230517-6-颅脑损伤

颅脑损伤， 重点解剖层次划分：头皮、颅骨、硬脑膜、软脑膜等 脑疝的解剖学基础：颞叶钩回疝、枕骨大孔疝 颅骨解剖与脑损伤：颅底形状、在损伤中的作用。

颅脑损伤

• 概述
  • 颅脑损伤是平、战时都很常见的一种外伤 发生率：15% －20% 重型颅脑损伤死亡率： >60%
• 重点复习
  • 重点解剖层次划分：头皮、颅骨、硬脑膜、软脑膜等 脑疝的解剖学基础：颞叶钩回疝、枕骨大孔疝 颅骨解剖与脑损伤：颅底形状、在损伤中的作用
• 第一节 头皮损失 Scalp Injury
  • 概述
    • 掌握
      • 头皮损伤的诊断 头皮裂伤处理原则
    • 头皮解剖
      • 分五层
        • 皮肤：厚，能动 皮下脂肪 帽状腱膜层：较致密 帽状腱膜下间隙 颅骨外膜
    • 分类
      • 头皮擦伤：表皮伤 头皮挫伤：组织挫碎、闭合性 头皮裂伤 （Scalp Laceration） 头皮撕脱伤（Scalp Avulsion） 头皮血肿 （Scalp Hematoma） 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
  • 一、头皮血肿
    • 皮下血肿 （subcutaneous hematoma)
      • 血肿范围局限，体积小 位于皮下组织层，张力高 周围软组织水肿明显 血肿中心柔软，压痛明显，周边较中心较硬
      • 数日后自行吸收
    • 帽状腱膜下血肿 ( subgaleal hematoma )
      • 位于帽状腱膜和骨膜之间 体积大、易扩散、波动明显 血肿范围广泛 小儿可导致休克或贫血
      • 较小者加压包扎，自行吸收 较大者，抽吸再加压包扎。感染者切开引流
    • 骨膜下血肿 （subperiosteal hematoma)
      • 位于骨膜与颅骨之间，局限于颅骨范围，不超过颅缝 张力高，压痛明显 多由颅骨骨折引起，注意颅内血肿
      • 处理原则同上相仿，但对于合并颅骨骨折者不宜强力加压包扎
    • 头皮血肿诊断要点
      • 处理：头皮血肿一般可自行吸收； 血肿较大时，采用穿刺抽吸后加压包扎
  • 二、头皮裂伤
    • 锐性或钝性物体造成头皮组织裂创
    • 头皮裂伤 （scalp laceration）
      • 锐性物体，伤口整齐 钝性物体，伤口不整齐 污染率高,可出现休克 治疗：清创缝合止血，血供丰富，24小时内
        • 抗生素、TAT
  • 三、头皮撕裂伤
    • 头皮大片自帽状腱膜下撕脱
    • 头皮撕脱伤 （scalp avulsion）
      • 头皮受强烈牵拉 可部分或全部撕脱 剧烈疼痛、大量失血、易休克
      • 治疗：压迫止血，防治休克，清创 部分撕脱：清创后皮瓣复位缝合 完全撕脱：无污染， 显微外科吻合动脉 　　　 有污染，取大腿中厚皮片移植 　　　 骨膜撕脱，颅骨外板钻孔至板障
      • 撕脱头皮妥善保存；争取时间，6-8h内植皮
• 第二节 颅骨骨折 Skull Fracture
  • 概述
    • 掌握：颅盖骨折的诊断及治疗原则 颅底骨折的临床表现及治疗原则
    • 分类
      • 根据颅内外有无相通（头皮是否破裂） 闭合性骨折 (Closed fracture) 开放性骨折 (Open fracture)
      • 根据骨折形状 线形骨折 (Linear fracture) 凹陷骨折 (Depressed fracture) 粉碎骨折 (Comminuted fracture)
      • 根据骨折部位 颅盖骨骨折 (Fracture of skull vault) 颅底骨折 (Fracture of skull base)
    • 不在于颅骨骨折本身，而在于骨折后引起的脑膜、血管、神经的损伤
  • 一、颅盖骨骨折
    • • 颅盖骨：额骨、顶骨、颞骨鳞部、枕骨鳞部
    • 颅盖骨折
      • 线形骨折 (Linear fracture)
        • • 发生率最高，可单发或多发 局部压痛、肿胀
        • 诊断：根据头皮血肿部位 头颅平片、CT
        • 处理： 一般不需特殊处理；仅需卧床休息，对症止痛 骨折线若通过血管和静脉窦，需严密观察病情，警惕硬膜外血肿发生
      • 凹陷骨折 (Depressed fracture)
        • • 可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征
        • 诊断：颅骨内板或全层颅骨陷入，小儿多发 局部触及凹陷骨折缘 头颅平片、CT
        • 手术指征： 1.面积大，引起颅内压增高 2.位于功能区，或引起神经功能障碍 3.骨折陷入深度1cm 以上，可考虑手术 4.开放性骨折，因清创，去除碎骨片 5.大静脉窦处骨折慎重处理（备血）
          • 癫痫
      • 粉碎骨折 (Comminuted fractue)
        • • 3块以上
        • 诊断：颅骨多发断裂，成人多见 多伴凹陷性骨折 头颅平片、CT
