中医规培-骨伤科（关节篇）：下肢疾患

中医规培-骨伤科（关节篇）：下肢疾患 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医骨伤科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-骨伤科：关节篇
  • 下肢疾患
  • 股骨头缺血性坏死
  • 概
    • 股骨头缺血性坏死属中医学
      • “ 骨痹 ”“ 骨蚀 范畴。 1907 年 Axhausen 首
    • 先描述了股骨头缺血性坏死
      • 发病年龄以儿童和青壮年多见，男性多于女性。
  • 病因
    • 创伤性因素
      • 如股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位，久治不愈的坐骨神经痛
      • 对于股骨头缺血性坏死，常见的创伤性原因是股骨颈骨折。
      • 股骨颈骨折后会致股骨头血供受到严重影响，甚至中断，致股骨头缺血性坏死。
    • 非创伤性因素
      • 喝酒、使用激素等，以及潜水病等，均可以导致股骨头缺血坏死
      • 激素后会导致人体脂肪代谢紊乱，导致供应股骨头的血管出现栓塞、闭塞
      • 喝酒会导致体内代谢紊乱，可能会导致供应股骨头的血管出现堵塞
      • 从而导致股骨头缺血坏死。
  • 诊断
    • 问诊
      • 询问髋部创伤史、激素服用史、嘴酒史及基础病史，协助诊断
    • 望诊
      • 病变早期患者可因疼痛出现轻度跛行
    • 触诊、动诊
      • 髋关节前侧腹股沟处压痛明显，可有大转子叩击痛;
      • 髋关节主、被动活动可引起髋部疼痛。
      • 早期髋关节活动正常或轻度受限，晚期髋关节屈曲、外展、旋转活动明显受限，
  • 特殊检查
    • 严重者关节强直 "4"字试验阳性
    • 髋关节屈曲挛缩试验阳性。
      • 晚期可出现髋关节半脱位，
    • 髋关节承重机能试验（Trendelenburg征）阳性
  • 影像学检查
    • 股骨头坏死X线分期有多种方法，临床常用的有
    • Ficat 四期分期法、Marcus六期分期法和 Steinberg七期分期法等;
    • CT检查可确定股骨头坏死灶的位置和范围;
    • MRI是目前早期诊断股骨头坏死最敏感的检查方法
  • 鉴别
    • 髋关节骨关节炎、类风湿关节炎
    • 类风湿关节炎
      • 关节出现晨僵；
        • 至少一个关节活动时疼痛或压痛；
      • 从一个关节肿胀到另一个关节肿胀应不超过3个月。
      • 关节往往呈对称性肿胀。在骨隆起部位或关节伸侧常有皮下结节。
      • 实验室
        • 红细胞沉降率加快，多数患者类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阳性。
      • X线片显示关节间隙病变早期因滑膜充血、水肿而变宽，以后变狭窄，
      • 骨质疏松，关节周围韧带可出现钙化。
  • 辨证
    • 气滞血瘀证
      • 主
        • ①髋部疼痛，痛如针刺，痛处固定。②关节活动受限
      • 次
        • ①面色暗滞。②胸胁胀满疼痛。③舌紫/青/暗或有瘀斑。④脉弦或涩
      • 行气止痛、活血祛瘀
        • 桃红四物汤加枳壳、香附、延胡索。
    • 痰瘀阳络证
      • 主
        • ①散部疼痛，或有静息痛。②关节沉重。
      • 次
        • ①胸院满闷。②形体肥胖。
        • ③舌胖大苔白腻，舌紫/青/暗或有瘀斑。
        • ④脉弦涩/滑，或脉沉涩/滑
    • 经脉痹阻证
      • 主
        • ①髋痛至膝，动则痛甚。②关节屈伸不利。
      • 次
        • ①倦怠肢乏。②周身酸楚。
          • ③舌暗或紫。④脉涩而无力
    • 肝肾亏虚证
      • 主
        • ①髋部疼痛，下肢畏寒。②下肢僵硬，行走无力。
      • 次
        • ①腰膝酸软。②下肢痿软无力。③头晕或健忘。④舌淡苔白。⑤脉沉而无力
      • 滋补肝肾
        • 左归丸
  • 治疗
    • 原则
      • 改善股骨头血液循环，保留或挽救髋关节功能。
