导图社区 心律失常
关于心律失常的思维导图，心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。
慢性心功能不全一般指慢性心力衰竭。一般情况下，慢性心力衰竭是指各种病因引起的，以呼吸困难、水肿、乏力为主要表现临床综合征。
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快速性心律失常
期前收缩
概念
亦称早搏，指异位节律点兴奋性增高，过早发出冲动，引起心脏激动提前，是最常见的心律失常。
分类
房性早搏
心电图：注意与窦性心律不齐鉴别
①提前出现P’-QRS-T波群 ②P‘波形态不同于窦性P波，P’-P间期≥0.12秒 ③QRS波群形态同窦性QRS波群 ④多数代偿间歇不完全
多形性房早
①偶联间期相同②P'-P'形态不同③QRS形态相同
多源性房早
①P'-P'形态略不同 ②R'-R不固定 ③偶联间期不等≥0.08秒 ④QRS可随P'波发生变异
交界性早搏
心电图
①提前出现的正常的QRS波群，其前面有逆行P‘波，P'-R间期＜0.12秒②其后代偿间歇完全
室性早搏
①提前出现的增宽变形的QRS波群，其前无提前的P波 ②呈二联律
多源性室早
①提前出现宽大畸形的QRS波群，时限≥0.12秒 ②宽大畸形的QRS形态相同或各异 ③偶联间期不相等＞0.08秒
多形性室早
①QRS宽大畸形时限≥0.12秒 ②QRS形态不同 ③偶联间期相等
室性早搏连发
正常心搏后提前出现连续两个宽大畸形的QRS波群
间位性室早
在第二个正常窦性心律之间出现宽大畸形的QRS波群，无代偿间期
治疗
无器质性心脏病一般无需治疗
器质性心脏病：①治疗原发病：溶栓、介入 ②不主张使用预防性抗心律失常药③早期使用β受体拮抗剂可减少室颤危险 ④慢性器质性心脏病：治疗基础疾病，β受体拮抗剂
常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有明显症状者用β拮抗剂；可诱发室上速和房颤者：β拮抗剂、ⅠC类（普罗帕酮、莫雷西嗪）、胺碘酮或维拉帕米等。
房性心动过速
短阵房性心动过速。发作前或发作结束后可见窦性P波。提前出现的P波，连续三次以上。P'-P'不等，部分未不下传。心房率150-200次/分
洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体拮抗剂、利多卡因
非洋地黄中毒：洋地黄、β受体拮抗剂，钙离子阻滞剂，可控制心室率
抗心律失常药可转复为窦性心律（ⅠA、ⅠC和Ⅲ类）。药物无效可选用导管射频消融治疗。
阵发性室上性心动过速
①P’波不能明视 ②快速整齐的QRS波群为室上性，频率100-200次/分
室性心动过速
自发的连续三个室性期前收缩
①连续三个以上室早②QRS宽大畸形，常超过0.12秒 ③心室率为100-250次/分，节律规则 ④P波与QRS无关系（房室分离） ⑤心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）
室性融合波是由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波，是心律失常的干扰现象范畴。
治疗原发病；终止室速：利多卡因、β受体拮抗剂、普罗帕酮（不宜用于心梗和心衰）无效时选用胺碘酮（心功能不全）或直流电复律
房扑和房颤
病因
阵发性：可见于无器质性心脏病
持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术
房扑
①P波消失，代之以大小、间隔相等的F波（或称锯齿波）频率为250-350次/分 ②房室比例为2：1-4：1，心室律不整齐
控制心室率
洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率
转复房扑的药
ⅠA类（奎尼丁）ⅠC类（普罗帕酮）药物，如合并冠心病、心衰易致严重的室性心律失常，应选用胺碘酮。
直流电转复
最有效方法，应用很低电能（＜50J），食道调搏也有效，射频消融是根治方法。
抗凝治疗
同房颤
心房纤颤
①P波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔不等的F波，频率为350-600次/分 ②R-R间期绝对不等，心室率快 ③部分短R-R'QRS有变形，无类代偿期
持续时间
阵发性（＜48h）持续性（＞48h）永久性（＞6个月）
发生原因
器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）
心室率快慢
快速性房颤（心室率＞110次/分）
按F波分类
粗颤：多见于冠心病，f波＞1mm
细颤：多见于风心病，f波＜1mm
发生机制
折返机制、主导环学说、异位局灶自律性增高、预激合并房颤
临床表现
①心排血量减少25% ②症状受原有心脏病和室率的影响，室率慢者可无明显症状，无明显器质性心脏病者室率＞150次/分，可出现血流动力学紊乱 ③体循环栓塞 ④第一心音强弱不等，心律绝对不齐和短绌脉
f波越纤细，频率越高，也越不易被直流电或药物复律。有时f波过于纤细而不清楚，此时房颤诊断的主要依据是找不到P波和RR间距绝对不齐。
病因治疗
95%器质性心脏病
胺碘酮、洋地黄、β受体拮抗剂，钙通道阻滞剂，使心室率静息状态60-80次/分，中等程度运动时90-115次/分
转复并维持窦性心律
药物转复
奎尼丁、普罗帕酮（器质性心脏病患者首选）、胺碘酮（心律失常发生率最低，常用于器质性心脏病患者）
药物转复无效者用电复律，导管消融被列为房颤二线治疗
室扑室颤
为致命性心律失常；临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音；病因同室速
室性扑动
P波消失，QRS为形态相同，振幅相等规则的正弦波，ST-T不易分辨，频率150-300次/分
室性颤动
是快速的、不规则的、不同步的心室收缩，表现为P-QRS-T消失，代之以形态不同、大小各异、振幅不均的颤动波，频率250-500次/分
