中医规培-中医儿科学完整版

中医规培-中医儿科学完整版 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医儿科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-中儿：儿科学基础
  • 发展简史
  • 春秋战国扁鹊
    • 为最早小儿医
  • 西汉淳于意
    • 下气汤治气鬲病，记录了儿科最早的医案。
  • 儿科最终形成在
    • --- 宋朝
  • 儿科现存最早专著
    • 《颅囟经》
      • 提出的小儿为“纯阳之体”观点。
  • 儿科著名医家
    • “儿科之圣” 钱乙《小儿药证直诀》。
    • 概括小儿生理病理特点为
      • “脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。
    • 辨证方面首创小儿五脏辨证体系。
  • 董汲
    • 《小儿斑疹备急方论》是天花、麻疹类专著之始。
  • 《幼幼新书》
    • 南宋刘昉，整理、汇集了宋代以前的儿科学术成就
      • 是当时世界上内容最完备的儿科专著。
  • 朱丹溪
    • “阳常有余、阴常不足”
      • 注重养阴认为六味地黄丸立意极好。
  • 明代万全提出
    • 三有余四不足
      • 阳常有余，阴常不足， 肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚。
  • 清
    • - 吴瑭
      • 小儿稚阳未充，稚阴未长
  • 小儿年龄分期与生长发育
  • 要点一　年龄分期标准
  • 1.胎儿期
    • 从受精卵形成到小儿出生。
    • 胎龄从孕妇末次月经的第一天算起为40周，280天，
      • 以4周为一个妊娠月，即“怀胎十月”。
  • 2.新生儿期
    • 自出生后脐带结扎开始至生后满28天
  • 3.婴儿期
    • 从出生到满1周岁。
  • 4.幼儿期
    • 1～3周岁。
  • 5.学龄前期
    • 3周岁后至入小学前（6~7岁）
      • 也称幼童期。
  • 6.学龄期
    • 从6~7周岁入小学至青春期之前
      • （一般为女12岁，男13岁）。
  • 7.青春期
    • 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高基本停止增长的时期。
    • 一般女孩自11～12岁到17～18岁，
    • 男孩自13～14岁开始到18～20岁。
    • 近年来，小儿进入青春期的平均年龄有提早的趋势。
  • 妊娠早期
    • 12 周的胚胎期
      • 最易受到各种病理因素影响。
  • 围生期又称围产期，是指胎龄满28周至生后7足天。
  • 胎儿期死亡率最高
    • ------- 围生期。
  • 出生后死亡率最高
    • ------- 新生儿期
  • 小儿生长发育最快时期
    • ----- 婴儿期
  • 小儿非脾肾不足时期
    • ------- 婴儿期
  • 要点二　各年龄期特点及预防保健
  • 1.胎儿期
    • 妊娠早期是机体各器官形成的关键时期。
    • 此时如受到各种不利因素的影响，便可影响胎儿各器官的正常分化，
    • 从而造成流产或各种畸形。
  • 2.新生儿期
    • 小儿的发病率高，常有产伤、感染、窒息、出血、溶血及先天畸形等疾病发生。
    • 保健重点强调合理喂养、保暖及预防感染等。
    • 围生期包括了胎儿晚期、分娩过程和新生儿早期
    • 是小儿经历巨大变化、生命遭受最大危险的时期。
  • 3.婴儿期
    • 小儿生长发育最迅速的时期。
    • 容易发生消化功能紊乱和营养不良。
    • 半岁以后，因来自母体获得的被动免疫力逐渐消失，而自身免疫功能尚未成熟，
    • 易患感染性疾病，故应提倡母乳喂养，科学育儿，同时应做好计划免疫。
  • 4.幼儿期
    • 对危险事物的识别能力差，应注意防止意外创伤和中毒。
    • 防止营养不良和消化功能紊乱。
  • 5.学龄前期
    • 要注意培养其良好的道德品质和生活习惯。
    • 学龄前期儿童易患肾炎、风湿热等疾病，应注意防治。
  • 6.学龄期
    • 体格生长稳步增长，除生殖系统外其他器官的发育到本期末已接近成人水平。
    • 脑的形态发育基本完成，是接受科学文化教育的重要时期。
    • 发病率较前有所降低，但要注意预防近视和龋齿。
    • 主要特点为体格生长再度加速，出现第二个高峰（婴儿期），
    • 继而生殖系统发育渐趋成熟，第二性征逐渐明显。
  • 7.青春期
    • 此时由于神经内分泌调节不稳定，常出现心理、行为和精神方面的不稳定。
    • 在保健方面，除保证供给足够的营养以满足生长发育迅速增加所需外
    • 尚应根据其心理和生理上的特点，加强教育和引导，使之树立正确的人生观。
  • 要点三　小儿体格生长指标
  • 1.体重
    • 正常新生儿出生时的体重平均为
      • 3kg
    • 3月龄
      • 2倍6kg
        • 12月龄
          • 3倍9kg
            • 2岁
              • 4倍12kg
    • 2岁后到11～12岁前每年体重增长约
      • 2kg
        • 为便于临床应用，可按公式粗略估计体重
    • ≤6月龄婴儿体重
      • 出生时体重（kg）+月龄×0.7（kg）
        • （婴儿期长得快）
    • 7～12月龄婴儿体重
      • 6（kg）+月龄×0.25（kg）
    • 1岁至青春前期体重
      • 年龄×2（kg）+8（kg）
    • 若按公式算体重，月乘点七点二五；
      • 算时勿忘加基础，前半加三后加六；
    • 1岁以后怎么算，年龄乘二加上八。
      • 血压：年龄乘二加八十）
  • 2.身高（长）
    • 正常新生儿出生时的身长平均约50cm；
      • 第1年内增长最快，约25cm；
    • 第2年增长稍慢，约10cm；2岁时身长约85cm。
    • 身高在进入青春早期时出现第二次增长高峰，速度达儿童期的2倍，持续2～3年。
    • 2～12岁身高（长）的估算公式为：身高（cm）=7×年龄+75
    • 要想长高婴与青，50，75往上增，2岁以后有公式，年龄乘七加七五
  • 3.头围
    • 新生儿头围平均
      • 34cm （大于胸围）
    • 第一年的前3个月
      • 约增长6cm；
        • 第一年的后9个月
          • 约增长6cm
    • 1岁
      • 46cm
        • 生后第2年头围增长减慢，2岁
          • 48cm
    • 5岁
      • 50cm
        • 15岁时接近成人约
          • 54～58cm
    • 头围测量在2岁前最有价值
      • 头围过大
        • 常见于脑积水和佝偻病后遗症
      • 头围过小
        • 提示脑发育不良
    • 2岁之前有价值，新生34周46，2岁达到48，头大积水佝偻病，头小发育和畸形
  • 4.胸围
    • 用软尺由乳头向后背绕肩胛角下缘绕胸一周的长度为胸围。
    • 出生时胸围平均为32cm，比头围小1～2cm。
    • 1周岁左右头、胸围相等。
      • 以后胸围逐渐大于头围。
    • 1岁至青春前期胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1。
  • 要点四　各年龄段呼吸、脉搏、血压常数及计算方法
  • 1.呼吸、脉搏
  • 2.血压
    • 小儿年龄愈小血压愈低。
      • 儿童时期正常血压可用公式推算：
    • 收缩压（mmHg）=2×年龄（岁）+80
      • 舒张压（mmHg）=收缩压×2/3
        • （kPa值=mmHg测定值÷7.5）
  • 要点五　骨骼和牙齿发育指标
  • 1.颅骨发育
    • 根据头围大小，骨缝和前、后囟闭合迟早来衡量颅骨的发育。
    • 前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，其大小以对边中点连线长度进行衡量，
    • 出生时1.0～2.0cm，在1～1.5岁时闭合。
    • 后囟在出生时即已很小或已闭合
      • 最迟于生后2～4个月闭合。
    • 颅骨缝在生后3～4个月闭合。
    • 前囟门
      • 早闭或过小
        • 小头畸形
      • 迟闭、过大
        • 佝偻病、先天性甲状腺功能低下症
      • 前囟饱满
        • 颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎和脑肿瘤等疾病
      • 凹陷 脱水或极度消瘦者
  • 2.脊柱发育
    • 脊柱的变化反映椎骨的发育。
      • 3个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸；
    • 6个月后会坐时，出现向后凸的胸曲；
      • 1岁会走时出现腰椎前凸；
    • 至6～7岁时这3个脊柱自然弯曲才被韧带所固定，
      • 脊柱的生理弯曲使身体姿势得到平衡。
  • 3.长骨发育
    • 临床上，婴儿早期应摄膝部X线片，
      • 年长儿摄左手腕骨的正位片，了解骨的发育，判断骨龄。
    • 腕部出生时无骨化中心，10岁时出全，共10个。
    • 1～9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。
      • 临床常测定骨龄以协助诊断某些疾病，
    • 如生长激素缺乏症和甲状腺功能低下症、肾小管酸中毒等骨龄明显延后；
    • 中枢性性早熟和先天性肾上腺皮质增生症则骨龄常超前。
  • 4.牙齿的发育
    • 牙齿可分为乳牙和恒牙两种，
      • 乳牙20颗，恒牙32颗。
    • 约自6个月起 （4～10个月）乳牙开始萌出，12个月尚未出牙者可视为异常，
    • 乳牙最晚2岁半出齐。
      • 2岁以内乳牙的数目约为月龄减4（或6）。
    • 6～7岁乳牙开始脱落换恒牙。
    • 第一恒磨牙；
      • 12 岁：
        • 第二恒磨牙
          • 17 岁以后：
    • 第三恒磨牙（智齿）。
      • 成人28-32 颗牙。
  • 要点六　感觉、运动和语言发育
  • 1.感觉发育
    • 出生时即有视听觉，
      • 1 个月时
        • 视听反应明显，
    • 3 个月
      • 追视（头眼协调）寻声源（转头向声源）。
  • 2.运动发育
    • 运动发育或称神经运动发育。
      • 可分为大运动（包括平衡）和细运动两大类。
    • 发育规律是：自上而下；由近到远；由不协调到协调；先正向动作后反向动作
    • 三抬四翻六会坐，
      • 七滚八爬周会走。
    • 3玩6换9捏物，
      • 周匙2筷4穿衣。
  • 3.语言发育
    • 初生哭叫 3 咿呀 4 月笑声 7 爸妈 1 岁单词渐成句 5 岁完成来表达
  • 生理特点、病因、病理特点
  • 一、生理特点
    • 1
      • 脏腑娇嫩、形气未充
        • （突出表现：肺脾肾三脏不足）
    • 2
      • 生机蓬勃、发育迅速
  • 二、病理特点
    • （一）
      • 发病容易，传变迅速
      • 传变迅速
        • 小儿在疾病过程中容易发生转化，变化多端，
        • 其主要表现为“易虚易实”，“易寒易热”。
    • （二）脏气清灵，易趋康复
  • ▽如何理解清代吴鞠通“稚阳未充，稚阴未长”？
  • 字义
    • 阴
      • 是指体内精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等
        • 有形物质；
    • 阳
      • 是指体内脏腑的各种
        • 生理功能。
  • 含义
    • 从阴阳学说，说明小儿无论在物质基础还是生理功能上都是幼稚和不完善的。
  • ▽如何理解《颅囟经》“凡孩子三岁以下呼为纯阳”？
  • 字义
    • “纯”指小儿所禀元阴元阳未增耗散；
    • “阳”
      • 指小儿生命力旺盛，犹如旭日之初 升，草木之方荣，蒸蒸日上，欣欣向荣。
  • 含义
    • 纯阳概括了小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点，
      • 并非说正常小儿是有阳无阴或阳亢阴亏之体
  • ▽怎样认识肺脾肾不足生理病理特点？
  • 答
    • 小儿脏腑娇嫩，五脏六腑的形与气皆不足，
      • 但其中以肺脾肾三脏不足更为突出。
    • 一方面小儿出生后肺脾肾三脏皆成而未全，全而未壮所致；
    • 另一方面，小儿不仅与成人一样需要维持正常的生理活动，而且处于生长发育阶段，
    • 对肾气生发，脾气运化，肺气宣发的功能状况要求更高。
    • 所以相对小儿生长发育要求，经常会出现肺脾肾不足的特点。
  • 小儿喂养与保健
  • 母乳喂养的优点和方法：生后6个月之内以母乳为主要食品者，称为母乳喂养。
  • （一）优点
    • 母乳是婴儿最适宜的天然营养品。
      • 母乳营养丰富，蛋白质、脂肪、糖之比例为1：3：6；
    • 母乳易于消化、吸收和利用；
      • 含有丰富的抗体和免疫活性物质，有抗感染和抗过敏的作用；
    • 母乳温度适宜、经济、卫生；
      • 母乳喂养能增进母子感情；
    • 产后哺乳可刺激子宫收缩，促其早日恢复。
  • （二）方法
    • 时间
      • 主张正常足月新生儿出生半小时内就可开奶，满月前坚持按需喂哺，
      • 随着月龄增长逐渐定时喂养，每次哺乳不宜超过20分钟。
    • 方法
      • 乳母取坐位；每次哺乳前要用温开水拭净乳头，将小儿抱于怀中，
      • 让婴儿吸空一侧乳房后再吸另一侧。哺乳完毕后将小儿轻轻抱直，
      • 头靠母肩，轻拍其背，使吸乳时吞入胃中的空气排出，可减少溢乳。
    • 断母乳
      • 12个月左右为最合适的断母乳时间，最迟不超过2岁。
  • 人工喂养的基本知识
    • 由于各种原因母亲不能喂哺婴儿时
      • 可选用牛、羊乳等，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。
    • 牛乳是最常用的代乳品，
    • 所含蛋白质虽然较多，但以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块，不易消化。
    • 另外，牛乳中含不饱和脂肪酸少，明显低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。
    • 奶方的配制包括稀释、加糖和消毒三个步骤。
    • 稀释度与小儿月龄有关，
      • 生后不满2周采用2：1奶（即2份牛奶加1份水）；
    • 以后逐渐过渡到3：1或4：1奶；
      • 满月后即可进行全奶喂养。
    • 加糖量为每100mL加5～8g；
      • 婴儿每日约需加糖牛奶110mL/kg，
    • 需水每日150mL/kg（包含牛乳量）。
      • 辅助食品的添加原则
    • 添加辅食时应根据婴儿的实际需要和消化系统的成熟程度，遵照循序渐进的原则进行。
    • 添加辅食的原则
      • ①从少到多
        • ②由稀到稠
          • ③由细到粗
      • ④由一种到多种
        • ⑤天气炎热或婴儿患病时，应暂缓添加新品种。
    • ①鱼肝油——1 个月后可用，纯母乳 4 个月。
    • ②蛋黄：富含铁，婴儿可从母体获得一定的铁贮备，够用 3-4 个月，
    • 4 个月以后需自己摄取，否则缺铁性贫血。
  • 计划免疫
  • 1岁内婴儿需完成
    • 卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂、
    • 麻疹减毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗等预防接种。
  • 1岁内婴儿接种疫苗歌诀：
  • 出生乙肝卡介苗，
    • 二月脊灰炎正好，
  • 三四五月百白破，
    • 八月麻疹岁乙脑。
  • 小儿常用诊法
  • 要点一　望诊的主要内容及临床意义
  • （一）整体望诊
    • 1.望神
      • 神，是脏腑功能与气血津液的外在表现，也指意识、精神状态和思维活动。
      • 神，反映在目光、面色、表情、意识和体态上，故应从局部到整体仔细观察。
      • 目为心之使、肝之窍，内通于脑，五脏六腑之精气皆上注于目
      • ，故察目是望神的重点。
      • 红色 热证
        • 白色 寒证、虚证
      • 黄色 脾虚、湿盛
        • 青色 寒、痛、惊、瘀
      • 黑色 寒证、肾虚、痛证、瘀证、水饮内停
        • 新生儿面色嫩红，小儿面色白里透红。
    • 2.望色
      • 小儿面部皮肤薄嫩，故气血盈亏、色泽变化易于显露。
      • 色泽即颜色与光泽，皮肤颜色分红、白、黄、青、黑五种，简称五色。
    • 《小儿药证直诀·面上证》五部配五脏：
      • • 左腮——肝 右腮——肺 额上——心 鼻——脾 颏——肾
    • 3.望形体
      • 应按顺序观察头囟、躯干、四肢、毛发、指甲等部位。
      • 头方发少、囟门迟闭 佝偻病
      • 头大颈缩、前囟宽大、头缝裂开、眼珠下垂 解颅
      • 皮肤干燥、缺少弹性，伴眼眶凹陷 脱水征象
    • 4.望姿态
      • “阳主动，阴主静”
        • 喜伏卧 内伤乳食
      • 喜蜷卧 内寒或腹痛
        • 翻滚不安，呼叫哭吵，双手捧腹 腹痛
      • 端坐喘促，痰鸣哮吼 哮喘
        • 气促鼻扇，胸肋凹陷 肺炎喘嗽
  • 局部望诊
    • 1.舌象
    • 2.察目
      • 首先观察眼神。
        • 注意眼窝有无凹陷，眼睑有无浮肿、下垂，结膜是否充血、巩膜是否黄染。
      • 黑睛圆大、光亮灵活
        • 肝肾气血充沛
      • 眼无光彩，两目无神
        • 病态
      • 两目凝视，或直或斜
        • 肝风内动
      • 瞳孔散大，对光反射迟钝
        • 病多危重
      • 瞳孔缩小
        • 热毒内闭，见于中毒（有机磷、毒蕈或某些药物）
    • 3.望鼻
      • 鼻塞，流清涕，伴有喷嚏：
        • 风寒感冒
      • 鼻流黄浊涕
        • 风热客肺
      • 鼻流浊涕，有腥臭而反复难愈
        • 肺经郁热，常见于鼻渊
      • 肺经有热，血热妄行
        • 鼻衄
      • 鼻孔干燥
        • 肺热伤津或燥邪犯肺
      • 鼻翼扇动，兼有高热气促
        • 邪热壅肺
    • 4.察口
      • 依次观察口唇、口腔黏膜、齿龈及咽喉。
      • 唇干樱红
        • 暴泻伤阴
      • 上下唇紧闭
        • 风邪入络或肝风内动
      • 咽喉、口腔
        • 咽红、乳蛾肿痛
          • 外感风热/肺胃之火上炎
        • 乳蛾红肿溢脓
          • 热壅肉腐之烂乳蛾
        • 乳蛾大而不红
          • 痰瘀互结
        • 口腔破渍糜烂
          • 心脾积热之口疮
        • 口内白属成片
          • 心脾积热/虚火上炎之鹅口疮
        • 咽部有灰白色假膜，轻拭不去，重擦出血，白膜复生
          • 白喉
      • 齿、龈
        • 牙龈红肿
          • 胃火上炎
        • 牙龈淡白
          • 血虚
        • 牙龈淡红不肿而出血
          • 脾虚不能统血，虚火伤络
        • 牙齿萌出延迟
          • 肾气不足
      • 两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕
        • 麻疹黏膜斑
    • 5.察耳
      • 耳内流脓，牵耳作痛
        • 肝胆火盛见于化脓性中耳炎
      • 以耳垂为中心的弥漫肿胀疼痛
        • 流行性腮腺炎
    • 6.望二阴
      • 女孩前阴红赤而潮湿
        • 湿热下注
      • 兼有瘙痒
        • 应注意有无滴虫
      • 肛门潮湿有红疹
        • 尿布皮炎
      • 肛门瘙痒，入夜尤甚
        • 蛲虫侵扰
      • 便后直肠脱出
        • 中气亏虚见于脱肛
    • 7.辨斑疹
      • 应注意辨别斑疹形态、出疹部位、时间、顺序、
      • 斑
        • 点状或点大成片、不高出皮肤
        • 摸之不碍手，压之不褪色
        • • 阳斑色泽鲜红/紫红
            • 温热毒邪入营血
          • 阴斑色淡/紫暗
            • 多内伤或者伴有外感而发
          • 色淡红
            • 气不摄血
          • 色淡紫
            • 阴虚内热
          • 色紫红
            • 血热夹瘀
          • 色青紫
            • 瘀血停滞
      • 疹
        • 点小量多，高出皮肤，
        • 摸之碍手，压之褪色
        • • 红色、淡红色或猩红色之丘疹
            • 小儿外感时行疫邪
          • 水痘、手足口病、脓疱疮
            • 湿热毒邪外发
          • 斑丘疹状如云团，时出时没，瘙痒难忍
            • 风邪外袭之荨麻疹
    • 8.察二便
      • 大便