    • 非手术
      • 中药内服治疗、制动治疗、手法治疗、针灸治疗等
    • 手术
      • 介入治疗、股骨头髓芯减压术、带肌蒂或血管蒂植骨术
      • 血管移植术、人工关节置换术
  • 髋关节暂时性滑膜炎
  • 概
    • 一种非特异性炎症所引起的短暂的
      • 以急性髋关节疼痛、肿胀、跛行为主要特征的病症。
    • 临床病名称谓很多，如
      • 一过性滑膜炎、单纯性滑膜炎、急性一过性滑膜炎、
    • 小儿髋关节扭伤、小儿髋关节半脱位、髋掉环等。本病多见于
      • 10 岁以下儿童。
  • 病因病机
    • 多数患儿发病前有髋部的过度运动、劳累或感受风寒湿邪史，
    • 如跳皮筋、跳跃、奔跑、劈叉、体操等运动损伤。
  • 诊断
    • 问诊
      • 应注意询问起病的缓急，有无感染性疾病病史及外伤史。
      • 患者近期可有上呼吸道、中耳炎等感染病史，或者有蹦、跳、滑等外伤史
    • 望诊
      • 观察髋关节有无肿胀、畸形、强迫体位、行走姿势异常等。
      • 患者髋关节可处于屈曲、内收、内旋位，行走跛行
    • 触诊
      • 髋关节囊前方和后方均可有压痛，可有患侧股内收肌痉挛，
      • 下肢纵轴叩击痛阳性
    • 动诊、量诊
      • 髋关节主动活动受限，被动内旋、外展及伸直活动受限，
      • 且疼痛加剧。可有骨盆倾斜，双下肢不等长，患肢比健肢长0.5~2em
  • 影像学检查
    • X线检查为髋关节囊阴影明显增厚，呈球样膨出，
    • 关节腔积液严重时可见关节间隙增
      • 宽，骨头轻度向外侧移位，无骨质破坏。
    • MRI可显示滑膜病变、关节囊增厚等信号;
  • 实验室
    • 多数病例白细胞计数及血沉均正常，少数可轻度增高;结核菌素试验阴性，
    • 髋关节穿刺检查可见关节液多澄清透明，亦有呈轻度浑浊
  • 治疗
    • 早期应卧床休息，积极治疗原发病
    • 消除上呼吸道感染等疾病的影响
    • 治疗以手法、牵引、药物、理疗等非手术疗法为主
  • 膝骨关节炎
  • 诊断
    • 问诊
      • 起病的急缓，疼痛的部位、诱因及有无外伤史。
      • 常表现为慢性起病、反复发作、逐渐加重的特点
    • 望诊
      • 有无肿胀、畸形、关节屈伸活动异常等情况。
      • 急性期由于炎性反应，关节肿胀，经休息肿胀可迅速消退
    • 触诊、动诊
      • 膝关节内外侧间隙、膝眼、髋骨周缘等处可触及不同程度的压痛，
      • 部分急性发作、关节红肿者膝关节局部皮温可增高
      • 膝关节主动或被动活动时可有软骨摩擦音或关节摩擦感
      • 后期可出现不同程度的膝关节活动受限，股四头肌肌张力降低
  • 概
    • 膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性 关节炎、老年性关节炎等。
    • 它是一种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病
    • 伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。
  • 分期
    • 根据膝关节炎轻重程度，分为四期：
    • 初期
      • 无明显症状，偶尔疼，没有肿胀和畸形
    • 早期
      • 典型症状“僵硬”，在Ｘ光下，可能也会有明显骨质增生
    • 中期
      • 疼痛明显加剧，甚至会出现轻度的膝内翻或膝外翻的情况。
      • 在X光片下会有明显的骨质增生
    • 晚期
      • 出现严重的内翻或外翻畸形
      • X光片下会有大量的骨质增生，关节腔的间隙会严重变得狭窄
  • 特殊检查
    • 髌骨关节有退变者，髌骨研磨试验阳性;
    • 如膝关节肿胀，则浮髌试验阳性;
      • 合并半月板损伤，则麦氏征阳性
  • 辅助
    • X线
      • 观察软骨下骨的骨密度有无增高（增生、硬化）及囊性骨质密度降低（囊样变）
      • 关节边缘（股骨及胫骨内外骤、髌骨周缘）有无骨质增生和骨赘形成;
      • 常用 X 线分级标准
      • 0级：正常
      • I 级：轻微骨赘
      • II 级：明显的骨赘，关节间隙可疑变窄
      • III 级：关节间隙中度变窄，软骨下骨化