        • 颅骨骨折与脑损伤
  • 二、颅底骨折
    • • 颅底：颅腔底部，由蝶骨、颞骨岩部、枕骨，分为前颅底、中颅底、后颅底
      • 多由颅盖骨折延伸而来，绝大多数为线形骨折 临床表现 耳鼻出血或脑脊液漏、脑神经损伤、皮下或粘膜下瘀血斑
    • 颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa)
      • • 骨折累及额骨水平部（眶顶）及筛骨、常伴有嗅神经损伤
      • 颅前窝骨折临床表现
        • 特征：鼻出血或脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)（开放性骨折） 眼睑皮下及球结膜淤血 （熊猫眼） 嗅觉丧失，视神经管受累，视力障碍
    • 颅中窝骨折 (fracture of middle fossa)
      • 特征：脑脊液耳漏及耳出血 ，或（和）鼻漏 面神经麻痹及听力下降 颈动脉海绵窦段－－颈动脉海绵窦瘘 破裂孔处或颈动脉管－－致命的耳、鼻出血
        • 脑脊液耳漏(累及颞骨岩部，如果鼓膜未破，可沿耳咽管流入鼻腔导致鼻漏 ） 鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)
        • • 引起眼球突出，充血，视力障碍
    • 颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa)
      • • 累及岩骨和枕骨基底部
      • 特征：乳突部淤血（Battle征） 后组颅神经损伤可引起吞咽呛咳及发音异常
    • 诊断要点
      • 主要靠临床表现，X线有限，CT可诊断
    • 颅底骨折鉴别诊断
      • 部位 瘀血 ＣＳＦ漏 颅神经损伤 颅前窝 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视神经 呈熊猫眼 球结膜下出血 颅中窝 耳后及咽后壁 耳漏 面，听神经 颅后窝 枕下及乳突部 少见 后组颅神经
    • 颅底骨折治疗
      • 判断是否为脑脊液漏 防止颅内感染： 禁止外耳道冲洗 避免用力咳嗽、喷嚏等 保持耳鼻清洁 观察有无颅内感染征象 促进外漏通道闭合： 卧床休息 特定体位 抗生素及止血剂
      • 颅底骨折如为闭合性，骨折本身无须特殊处理，合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，忌堵塞或冲洗，不做腰穿 头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕 CSF漏1-2周自愈，超过1个月则应手术修补硬脑膜 碎骨片或血肿压迫视神经导致视力减退者，应争取12小时内行视神经探查减压术
• 第三节 原发性脑损伤 Brain Injury
  • 掌握：脑损伤的临床表现、诊断及治疗原则
  • 一、概述
    • 定义
      • 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后所发生的损伤
    • 分类
      • • 是否与外界相通
          • 闭合性脑损伤：硬脑膜完整
          • 开放性脑损伤：硬脑膜破裂
      • 损伤方式
        • 直接损伤
          • 加速性损伤
            • 着力点同侧 冲击伤 （ impact injury）
            • 运动着的物体撞击于静止状态的头部，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致受力侧局部的脑损伤
            • 接触力－加速损伤－冲击伤－局部损伤
          • 减速性损伤
            • • 挫裂伤！
            • 着力点对侧 对冲伤（Contre-coup Injury）
            • 运动着的头部碰到静止的物体，瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤，除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，由于解剖缘故，多在额颞叶前部和底面
            • 惯性力－减速损伤－对冲伤－弥漫损伤
          • 挤压伤
            • 两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤
        • 间接损伤
          • 传递性损伤
            • 双足或臀部着力——传导-颅底骨折和脑损伤
          • 挥鞭样损伤
            • 弥漫性轴索损伤 Diffuse axonal injury, DAI
            • 当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处