        • 大便燥结
          • 阳明热盛/阴虚内热
        • 大便稀，夹有白色凝块
          • 内伤乳食
        • 大便稀薄，色黄秽臭
          • 肠腑湿热
        • 大便稀薄、多泡法
          • 外感风寒
        • 下利清谷，洞泄不止
          • 脾肾阳虚
        • 大便色黑
          • 胃肠道上部出血/服用铁剂
            • 注意药物、食物原因
        • • 大便赤白黏冻
            • 湿热蕴结大肠之痢疾
          • 大便呈果酱色
            • 阿米巴痢疾
          • 大便呈赤豆汤样
            • 出血性小肠炎
          • 大便呈豆腐渣样
            • 霉菌性肠炎
          • 大便带血伴阵发性哭闹
            • 肠套叠
          • 便时出血，无明显肛裂
            • 痔疮/肠蕈
          • 大便色泽灰白不黄
            • 胆道梗阻
      • 小便
        • 小便黄赤短少，或有刺痛
          • 湿热下注之热淋
        • 湿热黄疸
          • 小便黄褐，伴身黄、目黄
        • 小便色红如洗肉水或浓茶样
          • 血热妄行
        • 色淡红
          • 气不摄血
        • 色红褐
          • 瘀热内结
        • 小便清长，伴口渴多饮
          • 消渴/夏季热
        • 小便量少/无尿，伴大便稀如水样
          • 泄泻之津伤液脱
  • 要点二　指纹诊查的方法及临床意义
  • 观察指纹是儿科的特殊诊法，适用于3岁以下小儿。
    • 指纹是从虎口沿食指内侧（桡侧）所显现的脉络（浅表静脉）。
  • 食指根（连掌）的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关。
  • 正常小儿的指纹隐约可见，色泽淡紫，纹形伸直，不超过风关。
  • 辨证纲领
    • 浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重
    • 纹色鲜红浮露
      • 外感风寒
    • 纹色紫红
      • 邪热郁滞
    • 纹色淡红
      • 内有虚寒
    • 纹色青紫
      • 瘀热内结
    • 指纹诊法在临床有一定的诊断意义。
      • 但若纹证不符时，当“舍纹从证”。
  • 要点三　闻诊的主要内容及临床意义
  • （啼哭声、尿液、粪便气味）
    • 啼哭是小儿的语言，由于饥饿思食、尿布浸湿、包扎过紧
  • 等护理不当时小儿常以啼哭表示不适，故小儿啼哭并非一定有病。
    • 健康小儿啼哭有泪，声音洪亮，属正常。
  • 但若啼哭声尖锐、忽然惊啼、哭声嘶哑、大哭大叫不止，
    • 或常啼无力，声慢而呻吟者，当详察原因。
  • 1.听声音
    • 啼哭声
      • 哭声洪亮有力
        • 实证
      • 细弱无力
        • 虚证
      • 哭声尖锐惊恐
        • 暴受惊恐，或剧烈头痛、腹痛
      • 哭声低弱，目干无泪
        • 气阴衰竭之危证
      • 哭声尖锐，阵作阵缓，弯腰曲背
        • 腹痛
      • 啼哭声嘶，呼吸不利
        • 急喉风
      • 夜卧啼哭，睡卧不宁
        • 夜啼/积滞
      • 哭声绵长，抽泣呻吟
        • 疳证体弱
      • 哭声极低，或暗然无声
        • 阴竭阳亡
    • 呼吸声
      • 呼吸气粗有力，伴咳嗽流涕
        • 外感实证，肺蕴痰热
      • 呼吸急促，喉间哮鸣
        • 邪壅气道之哮喘
      • 呼吸急迫，甚则鼻扇，咳嗽频作
        • 肺气闭郁
      • 呼吸窘迫，面青呛咳
        • 异物堵塞气道
      • 呼吸微弱或呈抽泣样
        • 肺气将绝之象
    • 咳嗽声
      • 咳声高亢
        • 实证
      • 咳声低微
        • 虚证
      • 干咳无痰/病少黏稠
        • 燥邪犯肺，或肺阴受损
      • 干咳无痰，吭吭有声
        • 喉痹咽炎
      • 咳嗽频频，痰稠难咳，喉中痰鸣
        • 痰热蕴肺，或肺气闭塞
      • 咳声斯哑如犬吠
        • 白喉、急喉风
      • 咳时呕吐，伴鸡鸣样回声
        • 顿咳（百日咳）
    • 语言声
      • 妄言乱语，语无伦次，声音粗壮称为谵语
        • 心气大伤
      • 语声过响，多言躁动
        • 阳热有余
      • 语声低弱，多语无力
        • 气虚心怯
      • 语声重浊，伴有鼻塞、流清涕
        • 风寒束肺
      • 语声晰哑，呼吸不利
        • 毒结咽喉
      • 小儿惊呼尖叫
        • 剧痛、惊风
      • 喃嘴独语
        • 心虚、痰阻
      • 语声蹇涩
        • 热病高热伤津，或痰湿蒙闭心包
    • 呕逆声
      • 声响亮有力，来势急骤
        • 实证、热证
      • 声低弱无力，来势徐缓
        • 虚证、寒证
  • 2.嗅气味
    • 口气
      • 口气臭秽
        • 胃热
      • 嗳气酸腐
        • 乳食内积
      • 血证齿蜓
        • 口出血腥气
      • 口气如烂苹果味
        • 酮症酸中毒
      • 口气服臭，频频作咳
        • 肺热郁蒸，郁结成脓的肺痛
      • 口中有尿气
        • 阴浊上泛之关格
    • 二便
      • 大便臭秽
        • 湿热积滞
      • 大便稀，酸臭如败卵
        • 多为伤食
      • 下利清谷，无明显臭味
        • 脾肾两虚
      • 小便短赤，气味臊臭
        • 湿热下注
      • 小便清长而臭
        • 脾肾虚寒
      • 小便及周身有鼠尿臭味
        • 苯丙酮尿症
    • 呕吐物
      • 吐物酸臭
        • 食滞化热
      • 吐物臭秽如粪
        • 肠腑气阻，秽粪上逆之肠结
  • 要点四　问诊的主要内容及临床意义
  • 小儿问诊的内容除与成人相同者外，要注意问年龄、问个人史，
    • 要结合儿科病的发病特点询问。
  • 寒热
    • 外感风寒
      • 恶寒发热无汗
    • 外感风热
      • 发热有汗
    • 邪郁少阳
      • 寒热往来
    • 里热
      • 但热不寒
    • 里寒
      • 但寒不热
    • 阳明热盛
      • 大热、大汗、口渴
    • 湿热内蕴
      • 发热持续，热势略张，身热不扬，午后热盛，面黄苔腻
    • 夏季热
      • 夏季高热，持续不退，伴无汗，口渴，多尿，秋凉后自平
    • 阴虚发热、夜间发热
      • 午后或傍晚潮热，伴盗汗
    • 内伤乳食
      • 腹壁手足心热，胸满不食
    • 里寒/阳虚之证
      • 小儿怕冷，神疲纳呆
  • 汗
    • 白天不活动,稍动即汗出
      • 气虚卫外不固之自汗
    • 人睡后汗出,醒后汗止
      • 阴虚/气阴两虚之盗汗
    • 外感初起无汗
      • 风寒束表
    • 外感初起有汗
      • 多为风邪/风热外袭
    • 热病中汗出热不解
      • 表邪入里
    • 若大汗,口渴,烦躁,脉洪大
      • 里热实证
    • 若大汗淋漓,伴呼吸喘促,肢冷脉伏
      • 阳气将绝，元气欲脱之危象
  • 要点五　切诊
  • 3岁以下小儿 一般以察指纹诊法代替切脉。
    • 3岁以上小儿 用“一指定三关”的方法诊脉。
  • 正常小儿脉象平和，较成人细软而快。
    • 小儿脉象有浮、沉、迟、数、有力、无力六种。
  • 浮沉分表里，迟数辨寒热，有力、无力定虚实。
  • 头囟
    • 囟门逾期不闭/颅骨按之不坚而有弹性感
      • 肾气不足，发育欠佳《佝偻病）
    • 卤门凹陷为囟陷
      • 严重吐泻、亡津液
    • 卤门隆凸，按之紧张，为囟填
      • 风火痰热
    • 颅骨开解，头大额缩，肉门宽大者为解颅
      • 先天肾气不足，或后天髓热膨胀
  • 四肢
    • 真热假寒
      • 四肢厥冷，面白唇淡
    • 虚寒
      • 四肢厥冷，唇舌红赤
    • 阴虚内热/内伤乳食
      • 手足心热
    • 四肢全身俱热，伴有表证
      • 外感发热
    • 高热时四肢厥冷为热深厥深;四肢挛急抽动
      • 惊风/痛证
    • 反复发热后一侧或两侧肢体细弱畸形，肌肉萎缩
      • 寒热疫毒所致软脚瘟（小儿麻痹症）
    • 热病后，手足颠动/拘挛，肢体强直
      • 虚风内动之后遗症
  • 皮肤
    • 肤冷汗多
      • 阳气不足
    • 热盛
      • 肤热无汗
    • 阳水
      • 肌肤肿胀，按之随手而起
    • 阴水
      • 肌肤肿胀，按之凹陷难起
    • 液脱
      • 皮肤干燥而松弛
  • 要点六　中医特色治疗技术

• 中医规培-中儿：新生儿疾病
• 新生儿黄疸
• 西医病因与发病机制
  • 1.感染性
    • 新生儿肝炎
      • 新生儿败血症
  • 2.非感染性
    • 新生儿溶血病
      • 系指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。
      • 我国以ABO血型不合最常见；
        • 其次为Rh血型不合引起的溶血病。
      • ABO溶血
        • 主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型，可以发生在第一胎。
        • 在母婴ABO血型不合中，仅1/5发生ABO溶血病。
        • 除引起黄疸外，其他改变不明显。
      • Rh溶血病
        • 一般不发生在第一胎，这是因为自然界无Rh血型物质
        • Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。
        • 可造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。
        • 重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿（胎儿水肿）。
        • 贫血时，髓外造血增强，可出现
          • 肝脾肿大
      • 胎儿血中的胆红素经胎盘进入母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。
      • 出生后，由于新生儿处理胆红素的能力较差，因而出现黄疸。
      • 血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染
      • 发生胆红素脑病。
    • 胆管阻塞
      • 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿
        • 使肝内或肝外胆管阻塞
      • 结合胆红素排泄障碍，导致病理性黄疸。
      • 临床特点
        • 黄疸呈进行性加重；
        • 大便变淡，渐趋白色；
          • 尿色如红茶样；
        • 体检腹部膨隆，肝脾肿大、变硬，腹壁静脉显露。
      • 实验室检查
        • 初期结合胆红素增高，日久未结合胆红素亦增多。
    • 母乳性黄疸
      • 喂母乳后发生未结合胆红素增高，发病机制尚未完全明确。
      • 临床特点
        • 患儿一般情况较好，暂停母乳3~5天黄疸减轻，
        • 在母乳喂养条件下，黄疸完全消退需1~2个月。
    • 其他
      • 遗传疾病，如葡萄糖-6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺陷、球形红细胞增多症、
      • 半乳糖血症等；药物因素，如由维生素K3、K4等药物可引起黄疸。
• 中医病因病机
  • 病位
    • 脾胃肝胆
  • 湿热郁蒸
    • 寒湿阻滞
      • 气滞血瘀
• vs
  • 足月儿血清总胆红素超过
    • 221μmol/L（12.9mg/dL），
  • 早产儿超过
    • 256.5μmol/L（15mg/dL）称为高胆红素血症，为病理性黄疸。
  • 足月儿间接胆红素超过
    • 307.8μmol/L（18mg/dL）可引起胆红素脑病（核黄疸）
  • 损害中枢神经系统，遗留后遗症。
• 西医
  • 原则
    • 首先重视病因治疗，
    • 其次降低血中未结合胆红素浓度，防止胆红素脑病的发生。
  • 对因
    • 新生儿肝炎
      • 以保肝治疗为主，供给充分的热量及维生素。禁用对肝脏有毒的药物。
    • 先天性胆道闭锁
      • 强调早期诊断，早期手术治疗。
    • 新生儿败血症
      • 一般应联合应用抗生素静脉给药治疗
      • 要早用药、足疗程（一般10～14天），同时注意药物的副作用。
    • 其他
      • 注意防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。
  • 对症
    • 光照
      • 简称光疗
        • 是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。
      • 未结合胆红素在光照下发生光化学变化，转变成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。
      • 蓝光和绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。
      • 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护
      • 以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖，其余均裸露，照射时间以不超过3天为宜
      • 蓝光可分解体内核黄素，加重溶血，故光疗时应补充核黄素。
      • 皮肤呈青铜色时，应停止光疗，青铜症可自行消退。
    • 药物
      • 供给白蛋白
        • 输血浆每次10～20mL/kg或白蛋白1g/kg
        • 以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。
      • 纠正代谢性酸中毒
        • 应用5%碳酸氢钠提高血pH值
        • 以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。
      • 肝酶诱导剂
        • 能增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。
        • 常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。
    • 换血
• 中医辨证论治
  • 湿热郁蒸
    • 清热利湿退黄
      • 茵陈蒿汤加味
  • 寒湿阻滞
    • 温中化湿退黄
      • 茵陈理中汤加味
  • 气滞血瘀
    • 化瘀消积退黄
      • 血府逐瘀汤加减
• 新生儿寒冷损伤综合征
• 西医发病机制
  • 1.寒冷和保温不当
    • 新生儿尤其是早产儿的生理特点是发生低体温和皮肤硬肿的重要原因：
    • 体温调节中枢发育不成熟。
    • 皮肤表面积相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于散热。
    • 能量贮备少，产热不足。
    • 新生儿皮下的白色脂肪中，饱和脂肪酸较多，且熔点高
    • 当体温降低时，则皮脂易发生硬化。
  • 2.某些疾病
  • 3.多器官损害
• 中医
  • 病因病机
    • 内因
      • 先天禀赋不足，元阳不振。
    • 外因
      • 护理不当，感受寒冷，或患其他疾病所致。
    • 病机
      • 主要为阳气虚衰，寒凝血涩。
    • 寒邪侵袭 肾阳虚衰
  • 诊断
    • 病史
      • 时处寒冷季节，环境温度过低或有保暖不当史；
      • 严重感染史；早产儿或足月小样儿；
      • 窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下。
    • 临床表现
      • 早期哺乳差，哭声低，反应低下
      • 病情加重后体温＜35℃，严重者＜30℃，腋温、肛温差由正值变为负值。
      • 感染或夏季发病者不出现低体温。
      • 硬肿为对称性，依次为
        • 双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等
      • 严重时肢体僵硬，不能活动，多脏器功能损害。（下臀面上背腹胸）
• 西医
  • 2.西医治疗
    • 复温
      • 肛温>30℃且腋温高于肛温者
        • 可置于已预热至适中温度的暖箱中
        • 一般经6~12小时即可恢复正常体温。
      • 无论肛温<30℃或>30℃
        • 只要腋温低于肛温
        • 应置于比肛温高1℃~2℃的暖箱中进行外加温
        • 每小时提高箱温0.5℃~1℃（箱温不超过34℃）
        • 在12~24小时内可恢复正常体温。
    • 供给热量和液体
    • 纠正器官功能紊乱
    • 控制感染
  • 1.治疗原则　
    • 及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱。
• 中医外治疗法
  • 中药热敷
    • 中药药浴
      • 艾条温灸

• • 中医规培-中儿：肺系病证
  • 感冒
  • 主证
    • 风寒感冒
      • 恶寒重，发热轻，无汗，流清涕
        • 辛温解表
          • 荆防败毒散
    • 风热感冒
      • 发热重，有汗/少汗，咽红肿痛，口干渴
        • 辛凉解表
          • 银翘散
    • 暑邪感冒
      • 发热，鼻塞，身重困倦，胸闷，泛恶，口渴心烦
        • 清暑解表
          • 新加香薷饮
    • 时邪感冒
      • 起病急骤，高热恶寒，心烦，目赤咽红
        • 清热解毒
          • 银翘散＋普济消毒饮
  • 兼证
    • 夹痰
      • 咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣
        • 风寒夹痰
          • 辛温解表，宣肺化痰;
            • ＋三拗汤、二陈汤;
        • 风热夹痰
          • 辛凉解表，清肺化痰
            • +桑菊饮
    • 夹滞
      • 院腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊
        • 解表兼以消食导滞
          • 加用保和丸
    • 夹惊
      • 惊惕哭闹，睡卧不宁，甚至骤然抽搐、神昏
        • 解表兼以清热镇惊
          • 加用镇惊丸，可另服
          • 小儿回春丹、琥珀抱龙丸/小儿金丹片
  • 咳嗽
  • 风寒咳嗽
    • 痰白清稀，恶寒无汗
      • 疏风散寒，宣肺止咳
        • 杏苏散
  • 风热咳嗽
    • 痰黄黏稠，发热恶风，头痛
      • 疏风解热，宣肺止咳
        • 桑菊饮
  • 痰热咳嗽
    • 痰多色黄，喉间痰鸣
      • 清热泻肺，宣肃肺气
        • 清金化痰汤
  • 痰湿咳嗽
    • 咳嗽重浊，痰多班盛，色白而稀，胸闷纳呆
      • 燥湿化痰止咳
        • 三拗汤＋二陈汤
  • 气虚咳嗽
    • 咳而无力，面色统白，少气懒言，语声低微
      • 健脾补肺，益气化痰
        • 六君子汤加味
  • 阴虚咳嗽
    • 痰少而黏，午后潮热或手足心热
      • 养阴润肺，化痰止咳
        • 沙参麦冬汤
  • 肺炎喘嗽
  • 常证
    • 风热闭肺证
      • 咳嗽气急，痰多→高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻扇
        • 辛凉宣肺，降逆化痰
          • 表热为 主银 翘散;
          • 里热为主麻杏石甘汤
    • 风寒郁肺证
      • 恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白稀
        • 辛温宣肺，化痰降逆
          • 华盖散
    • 毒热闭肺证
      • 喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤
        • 清热解毒，泻肺开闭
          • 黄连解毒汤＋麻杏石甘汤
    • 痰热闭肺证
      • 咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰吗
        • 清热涤痰，开肺定喘
          • 五虎汤＋葶苈大枣泻肺汤
    • 阴虚肺热证
      • 干咳少痰，面色潮红，五心烦热