      • IV 级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。
    • MRI检查诊断骨性关节炎
  • 鉴别
    • 类风湿关节炎、化脓性关节炎、关节结核
  • 治疗
    • 中药内服、中药外治、理筋手法、针灸治疗、针刀治疗、
    • 封闭治疗、西药治疗、关节腔注射、物理治疗、练功疗法∶
    • 手术
      • 对于持续性疼痛、非手术治疗无效，或关节畸形、功能障碍明显，
      • 或关节内游离体交锁者，可考虑手术治疗
  • 膝关节创伤性滑膜炎
  • 概
    • 膝关节创伤性滑膜炎
      • 是指膝关节损伤后引起的滑膜水肿、渗出和关节腔积液，
      • 以关节疼痛和积血、积液为主要表现的疾病。
    • 膝关节的关节囊滑膜层是构成关节内腔的主要结构之一
    • 膝关节的关节腔除了股骨下端内外侧髁、胫骨平台及髌骨的关节软骨面之外
    • 其余大部分为关节囊滑膜所遮盖
      • 滑膜富有血管，血运丰富。滑膜细胞分泌滑液
    • 保持关节软骨面的滑润，并能吸收营养，排除代谢产物，增加关节活动的范围。
    • 一旦滑膜病变，如不及时、有效地处理，滑膜则发生功能障碍
    • 影响关节活动而成为慢性滑膜炎，关节软骨受损，逐渐变成骨关节炎。
  • 病因
    • 急性创伤性炎症
      • 多发生于爱好运动的青年人，以出血为主。
      • 滑膜受伤充血，产生大量积液
      • 滑膜损伤破裂则大量血液渗出，积液、渗血可增加关节内压力
      • 阻碍淋巴系统循环，影响关节功能活动
    • 慢性劳损性炎症
      • 以渗出为主，慢性损伤导致滑股产生炎症渗出、关节积液
    • 属中医的"痹证"范围，多由风寒湿三气杂合而成
    • 一般夹湿者为多，或肥胖之人，湿气下注于关节而发病
  • 诊断
    • 急性滑膜炎
      • 有膝关节受到打击、碰撞、扭伤等明显的外伤史。
      • 膝关节伤后肿胀、疼痛，一般呈膨胀性胀痛或隐痛
      • 尤以伸直及完全屈曲时胀痛难忍。
    • 慢性滑膜炎
      • 有劳损或关节疼痛的病史。
      • 膝关节肿胀、胀满不适、下蹲困难，或上下楼梯疼痛，
      • 劳累后加重，休息后减轻，肤温正常，浮髌试验阳性
  • 治疗
    • ①理筋手法。②药物治疗。③固定方法。④练功活动。⑤抽吸积液
  • 膝关节侧副韧带损伤
  • 解剖
    • 内侧副韧带呈扁宽三角形，平均长度10cm左右
      • 基底向前，为关节囊纤维层加厚部分，分为浅深两层。
    • 深层较短，即关节囊韧带。浅层较长，起自股骨内上髁顶部的内收肌结节附近
    • 止于胫骨上端的内侧面，距胫骨关节面3~4cm
      • 前部纤维纵形向下，称为直束，其后方还有后上斜束、后下斜束部分。
    • 内侧副韧带的主要功能
      • ①防止外翻。②限制胫骨外旋。
      • ③辅助限制胫骨前移。④限制内侧半月板活动。
      • ⑤韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性。
      • 而其中浅层部分主要限制胫骨外翻及胫骨外旋，而深层可防止胫骨极度外旋。
  • 诊断
    • 问诊
      • 损伤发生的时间、部位及具体损伤的情况
      • 多表现为局部疼痛、肿胀和活动受限或不稳。
      • 引起损伤的外力大小、作用部位和方向，以及受伤体位
    • 望诊
      • 膝关节内侧或外侧副韧带处肿胀
      • 皮下有瘀斑，膝关节呈轻度屈曲位。
      • 如合并半月板、交叉初带损伤或关节内撕脱骨折者
      • 可因关节内血肿表现为全膝关节肿胀
    • 触诊
      • 内侧副韧带损伤时压痛点在
        • 股骨内上髁、关节间隙或胫骨内侧棘，
      • 外侧副韧带损伤时压痛点在
        • 腓骨头或者股骨外上髁
  • 特殊检查
    • 膝关节侧方挤压试验具有重要意义。
    • 内侧副韧带损伤
      • 膝关节被动伸直位并外展小腿进行膝关节内侧分离试验时
      • 可诱发疼痛及异常侧向运动。
    • 外侧副韧带损伤
      • 腰关节外侧分离试验阳性
  • 影像学检查
    • X线
      • 应将膝关节置于外翻或者内翻位拍摄应力位片
