中医规培-骨伤科（关节篇）：上肢疾患

中医规培-骨伤科（关节篇）：上肢疾患 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医骨伤科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-骨伤科：关节篇
  • 上肢疾患
  • 肩关节周围炎
  • 概
    • 肩关节周围炎是指一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤，
      • 简称“肩周炎”
    • 其病名较多，因睡眠时肩部受凉引起的称“漏肩风”或“露肩风”；
    • 因肩部活动明显受限，形同冻结而称“冻结肩”；
    • 因该病多发于50岁左右患者又称“五十肩”；
      • 还有称“肩凝风”“肩凝症”；
    • 病理
      • 主要是肩关节囊及其周围韧带、肌腱的慢性非特异性炎症
      • 关节囊与周围组织发生粘连，又称“粘连性关节囊炎”。
    • 女性发病率高于男性，多为慢性发病。
  • 参与活动
    • 前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋
  • 诊断
    • 问诊
      • 多见于中老年人，女性多于男性
      • 多数患者呈慢性发病，少数有外伤史
    • 望诊
      • 肿胀不明显，后期可有患侧的三角肌萎缩表现。
      • 早期
        • 外展、外旋活动开始受限，
      • 逐步发展
        • 成外展、外旋、后伸等各方向功能活动均受到严重限制
    • 触诊
      • 肩关节周围部分分肌肉痉挛。
      • 肩前、后、外侧均可有压痛
        • 多在肩峰下滑囊、结节间沟、喙突、大结节等处
        • 也可为广泛性压痛而无局限性压痛点。
      • 可在部分肌群扪及条索样硬化结构
    • 动诊、量诊
      • 肩关节周围部分肌肉痉挛。
      • 肩前、后、外侧均可有压痛
        • 多在肩峰下滑囊、结节间沟、喙突、大结节等处。
      • 部分也可为广泛性压痛而无局限性压痛点。
      • 可在部分肌群扪及条索样硬化结构
  • 特殊检查
    • 肩外展试验阳性。
    • 肩部的特殊检查阴性具有鉴别意义
    • 如肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验阴性
  • 影像学检查
    • X线检查及 MRI 检查多属阴性，但对鉴别诊断有意义
  • 鉴别诊断
    • 肩袖损伤、神经根型颈椎病
  • 治疗
    • 非手术治疗为主
    • 主要针对控制疼痛及改善肩关节活动这两个方面。
    • 以手法治疗为主，配合药物、理疗及练功等综合性治疗
  • 肩袖损伤
  • 概
    • 肩袖
      • 由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱组成
    • 形似“袖口”包裹于肩关节前方、上方以及后方。
    • 这四条肌肉的肌腱围绕着肩关节，形成像“套袖”一样的结构
    • 被形象地称为肩袖。当这些肌腱软组织受损时，即为肩袖损伤。
  • 原因
    • 急性运动创伤;
      • 慢性撞击损伤;
        • 组织退变血供不足
  • 典型症状
    • 肩部疼痛
      • 夜间痛、背手痛及“痛弧”
      • 即肩关节外展60°-120°时疼痛加重。
    • 肩关节部位肿胀
    • 肩关节活动受限
  • 诊断
    • 问诊
      • 肩部酸痛，夜间尤甚，疼痛逐渐加重
      • 肩关节外展、外旋活动无力并受限
        • 可逐步发展成肩关节活动广泛受限
    • 望诊
      • 患者患侧上肢外展上举动作逐步受限
      • 初期可无功能障碍，其症状逐步加重
        • 后期也可产生僵硬、冻结表现。
      • 肩关节外形无明显变化
    • 触诊
      • 急性发作期可扪及肩胛骨周围散在压痛点
      • 可存在部分放射痛，肩部无红肿热痛
  • 动诊
    • 肩袖结构中冈上肌损伤表现为
    • 在肩部外展或屈曲至60-120°（运动疼痛弧）疼痛通常加重
    • 而在<60°或>120°时疼痛通常减轻或消失
  • 特殊检查
    • 症状不同患者"空罐"试验、Jobe 试验、Neer试验、
    • 冈上肌腱断裂试验、外旋衰减试验、Lift of 试验等可出现相应的阳性表现