        • 养阴清肺，润肺止咳
          • 沙参麦冬汤
    • 肺脾气虚证
      • 咳嗽无力，喉中疲鸣，低热起伏不定
        • 补肺健牌，益气化痰
          • 人参五味子汤
  • 变证
    • 心阳虚衰证
      • 突然面色苍白，口唇紫绀，四肢厥冷，烦躁不安
        • 温补心阳，救逆固脱
          • 参附龙牡救逆汤
    • 邪陷厥阴证
      • 壮热神昏，烦躁谢语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，指纹青紫可达命关
        • 平肝息风，清心开窍
          • 羚角钩藤汤 ＋牛黄清心丸
  • 哮喘
  • 发作期
    • 寒性哮喘
      • 痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，流清涕
        • 温肺散寒，涤痰定喘
          • 小青龙汤＋三子养亲汤
    • 热性哮端
      • 喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咳
        • 清肺涤痰，止咳平喘
          • 麻杏石甘汤＋苏葶丸
    • 外寒内热
      • 咳痰黏稠色黄，流清涕，恶寒发热
        • 散寒清热，降气平喘
          • 大青龙汤
  • 迁延期
    • 风痰内蕴，肺脾气虚
      • 咳喘动则气喘，面色少华，易于出汗，神疲纳呆
        • 祛风化痰，补益肺牌
        • 二陈汤＋人参五味子汤
    • 风痰内蕴，肾气亏虚
      • 喘促胸满，咳嗽，喉中痰鸣，神疲纳呆，小便清长
        • 泻肺祛痰，补肾纳气
        • 偏于上盛苏子降气汤;
        • 偏于下虚都气丸+射干麻黄汤
  • 缓解期
    • 肺脾气虚证
      • 面色少华，形瘦纳差，便清
        • 健脾益气，补肺固表
          • 人参五味子汤＋玉屏风散
    • 脾肾阳虚证
      • 面色苍白，形寒肢冷，气短心悸
        • 健脾温肾，固摄纳气
          • 金匮肾气丸
    • 肺肾阴虚证
      • 喘促乏力，形体消瘦，面色潮红，手足心热
        • 补肾敛肺，养阴纳气
          • 麦味地黄丸
  • 子主题
  • 反复呼吸道感染
  • 肺脾气虚证
    • 少气懒言，多汗，食少纳呆，大便不调
      • 健脾补肺
        • 玉屏风散
  • 气阴两虚证
    • 手足心热，神疲乏力，纳呆食少
      • 益气养阴
        • 生脉散
  • 肺胃实热证
    • 口臭，口舌易生疮，汗多而黏，夜寐欠安
      • 清泻肺胃
        • 凉膈散
  • 附、急性上呼吸道感染
  • 1.主要病原体
    • 以病毒为主，占原发上呼吸道感染的90%以上。
    • 常见有鼻病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、
    • 冠状病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、埃可病毒及腺病毒等。
  • 2.临床表现
    • 病情轻重程度相差较大，与年龄、感染病原体和机体抵抗力有关。
    • 轻症病例仅有鼻部症状；
    • 重症病例可引起很多并发症，如中耳炎、风湿热、心包炎、骨髓炎等疾病。
    • 上感分为一般类型和特殊类型。
  • 中医病因病机及治疗原则
    • 病机关键
      • 肺卫失宣
    • 病位
      • 肺，亦常累及肝、脾
    • 治疗原则
      • 以疏风解表为基本原则
  • 附、肺炎
  • 1.常见病原体
    • 发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。
    • 其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。
    • 儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。
  • 2.发病机制
    • 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。
    • 患儿呼吸频率加快，呼吸深度加强，呼吸辅助肌参与活动，
    • 出现鼻翼扇动和三凹征，同时心率也加快。
  • 临床分类
    • 病理
      • 按解剖部位分为：
      • 小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。
      • 其中以支气管肺炎最为多见。
    • 病因
      • 感染性肺炎如
        • 细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎；
      • 非感染
        • 吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。
    • 病程
      • 病程＜1月者，称为急性肺炎；
      • 1～3个月称为迁延性肺炎；
      • ＞3月者称为慢性肺炎。
    • 病情
      • （1）轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。
      • （2）重症除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。
  • 特殊肺炎的临床特点
    • 支气管肺炎
      • 起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。
      • 发热热型不定，多为不规则发热。气促多发生于发热、咳嗽之后。
      • 肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音；
      • 若病灶融合，出现肺实变体征，则表现语颤增强、叩诊浊音、
      • 听诊呼吸音减弱或管状呼吸音
    • 腺病毒肺炎
      • 多见于6个月～2岁的婴幼儿。
      • 发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。
      • 急骤发热，大多自第1～2日起即发生高热。
    • 合胞病毒肺炎
      • 多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。
      • 发热、咳嗽、喘憋为主要症状。
      • 高热， 咳嗽大多为干咳。肺部听诊可闻及喘鸣音。
    • 支原体肺炎
      • 多见于年长儿。
      • 发热、咳嗽、咯痰为主要症状。
      • 刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳酷似百日咳样咳嗽，咯痰黏稠，甚至带有血丝。
      • 年长儿常伴有咽痛、胸闷及胸痛等症状。
      • 婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。
  • 肺炎心衰的诊断标准及主要治疗方法
    • 1.诊断标准（两快一烦右心衰）
      • ①心率突然加快，婴儿超过180次/分；幼儿超过160次/分。
      • ②呼吸突然加快，超过60次/分。
      • ③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。
      • ④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张。
      • ⑤肝脏迅速增大。
      • ⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。 具有前5项者即可诊断为心力衰竭
    • 2.主要治疗方法
      • 主要镇静、给氧，增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻心脏负荷。
  • 抗生素药物选择原则
    • ①根据病原菌选择敏感药物。
      • ②早期治疗。
    • ③选用渗入下呼吸道浓度高的药物。
    • ④足量、足疗程。
      • ⑤重症宜联合用药，经静脉给药。
  • 附、支气管哮喘
  • 西医发病机制
    • 气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。
    • 1.免疫因素
      • 本病患儿都存在由免疫介质、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与的气道黏膜病理改变过程。
      • 一方面
        • IgE介导的作用→平滑肌收缩、黏膜水肿、分泌物增加→支气管狭窄，发生哮喘；
      • 另一方面
        • 非IgE介导作用→损伤呼吸道及肺上皮细胞→神经末梢暴露，从而形成气道高反应。
    • 2.神经、精神因素
      • 可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增多，促进哮喘发作。
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断要点
      • 儿童哮喘诊断标准（2003年中华医学会儿科分会呼吸学组）
      • （1）
        • 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。
      • （2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性
        • 以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
      • （3）
        • 支气管舒张剂有显著疗效
      • （4）除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。
      • （5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘。
    • 鉴别
      • 哮喘
        • 以咳嗽、哮鸣、气喘、呼气延长为主症，大都不发热，
        • 常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主。
      • 肺炎喘嗽
        • 以发热、咳嗽、痰壅、气喘为主症，多数发热
        • 两肺听诊以湿啰音为主。（热渴痰喘煽）
  • 咳嗽变异型哮喘
    • 诊断依据
      • （1）持续咳嗽＞1月，常在夜间和／或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
      • （2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。
      • （3）有个人或家族过敏史、家族哮喘史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断。
      • （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
  • 治疗
    • 因为发病机制与哮喘相同，都存在气道慢性反应炎症及气道高反应性
    • 所以较长期地应用控制药物吸入激素或β2受体激动剂
    • 或长期口服白三烯受体拮抗剂能取得较好疗效。
    • 或长期口服白三烯受体拮抗剂能取得较好疗效。并可配合中医辨证治疗。
  • 西医治疗原则
    • 采用长期、持续、规范和个体化的治疗原则。
    • 发作期，抗炎、平喘，以便快速缓解。
    • 缓解期，应坚持长期控制症状、抗炎，降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。
  • 急性发作期西医治疗
    • 1.吸氧
      • 2.β2受体激动剂：首选吸入治疗。
    • 3.静脉用药
    • 全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。
    • 静脉滴注氨茶碱可作为治疗儿童危重哮喘的一种选择。

• 中医规培-中儿：脾系病证
• 鹅口疮
• 病原菌及临床特征
  • 1.病原菌：白色念珠菌感染所致
  • 2.临床特征
    • 主要为口腔黏膜上出现白色或灰白色乳凝块样白膜。
    • 初起时，呈点状和小片状，微凸起，可逐渐融合成大片，白膜界线清楚，不易拭去。
• 中医病因病机
  • 病因：胎热内蕴、口腔不洁、感受秽毒之邪
  • 病位：心脾肾
• 中医辨证论治
  • 心脾积热 虚火上浮
    • 清心泻脾，清热泻脾散加减 滋阴降火，知柏地黄丸加减
  • 泻伯家孩子得了鹅口疮
• 外治法
  • 1、冰硼散或青黛散 + 少量蜂蜜调和外涂 3 次/日
    • 清热解毒去腐生肌。
  • 2、吴茱萸 15g ，胡黄连 6g, 大黄 6g ，生南星 3g ，研末
  • 一岁以内每次3g ，一岁以上增至 5 — 10g ，用醋调成糊状，
  • 晚上涂于患儿两足心，外加包扎，晨起除去。
• 口疮
• 概念
  • 是指齿龈、舌体、两颊、上腭等处发生黄白色溃疡，疼痛流涎，
    • 或伴发热为特征的一种小儿常见的口腔疾患。
  • 口疮发生于口唇两侧者
    • 又称燕口疮；
      • 满口糜烂，色红作痛者
        • 又称口糜。
• 内治
  • +口腔溃栏
  • 风热乘脾证
    • 周围嫩红，灼热疼痛，流涎拒食，口臭涎多，面赤口渴
      • 疏风清热
        • 银翘散
  • 脾胃积热证
    • 融合成片，满口糜烂，边缘鲜红，疼痛拒食，口臭涎多黏稠
      • 通腑泻火
        • 凉膈散
  • 虚火上浮证
    • 神疲颧红，手足心热，口干不渴，虚烦不寐
      • 滋阴降火，引火归原
        • 六味地黄丸＋肉桂
• 外治法
  • 冰硼散（口疮鹅口疮）
    • 吴朱萸（口疮鹅口疮）
• 厌食
• 内治
  • 脾失健运证
    • 脘腹饱胀，嗳气泛恶，大便不调
      • 调和脾胃，运脾开胃
      • 不换金正气散
  • 脾胃气虚证
    • 大便偏稀夹不消化食物，面色少华
      • 健脾益气，佐以助运
        • 异功散加味
  • 脾胃阴虚证
    • 食少饮多，皮肤失润，大便偏干，小便短黄，烦躁少寐，手足心热
      • 滋脾养胃，佐以助运
      • 养胃增液汤
  • 肝脾不和证
    • 胸胁痞满，性情急躁，面色少华，神疲肢倦
      • 疏肝健脾，理气助运
        • 逍遥散
• 呕吐
• 证治分类
  • 虚火呕吐
    • 呕吐反复，时作干呕。
  • 肝气犯胃
    • 呕吐酸苦，暖气频频。
  • 虚寒吐
    • 食后食久方吐，或朝食暮吐，暮食朝吐。吐物清冷。
  • 胃热吐
    • 食入即吐，吐物热臭。
  • 伤食吐
    • 呕吐酸臭，吐后觉舒。
• 治疗
  • 寒邪犯胃证
    • 呕吐物清冷，胃院不适或疼痛，鼻塞流涕
      • 疏风散寒，化湿和中
        • 藿香正气散
  • 乳食积滞证
    • 以吐为快，不思乳食，口气臭秽，院腹胀满
    • 消乳化食，和胃降逆
      • 伤乳用消乳丸;
        • 伤食用保和丸
  • 胃热气逆证
    • 呕吐频繁，呕哕声宏，吐物酸臭，口渴多饮
      • 清热泻火，和胃降逆
        • 黄连温胆汤
  • 脾胃虚寒证
    • 朝食暮吐，暮食朝吐，吐出多为清稀痰水
      • 温中散寒，和胃降逆
        • 丁萸理中汤
  • 肝气犯胃证
    • 每因情志刺激加重，易怒易哭
      • 疏肝理气，和胃降逆
        • 解肝煎
• 腹痛
• 功能性腹痛的诊断
  • （再发性腹痛）（良性复发性腹痛）
  • 1
    • 腹痛突然发作，持续时间不长，能自行缓解。
  • 2
    • 腹痛以脐周为主，疼痛可轻可重，但腹部无明显体征。
  • 3
    • 无（全身症状）：发热、呕吐、咳喘、尿急痛等。
  • 4
    • 有反复发作的特点，每次发作时症状相似。
• 治疗
  • 腹部中寒证
    • 遇寒痛甚，痛处喜暖，面色苍白
      • 温中散寒，理气止痛
        • 养脏汤
  • 乳食积滞证
    • 呕吐，吐物酸馊，矢气频作，大便秽臭
      • 消食导滞，行气止痛
        • 香砂平胃散
  • 胃肠结热证
    • 疼痛拒按，大便秘结，手足心热
      • 通腑泄热，行气止痛
        • 大承气汤
  • 脾胃虚寒证
    • 腹痛绵绵，痛处喜按，得温则舒
      • 温中健脾，缓急止痛
        • 小建中汤＋理中丸
  • 气滞血瘀证
    • 腹部瘀块拒按，肚腹硬胀，青筋显露
      • 活血化瘀，行气止痛
        • 少腹逐瘀汤
• 泄泻
• 临床表现
  • （1）胃肠道症状
  • （2）重型腹泻除较重的胃肠道症状外，
  • 常有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。
• 鉴别
  • 1.大便无或偶见少量白细胞者
    • （1）生理性
      • 多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，
      • 除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。
    • （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病
  • 2.大便有较多白细胞者
    • （1）细菌性痢疾
      • 大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。
    • （2）坏死性肠炎
      • 中毒症状较严重，腹痛，腹胀，频繁呕吐，高热，大便糊状呈暗红色，
      • 渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克，腹部X线摄片呈小肠局限性充气扩张，
      • 肠间隙增宽，肠壁积气等。
• 特点
  • 1.轮状病毒肠炎
    • 粪-口传播、呼吸道感染。大便呈黄色水样或蛋花汤样。
    • 季节
      • 秋冬
    • 年龄
      • 6 — 24 个月
    • 起病
      • 急，常伴发热和上呼吸道感染症状。
    • 便次多，量多，水多，黄色水样或蛋花汤样便带黏液，无腥臭味。
    • 实验室检查
      • 便 Rt ：少量白细胞，病原体轮状病毒（+）
  • 2.诺如病毒肠炎
    • 暴发高峰多见于寒冷季节
      • 诺如病毒为集体机构急性暴发性胃肠炎的首要病原。
  • 3.产毒性细菌引起的肠炎
    • 多发生在夏天。镜检无白细胞
  • 4.侵袭性细菌引起的肠炎
    • 多见于夏季。大便黏液状，带脓血，有腥臭味。
    • 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。
    • 大便镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞。
  • 5.抗生素相关性腹泻：
    • ①金黄色葡萄球菌肠炎
      • 典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。
      • 大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。
    • ②假膜性小肠结肠炎
      • 由难辨梭状芽孢杆菌引起。几乎各种抗生素均能引起。
      • 轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。
      • 重症腹泻频繁，黄绿色水样便，可有假膜排出。
    • ③真菌性肠炎
      • 白色念珠菌，大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多，
      • 豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌孢子和菌丝。
• 西医
  • 1.饮食疗法
    • 有严重呕吐者可暂时禁食4~6小时，但不禁水，
      • 待病情好转，再由少到多，由稀到稠逐渐恢复正常饮食；
    • 病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏
      • 可采用去乳糖饮食，如用去乳糖配方奶粉或去乳糖豆奶粉。
    • 有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善
      • 需要考虑蛋白过敏引起的过敏性腹泻，改用其他种类饮食。
  • 2.液体疗法
    • （1）控制感染
      • 病毒性及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，
      • 应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和肠黏膜保护剂。
    • （2）微生态疗法
      • 双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、、、
    • （3）肠黏膜保护剂
      • 蒙脱石粉、、、
  • 3.药物治疗
  • 4.迁延性和慢性腹泻病的治疗
• 补液
  • 1.
    • 口服补液
      • 适应症
        • 适用于中度以下脱水 , 呕吐不严重
      • 轻度累计损失量
        • 50 — 80ml/kg; ：
      • 中度累计损失量
        • 80 — 100ml/kg;
      • 继续损失量根据实际补给
        • 频频喂给
          • ,8 — 12 小时服完
  • 2.