      • 应两侧膝关节同时拍摄，以便于对照。
      • 膝关节正位片可显示损伤侧关节间障增宽
      • 并可显示有无合并撕脱骨折。
    • MRI
      • 目前诊断膝关节侧副韧带损伤最准确的影像学检查方法
      • 可同时明确有无交叉韧带和半月板等损伤
      • 并为临床治疗方案的选择和手术方案的制定提供可靠依据
  • 治疗
    • 不完全断裂者
      • 可采取药物治疗、手法治疗、固定治疗、物理治疗进行保守治疗;
    • 完全断裂者应手术
    • 修复
      • 侧副韧带完全断裂者
        • 应尽早做手术修补
        • 术后屈膝20°位以石膏或者支具固定
        • 4-6周解除固定
      • 陈旧性损伤
        • 则需要进行韧带重建
  • PS膝关节损伤三联征
    • 指外伤致前十字韧带（又称前交叉韧带）、内侧副韧带及内侧半月板三者
    • 合并损伤者 ,谓之膝关节三联征 (ODonohueTri ad)。
    • 是严重危害膝关节功能的复杂性损伤之一
    • 严重者在强大的旋转暴力，内侧副韧带也是胫侧副韧带完全断裂的同时
    • 合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤，并不多见，且误诊率高 ,处理也较复杂。
  • 膝关节半月板损伤
  • 解剖
    • 半月板
      • 半月板，其实是膝关节之间的一块纤维软骨。
      • 在膝关节内侧的叫做内侧半月板，呈C型
        • 后半部连于内侧副韧带，前半部松弛，后半部稳定。
      • 在膝关节外侧的叫做外侧半月板，呈O型。
        • 外侧不与外侧副韧带相连，活动度较大。
    • 作用
      • 1.增加关节的稳定性和匹配性
      • 2.缓冲震荡，类似于汽车的减震装置
  • 症状
    • 半月板损伤多见于青壮年、运动员
    • 疼痛
      • 半数以上的病例有膝关节“扭伤”史，伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。
    • 肿胀
      • 膝部广泛的疼痛者，多与积液或关节积血使滑膜膨胀有关
      • 这种疼痛可逐渐减轻，但不能消失。肿胀见于绝大多数病人
      • 损伤初期肿胀严重，随时间的推移，肿胀逐渐消退，以后发作肿胀减轻。
    • 上下楼障碍
      • 在走平路或下楼梯时，膝关节屈曲位负荷增加时
        • 半月板后角易被夹住，常出现弹拨发作。
    • 交锁现象
      • 见于部分病人乃因半月板部分撕裂所致，常常是撕裂的部分夹在股骨髁前面
      • 膝关节突然不能伸直，但常可屈曲，自行或他人协助将患肢在膝旋转摇摆后
      • 突然弹响或弹跳，然后恢复，即“解锁”。
  • 诊断
    • 问诊
      • 主要症状是膝关节活动痛，以行走和上下坡时明显
        • 部分患者可出现跛行
    • 望诊
      • 急性损伤后可见膝关节肿胀，关节活动屈伸障碍
        • 有时出现皮下瘀血
    • 触诊
      • 内侧半月板损伤压痛
        • 膝关节内侧间隙
      • 外侧半月板损伤压痛在
        • 外侧关节间隙
  • 特殊检查
    • 膝关节半月板旋转挤压试验及半月板研磨试验具有重要意义。
    • 半月板损伤患者往往上述查体表现为阳性体征
  • 影像学检查
    • MRI 检查可将半月板损伤情况分为三度。
    • I度
      • 半月板出现团片状信号，无临床意义，
      • 通过组织学观察可见半月板黏液样变性。
    • Ⅱ度
      • 半月板内线性信号增高
      • 可延伸至半月板的关节囊缘，但未到关节面缘。
    • Ⅲ度
      • 半月板内高信号累及关节面缘，也就是半月板撕裂
  • 治疗
    • Ⅲ度损伤应手术治疗
      • 其他可用药物治疗、手法治疗、固定治疗。
    • 其他类型的半月板损伤，如迁延不见好转者
      • 可考虑采用膝关节镜手术治疗，以防止继发创伤性关节炎
  • 膝关节交叉韧带损伤
  • 解剖
    • 膝关节交叉韧带是位于膝关节腔内、起到维持膝关节前后稳定作用的2条强有力的韧带，一条位于前方、走行方式为从前内走向后外方，另一条位于后方、走行方式为从后外走向前内方，因此如果从前面看，这两条韧带像是有交叉，故分别称它们为前交叉韧带和后交叉韧带。