          • 胸部挤压伤
            • 创伤性窒息（traumatic apnea）
            • • 静脉压增大
              • 胸部挤压-胸腔压力升高-上腔静脉逆行传递-上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜、脑组织弥漫点状出血
            • 脑血管破裂 脑组织淤血水肿
      • 按发生时间分
        • 原发性脑损伤：暴力作用立即出现
          • 脑震荡, 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤 丘脑下部损伤
        • 继发性脑损伤：伤后一段时间出现
          • 脑水肿
          • 颅内血肿
        • 临床意义
          • 原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，一般无需手术，其预后主要取决于伤势的轻重 继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者
  • 原发性颅脑损伤
    • 二、脑震荡 Cerebral Concussion
      • 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱
      • 发生机制
        • 脑干网状机构受损的结果 脑震荡仅是中枢神经系统暂时性的功能障碍，无可见的器质性损害 近年来研究发现：受损部位的神经元线粒体、轴索肿胀，间质水肿，脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度增高 有学者观点认为脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤
      • 临床表现
        • 短暂昏迷史＜30分钟 逆行性遗忘 ( retrograde amnesia) 头痛、头昏、恶心、呕吐，怕噪音 神经系统及生命体征无异常
      • 处理原则
        • 平卧休息 对症处理（镇静剂） 早期活动
    • 三、脑挫裂伤 Cerebral Contusion and Laceration
      • 定义
        • 软脑膜破裂为脑挫伤，软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。临床上不易区分，合称脑挫裂伤
      • 病理生理
        • 好发于额极、颞极
          • 中央为血块，周边是碎烂、坏死皮层组织及点状出血，脑水肿。常伴蛛网膜下腔出血
        • 散在点、片状出血
        • 脑水肿持续3至7天 严重脑损伤——脑疝 晚期：瘢痕——外伤性癫痫 粘连——外伤性脑积水 大范围——脑萎缩
          • 继发性改变 脑水肿和血肿形成更具临床意义。脑水肿3~7d高峰，颅内高压脑疝可能；迟发性血肿 后期星形细胞增生，瘢痕、囊肿、粘连 外伤性癫痫灶、外伤性脑萎缩、外伤性脑积水
      • 临床表现
        • 意识障碍突出：最突出的症状之一，伤后立即出现，持续时间长短不一，与脑损伤的轻重有关（昏迷时间长，>30分钟 ） 头痛、呕吐严重：颅内压增高、植物神经紊乱 局灶症状体征：失语、抽搐、偏瘫等 脑疝：继发脑水肿及血肿 生命体征：轻度和中度脑挫裂伤患者变化不明显。严重者出现血压升高，脉搏徐慢，呼吸深慢
      • 诊断
        • 根据外伤史、临床表现和体征，多可诊断 CT检查：了解脑挫裂伤的部位、范围、脑室受压情况、中线结构移位情况等 MRI检查 对于小灶的挫裂伤的显示优于CT 腰椎穿刺 是否血性，可测定颅内压，释放血性脑脊液，缓解临床症状。对于颅内压明显增高的患者，腰穿应慎重或禁忌
        • 颅脑CT：可了解部位、范围及脑水肿程度
          • 对脑出血敏感，快速
      • 处理原则
        • 严密的观察病情 GCS+CT,ICP监护 密切观察瞳孔、意识、生命体征、肢体活动的变化，必要时行颅内压监护或复查颅脑CT
        • 一般处理 1.体位：抬高床头15~30°但昏迷患者，取侧卧位或侧俯位。 2.保持呼吸道通畅、营养支持 3.防止脑水肿或脑肿胀：甘露醇 4.躁动和癫痫的处理、高热的处理 5.脑保护、促苏醒和功能恢复的治疗 巴比妥类药物、神经节甘酯、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等药物及高压氧治疗，运动疗法 针灸疗法（醒脑开窍针法）
        • 手术治疗