    • 静脉补液
      • 适用于严重呕吐、腹泻、伴中、重度脱水
      • 原则
        • 三定
          • 定量、定性、定速 三先 先糖后盐、先浓后淡、先快后慢
          • 两补
            • 见尿补钾、见钾补钙
    • (1)
      • 定量
        • 轻度 90 — 120ml/kg
          • 中度 120 — 150ml/kg
            • 重度 150 — 180ml/kg
    • (2)
      • 定性
        • 低渗性 2/3 张
          • 等渗性 1/2 张
            • 高渗性 1/3 — 1/5 张
    • (3)
      • 定速
        • 总量
          • 1/2 在头 8 — 12h 补完 , 速度 8 — 12 ml/kg/ h;
        • 余量
          • 12 — 16h 补完 , 速度 5ml/kg /h;
  • 休克
    • 首先扩容 2:1 液或 1.4%NaCO3 10 — 20ml/kg 于 30 — 60 分钟静脉注入
• 重度脱水伴有休克的补液方法
  • 如重度脱水，尤其对于有明显血容量和组织灌注不足的患儿，
  • 应首选快速应用2：1含钠液，按20ml/kg（总量不超过300ml）
  • 于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能；
  • 其余累计损失量于8～12小时内输完。
• 中医
  • 湿热泻
    • 清肠解热，化湿止泻。葛根黄芩黄连汤加减
  • 风寒泻
    • 疏风散寒，化湿和中。藿香正气散加减
  • 伤食泻
    • 运脾和胃，消食化滞。保和丸加减
  • 脾虚泻
    • 益气养阴 七味白术散
  • 脾肾阳虚泻
    • 温补脾肾，固涩止泻。附子理中汤合四神丸加减
  • 气阴两伤
    • 益气养阴，人参乌梅汤加减
  • 阴竭阳脱
    • 回阳固脱，生脉散合参附龙牡救逆汤加减
  • 寒热食脾阳，两伤阴竭阳脱，霍香葛根保七味，附子理中四神，人参乌梅龙牡生
  • VS成人：溃疡性结肠炎
    • 泄泻辨证虚热瘀，脾胃虚弱参白强，脾肾阳虚理中四，

• 中医规培-中儿：心肝系疾病
• 病毒性心肌炎
• 中医病因病机
  • 内因：小儿素体正气亏虚
    • 外因：温热邪毒侵袭
  • 发病主因：外感风热、湿热邪毒
    • 病位：心，常涉及肺、脾、肾
  • 病理产物：瘀血、痰浊
    • 主要病理变化：耗气伤阴、血脉阻滞
• 临床诊断依据
  • 1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
  • 2.心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
  • 4.CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
  • 3.心电图改变
    • 以R波为主的2个或2个以上的主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变
    • 持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，
    • 成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的
    • 异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
• 西药
  • 1.休息
    • 急性期需卧床休息，以减轻心脏负荷。
  • 2.营养心肌药物
    • 辅酶Q10
      • 为细胞代谢及细胞呼吸的激活剂
      • 改善心肌代谢、保护细胞膜完整和抗氧自由基作用。
    • 1，6-二磷酸果糖
      • 具有恢复、改善心肌细胞代谢作用。
    • 维生素C
      • 能清除自由基，改善心肌代谢，有助于心肌炎的恢复。
  • 3.肾上腺皮质激素
    • 通常不主张使用
    • 主要用于心源性休克、致死性心律紊乱（Ⅲ°房室传导阻滞、室性心动过速）
    • 等严重病例的抢救。
  • 4.控制心力衰竭
• 内治
  • 风热犯心证
    • 低热廷绵，鼻塞流涕，咽红肿痛
      • 疏风清热，解毒护心
        • 银翘散
  • 湿热侵心证
    • 寒热起伏，恶心呕吐，腹痛腹泻
      • 清热化湿，宁心通脉
        • 中焦宣痹汤
  • 气阴两虚证
    • 少气懒言，烦热口渴，烦热口渴， 自汗盗汗
      • 益气养阴，宁心安神
        • 生脉散
  • 痰瘀互结证
    • 心痛如针刺，脘腹满闷，恶心泛呕，面色晦暗
      • 活血化瘀，祛痰化浊
      • 瓜萎薤白半夏汤＋失笑散
  • 心阳虚衰证
    • 心悸证忡，四肢厥冷，口唇发紫，呼吸浅促，舌质淡暗
      • 益气回阳，救逆固脱
        • 参附龙牡救逆汤
  • 风热湿热心，银翘与中焦，气阴心阳虚，参附生脉甘散，痰瘀笑瓜蒌
  • 成人：热毒湿毒犯，银翘与消芩，阴虚气阴虚，天王生脉甘，阴阳参附养
• 抽动障碍
• 内治
  • 外风引动证
    • 喉中异声/秽语，每于感冒后症状加重，鼻塞流涕咽红咽痛
    • 疏风解表，息风止动
      • 银翘散
  • 肝亢风动证
    • 头晕头痛，面红目赤，腹动胁痛，便干尿黄
    • 平肝潜阳，息风止动
      • 天麻钩藤饮
  • 痰火扰神证
    • 眩晕，睡眠多梦，喜食肥甘，烦躁易怒，口苦口干
    • 清热化痰，息风止动
      • 黄连温胆汤
  • 脾虚肝旺证
    • 精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，形瘦性急
    • 扶土抑木，调和肝脾
      • 缓肝理脾汤
  • 阴虚风动证
    • 咽干清嗓，形体偏瘦，性情急躁，两颧潮红
    • 滋水涵木，柔肝息风
      • 大定风珠
• 癫痫
• 中医病因病机
  • 病因
    • 先天因素 顽痰内伏；暴受惊恐 惊风频发 颅脑外伤
  • 病位
    • 心、肝、脾、肾
  • 主要病理因素 痰、瘀
    • 本病治疗以豁痰化瘀、镇惊息风为主。
• 临床表现
  • 临床根据其脑电图变化及发作时症状表现常分为局灶性发作、
    • 全面性发作两大发作类型。
  • 主要变现为一过性的意识丧失或意识改变，肢体肌肉强直或阵挛性抽搐
  • 还可出现行为、情感、知觉等方面的异常。
• 诊断
  • （一）诊断要点
    • 包括详细病史、体格检查、脑电图检查、神经影像学检查和相关实验室检查等。
  • （二）鉴别诊断
    • 晕厥
      • 屏气发作
• 癫痫持续状态
  • 定义
    • 癫痫持续状态是指癫痫发作持续30分钟以上；或反复发作达30分钟以上，其间意识不能恢复者。
  • 治疗
    • 原则
      • 尽快控制发作；保持呼吸道通畅；
      • 保护脑和其他重要脏器功能，防治并发症；
      • 积极寻找病因，进行治疗；发作停止以后给予抗癫痫药物治疗，防止再发作。
    • 快速控制惊厥
      • 首选安定类药物，如地西泮、劳拉西泮或氯硝西泮。
    • 维持生命功能，防治并发症
• 内治
  • 惊痫
    • 惊惕不安，如人将捕之状，四肢抽搐，夜卧不宁
      • 镇惊安神
        • 镇惊丸
  • 痰痫
    • 喉间痰鸣，瞪目直视，局部肢体抽搐，舌苔白腻
      • 豁痰开窍
        • 涤痰汤
  • 风痫
    • 强直，四肢抽搐，两目上视/斜视，牙关紧闭，口吐白沫
      • 息风止痉
        • 定痫丸
  • 瘀痫
    • 四肢抽搐，抽搐部位及动态较为固定，头痛，大便干结
      • 化瘀通窍
        • 通窍活血汤
  • 虚痫
    • 眩晕，神疲乏力，少气懒言，膝酸钦，四肢不温
      • 补益脾肾
        • 河车八味丸
• 注意力缺陷多动障碍
• 内治
  • 心肝火旺证
    • 面赤烦躁，大便秘结，小便色黄
      • 清心平肝，安神定志
        • 安神定志丸
  • 痰火内扰证
    • 胸中烦热，懊侬不眠，纳少口苦
      • 清热泻火，化痰宁心
        • 黄连温胆汤
  • 肝肾阴虚证
    • 腰酸乏力，五心烦热，盗汗，大便秘结
      • 滋养肝肾，平肝潜阳
        • 杞菊地黄丸
  • 心脾两虚证
    • 自汗盗汗，偏食纳少，面色无华，舌质淡
      • 养心安神，健脾益气
        • 归脾汤＋甘麦大枣汤
• 夜啼
• 概念
  • 夜啼是指婴儿白天能安静入睡，入夜啼哭不安，时哭时止，
  • 或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦。
• 汗证
• 概念
  • 汗证是指小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多
    • 则大汗淋漓的一种病证。
• 分类
  • 自汗
    • 气虚、阳虚
      • 盗汗
        • 阴虚、血虚
  • 肺卫不固
    • 自汗为主
      • 以头颈胸背为主。
  • 营卫失调
    • 自汗为主
      • 汗出遍身而不温
  • 气阴亏虚
    • 盗汗为主
      • 汗出而虚热
  • 湿热迫蒸
    • 自汗或盗汗
      • 汗出而肤热
• 多发性抽搐症
• 概念
  • 多发性抽动症又称抽动
    • - 秽语综合征，临床以慢性、波动性、
  • 多发性运动肌快速抽搐，伴有不自主发声和语言障碍为特征。
• 阴虚风动
  • 形体消瘦，两颧潮红，五心烦热，抽动无力，便干，舌红绛，舌苔光剥，脉细数。
  • 滋阴潜阳，柔肝熄风
    • 大定风珠加减
• 惊风
• 概念
  • 以抽搐伴神昏为特征的小儿常见急危重征候。
    • 是一个证候，可见于多种疾病中。
• 四证八候
  • 四证
    • 即痰、热、惊、风，主要描述急惊风的症状。也概括了急惊风的病机。
  • 八候
    • 搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视，描述惊风的症状。
    • 一旦出现意味着惊风的发生，但多少与急慢强弱可以不同。
• 风热动风
  • 发热，头痛，咳嗽，咽红，鼻塞流涕，高热之际，突然烦躁不安，
  • 神昏、惊厥，热退后抽痉自止。苔薄黄，脉浮数
  • 疏风清热，熄风定惊。
    • 银翘散加减。
• 西医
  • 体位、压舌板
  • 退热
    • 物理降温（冷湿毛巾、酒精浴、冰袋） 药物降温
    • （美林、百服宁、泰诺）
  • 抗惊厥
    • ① 10% 水合氯醛 50mg/kg ，保留灌肠
    • ②严重
      • 安定 （地西泮）
        • 0.3 — 0.5mg/kg/ 次，最大量＜ 10mg静脉注射
      • 苯巴比妥钠每次8 — 10mg/kg ，肌内注射。
  • 预防脑损伤：
    • ① 吸氧 ②地塞米松；速尿；
    • 20% 甘露醇 1 — 2g/kg ，于 20 — 30 分钟内快速静脉滴注。
• 心力衰竭
• 临床表现
  • 呼吸快速、表浅，频率可达50次/分，喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，
  • 哭声低弱，肺部可闻及干啰音或哮鸣音。
  • 水肿首先见于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫
• 诊断依据
  • 婴儿>180次/分，幼儿>160次/分。
    • 呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。
  • 肝大。心音明显低钝，或出现奔马律。
  • 突然烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原有疾病解释。尿少、下肢水肿
• 辅助检查
  • 胸部X线∶心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，
  • 肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血
• 治疗
  • 一般治疗
    • 减轻心脏负担，吸氧，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱
    • 洋地黄类药物
      • 洋地黄化（毛花苷C 或地高辛静脉注射）
    • 利尿剂
      • 呋塞米或依他尼酸
    • 血管扩张剂
      • 血管紧张素转换酶抑制剂、硝普钠、酚妥拉明等
  • 病因治疗
    • 手术治疗往往是解除先天性心脏病患者心力衰竭的根本措施
• vs呼吸衰竭
• 临床表现
  • 原发疾病的临床表现，如肺炎、脑炎等症状和体征
  • 呼吸衰竭的早期常有
    • 呼吸套迫表现，如呼吸急促、鼻翼扇动、胸壁吸气性凹陷、喘息呼吸困难等
    • 重要脏器的功能异常∶低氧、高碳酸血症、酸中毒等足以导致重要脏器的功能异常
• 治疗
  • 恢复正常的气体交换;治疗原发疾病，氧疗与呼吸支持，
  • 特殊的呼吸支持（液体通气等）;
  • 同时使并发症减少到最小程度
• 脱水
• 脱水的程度
  • 轻度脱水
    • 表示有3-5%重减少
      • 或相当于体液丢失30~50mL/kg。
  • 中度脱水
    • 表示有5-10%体重减少
      • 或相当于体液丢失50~100mL/kg。
  • 重度脱水
    • 表示有10%以上的体重减少
      • 或相当于体液丢失 100-120mL/kg
• 临床表现
  • 低渗性脱水
    • 氮质血症，尿比重降低，水中毒、脑水肿。初期可无口渴，
    • 多有四肢厥冷、皮肤花斑、血压下降、尿量减少等休克症状。
  • 高渗性脱水
    • 剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等，甚至发生惊厥、氮质血症
• 休克
• 临床表现
  • 微循环缺血期（脸色苍白）、微循环淤血期（神志淡漠）、微循环衰竭期（心音低弱）
• 诊断要点
  • 分布性休克
    • 血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的
      • 组织低灌注
  • 心源性休克
    • 心脏泵功能减弱或衰竭引起的心排出量减少
  • 低血容量性休克
    • 有效循环血量减少，组织灌溉不足、细胞代谢紊乱和功能受损
  • 梗阻性休克
    • 心脏内外流出道梗阻
• 治疗
  • 休克体位常用"中凹位"，消除病因（失血、感染、过敏、心肌梗死等）
  • 液体复苏是抗休克的基本手段，纠正酸中毒（首选5%碳酸氢钠），维护重要脏器功能

• 中医规培-中儿：泌尿系疾病
• 急性肾小球肾炎
• 西医
  • （一）病因
    • 最常见的是A组乙型溶血性链球菌（VS风湿热，猩红热）
  • （二）发病机制
    • 细菌感染
      • 多数通过抗原-抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变；
    • 而病毒和其他病原体则
      • 直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。
  • （三）病理
    • 急性链球菌感染后肾小球肾炎典型的病理表现是
    • 弥漫性、渗出性和增生性肾小球炎症。
• 中医病因病机
  • 感受风寒，或风热客于肺卫，阻于肌表→肺气失宣
    • →水肿（“风水”）
  • 疮毒疖肿侵袭皮肤，邪毒湿热郁遏肌表，内犯肺脾
    • →水肿
  • 湿热下注，灼伤膀胱血络
    • →尿血
• 临床表现
  • 1.前驱感染
    • 发病前1～3周有上呼吸道或皮肤等前驱感染。
  • 2.典型表现
    • 起病时可有低热、疲倦乏力、食欲不振等
    • 肾炎症状主要表现为
      • 水肿、血尿和高血压。
    • （1）浮肿、少尿
      • 浮肿为早期最常见的症状，自颜面眼睑开始
      • 1～2日渐及全身，呈非凹陷性。
    • （2）血尿
      • 几乎所有病例都有镜下血尿
        • 约30%～50%的病例有肉眼血尿。
    • （3）高血压
      • 病程早期约30%～70%的患儿有高血压。
  • 3.严重
    • （1）严重的循环充血
      • 由于水钠潴留，血容量增加。
    • （2）高血压脑病
      • 由于血压骤升，脑血管痉挛，导致脑组织
      • 缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。
    • （3）急性肾功能衰竭
  • 4.非典型表现
    • （1）无症状性急性肾炎
    • （2）肾外症状性急性肾炎
    • （3）以肾病综合征表现的急性肾炎
• PS肾炎vs肾病
  • 肾病：渗出不明显
    • ∴叫病不叫炎
  • 肾炎：本质炎症
    • 变质、渗出、增生（最核心）
  • 肾炎
    • 滤过率↓，同时伴有不同程度滤过结构受损
    • 例毛细血管内皮C受损，C增生，管腔狭窄
      • 滤过率↓
    • ∴
      • 水钠储留
        • 少尿
          • 水肿
            • 高血压
      • 伴有一定程度的血尿、蛋白尿
        • ∵有一定程度滤过结构受损
      • 氮质血症
    • GFR降低，而肾小管重吸收功能基本正常造成球管失衡和肾小球滤过分数下降，导致钠水潴留；
  • 肾病综合征
    • 主要是滤过结构受损，滤过率下降不明显
    • 临表
      • 大量蛋白尿（≥3.5g/L）
      • 低蛋白血症
      • 明显水肿
        • 肾炎综合征：水钠储留导致
      • 高脂血症
        • 肝脏代偿合成脂蛋白
    • 主要是由于血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，
    • 液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；
• 水肿部位
  • 颜面
    • 体内水潴留过多，导致血管内容量负荷绝对增大
      • 肾炎：GFR降低，水钠储留
      • 引起血管内的水向血管外（组织间隙）—渗出。
    • 往哪儿流？
      • 压力低的地方
        • 组织疏松，有“洞”的地方，皮薄（肌肉成分少）
          • 颜面
  • 脚、褪
    • 大量白蛋白随尿丢失，血管内白蛋白大量下降时，血管渗透压改变，
      • 肾病，大量蛋白尿，胶体渗透压↓
    • 血管内的水就跑到了血管外造成水肿
    • 哪里的静脉回流最困难（对抗重力）？哪里就越肿的厉害。
    • 所以很多人是先肿脚，再肿腿。
• 诊断
  • 1.要点
    • 根据急性起病，1～3周前有链球菌感染史（上呼吸道或皮肤感染）
    • 典型表现为浮肿，高血压和血尿，不同程度蛋白尿
    • 急性期血清ASO滴度升高，总补体及C3暂时性下降，可临床诊断为急性肾炎。
  • 2.鉴别
    • （1）急性肾盂肾炎
      • 在小儿也可表现有血尿
      • 但多伴有发热、尿路刺激症状，尿检以白细胞为主
      • 尿细菌培养阳性可以区别。
    • （2）慢性肾炎急性发作
      • 常在呼吸道感染后2～4天出现急性发作
      • 临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似
      • 但慢性者既往有肾炎的病史，可有贫血、低蛋白血症、高脂血症