  • 表现
    • 膝关节在伸直位内翻扭伤或屈曲位外翻扭伤易导致前交叉韧带损伤；
    • 无论膝关节处于屈曲位还是伸直位，来自前方的
    • 使胫骨上端向后移的暴力都可以导致后交叉韧带损伤。
    • 通常，前交叉韧带损伤比后交叉韧带损伤多见
      • 且多伴有半月板或内、外侧副韧带的损伤
    • 在发生强力外伤时，有的患者会感到膝关节内有断裂的声音
    • 随即出现关节疼痛、肿胀，在急性期过后，有的患者可残留有膝关节疼痛
    • 或者关节弹跳感、打软腿，上下楼时感觉膝关节前后晃动不稳。
  • 诊断
    • 问诊
      • 往往有明确的外伤史。
      • 交叉韧带位置较深，非严重的暴力不易引起交叉韧带的损伤或断裂
    • 望诊、触诊
      • 出现活动受限，伴有肿胀，呈半屈曲状
        • 腘窝处可能有瘀斑，甚至不能继续运动
      • 反复损伤出现关节积液、肿胀及交锁表现。
      • 急性肿胀者
        • 局部皮温可能升高
  • 特殊检查
    • 抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验;
      • 后交叉韧带损伤
        • 胫骨后沉试验阳性
  • 影像学检查
    • X片
      • 有时可见胫骨隆突撕脱骨片或膝关节脱位
        • MRI
  • 治疗
    • 不完全断裂者，可采取保守治疗;
      • 完全断裂者，应手术治疗。
    • 对于交叉韧带完全断裂
      • 或伴有半月板、侧副韧带损伤者
        • 应选择手术治疗
    • 以确保膝关节稳定装置的修复
      • 多采用膝关节镜微创手术治疗
  • 踝部损伤
  • 问诊
    • 踝部扭伤往往有明显的外伤史
      • 伤后踝关节肿胀逐步加重
        • 早期功能障碍轻，随肿胀加重而加重
  • 触诊、动诊
    • 损伤区存在压痛
      • Ⅱ度和III度损伤可能伴有踝关节的主动活动
        • （背伸、跖屈、内翻和诊断 外翻）受限
    • 在不同方向活动踝关节，检查踝关节韧带及周围软组织
      • 了解具体损伤结构及程度
  • 影像学检查
    • 严重扭伤疑有韧带断裂或合并骨折脱位者
      • 应做与受伤姿势相同的内翻或外翻位X片。
    • 一侧韧带撕裂往往显示
      • 患侧关节间隙增宽
    • 下胫腓韧带断裂可显示
      • 内外踝间距增宽
  • 治疗
    • 对于反复踝关节扭伤及运动要求较高的患者
      • 可以根据情况进行手术治疗
  • 踝关节扭挫伤
    • 在踝关节中立位时
      • 踝关节较稳定，不容易发生损伤。
    • 在踝关节跖屈位
      • 踝穴较松，易发生踝关节损伤。
  • 跟腱损伤
    • 捏小腿三头肌试验阳性，提踵试验阳性。
    • 跟腱部分断裂用石膏固定踝关节跖屈位3~4 周。
    • 完全断裂手术治疗后屈膝屈踝位固定 4~6 周。
  • 跟痛症
  • 概
    • 跟痛症主要是指跟骨跖面由于慢性损伤所引起的以疼痛、行走困难
    • 为主的病症，常伴有跟骨结节部前缘骨质增生。好发于
    • 40 ～ 60 岁的中老年人。
  • 问诊
    • 疼痛发生的部位、时间、程度、诱因及加重和缓解因素。
    • 疼痛部位确定是在足底部还是在足跟后部
      • 应与跟腱炎相鉴别
  • 望诊
    • 多数患者步态自如，但疼痛剧烈时可有轻度行走跛行。
    • 少数患者有平足。跟骨跖面局部无明显肿胀或有轻度红肿
      • 少数久病患者可有足跟部皮肤或脂肪垫萎缩
  • 触诊
    • 跟骨内侧结节处有局限性明显压痛点
      • 若跟骨骨质增生较大时可触及骨性隆起
  • 影像学检查
    • X线
      • 常见跟骨结节部前缘有一尖锐骨刺形成
        • 刺尖方向与跖腱膜一致
    • 但临床表现与X线征象常不一致，不成比例
      • 有骨质增生者可无症状，有症状者可无骨质增生
  • 治疗
    • 一般采用药物、手法、针刀疗法、封闭治疗等保守治疗
    • 顽固性跟骨疼痛，6个月以上保守治疗无效者
      • 可考虑手术治疗。
    • 方法有跟骨骨刺及滑囊切除术、跟骨钻孔术等