          • 下列情况可考虑手术 1.继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化 2.颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出，而又除外颅内其他部位血肿 3.脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝 手术方式：减压术，去骨瓣减压术( Decompressive craniectomy ) 预后与下列因素有关：脑损伤部位、程度和范围；有无脑干或下丘脑损伤；是否合并其他脏器损伤；年龄；诊治是否及时恰当
          • 清除挫伤脑组织
          • 去骨瓣减压
    • 四、弥散性轴索损伤 Diffuse Axonal Injury, DAI
      • 定义
        • 头部遭受加速性旋转外力作用 剪切力造成神经轴索肿胀断裂 诊断困难，预后差
        • 属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤，好发于神经轴索聚集区如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底核 显微镜下：为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等
      • 病理生理
        • 好发于轴索聚集区：胼胝体、脑干、灰白质交界
        • 病理表现：
          • （1）轴膜（axolemma）破裂 （2）微管（microtubule） 丧失、排列紊乱，轴浆膜性囊泡运输障碍，加剧轴索肿胀。 （3）神经微丝排列紊乱，致密化 （4）轴索断裂，近侧端肿胀与远侧端分离，发生断裂，最终形成收缩球
        • 病理学分级
          • Ⅰ级：大脑半球、胼胝体、脑干以及小脑出现弥漫性轴索损伤，无其他病理形态变化 Ⅱ极：除Ⅰ级表现外，并发胼胝体灶性出血坏死 Ⅲ级：出现脑干局灶性出血坏死 病理学分级越高，颅脑损伤患者昏迷时间越长，死亡率、致残率和植物生存率越高
      • 临床表现
        • 意识障碍：即刻昏迷，程度深（3～5分），持续时间长，极少出现中间清醒期 体征：瞳孔变化，可表现为双侧瞳孔不等大，单侧或双侧散大，光反应消失，严重病人出现同向斜视、眼球分离或强迫下视（合并脑干损伤）
          • 意识障碍 伤后即刻发生的长时间严重意识障碍是DAI典型临床表现 瞳孔和眼球活动改变 瞳孔单侧或双侧散大，双眼向内侧和向下凝视
        • • A、CT：点状出血 B、T1加权像MRI C、T2加权像MRI D、DWI：点状水肿 E、FLAIR：高信号 F和G、DTI：纤维中断 H和I、MRS ： NAA/Cr 降低 Cho/Cr 升高
      • 诊断标准
        • 伤后即刻发生的意识障碍（大于6小时） CT示脑组织撕裂出血或正常。但 MRI优于CT 颅内压正常但临床情况差，无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 创伤后期弥漫性脑萎缩、尸检见特征性病理改变
      • 临床分型
        • 轻型：昏迷6～24 h，有记忆力减退和逆行性遗忘，无肢体运动障碍，少数出现短期的去皮质状态 中型：昏迷数天至数周，常伴颅底骨折，偶尔出现脑干体征和去皮质状态，清醒后有明显的记忆力减退、逆行性遗忘和轻度肢体运动障碍 重型：昏迷数周或更长，明显的脑干体征、去皮质状态或去大脑强直
      • 处理原则
        • 综合治疗： 密切观察病情变化 维持呼吸道的通畅和机体的水、电解质平衡 对症治疗，防止继发性脑损伤加重病情 高压氧治疗
          • 呼吸道管理、过度换气、吸氧、低温、钙拮抗剂、激素、脱水、妥类药物等，预防并发症。后期给予高压氧治疗 密切观察病情变化，复查CT
        • 手术治疗： 大脑半球肿胀和水肿引起脑中线结构移位 出现一侧瞳孔散大时 手术去骨瓣减压或清除血肿
      • 预后
        • 致残率、死亡率高 与伤情严重程度、年龄、家属积极性、经济情况等有关
    • 五、原发性脑干损伤 Primary Brain Stem Injury
      • 定义
        • 受伤当时直接发生的脑干损伤 脑干震荡、脑干挫伤及出血等 占颅脑外伤的2％～5％ 病情严重，预后差
      • 病理生理
        • 撞击性损伤：头部侧受力，脑干与小脑幕缘或斜坡相撞 直接性损伤：枕骨大孔区骨折直接刺伤或压伤 冲击性损伤：顶枕部或枕部着力，脑干受脑脊液冲击 传导性损伤：双足或臀部着力，颅底部间接受力 挥鞭样损伤：颈部过伸或挥鞭运动致脑干断裂
      • 临床表现
        • 意识障碍：立即出现、程度深、时间长、中间清醒期少
        • 瞳孔和眼球运动：中脑损伤：伤侧瞳孔散大，光反射消失，眼球向下外倾斜 脑桥损伤：两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜
        • 去皮质强直：上肢过伸并内旋，下肢过伸，头部后仰呈角弓反张状
        • 锥体束征：肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进和病理反射等