      • 血清补体浓度多正常偶有持续性降低，尿量不定而比重偏低。
    • （3）急进性肾炎
      • 起病与急性肾小球肾炎相同
      • 常在3个月内病情持续进展恶化，血尿、高血压、
      • 急性肾功能衰竭伴少尿或无尿持续不缓解，病死率高。
    • （4）病毒性肾炎
      • 其特点为病毒感染的极期突然发生肉眼血尿，1～2天内肉眼血尿消失
      • 镜下血尿持续较长，高血压、浮肿及全身症状较轻。
• 治疗
  • 1.防治感染
    • 有链球菌感染灶者应用青霉素10～14天
    • 以彻底清除体内病灶中残余细菌，减轻抗原抗体反应。
  • 2.利尿
    • 水肿、尿少、高血压时可口服氢氯噻嗪；
    • 明显循环充血患者可用呋塞米
  • 3.降压：
    • 利血平；钙通道阻滞剂—硝苯地平（心痛定）；
    • 血管紧张素转换酶抑制剂—卡托普利
• 严重
  • 严重循环充血
    • 严格卧床休息，限制水钠摄入量
      • 使用强利尿剂（如呋塞米或利尿酸静脉注射）。
  • 高血压脑病
    • 选用降压效力强而迅速的药物。
      • 首选硝普钠；
    • 持续抽搐者可应用地西泮；宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。
  • 急性肾功能不全
    • 是急性肾炎的主要死亡原因。
  • 治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量
  • 供给足够热量，防止并发症，促进肾功能的恢复。
• 中医辨证论治
  • 风水相搏
    • 疏风宣肺，利水消肿
      • 麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减
  • 湿热内侵
    • 清热利湿，凉血止血
      • 五味消毒饮合小蓟饮子加减
  • 邪陷心肝
    • 平肝泻火，清心利水。龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减
  • 水凌心肺
    • 泻肺逐水，温阳扶正。己椒苈黄丸合参附汤加减
  • 水毒内闭
    • 辛开苦降，解毒利尿。温胆汤合附子泻心汤加减
  • 阴虚邪恋
    • 滋阴补肾，兼清余热。知柏地黄丸合二至丸加减
  • 气虚邪恋
    • 健脾益气，兼化湿浊。参苓白术散加减
  • 麻豆五五蓟，参苓知二至，己椒和参附，龙胆羚角钩，温胆附泻心
• 肾病综合征
• 肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿中丢失的临床综合征。（毛细血管炎症，急性肾小球炎）
• 四大特点
  • 大量蛋白尿；
    • 低蛋白血症；
  • 高胆固醇血症（高脂血症）；
    • 不同程度的水肿
• 按病因分类
  • 90%以上患儿属原发性
    • 先天性患者在我国较少见
  • 继发性患者多见于
    • 过敏性紫癜、乙型肝炎病毒相关肾炎和系统性红斑狼疮等疾病
• 诊断
  • 要点
    • 大量蛋白尿
    • （尿蛋白+++～++++，1周内3次测定24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）；
    • 血浆白蛋白低于30g/L；
      • 血浆胆固醇高于5.7mmol/L；
    • 不同程度的水肿。
    • 以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。
  • 鉴别
    • 临床可分为两型，符合上述标准诊断为单纯性肾病；
    • 在符合单纯性肾病基础上凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎性肾病：
    • ①2周内分别3次以上离心尿检查红细胞≥10个/HP
      • 并证实为肾小球源性血尿者。
    • ②反复或持续高血压
      • （学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg）
      • 并除外使用糖皮质激素等原因所致。
    • ③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。
    • ④持续低补体血症。
• 常见并发症
  • 1.感染；2.电解质紊乱和低血容量；3.血栓形成；
  • 4.肾小管功能障碍；5.急性肾衰竭　6.肾上腺危象；7.生长迟缓
• 治疗方案
  • 肾上腺皮质激素治疗目前为肾病综合征治疗首选药。
  • 初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗
  • 多采用中（疗程6个月）、长（疗程9~12个月）程疗法。
  • 复发和糖皮质激素依赖性肾病的激素治疗：调整糖皮质激素的剂量和疗程。
• 中医辨证论治
  • 肺脾气虚
    • 益气健脾，宣肺利水
      • 防己黄芪汤合五苓散加减
  • 脾肾阳虚
    • 温肾健脾，化气行水
      • 偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减；
      • 偏脾阳虚，实脾饮加减
  • 肝肾阴虚
    • 滋阴补肾，平肝潜阳
      • 知柏地黄丸加减
  • 气阴两虚
    • 益气养阴，化湿清热
      • 六味地黄丸加黄芪
  • 外感风邪
    • 外感风寒，辛温宣肺祛风；麻黄汤加减；
    • 外感风热，辛凉宣肺祛风；银翘散加减
  • 水湿
    • 一般从主证治法：
    • 伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减
  • 湿热
    • 上焦湿热，清热解毒燥湿
      • 五味消毒饮加减；
    • 中焦湿热，清热解毒，化浊利湿
      • 甘露消毒丹加减；
    • 下焦湿热，清热利湿
      • 八正散加减；
  • 血瘀
    • 活血化瘀
      • 桃红四物汤加减
  • 湿浊
    • 利湿降浊
      • 温胆汤加减
  • VS成人：
    • 水肿当需辨阴阳，风水越婢加术强
    • 水湿五皮胃苓汤，湿热疏凿饮子良
    • 湿毒麻翘赤五味，脾虚湿困实脾得
    • 肾阳济生真武合。
• 水肿
• 常证
  • 风水相搏证
    • 浮肿，皮肤光亮，按之凹陷即起，小便少
    • 疏风利水
      • 麻黄连翘赤小豆汤
  • 湿热内侵证
    • 口苦口黏，小便黄赤短少
    • 清热利湿
      • 三妙丸＋导赤散
  • 肺脾气虚证
    • 浮肿明显，面色少华，体倦乏力，纳差，易出汗
    • 健脾益气
      • 参苓白术散＋玉屏风散
  • 脾肾两虚证
    • 全身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起。
    • 温肾健脾
    • 偏于脾阳虚，大便多溏，脘腹闷胀
      • 偏脾阳虚实脾饮
    • 偏于肾阳虚，腰酸怕冷，尿淡而频
      • 偏肾阳虚真武汤
  • 肝肾阴虚证
    • 面色潮红，目睛干涩/视物不清，痤疮，失眠多汗
    • 滋阴降火，平肝补肾
      • 知柏地黄丸
  • 气阴两虚证
    • 面色无华，神疲乏力，汗出，头晕耳鸣，口干咽燥，咽部暗红，手足心热
    • 益气养阴，化湿清热
      • 玉屏风散＋六味地黄丸
• 变证
  • 水凌心肺证
    • 肢体浮肿，咳嗽，气急，心悸，胸闷
    • 泻肺逐水，温阳扶正
      • 己椒苈黄丸+参附汤
  • 邪陷心肝证
    • 头痛眩晕，视物模糊，烦躁，抽搐
    • 平肝息风，泻火泄热
      • 龙胆泻肝汤
  • 水毒内闭证
    • 头晕头痛，恶心呕吐，昏迷
    • 辛开苦降，辟秽解毒
      • 温胆汤＋附子泻心汤
• 遗尿
• 辨证论治
  • 下元虚寒证
    • 天气寒冷时加重，小便清长，神疲乏力
      • 温补肾阳，固涩止遗
        • 桑螵蛸散＋菟丝子散
  • 肺脾气虚证
    • 平素易感冒，面色少华，少气懒言
      • 补肺健脾，益气升清
        • 补中益气汤＋缩泉丸
  • 心肾失交证
    • 麻不安宁，烦躁叫扰，五心烦热，形体较瘦
      • 清心滋肾，安神固脬
        • 导赤散+交泰丸
  • 肝经湿热证
    • 气味腥臊，性情急躁，夜卧不安或梦语龄齿
      • 清利湿热，泻肝止遗
        • 龙胆泻肝汤
• 性早熟
• 辨证论治
  • 阴虚火旺证
    • 额红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌质红
      • 滋阴降火
        • 知柏地黄丸
  • 肝郁化火证
    • 胸闷不舒/乳房胀痛，心烦易怒，嗳气叹息，舌质红
      • 补肺健脾，益气升清
        • 补中益气汤＋缩泉丸
  • 心肾失交证
    • 寐不安宁，烦躁叫扰，五心烦热，形体较瘦
      • 疏肝解郁，清心泻火
        • 丹栀逍遥散
  • 痰湿壅滞证
    • 形体偏胖，胸闷叹息，肢体困重，口中黏腻
      • 健脾燥湿，化痰散
        • 结 二陈汤

• 中医规培-中儿：感染性疾病
• 麻疹
• 流行病学特点
  • 麻疹（measles）是小儿时期常见的一种急性呼吸道传染病
  • 临床
    • 发热、流涕、流泪、咳嗽、口腔麻疹黏膜斑（Koplik′s spots）
    • 及全身斑丘疹为特征。
  • 本病一年四季均可发病，以冬春季为多见，传染性较强
  • 多见于6个月以上5岁以下小儿，传播方式主要为空气飞沫传染。
• 中医病因病机
  • 病因
    • 感受麻毒时邪→口鼻
  • 病位
    • 肺脾
  • 顺证演变
    • 麻毒犯肺→肺卫失宣→发热、咳嗽、鼻塞、流涕=
      • 疹前期
    • 麻毒由肺及脾→正邪抗争，驱邪外泄→皮疹透发全身，达于四末=
      • 出疹期
    • 疹透之后，毒随疹泄→麻疹逐渐收没，热去津伤=
      • 恢复期
  • 逆证演变
    • 若正虚不能托邪外泄，或因邪盛化火内陷，均可导致麻疹透发不顺，形成逆证、险证。
    • 若麻毒内归于肺，或复感外邪侵袭于肺，以致
      • 肺气郁闭，则形成
        • 邪毒闭肺证；
    • 麻毒循经上攻咽喉，而成
      • 麻毒攻喉证；
    • 麻毒内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则形成
      • 邪陷心肝证。
• 临床表现
  • （1）潜伏期
    • 一般为6～18天。在潜伏期末可有精神不振，烦躁不安
      • 或体温轻度升高症状。
  • （2）前驱期
    • 也称发疹前期，一般为3～4天。
    • 主要症状为
      • 发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光、流泪
    • 同时可见全身不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。
    • 发热后2～3天，于口腔两颊黏膜近臼齿处出现直径约0.5～1mm的灰白色斑点
    • 周围有红晕，称为“麻疹黏膜斑”，是早期诊断麻疹的重要依据。
  • （3）出疹期
    • 在发热3～4天左右开始出疹，此时发热、呼吸道症状达高峰。
    • 皮疹先见于
      • 耳后、发际、渐次延及头面、颈部
        • 自上而下至胸、腹、背四肢
    • 最后在手心、足心及鼻准部见疹点
      • 疹点色泽红活，分布均匀，疹点多在3天内透发完毕。
    • 皮疹初起为玫瑰红色斑丘疹，压之褪色，大小不等，稀疏分明
    • 继而疹色加深，呈暗红色，疹间可见正常皮肤，病情严重者皮疹可融合成片。
  • （4）恢复期
    • 出疹3～4天后，皮疹按出疹的先后顺序依次消退
      • 体温开始下降，全身情况也随之好转。
    • 皮疹消退后皮肤可见糠麸样状脱屑，并留有浅褐色色素沉着，7～10天痊愈。
• 并发症
  • 喉炎
    • 多见于2～3岁以下小儿，常由继发细菌感染所致
    • 临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽及吸气性呼吸困难
    • 轻者随体温下降皮疹消退，严重者可窒息死亡。
  • 肺炎
    • 为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下小儿。可发生在麻疹的各个时期，
    • 是麻疹死亡的主要原因之一。主要为继发细菌或其他病毒感染。
  • 心肌炎
    • 脑炎
• 中医辨证论治
  • 邪犯肺卫（初热期）
    • 口腔两颊黏膜红赤，近臼齿处可见麻疹黏膜斑
    • 辛凉透表，清宣肺卫。宣毒发表汤加减
  • 邪入肺脾（见形期）
    • 从耳后发际、颈项、头面、胸腹、四肢顺序出现红色斑丘疹
    • 清热解毒，佐以透发。清解透表汤加减
  • 肺胃阴伤（收没期）
    • 疹开始顺序消退，皮肤可见糠麸样脱属和色素沉着，发热渐退
    • 养阴生津，清解余邪。沙参麦冬汤加减
  • 邪毒闭肺
    • 鼻翼扇动，喉间痰鸣，口唇紫绀，面色青灰
    • 宣肺开闭，清热解毒。麻杏石甘汤加减
  • 麻毒攻喉
    • 咳嗽气促，喘憋，呼吸困难，胸高胁陷，面唇紫绀
    • 清热解毒，利咽消肿。清咽下痰汤加减
  • 邪陷心肝
    • 烦躁不安，神昏谵妄，四肢抽搐，喉间痰鸣，皮疹融合稠密紫暗
    • 平肝息风，清心开窍。羚角钩藤汤加减
• 风疹
• 中医病因病机
  • 病因：感受风疹时邪
    • 病机：邪毒与气血相搏，外泄肌肤所致。
  • 病位：肺卫
    • 风疹时邪毒轻病浅，一般只犯于肺卫，蕴于肌腠，邪毒外泄后能较快康复。
  • 若邪毒阻滞少阳经络，则耳后、枕部淋巴结肿胀，或胁下可见痞块。
  • 只有少数患儿邪势较盛，可内犯气营，形成燔灼肺胃之证。
• 临床表现
  • 1.后天性风疹
    • （1）潜伏期：一般为14～21天左右。
    • （2）前驱期
      • 多数为1～2天，有低热或中度发热，
      • 轻咳、咽痛、流涕，或轻度呕吐、腹泻等。
      • 耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，有轻度压痛。
    • （3）出疹期
      • 多数病人发热1～2天后出疹，皮疹多为散在淡红色斑丘疹
      • 也可呈大片皮肤发红或针尖状猩红热样皮疹。
      • 先见于面部，一天内波及全身，1～2天后，发热渐退，皮疹逐渐隐没
      • 皮疹消退后，可有皮肤脱屑，但无色素沉着。
  • 2.先天性风疹综合征
    • 宫内感染风疹病毒者，生后可发生：
    • ①一过性新生儿期表现
      • 如肝脾肿大、紫癜、血小板减少、
      • 淋巴结肿大、脑膜脑炎等。
    • ②永久性器官畸形和组织损伤
      • 如生长发育迟缓、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、白内障、
      • 小眼睛、视网膜病、耳聋等。
    • ③慢性或自身免疫引起的晚发疾病
      • 如糖尿病、慢性进行性全脑炎、甲状腺炎、间质性肺炎等
      • 这些迟发症状可在生后2个月至20年内发生。
• 诊断要点
  • 1.诊断根据流行病学史
    • 全身症状轻，出疹迅速，消退亦快，临床以耳后、
    • 枕后和颈部淋巴结肿大，有触痛为特点。
    • 对临床表现不典型者，可做病毒分离或血清学检测以确定诊断。
  • 2.先天性风疹综合征诊断标准是：
    • ①典型先天性缺陷，如白内障、青光眼、心脏病、听力丧失、色素性视网膜炎等。
    • ②实验室分离到病毒或检出风疹IgM抗体或血凝抑制抗体滴度持续增高等。
• 中医辨证论治
  • 邪郁肺卫
    • 发热恶风，皮疹先见于头面、躯干，随即遍及四肢
    • 疏风清热，解表透疹。银翘散加减
  • 邪入气营
    • 高热口渴，烦躁不安，疹色鲜红或紫暗，疹点密集，甚至
      • 可融合成片
    • 清热解毒，凉血透疹。透疹凉解汤加减
• 孕妇预防风疹的重要性
  • 孕妇在妊娠3个月内应避免与风疹病人接触，
  • 若有接触史者可于接触5天内注射丙种球蛋白，可减轻症状或防止发病。
  • 对已确诊为风疹的早期孕妇，应考虑终止妊娠，避免发生先天性风疹综合征。
• 丹痧
• 辨证论治
  • 邪侵肺卫证
    • 发热骤起，头痛畏寒，灼热无汗
      • 辛凉宣透，清热利咽
        • 银翘散
  • 毒炽气营证
    • 烦躁口渴，壮热不解，腐烂白腐
      • 清气凉营，泻火解毒
        • 凉营清气汤
  • 肺胃阴伤证
    • 低热，唇燥，干咳
      • 养阴生津，清热润喉
        • 沙参麦冬汤
• 幼儿急疹
• 中医病因病机
  • 外因：感受幼儿急疹时邪
    • 内因：正气不足
      • 病位：肺脾
  • 幼儿急疹时邪→口鼻→侵犯肺卫，邪正交争→高热
  • 由肺及脾，郁于肌表，与气血相搏，则见皮疹，疹透于肌肤，邪毒外泄，疾病渐愈。
• 临床表现
  • 发热持续3～5天，体温多达39℃或更高，但全身症状较轻；
  • 高热3～4日后骤然热退，热退后出疹，皮疹为红色斑丘疹，
  • 迅速遍布躯干及面部，2～3天皮疹消失，无色素沉着及脱屑。
• 诊断要点
  • 1.多发生于2岁以下的婴幼儿，尤多见于6个月～1岁婴儿。
  • 2.起病急骤，常突然高热，持续3～4天后热退，但全身症状轻微。
  • 3.身热始退，或热退稍后即出现玫瑰红色皮疹。
  • 4.皮疹以躯干、腰部、臀部为主，面部及肘、膝关节等处较少。
  • 皮疹出现1～2天后即消退，疹退后无脱屑及色素沉着斑。
  • 5.可见枕部、颈部及耳后淋巴结轻度肿大。
  • 6.血常规检查：白细胞总数偏低，分类以淋巴细胞为主。
• 中医辨证论治
  • 邪郁肺卫 邪蕴肌腠
    • 辛凉解表，清宣肺卫。银翘散加减 疏风透疹，清热解毒。化斑解毒汤加减
• 猩红热
• 病因及发病机制
  • 2.发病机制
    • 病原菌及其毒素等产物在侵入部位及其周围组织引起炎症，并进入血液循环，
    • 引起毒血症及皮肤微血管弥漫性充血，形成片状或点状红色斑疹，并导致发热。
  • 1.病原菌
    • A组乙型溶血性链球菌
• 中医病因病机
  • 猩红热的发病原是
    • 感受痧毒疫疠之邪，邪从口鼻侵入人体，蕴于肺胃二经，郁而化热、化火。
  • 火热之毒发散，犯卫、入营、伤阴，从而形成
    • 邪侵肺卫，毒在气营，疹后伤阴三个病理阶段。
• 临床表现
  • 1.普通型
    • 前驱期
      • 起病急骤，发热，头痛，咽痛，全身不适
      • 体温一般在38℃～39℃，重者可高达40℃
      • 咽及扁桃体显著充血，扁桃体上出现点状或片状白色脓性分泌物
      • 软腭处有细小红疹或出血点。
      • 病初舌苔白，舌尖和边缘红肿，突出的舌乳头也呈白色，称为“白草莓舌”。
    • 出疹期
      • 皮疹于发热第2天迅速出现（VS幼儿急疹：热退后出疹）
      • 最初见于腋下、颈部与腹股沟，于一日内迅速蔓延至全身。
      • 在全身皮肤弥漫性充血潮红基础上出现均匀、密集、针尖大小的猩红色小丘疹
      • 呈鸡皮样，触之似粗砂纸样。疹间皮肤潮红（VS麻疹：疹间皮肤正常）
      • 用手压可暂时苍白，去压后红疹又出现。
      • 面颊部潮红无皮疹，而口鼻周围皮肤苍白，形成口周苍白圈。
      • 皮肤皱折处，如腋窝、肘窝、腹股沟等处，皮疹密集，色深红，
      • 其间有针尖大小出血点，形成深红色横纹线，称“帕氏线”。
      • 起病4～5天时，白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称红草莓舌。