  • 影像学检
    • MRI
      • 能较为客观地明确肩袖损伤及其程度
      • 但是在老年病患中，肩袖损伤的影像表现常与临床表现不一致
      • 故需综合评估
    • X线多为阴性
  • 治疗
    • 急性损伤
      • 患者应以颈腕带悬吊制动保护为基础治疗
      • 并加强患侧三角肌提肩锻炼，局部可使用膏药等外用药物治疗。
    • 疼痛较重
      • 可口服非甾体类消炎止痛药;
    • 急性严重的启袖撕裂且功能明显隐碍者
      • 则需要关节镜下手术缝合获得早期愈合
      • 减少后期功能障碍发生。
    • 慢性磨损性肩袖损伤
      • 尤其是老年人群中
        • 非巨大撕裂的肩袖损伤
      • 经非手术治疗结合适宜的功能锻炼，均能改善症状、控制疾病发展
  • 肱二头肌肌腱炎
  • 概
    • 肱二头肌肌腱炎是肱二头肌上端肌键的发炎状态。
      • 通常指的是肱二头肌长头的发炎。
    • 在早期，肌腱会发红肿胀，随着肌腱炎的进展，肌腱腱鞘会增厚，
    • 肌腱本身也会变粗变厚。组织学的证据显示，
    • 肱二头肌腱肌腱炎不只是” 发炎(inflammation) ”
    • 而是一种组织退化(degeneration)的现象。
    • 肌键在肌键炎后期会转变成暗红色；并且可能因突然不当的用力，
    • ”啪”一声，造成肌腱的断裂收缩而让上臂形成突起变形
      • 称为「Popeye bulge」；
    • Popeye bulge指的是上臂与肘曲时，会形成像卡通人物大力水手
      • ( Popeye the Sailor )上臂突起
    • 肱二头肌肌键炎经常和其他肩部问题同时发生
      • 最常见的是和旋转肌袖口的伤害有关。
    • 其他经常合并的伤害有
      • 肩关节的关节炎
      • 肩盂唇的破裂
      • 慢性的肩关节不稳定(反覆性的脱臼)
      • 肩夹挤症候群
      • 其他肩部内衬的发炎状态(如冰冻肩)
  • 症状
    • 「前侧肩痛」是典型的疼痛方式
    • 特别是当手举高或是提起重物及手平举做推拉动作的时候。
    • 严重时，甚至会痛到举不起来。疼痛部位可以是局限在前侧肩部，
    • 也可能沿着肱骨方向辐射到手肘，疼痛位置可以是模糊的
    • 疼痛会随动作增加，但会因休息而减轻。
    • 肱二头肌腱的断裂常发生在突然用力之时，肩膀发出声响与剧痛
    • 之后疼痛消失，但上臂出现Popeye bulge变形。
  • 诊断
    • 问诊
      • 急性发病，肩关节前方疼痛
        • 肩上举或后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。
      • 肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有疼痛
    • 望诊
      • 患者肩部形态一般无异常，肩部活动正常
        • 不能提重物屈肘活动
    • 触诊、动诊
      • 肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显;
      • 一般肩部活动正常，着合并肩关节周围炎
      • 则肩关节活动度减小，甚至失去活动度
  • 特殊检查
    • 肱二头肌抗阻力试验阳性
  • 影像学检查
    • 肩关节后前位X片常无明显异常。
    • 疑为肱二头肌长头肌腱腱鞘炎时
      • 应常规摄肱骨结节间沟切线位X片
    • 部分患者可见结节间沟变窄、变浅、沟底或沟边有骨刺形成
  • 治疗
    • 局部制动、局部封闭、理筋手法、非甾体类消炎止痛药
    • 物理治疗、热敷、练功活动或手术
  • 肱骨外上踝炎
  • 肱骨外上髁炎是以肱骨外上髁部局限性疼痛，
    • 并影响伸腕和前臂旋转功能
  • 为特征的慢性劳损性疾病。本病称谓较多，
    • 如肱桡关节滑囊炎、肱骨外上髁骨膜炎、肱骨外上髁综合征等，
  • 因网球运动员较常见，故又称网球肘。本病多见于男性，以右侧多见。
  • 解剖概要
    • 肘关节由肱骨下端和尺骨、桡骨上端构成。
    • 肱骨下端的两侧有两个骨性隆起，分别为内上髁和外上髁。
    • 肱骨外上髁为前臂伸肌总腱附着部。
    • 有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌、旋后肌等
    • 主要功能为伸腕、伸指，其次能使前臂旋后。
  • 临床表现
    • 1.