        • 生命体征变化： （1）呼吸功能紊乱：陈-施呼吸，抽泣样呼吸，呼吸停止 （2）心血管功能紊乱：脉搏缓慢、血压升高、衰竭后脉搏频速、血压下降，心跳停止 （3）体温变化：高热，体温不升
        • 植物神经功能紊乱：顽固性呃逆、消化道出血、神经源性肺水肿
        • 颅脑CT和MRI扫描：可显示脑干呈点状出血区、脑干肿胀，其周围脑池受压或闭塞
        • 脑干听觉诱发电位：损伤平面下各波正常，而损伤水平及其上各波则异常或消失
      • 诊断标准
        • 伤后持续昏迷，加下列之一 ： 去脑强直 双侧锥体束征阳性 眼球分离 双侧瞳孔散大、或针尖样缩小、或变形、或多变 CT或MRI显示脑干挫伤或出血
      • 处理原则
        • 与脑挫裂伤类似，注重并发症处理
        • 死亡率和致残率均高
        • 积极治疗，不轻言放弃
    • 六、丘脑下部损伤 Hypothalamus Injury
      • 定义
        • 丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、以及维持意识和睡眠有重要关系 单纯丘脑下部损伤较少，多与严重脑挫裂伤或脑干损伤伴发 临床表现多较严重
      • 病理生理
        • 直接损伤：广泛颅底骨折累及蝶鞍、蝶骨翼、前颅底，骨折片直接刺入下丘脑 牵拉损伤：头部受力，脑呈直线或旋转运动，垂体柄、 视神经相对固定，形成剪力或牵拉 继发损伤：严重脑挫裂伤、颅内血肿引起脑移位和脑疝时，下丘脑血供受到影响，而产生缺血性损害 医源损伤： 鞍区病变手术时，因下丘脑受到牵拉、挤压而造成损伤
      • 临床表现
        • 意识和睡眠障碍： 影响脑干网状结构上行激活系统的功能，轻者嗜睡、睡眠节律紊乱，重者昏迷、运动不能性缄默
        • 体温调节障碍： 散热和保温调控机制受到破坏，可出现体温过高或过低
        • 水盐代谢紊乱： ADH异常分泌综合征（SIADHS）：二低（低血钠、低血渗）和三高（高尿钠、高尿渗、血AVP高） （1）尿崩症 （2）低血钠综合征 （3）高血钠综合征
        • 急性上消化道出血 严重颅脑损伤合并下丘脑损伤时消化道出血发生率高达90%
        • 高渗性非酮症糖尿病昏迷 是一种以高渗透压、高血糖和酮体阴性为特征的病征
        • 其他 丘脑饥饿综合征，病人食欲异常亢进，体态肥胖 下丘脑垂体轴可继发性功能障碍、性腺萎缩、不育等
      • 处理原则
        • 亚低温治疗 亚低温治疗（28～35℃）可降低颅脑伤的脑耗氧和代谢率，降低颅内压，从而明显降低死残率
        • 急性上消化道出血的治疗 重点在于预防和及早发现、及早治疗
        • 高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗 迅速纠正休克和降低高血糖
        • 水盐紊乱的处理 （1）尿崩症：轻症尿崩症病人，可口服双氢克尿塞；中重症病人可应用垂体后叶素、去氨加压素。 （2）低血钠综合征SIADHS：①限制水摄入，②利尿和脱水，③补钠， ④给予ACTH治疗 （3）高血钠症的处理：纠正失水和高血钠，在48小时内分次均匀输入，切勿输注过快，以防引起脑水肿，中心静脉压的监测
• 第四节继发性颅脑损伤
  • 颅内血肿 Intracranial Hematoma
    • 最多见、最危险、又可逆的继发性损伤 血肿直接压迫脑组织 血肿 → 颅高压 → 脑疝 早期发现及时处理可改善预后
    • 分类
      • 按出血的来源和部位分：
        • 硬膜外血肿：颅骨与硬脑膜之间
          • 出血来源：脑膜中动脉、静脉窦、颅骨板障
          • 发生机制：颅骨骨折或变形伤及上述血管
            • 血液积聚于颅骨脑膜之间，进一步分离撕裂小 血管，血肿进一步扩大 多见于颞部（主干）、额顶部（前支）和颞顶部（后支）
          • 临床表现及诊断：
            • 临床表现
              • 外伤史：头皮血肿、头皮裂伤、颅骨骨折，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦 意识障碍：中间清醒期
                • 进行性意识障碍为主要症状，临床三种情况： 1 原发脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍 清醒-昏迷） 2 原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷-中间清醒期或好转-昏迷） 3.原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷 临床上1和2两种情况较常见
              • 颅内压增高及脑疝表现：头痛、恶心、呕吐、昏迷
              • 瞳孔改变