      • 颈前淋巴结肿大压痛。
    • 恢复期
      • 皮疹按出疹顺序消退，体温正常，情况好转。
      • 皮疹多在1周内消退，1周末至第2周开始脱皮，先从脸部糠屑样脱皮
      • 渐及躯干，最后四肢，可见大片状脱皮，轻症者脱皮较轻。
      • 脱皮后无色素沉着。（VS风疹）
      • VS
        • 麻疹：皮疹消退后皮肤可见糠麸样状脱屑，并留有浅褐色色素沉着，7～10天痊愈。
        • 风疹：可有皮肤脱屑，但无色素沉着
        • 幼儿急诊：无脱屑、无色素沉着
  • 2.轻型
    • 全部病程中缺乏特征性症状，有低热1~2天或不发热，皮疹极不典型
    • 可仅限于腋下、腹股沟，疹稀少且色淡，1~2天即退，无草莓舌。
    • 发病1周后，在面额部、耳壳、手足指趾端发现轻微脱屑或脱皮
    • 此时才考虑猩红热的诊断。
    • 由于容易漏诊，未能进行充分治疗，继发肾炎的可能性较大。
• 诊断
  • 1.有与猩红热病人接触史。潜伏期通常为2～3天，短者1天，长者5～6天。
  • 2.临床表现：参考三期典型的临床表现。
  • 3.实验室检查
    • 血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高。
    • CRP升高，鼻咽拭子或其他病灶内标本细菌培养可分离出A族乙型溶血性链球菌。
• 并发症
  • 少数患儿在病后2～3周可发生急性肾小球肾炎、
  • 风湿性心脏病、风湿性关节炎等并发症。
• 西医治疗
  • 控制感染，消除症状，预防并发症。
  • 青霉素是治疗猩红热的首选药物，每日5万U/kg，分2次肌肉注射。
  • 病情严重者可增加剂量并予静脉注射，疗程至少10天。
  • 对青霉素过敏者可用红霉素等药物。
• 中医辨证施治
  • 邪侵肺卫 毒在气营 疹后伤阴
    • 辛凉宣透，清热利咽。解肌透痧汤加减 清气凉营，泻火解毒。凉营清气汤加减 养阴生津，清热润喉。沙参麦冬汤加味
• 水痘
• 中医病因病机
  • 水痘是感受水痘时邪，经口鼻侵入人体，蕴郁于肺脾而发病。
• 临床表现
  • 1.典型
    • 潜伏期12～21天
      • 平均14天。
    • 临床上可分为前驱期和出疹期。
    • 前驱期
      • 可无症状或仅有轻微症状
      • 可见低热或中等程度发热、头痛、全身不适、乏力、
      • 食欲减退、咽痛、咳嗽等
        • 持续1～2天。
    • 出疹期
      • 皮疹特点
      • ①
        • 初为红斑疹，后变为深红色丘疹，再发展为疱疹。
        • 位置表浅，形似露珠水滴，椭圆形，3～5mm大小，壁薄易破，周围有红晕
      • ②皮疹呈向心分布
        • 先出现于躯干和四肢近端
        • 继为头面部、四肢远端，手掌、足底较少。
      • ③水痘皮疹分批出现
        • 同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在（四代同堂）。
  • 2.重症
    • 表现为高热及全身中毒症状重，皮疹呈离心分布，多而密集
    • 易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型。
• 鉴别诊断
  • 脓疱疮
    • 好发于炎热夏季，多见于头面部及肢体暴露部位
    • 病初为疱疹，很快成为脓疱，疱液混浊。疱液可培养出细菌。
  • 丘疹样荨麻疹
    • 好发于婴儿，多有过敏史，多见于四肢，
    • 呈风团样丘疹，长大后其顶部略似疱疹，
    • 较硬，不易破损，数日后渐干或轻度结痂，瘙痒重，易反复出现。
• 中医辨证论治
  • 常证
    • 邪伤肺卫证
      • 疱疹形小，疹色红润，疱浆清亮，低热，鼻塞流涕
      • 疏风清热，利湿解毒
        • 银翘散+六一散
    • 邪犯气营证
      • 疱疹形大，疹色红赤，疱浆浑浊，壮热，面赤唇红，目赤，口舌生疮
      • 清气凉营，解毒化湿
        • 清瘟败毒饮
  • 变证
    • 邪陷心肝证
      • 喷射性呕吐，壮热，烦躁不安，谵语，嗜睡，根脚较硬
      • 镇惊息风，清热解毒
        • 羚角钩藤汤＋清瘟败毒饮
    • 邪毒闭肺证
      • 发热，喉间痰鸣，气急喘促，鼻扇，口唇紫绀
      • 清热解毒，开肺定喘
        • 麻杏石甘汤＋黄连解毒汤
• 麻疹、幼儿急诊、风疹、猩红热鉴别**
• 手足口病
• 病因与发病机制
  • 手足口病是由感受手足口病时邪（柯萨奇病毒A组型）引起的发疹性传染病
  • 临床以手足肌肤、口咽部发生疱疹为特征。
• 中医病因病机
  • 病位：肺脾二经
    • 病因：感受手足口病时邪
• 临床表现
  • 1.病前1～2周有手足口病接触史。
  • 2.潜伏期2～7天
    • 多数患儿突然起病，于发病前1～2天或发病的同时出现发热，多在38℃左右
    • 可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。
    • 一般体温越高，病程越长，则病情越重。
  • 3.主要表现为
    • 口腔及手足部发生疱疹。
    • 口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、齿龈、唇内及舌部，破溃后形成小的溃疡，
    • 疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等。
    • 在口腔疱疹出现后1～2天可见皮肤斑丘疹，呈离心性分布（水痘），
    • 以手足部多见，并很快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，如米粒至豌豆大
    • 质地较硬，多不破溃，内有浑浊液体，周围绕以红晕，其数目少则几个，多则百余个
    • 少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现，但躯干及颜面部极少。
    • 疱疹一般7～10天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着。
  • 4.血象检查：
    • 血白细胞计数正常，淋巴细胞和单核细胞比值相对增高
• 诊断
  • 1.病前1～2周有与手足口病患者
    • 接触史。
  • 2.起病较急，常见
    • 手掌、足跖、口腔、臀部疱疹及发热等症，部分病例可无发热。
  • 3.病情严重者
    • 可见高热不退、头痛烦躁、嗜睡易惊、肢体抖动
    • 甚至喘憋紫绀、昏迷抽搐、汗出肢冷、脉微欲绝等症。
  • 4.病原学检查
    • 取咽分泌物、疱疹液及粪便，进行肠道病毒（CoxA16、EV71等）
    • 特异性核酸检测阳性，或分离出相关肠道病毒。
  • 5.血清学检查
    • 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
• 鉴别
  • 水痘由
    • 感受水痘病毒所致。
    • 疱疹较手足口病稍大，呈向心性分布，躯干、头面多，四肢少，
    • 疱壁薄，易破溃结痂，疱疹多呈椭圆形，其长轴与躯体的纵轴垂直
    • 且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见为其特点。
• 中医辨证论治
  • 常证
    • 邪犯肺脾证
      • 流涕咳嗽，纳差恶心
      • 宣肺解表，清热化湿
        • 甘露消毒丹
    • 心脾积热证
      • 心烦躁扰，口舌干燥，疼痛拒食
      • 清热泻脾，泻火解毒
        • 清热泻脾散+导赤散
    • 湿热蒸盛证
      • 身热，疱疹色泽紫暗，稠密，疱液浑浊，舌质红绛
      • 清热凉营，解毒祛湿
        • 清瘟败毒饮
    • 气阴两伤证
      • 疱疹渐退，食欲不振，神疲乏力
      • 益气健脾，养阴生津
        • 生脉散
  • 变证
    • 邪伤心肺证
      • 壮热不退，鼻翼扇动，口唇紫绀，咳吐白色
      • 泻肺逐水，温阳扶正
        • 己椒苈黄丸＋参附汤
    • 邪陷厥阴证
      • 嗜睡易惊，神昏谵语，舌质红绛
      • 解毒清热，息风开窍
        • 清瘟败毒饮 ＋ 羚角钩藤汤
    • 湿热伤络证
      • 肢体痿软，低热，胸院痞闷，小便赤涩
      • 清热利湿，疏通经络
        • 四妙散
• 两麻两痘在肺脾，风疹在肺卫，猩红热在肺胃
• 流行性腮腺炎（痄腮）
• 中医病因病机
  • 流行性腮腺炎为感受风温时邪，从口鼻而入，侵犯足少阳胆经，
  • 邪毒壅阻于足少阳经脉，与气血相搏，凝结于耳下腮部所致。
  • 足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，热毒炽盛，邪陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，
  • 则致高热、神昏、抽搐等症，此为邪陷心肝之变证；　
  • 足厥阴肝经循少腹络阴器，热毒炽盛，则邪毒由少阳经脉传于厥阴经脉，引睾窜腹，
  • 引发睾丸肿痛，或少腹疼痛，此为毒窜睾腹之变证。
• 临床表现
  • 潜伏期为2～3周。部分病例有发热、头痛、乏力、食欲不振等前驱症状。
  • 腮腺肿大通常先于一侧，2～4天又累及对侧。双侧腮腺肿大者约占75%。
  • 腮腺肿胀是以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清、触之有弹性感及触痛，
  • 表面皮肤不红，张口、咀嚼困难。腮肿约3～5天达高峰，
  • 1周左右逐渐消退。腮腺管口可有红肿。
• 主要并发症
  • 脑膜脑炎
    • 睾丸炎或卵巢炎
      • 胰腺炎
        • 其他并发症
• 中医辨证论治
  • 常证
    • 温毒外袭证
      • 漫肿疼痛，头痛，咽红，纳少
      • 疏风清热，消肿散结
        • 柴胡葛根汤
    • 热毒蕴结证
      • 肿胀疼痛，坚硬拒按，烦躁不安
      • 清热解毒，散结软坚
        • 普济消毒饮
  • 变证
    • 邪陷心肝证
      • 头痛项强，呕吐，嗜睡神昏
      • 清热解毒，息风开窍
        • 清瘟败毒饮
    • 毒窜睾腹证
      • 一侧/两侧睾丸肿胀疼痛，恶心呕吐
      • 清肝泻火，活血止痛
        • 龙胆泻肝汤
  • 温毒热毒邪与窜，柴葛普济败龙胆
• 中毒型细菌性痢疾
• 中医病因病机
  • 染有疫毒的不洁之物，从口入腹，蕴伏肠胃所致。
  • 夏秋之季，湿热内盛，脾胃受困，秽邪疫毒最易入侵，毒聚肠中，正邪相争，
  • 则湿从热化，热盛化火，内窜营血，蒙闭心包，扰动神明则见高热神昏；
  • 热极生风，风火相扇，引动肝风则见抽搐
    • 邪实内闭之证。
  • 若正不敌邪，可使阳气暴脱，则汗出肢冷，呼吸微弱，脉微欲绝
    • 内闭外脱之证。
  • 邪毒蕴积肠胃，阻滞气机，气机不利则腹痛。
  • 热毒凝滞津液，伤及肠络则见赤白下痢。
  • 病变：主要在肠腑，为邪毒滞于肠腑，凝滞津液、蒸腐气血所致。
• 临床表现
  • 潜伏期较短，为数小时至1～2天。
    • 起病急骤，全身中毒症状严重，高热可＞40℃或更高，
  • 分型
    • 1.休克型
      • （皮肤内脏微循环障碍型）
        • 以周围循环衰竭为主要表现。
      • 轻者
        • 早期可见精神萎靡，面色苍白，肢端发凉，脉压变小，脉搏细数，
        • 呼吸加快，心率增快，心音低钝。
      • 重者
        • 可见神志模糊或昏迷，面色苍灰，四肢湿冷，血压下降或测不到，
        • 脉搏微弱或摸不到，皮肤花纹，口唇紫绀，
        • 可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
    • 2.脑型
      • （脑循环障碍型）
        • 以神志改变、反复惊厥为主要表现。
    • 3.肺型
      • （肺微循环障碍）
        • 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，
      • 常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
    • 4.混合型
      • 以上三型症状先后出现或同时存在，由于全身严重的微循环障碍，
      • 重要器官的血流灌注锐减，是最为凶险的类型，病死率高。
• 辅助检查
  • 1.大便常规
    • 病初可正常，以后出现脓血黏液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
  • 2.大便培养
    • 可分离出痢疾杆菌。
  • 3.外周血象
    • 白细胞总数多增高至（10~20）x109/L以上。中性粒细胞为主，并可见核左移。
  • 4.免疫学检测
    • 目前应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，
    • 方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。
  • 5.特异性核酸检测
    • 采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸。
• 诊断
  • 3～5岁的健康儿童，夏秋季节突然高热，
    • 伴反复惊厥、脑病和休克表现者，均应考虑本病。
  • 可用肛拭子或灌肠取便，若镜检发现大量脓细胞或红细胞可确定诊断。
  • 鉴别诊断
    • 高热惊厥
      • 流行性乙型脑炎
        • 急性坏死性肠炎
• 西医
  • 中毒型细菌性痢疾病情危急，发展迅速，疾病早期应积极抢救，以西医治疗为主，
  • 采取抗感染、抗休克，防治脑水肿和呼吸衰竭等方法。
  • 1.降温止惊
    • ①降温
      • 高热易引起惊厥，加重脑缺氧和脑水肿，应选用物理、药物降温或亚冬眠疗法，
      • 尽快使体温降至36℃～37℃。如用冷盐水灌肠，既可降温，又可获取大便送检。
    • ②止惊
      • 惊厥者可静脉注射地西泮，每次0.3～0.5mg/kg（最大剂量每次不超过10mg）；
      • 或10%水合氯醛溶液，每次0.5mL/kg稀释灌肠。
  • 2.防治脑水肿和呼吸衰竭
    • ①脱水
      • 首选20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，静脉注入
      • 必要时6～8小时重复一次，
      • 或与利尿剂交替使用，以降低颅内压。
    • ②改善呼吸
      • 保持呼吸道通畅；吸氧；如出现呼吸衰竭时，
      • 应采用呼吸兴奋剂或机械通气。
  • 3.防治循环衰竭
    • ①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡。
    • ②改善微循环。在充分扩容基础上应用血管活性药物以改善微循环，
    • 常用药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性药物。
  • 4.抗炎
    • 如肾上腺皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿和抗休克作用。应早期、大剂量、短程应用
  • 5.抗生素
    • 应选用强有力的广谱抗菌药物
    • 可适当选用头孢噻肟钠或头孢曲松钠（头孢三嗪）等药物。
    • 或根据大便培养结果选用敏感抗生素。
• 中医辨证论治
  • 毒邪内闭
    • 清肠解毒，泄热开窍。黄连解毒汤加味
  • 内闭外脱
    • 回阳救逆，益气固脱。参附龙牡救逆汤加味
• 传染性单核细胞增多症
• 中医病因病机
  • 病因：感受温热时邪
• 临床表现
  • 两大皮咽一发热
  • 1.发热
    • 体温常在38℃~39℃之间，重者可达40℃以上。
    • 热型不一，一般持续1~3周，然后逐渐下降。虽高热，但中毒征象不明显。
  • 2.淋巴结肿大
    • 两侧颈部淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结于病程2周后逐渐消退
    • 少数病例可持续数月甚至数年之久。
  • 3.咽峡炎
    • 咽痛是主要症状之一。咽峡部充血，扁桃体肿大、充血
    • 严重可覆有灰白色膜状分泌物。少数悬雍垂或软、硬腭交界处见到小出血点和溃疡。
  • 4.肝脾肿大
    • 半数患者出现脾肿大，多数在肋下1~3cm，质地软；
    • 约1／3病例有肝大，肝功能异常。部分患儿可有黄疸，
    • 个别病例肝衰竭，因大块肝坏死而死亡。
  • 5.皮疹
    • 幼小儿童较为多见，以风疹样红色斑丘疹最常见
    • 亦可呈猩红热样皮疹、荨麻疹、多形红斑或瘀点等
    • 以躯干和前臂伸侧为主，为暂时性，约1周隐退，不留痕迹，亦不脱屑。
    • 传染性单核细胞增多症发病或急或缓
    • 半数有不适、头痛、恶心、疲乏、腹痛等前驱症状，继之出现典型症状。
• 鉴别诊断
  • 巨细胞病毒感染、弓形虫病
    • 细菌性咽峡炎、扁桃体炎
  • 某些药物反应引起类似传染性单核细胞增多症的症状
• 中医辨证论治
  • 邪郁肺卫
    • 疏风清热，清肺利咽 银翘散加减
  • 热毒炽盛
    • 清热泻火，解毒利咽 普济消毒饮加减
  • 热瘀肝胆
    • 清热解毒，利湿化瘀 茵陈蒿汤加减
  • 正虚邪恋
    • 益气养阴，兼清余热，佐以通络化痰；
    • 气虚为主，竹叶石膏汤加减；
    • 阴虚为主，青蒿鳖甲汤加减
• 小结
  • 麻疹
    • 肺脾 冬春 6个月至5岁
      • 幼儿急疹
        • 肺脾 6个月～1岁
  • 水痘
    • 肺脾
      • 手足口病
        • 肺脾
  • 风疹
    • 肺卫 妊娠3个月内
      • 猩红热
        • 肺胃
  • 流行性腮腺炎
    • 足少阳经，隔离至腮肿完全消退5天左右，有接触史的易感儿应检疫观察3周
  • 中毒型细菌性痢疾
    • 肠腑 夏秋 3～5岁

• 中医规培-中儿：免疫性疾病
• 风湿热
• 西医
  • 1.病因
    • A组β型溶血性链球菌（急性肾小球肾炎、猩红热）
    • 感染有关的全身结缔组织的免疫炎性病变。
    • 病变主要侵及
      • 心脏和关节
        • 其次为脑、皮肤、浆膜及血管。
      • 反复发作可使患儿留下心瓣膜病。
  • 2.病机
    • 变性渗出期
      • 表现为变性、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润等渗出性炎症反应；
      • 心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。本期持续约1个月。
    • 增生期
      • 本期特点是风湿小体（Aschoff小体）的形成。
      • 是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动。
        • 此期持续3～4个月。
    • 硬化期
      • 风湿小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，
      • 纤维组织增生和瘢痕形成，心瓣膜增厚形成瘢痕。此期持续2～3个月。
• 中医
  • 痹证的病因
    • 内因：主要为体质虚弱
      • 外因：风、寒、湿、热
    • 病初多属实证，久则正虚邪实，虚实夹杂。
  • 病机
    • 本病起病较急，病情缠绵，且易复发。
    • 感受寒湿 感受湿热