电击复律、除颤，ICD置入；并做好心肺复苏准备。推荐药物：肾上腺素，利多卡因50mg，胺碘酮
预激综合征
①窦性P波的PR间期＜0.12秒 ②某些导联的QRS波群＞0.12秒 ③起始部位粗顿 ④ST-T继发性改变
心动过速发作频繁，可用射频消融术
预激合并房颤，切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体拮抗剂、异搏定等）
预激合并房颤
单纯预激综合征：首选药腺苷或维拉帕米，及普罗帕酮
合并房扑或房颤：电复律或用普罗帕酮
禁用洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类
经导管消融旁路：根治预激综合征室上速的首选
概述
心律失常概念
指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。
冲动形成异常
传导异常
折返机制、传导阻滞
形成折返机制的三个基本条件
单向传导阻滞、传导速度减慢、折返通路
分类及表现
发生时心率快慢
快速心律失常
缓慢性心律失常
发生原理
窦房结心律失常
窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏
异位心律
被动性异位心律
逸搏（房性、交界区性、室性）、逸搏心律（房性、交界区性、室性）
主动性异位心律
期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动
冲动传导异常
生理性
干扰及房室分离
病理性
窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左右束支及左前、左后分支传导阻滞）
房室间传导途径异常
原因
器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒、心脏以外的疾病、自主神经异常
治疗原则
药物治疗
Ⅰ类（膜抑制作用，阻滞快钠通道）Ⅱ类（β受体阻滞剂）Ⅲ类（钾离子通道阻滞剂）Ⅳ类（慢钙通道阻滞剂）
介入治疗和手术治疗
射频消融治疗快速性心律失常的适应证、心脏起搏治疗的适应证
窦性心动过速
咖啡、酒精、情绪；甲亢、贫血、心肌缺血、心衰
心电图特征
①窦性P波②P波频率＞100次/分（一般为100-160次/分，偶见180次/分③P-R间期≥0.12秒④常伴ST-T改变
病因、β受体拮抗剂
窦性心动过缓
①窦性P波②P波频率：成人＜60次/分③P-R间期≥0.12秒④常伴窦性心律不齐
健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、窦房结病变、药物等
无症状者无需处理；有症状者应用药物（阿托品）、心脏起搏器
窦性心律不齐
①窦性P波②P波频率60-100次/分③P-R间期≥0.12秒④P-P间期之差在同一导联≥0.12秒⑤常见于青少年，多与呼吸有关，一般无临床意义
窦性停搏（窦性静止）
心电图诊断
①P波长时间消失，PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系②交界性或室性逸搏、逸搏心律
临床意义
窦房结发放冲动障碍
迷走神经张力增高
窦房结病变、AMI、脑血管意外、应用某些药物
无症状，可暂时观察
去除诱因，可用阿托品；如出现晕厥、黑蒙或A-S综合症，可行起搏治疗
窦性传导阻滞
指窦房结传导至心房时发生延缓和阻滞。
Ⅱ度分两型
莫氏Ⅰ型（文氏阻滞）
PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期。该长PP间期短于基本PP间期的两倍。
莫氏Ⅱ型
P波长时间消失，PP间期与基本窦性PP间期成倍数关系。
临床意义参加病窦；治疗同窦停
病态窦房结综合征
定义
由于窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常和多种症状的综合表现（简称病窦综合征，SSS）
心脑肾等脏器供血不足的表现，发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。如合并心动过速，可伴有心悸、心绞痛、气短。间歇性少尿。
①持续而显著窦性心动过缓（50次/分以下）②窦性停搏与窦房传导阻滞③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存④心动过速与心动过缓综合症⑤房室交界性逸搏心律等⑥慢室率的房颤
无症状者，定期随访，无需治疗或仅对原发病治疗
有症状者：药物或心脏永久起搏器
窦性P波频率＜60次/分，常伴有窦性心律不齐
窦性停搏
由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动
在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波（常＞2秒），长的P-P与短的P-P不成倍数关系
房室传导阻滞
Ⅰ度AVB
房室传导延缓但无脱落
通常无症状
因PR间期延长致第一心音减弱
PR间期＞0.20秒
Ⅱ度AVB
有部分心房激动不能传入心室
有心悸
Ⅰ型
第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏
Ⅱ型
有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定
Ⅲ度AVB
又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室
取决于心室率快慢
第一心音强弱变化，第二心音正常或反常分裂，可听到心房音及大炮音
①PP间期相等，RR间期相等 ②P波与QRS波群无固定时间关系 ③心室率慢于心房率 ④QRS波群正常（提示心室起搏点在房室交界区）
心室起搏点在希氏束分叉以上心室率（40-60次/分） 以下＜40次/分
阿托品、沙丁胺醇、异丙肾、氨茶碱
起搏器
治疗指证
SSS；Ⅱ度Ⅱ型以上AVB；长RR间期；伴有血流动力学异常的表现
类型
临时起搏器
永久起搏器