                • 幕上血肿 早期患侧动眼神经受牵扯刺激 ，患侧瞳孔可缩小，对光反射迟钝。持续受压，患侧瞳孔进行性散大， 对光反射消失、上睑下垂，脑疝继续发展 ，对侧瞳孔散大 幕下血肿 较少出现瞳孔变化，而容易出现呼吸紊乱甚至骤停
              • 神经系统体征 偏瘫、失语，小脑幕切迹疝时可出现对侧锥体束征，脑干受压严重可导致去脑强直
            • 诊断
              • 头部受伤史 伤时清醒，以后昏迷或出现中间清醒期 X线平片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟 CT扫描提示颅骨内板和脑表面有双凸镜密度增高影。可定位、计算血肿量、脑室受压和中线偏移、是否存在多个或多种血肿
              • CT检查：颅骨骨折、颅骨与硬脑膜之间梭状血肿
          • 治疗和预后
            • 手术治疗 手术指征：有明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿； 幕上血肿量＞40ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml 手术方式：骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血
            • 非手术治疗 非手术治疗指征：无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描提示幕上血肿量＜40ml、 幕下血肿量＜10ml、中线结构移位＜1.0cm
            • 预后 在颅内血肿中疗效最好
        • 硬膜下血肿：硬脑膜与软脑膜之间
          • • 颅内血肿中最常见，多属急性或亚急性型，占外伤性颅内血肿40% 血肿多位于额极、颞极及其底面，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑皮层血管 另一种少见的血肿是桥静脉或静脉窦撕裂出血 血肿位于硬膜和蛛网膜之间 急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿
          • 出血来源：皮层动静脉、桥静脉、静脉窦
          • 发生机制：直接损伤或惯性损伤导致血管破裂
            • 常合并脑挫裂伤
          • 临床表现及诊断：
            • 外伤史：多为对冲伤，减速性损伤 意识障碍重（原发昏迷长，无明显中间清醒期） 颅内压增高明显； 病情进展迅速，发生脑疝而出现瞳孔改变； 容易出现神经系统定位体征如偏瘫等（急性和亚急性） CT、MRI检查显示新月形、半月形血肿
          • 治疗与预后
            • 治疗原则与硬膜外血肿相仿 手术方式多采用标准大骨瓣开颅 预后差于硬膜外血肿
            • 死亡率高，预后差
          • 急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的临床特点比较
          • 慢性硬膜下水肿
            • 出血来源和发生机制：尚不清楚
              • 好发于50岁以上老人，多有轻微的头外伤史，出血 常与桥静脉损伤和脑萎缩有关， 出血缓慢 慢性颅内压增高症状， 以智力和精神症状为主：智力下降、记忆力减退、精神失常; 以病灶症状为主:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等
            • 临床表现及诊断：
              • 病史：中老年好发、外伤史常不明确 慢性颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿 局灶性体征：偏瘫、失语、癫痫 精神障碍：智力障碍、记忆减退、大小便失禁 CT、MRI：颅骨下低密度新月形、半月形影像 MRI可了解血肿腔内有无隔膜和血凝块 钻孔冲洗引流术，术后引流48-72小时 预后总体良好
                • 脑沟消失，脑室受压，中线移位
        • 脑内血肿：脑实质内
          • • 比较少见，常与额颞脑挫裂伤同时存在 浅部血肿 出血来自挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬膜下血肿共存 好发于额叶和颞叶 深部血肿 脑深部血管破裂所致，脑表面无明显挫伤，较少见
          • 出血来源：脑内动、静脉（脑挫伤灶的）
          • 发生机制：直接损伤或脑内剪力损伤脑血管
          • 临床表现及诊断：
            • 外伤史、意识障碍、生命体征、局部体征，与硬膜下血肿相似 CT、MRI：脑内血肿，周围可有水肿
          • 治疗原则 同硬膜下血肿，多采用骨瓣或骨窗开颅，清除挫伤坏死脑组织及血肿 少数血肿可根据具体情况选择开颅血肿清除或钻孔引流术
          • 后颅窝血肿
            • 出血来源：横窦或乙状窦，脑膜后动脉，板障血管