      • 心脉痹阻 心脾阳虚 气虚血瘀
• 临床表现
  • （五环星光下）
  • 主要表现
    • 心脏炎、关节炎、舞蹈症、皮下小节、环形红斑
    • 心脏炎
      • 心肌炎
        • 临床可见心率加快，与体温升高不成比例；心界扩大；心律失常。
      • 心内膜炎
        • 二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之
      • 心包炎
        • 心包摩擦音“烧瓶状”
    • 关节炎
      • 游走性多关节炎，主要累及四肢大关节，不对称分布
      • 表现为局部关节红、肿、热、痛，活动受限。经治疗后可痊愈，不留畸形。
  • 最常见的主诉
    • 发热和关节炎
  • 发病前1～3周可有咽炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热病史。
  • 通常急性起病，而心脏炎和舞蹈病初发时多呈缓慢过程。
  • 病初多有发热，热型不规则，有面色苍白、多汗、疲倦、腹痛等症状。
• 诊断
  • 诊断
    • Jones诊断标准：
    • 结合病史、症状和实验室检查结果进行综合分析。
    • 在确定链球菌感染证据的前提下 ，有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现，提示风湿热高度可能。
    • 风湿热的诊断标准
      • 主要表现
        • 心脏炎
          • 多关节炎
            • 舞蹈病
        • 环形红斑
          • 皮下小结
      • 次要表现
        • 发热
          • 关节痛
        • 风湿热既往史
          • 血沉增高、CRP阳性
            • P-R间期延长
      • 链球菌感染证据
        • 咽拭培养阳性或
          • 快速链球菌抗原试验阳性
        • 抗链球菌抗体滴度升高
          • 近期猩红热病史
      • 幼年类风湿关节炎
        • 多见于3岁以下小儿，侵犯小关节较多，很少呈游走性
        • 反复发作后遗留关节畸形。
  • 鉴别
    • 结核性风湿病
      • 为结核菌感染引起的变态反应性关节炎，结核菌素试验强阳性
      • 可有原发综合征和支气管淋巴结核等病灶，可伴有疱疹性角膜结膜炎。
    • 感染性心内膜炎
      • 长期发热、贫血、脾大、皮肤瘀斑或其他栓塞症状有助于诊断
      • 血培养阳性，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。
• 治疗原则
  • 急性期应卧床休息
    • 无心脏炎者卧床2周；
    • 心脏炎无心脏扩大者卧床4周；
    • 心脏炎伴有心脏扩大者卧床6周；
    • 心脏炎伴心力衰竭者应卧床8周。
  • 控制链球菌感染
    • 大剂量青霉素静脉滴注，持续2～3周。（vs急性肾小球肾炎：青霉素10～14天）
  • 抗风湿治疗
    • 心脏炎时宜早期使用糖皮质激素；
      • 关节炎患儿可使用水杨酸制剂。
  • 对症治疗
    • 充血性心力衰竭者可加用地高辛，小剂量维持治疗。注意限制液体入量。
    • 舞蹈症患儿可用巴比妥类或氯丙嗪等
      • 关节肿痛者应限制活动。
• 中医辨证论治
  • 湿热阻络
    • 清热利湿，祛风通络
      • 宣痹汤加减
  • 寒湿阻络
    • 散寒除湿，养血祛风
      • 蠲痹汤合独活寄生汤加减
  • 风湿淫心
    • 祛风除湿，通络宁心
      • 大秦艽汤加减
  • 心脾阳虚
    • 温阳利水
      • 真武汤合金匮肾气丸加减
  • 气虚血瘀
    • 养血活血，益气通脉
      • 补阳还五汤加减
• 预防
  • 初次发作的预防
  • 复发的预防
    • 是指对已患过风湿热的小儿进行预防。
    • 首选药物为苄星青霉素（长效青霉素）
      • 每月肌肉注射120万单位以预防链球菌感染
    • 注射期限至少5年，最好延长到成人期
      • 有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。
    • 对青霉素过敏者可改用红霉素类药物口服，每月口服6～7天，疗程同前。
• 过敏性紫癜
• 西医病因与发病机制
  • 过敏性紫癜存在显著免疫异常。
• 中医病因病机
  • 外感风热湿热；饮食失节；瘀血阻络；外感因素
  • 病机主要为血热和血瘀。
    • 邪热入血，迫血妄行，血不循经，热盛伤络是其主要病理基础。
  • 病位在心、肺、脾，也可涉及肝肾
• 临床表现
  • 本病起病前1～3周常有上呼吸道感染史
    • 也可伴有低热、乏力、食欲减退等全身症状。
  • 临床表现
    • 主要可见皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、血尿、蛋白尿等
    • 各种症状可以不同组合，出现先后不一。
  • 以皮肤紫癜为首发症状，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。
• 诊断
  • 1.诊断要点
    • 主要依靠典型的皮肤紫癜
    • 或同时伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害等表现来进行诊断。
  • 2.鉴别
    • ▽过敏性紫癜
      • 紫癜特点
        • 鲜红或深红色红斑为主，压之不褪色，多高于皮肤，
        • 大小不等，可伴丘疹，荨麻疹，环形红斑，神经血管性水肿等
      • 分布特点
        • 双下肢为主，对称性分布，伸侧居多
        • 重者延及臀部四肢以至全身。
        • 分批出现
      • 伴发症
        • 消化道症状：腹痛，呕吐（血），便血等
        • 关节症状：关节肿痛 肾病变：肾炎（血尿）肾病
      • 理化检查
        • 血小板出凝血时，血管收缩时间正常，尿常规（肾病变）
    • ▽血小板减少性紫癜
      • 紫癜特点
        • 皮肤粘膜瘀点瘀斑，以点状出血为主或伴青紫瘀斑，
        • 不高出皮肤，压之不褪色
      • 分布特点
        • 全身分布，四肢头面相对多
      • 伴发症
        • 粘膜脏器出血
      • 理化检查
        • 血小板明显减少，明显出血倾向→ 2-3 万↓
        • 出血时延长，血管收缩不良，束臂试验阳性
• 中医辨证论治
  • 风热伤络
    • 祛风清热，凉血安络。
      • 银翘散加减
  • 血热妄行
    • 清热解毒，凉血止血。
      • 犀角地黄汤加减
  • 湿热痹阻
    • 清热利湿，通络止痛。
      • 四妙散加味
  • 胃肠积热
    • 泻火解毒，清胃化斑。
      • 葛根黄芩黄连汤合小承气汤加味
  • 阴虚火旺
    • 滋阴降火，凉血止血。
      • 大补阴丸
  • 气虚血瘀
    • 益气活血，化瘀消斑。
      • 黄芪桂枝五物汤加减
• 皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）
• 中医病因病机
  • 本病主要是外感温热毒邪，犯于肺卫，蕴于肌腠，侵犯营血所致。
  • 本病初起病位主要在肺胃。
• 辨证论治
  • 邪在卫气证
    • 双目红赤，口唇泛红，口腔黏膜潮红，咽红
    • 清热解毒，辛凉透表
      • 银翘散
  • 气营两幡证
    • 壮热不退，昼轻夜重，斑疹遍布，斑疹多形色红，唇赤干裂，烦躁不宁
    • 清气凉营，解毒化瘀
      • 清瘟败毒饮
  • 气阴两伤证
    • 倦息乏力，咽干口燥，口渴欲饮
    • 益气养阴，清解余热
      • 沙参麦冬汤
• 临床表现
  • 主要
    • 发热
      • 持续性5天以上，体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热，
      • 抗生素治疗无效，持续7～14天。
    • 球结膜充血
      • 无脓性分泌物或流泪，热退后消散。
    • 唇及口腔表现
      • 唇红干燥、皲裂、出血或结痂，舌乳头突起呈杨梅舌。
    • 手足症状
      • 手足呈硬性水肿，继之手掌、足底弥漫性红斑，伴疼痛和僵直，
      • 持续10天左右始退，于甲床皮肤交界处出现特征性的指、趾端大片状脱皮
      • 重者指、趾甲也脱落。
    • 多形性皮疹
      • 发热2～4天可出现弥漫性充血性斑丘疹或多形红斑样或猩红热样皮疹
      • 肛周皮肤发红、脱皮。
    • 颈淋巴结肿大
      • 单侧或双侧，直径在1.5cm以上，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓，常为一过性。
  • 心脏
    • 常于发病1～6周出现，也可以迟至急性期后数月，甚至数年才发生。
    • 可出现心肌炎、心包炎、心内膜炎和心律失常
    • 严重者可出现充血性心力衰竭、心源性休克等。
    • 冠状动脉炎伴动脉瘤和血栓梗塞可引起猝死。
  • 其他
    • 伴随症状偶见腹痛、腹泻及关节肿痛，少数患儿可出现肝肿大、黄疸
    • 部分病儿可出现脓尿或尿道炎，偶有无菌性脑膜炎和间质性肺炎。
• 实验室检查
  • 1.血常规
    • 白细胞总数及中性粒细胞百分比增高，或有轻度贫血
    • 血小板第2周开始增多，血液呈高凝状态。
  • 2.血沉明显增快。
  • 3.C反应蛋白增高。
  • 4.血清蛋白电泳显示球蛋白升高，以ɑ2球蛋白显著。
  • 5.心电图改变，如ST段、T波异常及心律紊乱等。
  • 6.超声心动图在半数病人可发现心血管病变
    • 如心包积液、左室扩大、二尖瓣关闭不全及冠脉扩张等。
• 诊断
  • 要点
    • 日本MCLS研究会（1984年）提出本病诊断标准应在
    • 下述6条主要临床症状中包括发热在内的5条即可确诊：
    • 1.不明原因的发热，持续5天或更久。
    • 2.双侧球结膜弥漫性充血。
    • 3.口腔及咽部黏膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌。
    • 4.发病初期手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端出现膜状脱皮或肛周脱屑。
    • 5.躯干部多形充血性红斑。
    • 6.颈淋巴结非化脓性肿大。
  • 鉴别
    • 猩红热
      • 发热、咽痛为初期症状，病后1～2天出现皮疹，为粟粒状弥漫性均匀皮疹
      • 疹间皮肤潮红，指趾肿胀不明显，有口周苍白圈、帕氏线、杨梅舌等特殊体征
      • 青霉素等抗生素治疗有效。
    • 传染性单核细胞增多症
      • 无球结膜充血及口腔黏膜改变，四肢末端无硬肿及脱皮。
      • 外周血白细胞分类以单核淋巴细胞为主，占70%～90%，异常淋巴细胞达10%。
    • 幼年类风湿关节炎
      • 发热时间较长，无手指、足趾末端红肿，无掌跖潮红、球结膜充血、
      • 口唇潮红、口咽黏膜充血及杨梅舌，无冠脉损害等症状。
      • 可出现关节疼痛、类风湿因子可为阳性。
• 西医治疗方法
  • 阿司匹林：为本病首选药
  • 丙种球蛋白：宜于发病早期（10天以内）大剂量应用
  • 肾上腺皮质激素
    • 在其他药物治疗无效时可使用，但不宜单独使用
    • 可与阿司匹林和潘生丁合并应用。泼尼松
  • 潘生丁（双嘧达莫）
    • 适用于血小板显著增多或有冠状动脉病变、血栓形成者

• 中医规培-中儿：寄生虫疾病
• 蛔虫病
• 感染途径
  • 主要传染源：蛔虫病患者
  • 主要传播途径：经口吞入感染性蛔虫卵
• 临床表现
  • 幼虫移行引起的症状
    • 蛔虫卵可移行至肺、脑、肝、脾、肾、甲状腺和眼，引起相应的临床表现
  • 成虫引起的症状
    • 症状的轻重不但取决于蛔虫数目的多少，而且与蛔虫所在部位和状态有关。
    • 患者常腹痛，位于脐周，不剧烈，喜按揉；部分病人烦躁易惊或磨牙
  • 并发症
    • 如胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻、肠穿孔及腹膜炎
• 中医辨证论治
  • 治疗原则：驱蛔杀虫，调理脾胃；
  • 蛔虫证 蛔厥证
    • 驱蛔杀虫，调理脾胃。使君子散加减 安蛔定痛，继以驱虫。乌梅丸加减
• 蛲虫病
• 感染途径
  • 蛲虫患者是唯一的传染源。
  • 主要经口食入被虫卵污染的食物及手指而感染。
• 临床表现
  • 约有1/3的蛲虫感染者可无症状，部分蛲虫感染可引起局部和全身症状。
  • 当雌虫爬到肛门周围排卵时可引起肛周和会阴皮肤强烈瘙痒，夜间为甚，伴睡眠不安。
  • 局部皮肤发生皮炎和继发感染，并伴有全身症状。
• 治疗
  • 治疗原则
    • 杀虫止痒，采用内服与外治结合的方法，还要重视预防，防治结合，
    • 才能达到根治的目的。
  • 常用驱虫药物：
    • 恩波吡维铵：
      • 治疗蛲虫的首选药物
    • 噻嘧啶：
      • 广谱高效驱虫药
    • 甲苯达唑：
      • 是目前治疗蛲虫病主要药物之一，疗效佳，副作用少。
  • 局部外用药
    • 2%氧化氨基汞软膏或10%氧化锌软膏
    • 双羟萘酸噻嘧啶栓剂
      • 蛲虫软膏

• 中医规培-中儿：营养病证
• 小儿肥胖证
• 中医病因病机
  • 痰湿、脂膏停于体内，外至四肢百骸，内至脏腑，发生肥胖。脂膏来源于食物，属于津液的一种。
  • 病因：饮食失调 脾肾两虚
    • 基本病机：脾胃运化失常，痰湿、脂膏内停。
  • 主要病理产物：痰湿、脂膏
  • 病位：主要在脾、胃，涉及肝、肺、肾属本虚标实之证
• 诊断
  • 身高标准体重法
    • 体重大于参照人群（同性别、同身高人群）体重的20%便可诊断为肥胖。
    • 体重超过按照身高计算的标准体重的20%~29%
      • 轻度肥胖
    • 超过30%~49%
      • 中度肥胖
    • 超过50%以上
      • 重度肥胖
        • 应注意除外继发性肥胖
  • 体重指数法（BMI）
    • 是体重和身高平方的比值（kg/m2）
    • 小儿BMI随年龄性别而有差异，评价时可查阅图表，
    • 若BMI值在P85~P95为超重，超过P95为肥胖。
• 中医辨证论治
  • 脾虚痰阻
    • 运脾除湿 胃苓汤加减
  • 胃热湿阻
    • 清胃泻热，兼以化湿 泻黄散加减
  • 脾肾两虚
    • 补益脾肾，温阳化湿 苓桂术甘汤合真武汤加减
• 蛋白质-能量营养不良（疳证）
• 发病机制
  • 由于蛋白质和能量长期摄入不足，导致处于生长发育期的小儿新陈代谢失调、
  • 各系统组织器官功能低下、免疫功能抑制而发生一系列病生理改变。
  • 新陈代谢异常
    • 蛋白质
      • 当血浆总蛋白浓度<40g/L，白蛋白<20g/L时，可发生低蛋白性水肿。
    • 碳水化合物
      • 由于糖原储存不足或消耗过多，血糖降低，可出现低血糖。
    • 脂肪
      • 体内脂肪大量消耗导致血清胆固醇浓度降低；
      • 浮肿型PEM体内脂肪消耗超过肝脏代谢能力，
      • 导致大量甘油三酯在肝脏累积，引起肝脏脂肪浸润和变性。
    • 水、盐代谢
      • 细胞内水钠潴留；
    • 体温调节
      • 体温偏低
    • 并可有低钾、钙、镁症及代谢性酸中毒。
  • 各系统功能低下
    • 消化系统
      • 受累最为突出，易引起菌群失调而导致胃肠道感染和腹泻
    • 循环系统
      • 心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低和脉搏细弱。
    • 泌尿系统
      • 肾小球和肾小管功能差而导致肾浓缩功能降低，出现尿量增多和尿比重下降。
    • 神经系统
      • 重度PEM，整个大脑的DNA和RNA含量减少，
      • 因此，影响树状突分枝、髓鞘形成和突出生成，
      • 甚至可导致永久性运动功能和智力下降。
  • 免疫功能抑制
    • 由于蛋白质合成减少，胸腺、淋巴结、扁桃体及脾萎缩，
    • 机体各种免疫激活剂缺乏，免疫系统的各个环节均受到不利影响。
    • 非特异性和特异性免疫功能均降低，故极易并发各种感染
• 临床表现
  • 消瘦型营养不良
    • 多见于1岁以内的婴儿。
    • 最早出现的症状是体重不增，继则体重下降，皮下脂肪和肌肉逐渐减少或消失，
    • 久之可引起身长不增，智力发育落后。
    • 皮下脂肪减少的顺序是
      • 首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部，
      • 其中腹部皮下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重要指标之一。
  • 水肿型营养不良
    • 又称恶性营养不良病，常同时伴有能量摄入不足。
    • 多见于单纯碳水化合物喂养的1～3岁幼儿。外表似“泥膏样”。
    • 水肿通常出现较早，因此体重下降并不明显。
    • 由于水肿，故不能以体重来评估其营养状况。
  • 消瘦-水肿型营养不良
    • 临床表现介于上述两者之间
• 中医
  • 主要病变部位在脾胃，可涉及五脏，钱乙曰：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”
  • 故治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、补之法。
  • 疳气阶段以和为主；
    • 疳积则以消为主，或消补兼施；
      • 干疳阶段以补为要。
  • 辨主证
    • 按病程长短、病情轻重、虚实分为疳气、疳积、干疳三种证候。
    • 初起
      • 面黄发疏，食欲欠佳，形体略瘦，大便不调，精神如常者，
      • 疳气
        • 脾胃失和，病情轻浅之虚证轻证；
      • 和脾健运：资生健脾丸加减
    • 进展
      • 见形体明显消瘦，肚腹膨隆，烦躁多啼，夜卧不宁，善食易饥或嗜食异物者
      • 疳积
        • 脾虚夹积，病情较重之虚实夹杂
      • 消积理脾：肥儿丸加减
    • 久延失治
      • 见形体极度消瘦，貌似老人，杳不思食，腹凹如舟，精神萎靡者
      • 干疳
        • 脾胃衰败，津液消亡之虚证重证
      • 补益气血：八珍汤加减
  • 辨兼证
    • 常在干疳或疳积重证阶段出现，因累及脏腑不同，症状有别。
    • 脾病及心则口舌生疮；
      • 清心泻火，滋阴生津。泻心导赤散加减
    • 脾病及肝则目生云翳，干涩夜盲；
      • 养血柔肝，滋阴明目。石斛夜光丸加减
    • 脾阳虚衰，水湿泛溢则肌肤水肿。
      • 健脾温阳，利水消肿。防己黄芪汤合五苓散加减
• 维生素D缺乏性佝偻病
• 西医发病机制
  • 可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。
  • 维生素D缺乏→肠道吸收钙、磷减少→血钙水平降低
  • →甲状旁腺功能代偿性亢进→PTH分泌增加→动员骨释放出钙、磷
  • →使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平
  • PTH同时也抑制肾小管重吸收磷→尿磷排出增加，血磷降低
• 中医病因病机
  • 病因 先天禀赋不足后天调护失宜
    • 病机 脾肾两虚
      • 病位 脾肾，常累及心肝肺
• 临表
  • 本病发病年龄