      • 起病比较缓慢，一般没有急性损伤史。
    • 2.
      • 肘关节外上方疼痛，可向前臂的外侧远端放射。
      • 有时可见到轻微肿胀。
    • 3.
      • 可有前臂旋转和手持物无力
      • 患者常不能做提物、端水、拧毛巾、扫地等动作。
  • 诊断
    • 问诊
      • 起病缓慢，初起时在劳累后偶感肘外侧疼痛，延久逐渐加重，
      • 疼痛甚至可向上臂及前臂放散，影响肢体活动，
      • 但早期功能活动多不受限
    • 望诊
      • 患者患处外形一般无异常
    • 触诊、动诊
      • 肱骨外上飘及肱桡关节间隙处有明显的压痛点;
      • 抗阻力肘关节屈曲并伸腕时可诱发疼痛及无力感
    • 特殊检查
      • 腕伸肌紧张试验阳性
        • （Mills）试验阳性
      • 前臂稍弯曲，手呈半握拳，腕关节尽量屈曲
      • 然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。
      • 如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛者，即为阳性。
      • 前臂伸肌腱牵拉试验阳性
  • 影像学检查
    • X 片检查多为阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影或骨膜肥厚影像
  • 治疗
    • 理筋手法、药物外用、药物内服、物理疗法、针灸治疗、小针刀疗法、局部封闭治疗
  • 腕三角软骨损伤
  • 概
    • 解剖
      • 腕三角软骨为纤维软骨组织，略呈三角形
      • 其基底边附着于桡骨远端关节面的尺切迹边缘
      • 软骨尖端附着于尺骨茎突基底部。
      • 腕三角软骨
        • 边缘较厚
          • 其掌侧缘和背侧缘均与腕关节囊相连
        • 中央部较薄
          • 呈膜状，容易破裂。
      • 腕三角软骨横隔于桡腕关节与尺桡远侧关节之间
      • 将此两关节腔完全隔开，具有
        • 稳定尺桡远侧关节，增加关节滑动和缓冲的作用
        • 以及限制前臂过度旋转的功能。
    • 本病多见于青壮年。
  • 病因
    • 故当腕关节遭受突然的过度旋转暴力时，可引起三角软骨的损伤或破裂。
    • 腕三角软骨损伤可并发于桡骨远端骨折或腕部的其他损伤
    • 故腕三角软骨损伤的早期症状常被其他严重损伤所掩盖。
  • 诊断
    • 初期
      • 肿胀、疼痛局限于腕关节的尺侧，活动功能障碍
      • 腕伸屈旋转动作时因挤压软骨盘可引起疼痛。
    • 后期
      • 肿胀基本消退，但尺骨小头部仍有微肿及压痛，酸楚乏力
      • 将腕关节尺偏，并作纵向挤压，可引起局部的疼痛。
      • 作较快的伸屈旋转动作时可发出弹响声。
  • 特殊检查
    • 腕三角软骨挤压试验阳性
  • 影像学检查
    • X线检查可以看到部分患者下尺桡关节间隙增宽，尺骨向背侧移位。
    • MRI和 B超检查可以清晰显示腕三角软骨损伤
  • 治疗
    • 可以进行手法治疗、药物治疗、固定治疗、物理治疗
    • 保守治疗无效的患者，可在腕关节键下行三角软骨切除或修补术。
    • 尺骨远端切除由于破坏腕尺侧稳定性，应谨慎使用
  • 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
  • 桡骨茎突腱鞘为
    • 拇长展肌腱和拇短伸肌腱的共同腱鞘。
  • 在日常的劳作中，拇指的对掌和伸屈动作较多，使拇指的外展肌和伸肌不断收缩，
  • 以致该部位发生无菌性炎症，造成狭窄性腱鞘炎。本病好发于中年人，
    • 以女性多见。
  • 解剖结构
    • 桡骨茎突处有一窄而浅的骨沟，上面覆以腕背侧韧带，形成骨纤维性鞘管。