            • 分类：硬脑膜外、硬脑膜下、小脑内血肿
            • 临床表现及诊断：
              • 外伤史、意识障碍不明显、突然加重死亡 CT、MRI：后颅窝骨折，血肿
        • 颅内血肿处理原则
          • 非手术治疗指征
            • 意识清楚、生命体征稳定、无定位体征 CT示血肿<20 ml 须严密监护
          • 手术治疗指征
            • （1）幕上血肿量大于30ml、颞部血肿量大于20ml、后颅窝血肿量大于10ml、中线移位超过5mm （2）意识障碍进行性加重或出现再昏迷 （3）神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征 （4）颅内压大于40mmHg或进行性升高
          • 颅内血肿处理
        • 迟发性外伤性颅内血肿 Delayed traumatic intracranial hematoma
          • 概念：指首次CT检查无血肿，复查CT发现颅内血肿，或在原无血肿部位发现了新的血肿 机制：外伤时受伤血管未完全破裂，破裂的脑血管痉挛无出血（或仅有点片状出血），后因缺氧、CO2 蓄积，血管扩张，出血 表现：伤后病人情况稳定一定时间后又出现恶化：如进行性意识障碍、进行性颅内压最高、进行性脑受压加重等，应及时复查CT
      • 按时间分类：
        • 急性型：3天内出现症状
        • 亚急性型：3天到3周出现症状
        • 慢性型：3周以上出现症状
  • 脑水肿 Brain edema
    • 过多的液体聚集在脑细胞内外，引起脑容积的增大 伤后24~72h高峰，可持续3~4周 初期血管源性脑水肿，后混合细胞毒性脑水肿 颅内高压，可导致脑疝 治疗：甘露醇脱水
• 第五节 开放性颅脑损伤 Open Craniocerebral Injury
  • 定义
    • 头皮、颅骨、硬脑膜破裂，脑组织与外界相通 颅底骨折硬脑膜撕裂时，可发生脑脊液漏，颅腔实际已和外界沟通，亦属开放性颅脑伤 硬脑膜未破裂、颅腔与外界不相通，则脑损伤仍为闭合性
  • 分类
    • 非火器性开放性颅脑损伤
      • 致伤原因和机制
        • 锐器伤：刀、斧、钉、锥等 伤道整齐光滑，脑损伤范围相对局限
        • 钝器伤：棍棒、石头、树枝等 伤道不整齐，脑损伤范围相对较大
      • 临床表现
        • 开放伤口：头皮裂伤，脑组织，脑脊液外溢 意识障碍：锐器伤一般无意识障碍，钝器伤可能伴有弥漫性脑损伤或颅内血肿，可出现意识障碍 脑局灶症状：与受伤部位有关 生命体征变化：伤及脑干、下丘脑等重要结构或合并脑损伤严重、伤口出血导致休克者
      • 辅助检查
        • X线片：颅骨骨折，颅内异物 CT：损伤部位、范围、骨片异物精确定位
      • 诊断
        • 头部有伤口，可见脑组织或脑脊液外溢可诊断 颅骨X线平片，了解颅骨骨折的类型及范围 CT确定脑损伤的部位和范围、是否颅内血肿、骨折片及异物定位
      • 处理原则
        • 防治休克： 异物处理：不可贸然撼动可拔出 保护突出的脑组织：不可强行加压 清创手术：6-8小时内一期手术，无明显污染及抗生素可致72小时 加强抗感染治疗： 一线救治禁用人工材料修补
        • 术中由浅入深，清除彻底，确切止血，硬膜缝合或筋膜代替缝合，术后抗感染
    • 火器性颅脑损伤
      • 概述
      • 分类
        • • 头皮软组织伤 非穿透伤：硬膜完整，脑组织可有挫伤 穿透伤 盲管伤 贯通伤 切线伤
      • 致伤机制
        • 直接撕裂性损伤
        • 瞬时空腔效应
        • 冲击波效应
      • 病理
        • 管道性损伤：脑破坏区、脑挫伤区、脑震荡区
          • 脑破坏区，伤道中心部分，脑损伤严重 脑挫伤区，破坏区的周围，脑组织点状出血和水肿 脑震荡区，挫伤区的周围，伤道的外层，肉眼无变
        • 膨胀性损伤：
          • 高速致伤物穿过脑组织瞬间产生膨胀而造成全脑的弥漫性损害
        • 继发性损伤
          • 脑水肿、颅内血肿
      • 临床表现
        • 意识障碍 轻者无意识障碍，脑损害严重者意识障碍程度严重 生命体征的变化 颅内高压的表现（呼吸深慢、脉缓有力，血压升高） 瞳孔变化 一侧瞳孔散大，小脑幕切迹疝，可能存在颅内血肿， 双侧瞳孔散大，脑干受累严重，濒危阶段 脑局灶症状 瘫痪、失语、偏身感觉障碍
      • 辅助检查
        • X线片：颅骨骨折 颅内异物 CT：损伤部位、范围、骨片异物精确定位
      • 诊断
        • 火器伤的病史 临床表现 头部伤情的判定 X线片 了解异物的种类、数目、大小、位置 CT 了解伤道、脑损伤的部位和范围、血肿、颅骨骨折、骨折片和异物的分布
      • 处理原则