    • 常在3个月～2岁婴幼儿，临床表现主要为
    • 生长最快部位的骨骼改变、肌肉松弛和神经兴奋性改变。
  • 分期
    • 初期
      • 多见于6个月以内，尤其3个月以内的小婴儿。
      • 主要表现为神经兴奋性增高
      • 如激惹、烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症，并可致枕部脱发而见枕秃。
      • 血生化改变轻微
        • 血清25-（OH）D3下降，血钙正常或略下降，血磷降低，钙磷乘积小于30，
        • 碱性磷酸酶正常或稍高，骨骼X线摄片可无异常，或见临时钙化带稍模糊。
    • 激期
      • 主要表现为骨骺变化和运动功能发育迟缓。
      • 1.骨骼改变
        • （1）头部：可见颅骨软化、方颅、前囟门较大且闭合延迟、乳牙萌出迟。
        • （2）胸部：可见肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸或漏斗胸。
        • （3）四肢
          • 可见“手镯”、“脚镯”、下肢弯曲、膝内翻（“O”形）或膝外翻（“X”形），
          • 长骨可发生青枝骨折。
        • （4）脊柱：可有脊柱后凸或侧弯畸形，严重者可伴有骨盆畸形。
      • 2.肌肉改变
        • 低血磷→肌肉中糖代谢障碍→全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低，坐、立、行等运动功能发育落后，腹肌张力低下，腹部膨隆如蛙腹。
      • 3.其他改变
        • 重症患儿神经系统发育落后，表情淡漠，语言发育落后，条件反射形成迟缓；免疫力低下，易合并感染及贫血。
        • 此期血生化及骨骼X线片明显改变。
        • 血清25-（OH）D3更加下降，血钙正常或下降，血磷下降，碱性磷酸酶明显升高，X线显示骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽。
    • 恢复期
      • 患儿经足量维生素D治疗后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，血生化逐渐恢复正常，骨骼X线片出现不规则钙化线。
    • 后遗症期
      • 临床症状消失，血生化和X线摄片正常。
      • 少数重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形，多见于2岁以上儿童。
• 诊断
  • 要点
    • 1.多见于婴幼儿，好发于冬春季节。
      • 2.本病分期：①初期 ②激期 ③恢复期 ④后遗症期
        • 3.理化检查
  • 鉴别
    • 1.先天性甲状腺功能低下
      • 又称呆小病、克汀病。
      • 生后2～3个月开始出现甲状腺功能不全表现，并随月龄增大症状日趋明显。
      • 患儿智能低下，有特殊面容，皮肤粗糙干燥，血清TSH、T4测定可资鉴别。
    • 2.软骨营养不良
      • 头大、前额突出、长骨骺端膨出、胸部串珠、腹大等与佝偻病相似，
      • 但四肢及手指短粗，五指齐平，腰椎前突，臀部后突。
      • 骨骼X线可见特征性改变，如长骨粗短弯曲，干骺端变宽，呈喇叭口状，但轮廓光整，部分骨骺可埋入扩大的干骺端中。
    • 3.与其他病因所致的佝偻病鉴别
      • 家族性低磷血症
        • 血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加，
        • 对常规治疗剂量维生素D无效，需同时口服磷。
      • 远端肾小管酸中毒
        • 患儿骨骼畸形明显，身材矮小，代谢性酸中毒，多尿，碱性尿（尿PH>6），血钙、磷、钾均低，血氯高，且伴有低钾症状。
      • 维生素D依赖性佝偻病
        • 分为两型。临床上均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，并继发甲状旁腺功能亢进。
        • Ⅰ型患儿可有高氨基酸尿症；Ⅱ型患儿的一个重要特征为脱发。
      • 肾性佝偻病
        • 先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍均会导致血钙低、血磷高等钙磷代谢紊乱；甲状旁腺功能继发性亢进使骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。体征多于幼儿后期逐渐明显，形成侏儒状态。
• 维生素D制剂的用药方法
  • 1.口服法
    • 初期（轻度），维生素D每日1000～2000U；
    • 激期（中、重度），每日3000～6000U。
  • 2.突击疗法（肌内注射）
    • 对各种原因不能坚持每日服药，
    • 或重症佝偻病可一次肌内注射维生素D320万～30万U，
    • 2～3个月后改为口服预防量。
• 中医辨证论治
  • 本病以虚为主，病位主要在肺、脾、肝、肾。
  • 肺脾气虚
    • 发稀疏而见枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调
    • 健脾益肺，调和营卫
      • 人参五味子汤
  • 脾虚肝旺
    • 夜惊啼哭，抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力
    • 健脾助运，平肝息风
      • 益脾镇惊散加减
  • 脾肾亏损证
    • 面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，有明显骨骼改变症状
    • 补肾填精
      • 补天大造丸
• 营养性缺铁性贫血
• 中医病因病机
  • 主要为先天禀赋不足，脾肾素虚，喂养不当，偏食少食或未按时添加辅食，
    • 大病、久病，诸虫损伤等原因。
  • 血液的化生与心、肝、脾、肾的功能密切相关
    • 而小儿营养性贫血尤与脾胃的功能最为密切。
• 临床表现
  • 1.皮肤黏膜逐渐苍白，口唇和甲床颜色浅淡，易疲乏，不爱活动，
    • 食欲减退，年长儿可自诉头晕，眼前发黑、耳鸣等症状。
  • 2.食欲减退，少数有异食癖，或有呕吐、腹泻。
  • 3.烦躁不安或精神萎靡不振，注意力不集中、记忆力减退，严重者智力低于同龄儿。
  • 4.明显贫血，心率增快，心脏扩大。
    • 5.肝、脾和淋巴结轻度肿大。
      • 6.易发生感染。
• 检查
  • 1.血象
    • 外周血象示小细胞低色素性贫血；网织红细胞数正常或轻度减少；
    • 白细胞、血小板一般无改变。外周血涂片可见红细胞大小不等，
    • 以小细胞为多，中央淡染区扩大。
  • 2.骨髓象
    • 有核红细胞增生活跃，粒红比例正常或红系增多，
    • 红系以中幼红细胞增多明显，各期红细胞胞体均小，胞浆少，
    • 染色偏蓝，胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞及巨核细胞系一般正常。
  • 3.铁代谢
    • 血清铁蛋白（SF），在缺铁早起即可表现降低，＜12μg／L时，提示缺铁
    • 红细胞游离原卟啉（FEP），增高
      • >0.9μmol/L（500μg／dL）时提示细胞内缺铁
    • 这三项检查反映血浆中铁含量。
      • 通常在缺铁后期（表现明显小细胞低色素性贫血）才出现异常
      • 血清铁（SI）
        • 减低 <9～10.7μmol/L（50～60μg/dL）有意义
      • 总铁结合力（TIBC）
        • 增加>62.7μmol/L（350μg／dL）有意义
      • 转铁蛋白饱和度（TS）
        • 明显下降 <15%有诊断意义
    • 骨髓可染铁
      • 骨髓涂片观察红细胞内的铁粒细胞数，如<15%，提示储存铁减少，细胞外铁也减少。
      • 这是一项反映体内贮铁的敏感而可靠的指标。
• 鉴别
  • 1.诊断要点
    • （1）病史
      • 有明确的缺铁病史：如喂养不当，铁摄入量不足，吸收障碍，需要增多或慢性失血等。
    • （2）临床表现
      • 发病缓慢，皮肤黏膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔黏膜及甲床最为明显，
      • 神疲乏力，食欲减退，或异食癖。年长儿有头晕耳鸣、眼花等症状。
      • 部分患儿可有肝脾肿大。
    • （3）检查
      • ①贫血为小细胞低色素性，平均血红蛋白浓度（MCHC）＜0.31，红细胞平均体积（MCV）＜80fL，平均血红蛋白（MCH）＜26pg。
      • ②3月～6岁血红蛋白＜110g/L，6岁以上血红蛋白＜120g/L。
      • ③血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞原卟啉、血清铁蛋白等异常。
  • 2.鉴别诊断
    • 营养性巨幼红细胞性贫血
      • 是由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。
• 西医
  • 西医治疗原则
    • 去除病因和补充铁剂
  • 补铁
    • 1.口服铁剂
      • 口服剂量以元素铁计算，口服铁的剂量按元素铁每日2~6mg/kg，分3次口服。一次量不应超过1.5~2mg/kg。
      • 二价铁盐较易吸收，常用制剂有2.5%硫酸亚铁合剂、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁等。
      • 最好于两餐之间服药，既减少对胃黏膜的刺激，又利于吸收；同时口服维生素C能促进铁的吸收。
      • 牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。
    • 2.注射铁剂
      • 对口服不耐受或胃肠道疾病影响铁的吸收时，可用注射铁剂。
      • 但注射铁较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。
      • 铁剂治疗有效者于2～3天后网织红细胞即见升高，5～7天达高峰，2～3周后下降至正常；治疗约2周后，血红蛋白相应增加，临床症状亦随之好转。
      • 血红蛋白达正常水平后应继续服用铁剂6～8周左右再停药，以补足铁的贮存量。
      • 如3周内血红蛋白上升不足20g/L，应注意寻找原因。
• 中医辨证论治
  • 脾胃虚弱
    • 健运脾胃，益气养血。六君子汤加减
  • 心脾两虚
    • 补脾养心，益气生血。归脾汤加减
  • 肝肾阴虚
    • 滋养肝肾，益精生血。左归丸加减
  • 脾肾阳虚
    • 温补脾肾，益精养血。右归丸加减
• 免疫性血小板减少症（规培无）
• 西医发病机制
  • 急性ITP大多与前驱病毒感染有关。
• 中医病因病机
  • 内因：小儿素体正气亏虚
    • 外因：外感风热时邪及其他异气
  • 病位：心、肝、脾、肾
    • 主要病机：热、虚、瘀
  • 本病多为本虚标实之证；以虚为本，热瘀为标。
• 临床表现
  • 1.急性型
    • 多见于1～6岁小儿，男女发病数无差异。
    • 病前1～3周或同时有急性病毒感染史
      • 如上呼吸道炎、流行性腮腺炎、水痘、风疹、麻疹、
      • 传染性单核细胞增多症等，偶有因接种疫苗后发生。
    • 起病急骤，出血症状较重
      • 以自发性皮肤和/或黏膜出血为突出表现
    • 瘀点、瘀斑呈针尖至米粒大，遍布全身，而以四肢多见。
    • 常见鼻衄、牙龈出血，呕血、便血少见，偶见肉眼血尿。青春期女孩可有月经过多。
    • 重者可有面色苍白、贫血和循环衰竭，偶见失血性休克。
    • 少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血者约占1%。
    • 出血严重者可致贫血。淋巴结不肿大。
    • 肝脾偶见轻度肿大。85%~90%的患者于1~6个月内自然痊愈。
  • 2.慢性型
    • 病程超过6个月者为慢性型，多见于学龄前及学龄期儿童
      • 约10%的病人由急性型转化而来。
    • 大多数患儿起病缓慢，出血症状较轻，出血部位限于皮肤、黏膜，很少有内脏出血
    • 脾脏可轻度肿大。出血症状及血小板减少时轻时重，或发作与缓解交替。
    • 有30%~50%的病例发病数年后可自然缓解。
• 诊断与鉴别诊断
  • 1.要点
    • 本病根据病史、临床表现和实验室检查，即可做出诊断。
    • 临床以出血为主要症状，血小板计数＜100×109/L，急性型大多＜20×109/L。
    • 骨髓巨核细胞计数增多或正常，胞体大小不一
    • 以小型为多，幼稚型和/或成熟未释放型巨核细胞比例增加。
    • 血清中检出抗血小板抗体。需排除其他引起血小板减少的疾病。
  • 2.鉴别
    • 过敏性紫癜
      • 紫癜多见于下肢、臀部皮肤，为出血性斑丘疹，呈对称分布，
      • 伸侧面多于屈侧面，血小板不减少。常伴有荨麻疹及不同程度的关节痛和腹痛。
    • 再生障碍性贫血
      • 以贫血为主要表现，除出血及血小板减少外，
      • 呈全血细胞减低现象，红细胞、白细胞总数及中性粒细胞减少，
      • 网织红细胞不高。骨髓系统生血功能减低，三系造血细胞均减少，
      • 巨核细胞减少或极难查见。
• 中医辨证论治
  • 血热伤络 气不摄血 阴虚火旺 气滞血瘀
    • 清热解毒，凉血止血。犀角地黄汤加减 益气健脾，摄血养血。归脾汤加减 滋阴清热，凉血宁络。大补阴丸合茜根散加减 活血化瘀，理气止血。桃仁汤加减
  • VS成人
    • 阴虚血热妄，茜女十灰散；气虚瘀血阻，归脾桃红汤

• 中医规培-中儿：中医相关疾病
• 慢性咳嗽
• 辨病思路
  • 本病辨证主要是辨风、痰、虚证。
  • 风有外风与内风之分
  • 内风则为外感风邪，因脏腑虚损或特禀体质，导致风邪稽留体内，内伏于肺而成，
  • 以刺激性咳嗽为主，干咳少痰，可突然发作，咽痒咽干，
  • 遇冷空气、油烟、灰尘等容易诱发。
  • 痰证需辨别痰湿与痰热
• 中医辨证论治
  • 风伏肺络证
    • 疏风通窍，宣肺止咳。三拗汤合苍耳子散加减
  • 痰湿蕴肺证
    • 燥湿化痰，肃肺止咳。二陈汤合三子养亲汤加减
  • 痰热郁肺证
    • 清肺化痰，肃肺止咳。清气化痰汤加减
  • 肝火犯肺证
    • 清肝泻肺，化痰止咳。黛蛤散合泻白散加减
  • 肺脾气虚证
    • 健脾补肺，培土生金。异功散合玉屏风散加减
  • 阴虚肺燥证
    • 养阴清热，润肺止咳。沙参麦冬汤加减
• 腹痛
• 中医病因病机：
  • 六腑以通降为顺，经脉以流通为畅，
  • 感受寒邪、乳食积滞、脾胃虚寒、情志刺激、外伤，
  • 皆可使气滞于脾胃肠腑，经脉失调，凝滞不通则腹痛。
• 中医辨证论治
  • 腹部中寒
    • 温中散寒，理气止痛。养脏散加减
  • 乳食积滞
    • 消食导滞，行气止痛。香砂平胃散加减
  • 胃肠结热
    • 通腑泄热，行气止痛。大承气汤加减
  • 脾胃虚寒
    • 温中理脾，缓急止痛。小建中汤合理中丸加减
  • 气滞血瘀
    • 活血化瘀，行气止痛。少腹逐瘀汤加减
• 厌食
• 中医辨证论治
  • 增一斤
  • 脾失健运
    • 调和脾胃，运脾开胃。不换金正气散加减
  • 脾胃气虚
    • 健脾益气，佐以助运。异功散加味
  • 脾胃阴虚
    • 滋脾养胃，佐以助运。养胃增液汤加减
• 积滞
• 中医病因病机
  • 其病位在脾胃。
  • 基本病理机制为乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。
  • 若积久不消，迁延失治，则可进一步损伤脾胃，导致气血生化乏源，
  • 营养及生长发育障碍，形体日渐消瘦而转为疳证。
• 中医辨证论治
  • 乳食内积
    • 消乳化食，和中导滞。乳积者，消乳丸加减；食积者，保和丸加减
  • 脾虚夹积
    • 健脾助运，消食化滞。健脾丸加减
• 便秘
• 中医辨证论治
  • 治疗原则：本病以润肠通便为基本法则。
  • 分别常用消食导滞、清腑泄热、疏肝理气、益气养血之法
  • 乳食积滞证
    • 消积导滞，清热和中。枳实导滞丸加减
  • 燥热内结证
    • 清热导滞，润肠通便。麻子仁丸加减
  • 气机郁滞证
    • 疏肝理气，导滞通便。六磨汤加减
  • 气血亏虚证
    • 补气养血，润肠通便。黄芪汤合润肠丸加减
• 尿血
• 辨病思路
  • 泌尿系统本身器质或功能改变、全身性疾病或尿路邻近器官疾病等三类
  • 临床诊断先确定是否为真性血尿，若为真性血尿，应注意鉴别血尿的来源，
  • 注意区别肾小球性血尿和非肾小球性血尿
• 中医辨证论治
  • 风热伤络
    • 疏风散邪，清热凉血。连翘败毒散加减
  • 下焦湿热
    • 清热利湿，凉血止血。小蓟饮子加减
  • 脾不摄血
    • 补中健脾，益气摄血。归脾汤加减
  • 脾肾两虚
    • 健脾固肾 济生肾气丸加减
  • 阴虚火旺
    • 滋阴清热，凉血止血。知柏地黄丸加减
• 急惊风
• 中医病因病机
  • 病位：心、肝二经。
• 临床表现
  • 1.多见于3岁以下婴幼儿，5岁以上则逐渐减少。
  • 2.以四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，神志昏迷为主要临床表现。
  • 3.有接触疫疠之邪，或暴受惊恐史。
  • 4.有明显的原发疾病，如感冒、肺炎喘嗽、疫毒痢、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎等。中枢神经系统感染者，神经系统检查病理反射阳性。
  • 5.必要时可做大便常规、大便细菌培养、血培养、脑脊液等检查，以协助诊断。
• 四证八候
  • 四证：痰、热、惊、风
  • 八候：搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视
• 中医辨证论治
  • 感受风邪：疏风清热，息风定惊。银翘散加减
  • 温热疫毒
    • 邪陷心肝，平肝息风，清心开窍。羚角钩藤汤合紫雪丹加减
    • 气营两燔，清气凉营，息风开窍。清瘟败毒饮加减
  • 湿热疫毒 暴受惊恐
    • 清热化湿，解毒息风。黄连解毒汤加减 镇惊安神，平肝息风。琥珀抱龙丸加减
• 西医急救处理
  • 1.一般处理
    • ①体位
      • 抽搐发作时，切勿强力牵拉，扭伤筋骨，导致瘫痪或强直等后遗症。
      • 将患儿平放于床，头侧位，并用纱布包裹压舌板，置于上、下牙齿之间，
      • 以防咬伤舌体。
    • ②保持呼吸道通畅
      • 痰涎壅盛者，随时吸痰，并给予吸氧。
    • ③密切观察患儿生命体征
      • 注意观察患儿的面色、呼吸、血压、脉搏的变化。
    • ④维持营养及体液的平衡。
  • 2.抗惊厥药物的应用
    • 地西泮：首选药。
  • 3.病因治疗
• 遗尿
• 中医病因病机
  • 遗尿主要是膀胱不能约束所致。
• 中医辨证论治
  • 下元虚寒
    • 温补肾阳，固涩止遗。菟丝子散加减
  • 肺脾气虚
    • 补肺健脾，固涩止遗。补中益气汤合缩泉丸加减
  • 心肾失交
    • 清心滋肾，安神固脬。交泰丸合导赤散加减
  • 肝经湿热
    • 清热利湿，缓急止遗。龙胆泻肝汤加减
• 汗证
• 中医辨证论治
  • 肺卫不固
    • 益气固表
      • 玉屏风散合牡蛎散加减
  • 营卫失调
    • 调和营卫
      • 黄芪桂枝五物汤加减
  • 气阴亏虚
    • 益气养阴
      • 生脉散加味
  • 脾胃积热证
    • 清心泻脾，清利湿 热
      • 导赤散＋泻黄散
  • vs成人：汗证
    • 肺卫桂芪玉屏风，心血不足归脾汤。
    • 阴虚火旺归六从，邪热郁蒸龙胆肝.