翘散加减
  • 热毒炽盛
    • 清热泻火，解毒利咽 普济消毒饮加减
  • 热瘀肝胆
    • 清热解毒，利湿化瘀 茵陈蒿汤加减
  • 正虚邪恋
    • 益气养阴，兼清余热，佐以通络化痰；
    • 气虚为主，竹叶石膏汤加减；
    • 阴虚为主，青蒿鳖甲汤加减
• 小结
  • 麻疹
    • 肺脾 冬春 6个月至5岁
      • 幼儿急疹
        • 肺脾 6个月～1岁
  • 水痘
    • 肺脾
      • 手足口病
        • 肺脾
  • 风疹
    • 肺卫 妊娠3个月内
      • 猩红热
        • 肺胃
  • 流行性腮腺炎
    • 足少阳经，隔离至腮肿完全消退5天左右，有接触史的易感儿应检疫观察3周
  • 中毒型细菌性痢疾
    • 肠腑 夏秋 3～5岁