    • 拇长展肌腱 和 拇短伸肌腱 通过此鞘管后折成一定角度后
    • 分别止于第 1 掌骨基底和拇指近节指骨基底
    • 当肌腱滑动时产生较大的摩擦力，尤其是腕尺偏或拇指活动时，
    • 折角加大，增加了肌腱与鞘管壁的摩擦。长期反复慢性刺激后
    • 滑膜呈现水肿、增生等炎性变化
    • 引起肌腱与鞘管壁增厚、黏连或狭窄，从而产生狭窄性腱鞘炎的临床表现。
  • 病因病机
    • 多为慢性积累性损伤所引起。
      • 手腕部长期过度劳累可导致本病的发生，
    • 如家庭妇女、手工劳动者、文字誊写员等所从事的工作，
    • 使拇长展肌及拇短伸肌的肌腱在共同的腱鞘中频繁地来回磨动，
    • 日久劳损，即可使腱鞘发生损伤性炎症，
    • 造成纤维管的充血、水肿，鞘壁增厚、管腔变窄，肌腱变粗
    • 肌腱在管腔内滑动困难而产生相应的症状。
    • 体弱血虚，血不荣筋者更易发生本病。
    • 若局部病变迁延日久，腱鞘纤维化和挛缩，腱鞘腔越变狭窄，使症状更为顽固。
  • 诊断
    • 病史
      • 多见于中年、手工操作者，女性多见；起病缓慢，也可突发症状。
    • 体征
      • 桡骨茎突处局限性疼痛，可向手及前臂放射
      • 拇指无力，伸拇受限，伸拇及腕尺偏时症状加重；
      • 桡骨茎突处可触结节，似骨性隆起，有明显的压痛。
    • 特殊检查
      • 握拳尺偏试验（Finkalsterm 征） 阳性
      • 拇指屈曲握于手掌内，腕尺偏，桡骨茎突处疼痛加剧。
  • 影像学检查
    • 一般不需要行影像学检查，为鉴别诊断可以行X线及B 超检查
  • 治疗
    • 可以手法治疗、针刀治疗、药物治疗、固定治疗、
    • 封闭治疗、物理治疗、针灸治疗，对于保守治疗无效的患者，
    • 可行腱鞘切开松解术。松解后一般不缝合腱鞘，直接缝合皮肤
  • 指屈肌腱腱鞘炎
  • 指屈肌腱腱鞘炎又称
    • “ 弹响指 ”“ 扳机指 。好发于拇指，
      • 亦有单发于食指和中指，少数患者为多个手指同时发病。
  • 解剖特点
    • 指屈肌腱腱鞘是
      • 掌骨颈和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成的骨性纤维管
    • 拇屈长腱和指深、浅屈肌腱分别从相应的管内通过，进入拇指和各个手指。
  • 病因病机
    • 常见于局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，气血凝滞，气血不能濡养经筋而发病。
    • 病变多发生在掌骨头、颈相对应之指屈肌腱纤维鞘之起始处。
    • 手指频繁的伸屈活动，使屈肌腱与骨性纤维管反复摩擦、挤压。
    • 长期用力握持硬物，使骨性纤维管受硬物与掌骨头的挤压
    • 致骨性纤维管发生局部充血、水肿，继之纤维管变性，使管腔狭窄。
    • 指屈肌腱在狭窄的管腔内受压而变细，两端膨大呈葫芦状。
    • 屈指时，膨大的肌腱部分通过腱鞘狭口受到阻碍，使屈伸活动受限，
    • 勉强用力伸屈患指或被动伸屈时，便出现扳机样的弹跳动作，
    • 并伴有弹响声，故又称“弹响指”、“扳机指”。
  • 诊断
    • 问诊
      • 发生的时间、部位及有无外伤史，以及有无频繁运用手指的情况
    • 望诊
      • 部分患者可观察到局部掌骨头掌侧肿胀
    • 触诊
      • 掌骨头掌侧鞘管处有明显压痛，部分患者可以触及米粒大小结节，
      • 按压此结节并嘱患者屈伸手指时，可引发弹响
  • 影像学检查
    • 本疾病一般不需要行影像学检查。X 线检查结果可以表现为阴性
  • 治疗
    • 可进行手法治疗、针刀治疗、药物治疗、固定治疗、
    • 封闭治疗、物理治疗、针灸治疗，对于保守治疗无效的患者，
    • 可行腱鞘切开松解术。必要时可以切除部分腱鞘，以免再次形成狭窄