        • 急救：包扎保护脑组织，保持呼吸通畅 防治休克： 清创手术：6-8小时内一期手术，无明显污染及抗生素可至72小时 加强抗感染治疗：
        • 保持呼吸道通畅 严防昏迷伤员窒息 及早控制大出血 消除颅内血肿和做好颅脑清创减压术 防治脑水肿、颅内压增高和颅内感染 注意保护脑功能并加速其恢复
        • 分期处理原则
          • 早期处理（伤后72小时内） 在全身情况许可下，进行一次彻底的清创，越早越好。在使用有效抗生素的情况下，如果创伤局部污染和感染不太明显，伤员全身情况较好，在伤后48—72小时内进行的彻底清创，创口仍可考虑一期缝合
          • 延期处理（伤后3-6天） 创口未经处理或处理不彻底，如果创口无明显感染，可进行清创或再清创；如果伤口已感染，则在全身性应用抗生素的情况下，适当扩大创口以利引流，待感染局限或创口愈合后再行晚期处理
          • 晚期处理（伤后7天以上） 伤后7天以上到达的伤口，创口感染多比较严重，应加强抗感染和全身支持疗法，不再进行脑清创术。但对引流不畅者可将创口骨洞扩大，以利引流，待感染局限后再适时行脑清创术
        • 火线急救
          • 转移伤员
          • 包扎伤口
          • 保持呼吸道通畅
          • 迅速后送
            • 后送原则 必须根据伤情和战况而定，有时受战争情况所限，暂时不能后送可以根据当时条件尽量给予必要的处理，稳定病情，待机后送
          • 使用抗生素、肌注TAT
        • 紧急救治
          • 抗休克 气管切开 注意病情 剃头、检查 抗生素 降颅压 对颅脑穿透伤者尽快后送至专科医院
        • 早期治疗
          • 神经系统全身检查 检查伤员、分类 头皮伤处理 开颅清除血肿 处理合并伤 病情允许者后送至医院行专科处理 有条件者做彻底清创手术
          • 清创术目的
            • 清除颅内血肿及碎化脑组织，取出手术区和伤道内容易取出的骨片和金属碎片等异物；对于脑组织深部手术难以达到的骨片和金属片不做勉强摘除，仅对入口和出口进行彻底清创
          • 清创术原则
            • 清创术应尽早进行 快速后送 尽可能一次性清创 量情取除异物 缝合或修补硬脑膜
          • 清创术方法
          • 清创术术后处理
            • 定期观察意识、瞳孔、生命体征变化 注意有无颅内继发性出血、脑脊液漏等 加强抗脑水肿、抗感染、抗休克的治疗 保持呼吸道畅通，吸氧 躁动伤员应查明原因 癫痫、高热的处理 防治并发症 褥疮 肺部、泌尿系感染，应激性溃疡
        • 专科治疗
          • 手术顺序 活动性出血 意识恶化或脑疝 脑室穿透伤 穿透伤 同类伤员先到先处理
      • 影响预后的因素
        • 伤后GCS 瞳孔变化 CT表现 颅内压 低血压 其它因素 年龄 射击距离 凝血功能异常
• 第六节 颅脑损伤并发症
  • 脑脊液漏
    • 发生机制：颅底硬膜与颅骨粘连紧，颅骨骨折时硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液自鼻窦、外耳道流出
    • 临床表现及诊断：
      • 脑脊液漏：葡萄糖含量测定（含） 颅底骨折征象：“熊猫眼”、乳突青紫等 低颅压：头昏、头痛 颅内感染：脑膜刺激征等
    • 主要根据临床表现进行诊断
      • CT：颅底骨折
    • 治疗原则
      • 非手术治疗：头位、禁填堵、保持清洁、避免用力咳嗽、打喷嚏 手术治疗：颅底修补 加强抗感染治疗：
  • 视神经损伤
    • 发生机制： 视神经管骨折：挫伤、压迫、撕裂 视神经牵拉伤：脑组织颅内移动或旋转 蝶骨骨折：视交叉损伤 血管损伤：视神经血供中断所致损伤
    • 临床表现： 视力减退或失明： 瞳孔反射：直接光反射消失，间接光反射存在 视野：视交叉损伤，双颞侧偏盲 眼底：视乳头水肿，晚期出现萎缩
    • 诊断： 主要依靠临床表现 X线或CT：颅底骨折 视觉诱发电位：波幅、潜伏期改变
    • 治疗原则： 非手术治疗：未完全离断者，神经营养、改善循环 手术治疗：视神经管减压 视力部分丧失，但逐渐加重 视神经管骨折压迫
• 小结
  • 脑损伤的分类、机制 脑挫裂伤的、临床表现、处理原则 颅内血肿的分类、病因、临床表现和诊断 开放性颅脑损伤的分类、表现和诊治 颅脑损伤病人的观察与监测
  • 思考题
    • 脑损伤的分类？ 脑损伤的机制？ 脑挫裂伤的病理生理学改变有哪些？ 脑挫裂伤的临床表现与诊断？ 脑挫裂伤的处理原则？ 脑震荡的诊断？ 脑挫裂伤主要并发症的观察和处理？ 颅内血肿的分类和病因？ 硬膜外血肿的临床表现和诊断？ 硬膜下血肿的临床表现和诊断？
  • 思　考　题 1、头皮血肿、颅脑损伤的分类？ 2、颅底骨折的诊断依据及临床表现？ 3、 急性硬膜外血肿的主要出血来源？ 4、脑震荡及急性硬膜外血肿意识障碍特点？ 5、急性硬膜外血肿及硬膜下血肿的影像学特点？ 6、颅脑损伤的手术适应症？ 7、开放性颅脑损伤的治疗原则？